Политравма. Damage control. Травматичен шок

Въведение и определения

Политравмата е клинично състояние, при което пациентът е претърпял множество наранявания, поне едно от които е животозастрашаващо, с изразени системни последици, надхвърлящи локалните ефекти на отделните наранявания. Класическото определение беше индекс на тежестта на нараняването (Injury Severity Score — ISS) над 16, макар че съвременните Берлински определения наблягат на комбинацията от образеца на нараняване с физиологичното разстройство.

Ортопедичното лечение на пациента с политравма е фундаментално различно от лечението на изолирана фрактура, като акцентът се измества от отделното фрактурно лечение към интегриране на фрактурната грижа в цялостното лечение на критично наранения пациент. Принципите на damage control хирургията — ограничена начална интервенция за осигуряване на стабилизация, последвана от дефинитивна хирургия, когато пациентът е физиологично стабилен — са преобразили резултатите от лечението на политравма от въвеждането им в употреба в 1990-те години насам. Настоящата тема, синтезираща съдържание главно от AO Principles of Fracture Management и Rockwood and Green’s Fractures in Adults, разглежда травматичния шок, системния отговор на травмата, принципите на damage control ортопедията и интегрираното лечение на пациента с политравма.

Травматичен шок

Определение и класификация Шокът е клинично състояние на недостатъчна тъканна перфузия за посрещане на метаболитните нужди. При пациента с травма шокът е най-често хеморагичен, но може да бъде и от кардиогенни, неврогенни или обструктивни причини.

Класификацията на ATLS за хеморагичен шок го разделя на четири класа по физиологични параметри:

Клас I (до 750 mL кръвозагуба, <15% от кръвния обем): Тахикардия <100 уд./мин, нормално артериално налягане, нормално пулсово налягане, нормален психичен статус, диуреза >30 mL/h.

Клас II (750–1500 mL, 15–30%): Тахикардия 100–120 уд./мин, нормално артериално налягане (компенсиран), намалено пулсово налягане, тревожност, диуреза 20–30 mL/h.

Клас III (1500–2000 mL, 30–40%): Тахикардия >120 уд./мин, понижено артериално налягане (декомпенсиран), намалено пулсово налягане, объркване, диуреза 5–15 mL/h.

Клас IV (>2000 mL, >40%): Тахикардия >140 уд./мин, значително понижено артериално налягане, намалено пулсово налягане, объркване/летаргия, незначителна диуреза.

Класификацията е полезна за триаж и ръководство на реанимацията, но има ограничения, включително вариабилния физиологичен отговор при различни групи пациенти (младият спортист може да поддържа компенсация по-дълго; възрастният пациент на бета-блокери може да не развие очакваната тахикардия).

Принципи на реанимацията Съвременната травматична реанимация се е развила значително от историческия подход на „агресивна кристалоидна реанимация”. Настоящите принципи включват:

Допустима хипотония: Приемане на умерена хипотония (систолно артериално налягане 80–90 mmHg) до постигане на хемостаза, на базата на доказателствата, че агресивната реанимация до нормотония преди спиране на кървенето може да измести образувания тромб, да разреди коагулационните фактори и да влоши ацидозата и хипотермията.

Damage control реанимация (DCR): Комбиниране на допустима хипотония с хемостатична реанимация (балансирано съотношение 1:1:1 на еритроцитна маса, прясна замразена плазма и тромбоцити) и damage control хирургия. Принципите са: минимизиране на кристалоидното приложение, възстановяване на физиологията и бързо идентифициране и спиране на кървенето.

Протоколи за масивна трансфузия: Стандартизирани протоколи за доставяне на кръвни продукти в съотношение 1:1:1 при пациента, нуждаещ се от масивна трансфузия (различно дефинирана като >10 единици еритроцитна маса за 24 часа или >4 единици за 1 час).

Транексамова киселина (TXA): Проучванията CRASH-2 и другите са демонстрирали, че транексамова киселина, приложена в рамките на 3 часа от нараняването, намалява смъртността при масивна травма. Транексамовата киселина е вече стандартно лечение при пациента с масивна травма, типично приложена като 1 g интравенозно при постъпване и 1 g интравенозно за 8 часа.

Целенасочена реанимация: Използване на ехография при травма (Focused Assessment with Sonography in Trauma — FAST), тромбоеластография (TEG) или ротационна тромбоеластометрия (ROTEM) и други point-of-care изследвания за ръководство на конкретната реанимация.

Леталната триада Леталната триада на травмата — хипотермия, ацидоза и коагулопатия — описва самоподдържащото се физиологично влошаване, характеризиращо тежката травма. Всеки компонент влошава останалите: хипотермията нарушава коагулационната функция; ацидозата нарушава сърдечната и коагулационна функция; коагулопатията влошава

кървенето, което влошава ацидозата. Триадата е основната причина за damage control, а не за ранна дефинитивна хирургия при нестабилни пациенти.

Системният отговор на травмата

Системният отговор на травмата включва сложно взаимодействие на възпалителни и противорегулаторни механизми.

Теорията за двойния удар Теорията за двойния удар (two-hit theory) гласи, че началната травматична обида („първи удар”) предизвиква генерализиран възпалителен отговор, а последващите обиди — хирургия, инфекция, хипотония — представляват „втори удар”, способен да предизвика прекомерен възпалителен отговор, водещ до мултиорганна дисфункция. Клиничните последици са, че времето на хирургичните интервенции при пациента с политравма трябва да се съобразява с цялостното физиологично състояние на пациента, като отлагането на дефинитивната хирургия нерядко е за предпочитане пред агресивната ранна интервенция при физиологично нестабилния пациент.

Възпалителната каскада Ранната фаза на травмата се характеризира с синдром на системен възпалителен отговор (SIRS — Systemic Inflammatory Response Syndrome) — клинично изявяващ се с тахикардия, тахипнея, температура или хипотермия, левкоцитоза или левкопения. Системното освобождаване на цитокини (TNF-α, IL-1, IL-6, др.), активирането на комплемента и на другите медиатори задвижва възпалителния отговор.

Компенсаторният противовъзпалителен отговорен синдром (CARS — Compensatory Anti- inflammatory Response Syndrome) следва началния възпалителен отговор с парадоксална имуносупресия, увеличаваща чувствителността на пациента към инфекция в следващите дни. Взаимодействието между SIRS и CARS — известно като MARS (Mixed Antagonistic Response Syndrome) — определя цялостния отговор на пациента.

Специфични белодробни последици Белите дробове са особено уязвими при политравма, като развитието на синдром на остра дихателна недостатъчност (ARDS — Acute Respiratory Distress Syndrome) е разпознато усложнение. ARDS предизвиква тежка хипоксемия, намален белодробен комплайанс и двустранни белодробни инфилтрати без данни за кардиогенен оток.

Класическата асоциация между фрактура на диафизата на бедрената кост (с интрамедуларно пироноване) и развитие на ARDS е основен движещ фактор за концепцията за damage control ортопедия. Синдромът на мастна емболия — класическата триада от хипоксемия, неврологични симптоми (от объркване до кома) и петехиален обрив — е свързано състояние с припокриващи се прояви. Патофизиологията включва освобождаването на мастни глобули от медуларния канал по времето на фрактурата или по времето на разстъргването с емболизация в белодробното капилярно легло и (в някои случаи) в системното кръвообращение.

Damage control ортопедия (DCO)

Концепцията за damage control ортопедия (DCO), разработена от Pape, Krettek, Scalea и др. в края на 1990-те години, предоставя рамка за ортопедичното лечение на пациента с политравма.

Концепция и принципи Фундаменталният принцип е да се осигури начална фрактурна стабилизация, контролираща кървенето и болката, като се свежда до минимум допълнителното физиологично увреждане, и да се отложи дефинитивната хирургична фиксация до момента, в който пациентът е физиологично стабилен. Началната стабилизация е типично с ВКО, осигуряваща бърза репозиция с минимална кръвозагуба и тъканна дисекция.

Подходът DCO контрастира с „ранната пълна грижа” (ETC — Early Total Care), традиционния подход с дефинитивна фиксация на всички основни фрактури в рамките на 24 часа от нараняването. Подходът ETC е подходящ за стабилния пациент с политравма, но може да бъде вреден при нестабилния пациент, при когото допълнителното хирургично натоварване от множеството дефинитивни процедури може да преципитира леталната триада и мултиорганна недостатъчност.

Класификация на пациентите Пациентът с политравма може да бъде класифициран по физиологичен статус:

Стабилен: Хемодинамично стабилен, нормална коагулация, нормален киселинно-алкален баланс, нормална температура. Понася ранна пълна грижа.

Граничен: Известно физиологично разстройство, но стабилен при подходяща реанимация. Решението между DCO и ETC зависи от конкретни фактори (тежест на ортопедичните наранявания, тежест на останалите наранявания, опит на хирурга и екипа).

Нестабилен: Хемодинамично нестабилен, нарушена коагулация, ацидоза, хипотермия. Изисква damage control.

В агония: Тежко нарушена физиология с непосредствена декомпенсация. Изисква damage control с минимални процедури.

Решението между DCO и ETC е основна изследвателска тема, като резултатите могат да бъдат обобщени по следния начин: ясно стабилните пациенти се ползват от ранна пълна грижа; ясно нестабилните пациенти се ползват от damage control; граничният пациент изисква индивидуализирана оценка, с тенденция в полза на DCO при съмнение.

Приложение при конкретни наранявания Фрактури на диафизата на бедрената кост: Класическият пример. Начална ВКО, последвана от конверсия към интрамедуларно пироноване в рамките на 5–14 дни, когато пациентът е стабилен.

Наранявания на тазовия пръстен: Начална стабилизация с С-скоба, апарат за ВКО или тазова шина за хемодинамичен контрол, последвана от дефинитивна фиксация при стабилна физиология.

Фрактури на дълги кости като цяло: Начална ВКО при грубо нестабилни пациенти; конверсия към вътрешна фиксация при физиологична стабилизация.

Открити фрактури с обширно мекотъканно увреждане: Начален дебридман и ВКО; дефинитивна фиксация след постигане на мекотъканно покритие.

Триаж на пациента с политравма

Ортопедичното лечение на пациента с политравма трябва да бъде интегрирано с цялостното лечение от травматичния екип. Принципите на ATLS за първичен и вторичен преглед осигуряват рамката, като ортопедичният хирург участва на множество нива:

Първичен преглед: Оценката по ABCDE, при която ортопедичният хирург участва в оценката на масивното кървене от тазовите и фрактурите на дългите кости (принос към С — circulation/циркулация) и в разпознаването на неврологичния дефицит (D — disability).

Вторичен преглед: Систематичен преглед от глава до пети с документиране на всички мускулно-скелетни наранявания.

Третичен преглед: Повторен систематичен преглед на 24–72 часа за идентифициране на наранявания, пропуснати по времето на хаоса на началната травматична реанимация.

Основните ортопедични приоритети при травматичната реанимация включват:

Поставяне на тазова шина: При съмнение за нестабилни тазови наранявания с кървене. Шината осигурява циркумферентна компресия, намаляваща тазовия обем и подпомагаща образуването на тромб.

Шиниране на фрактурите на дългите кости: За комфорт, контрол на кървенето и фрактурна стабилизация.

Лечение на открити фрактури: Антибиотично приложение, превързване на раната, шиниране.

Мониторинг на компартментното налягане: Особено при безсъзнателния или упоен пациент, неспособен да съобщи за симптоми.

Редукция на луксации: Особено на тазобедрената и раменната, с баланс на времето спрямо останалите приоритети.

Специфични съображения

Тазово кървене Наранявания на тазовия пръстен с кървене са сред най-значимите комбинации при политравма. Лечението съчетава: външна тазова стабилизация (тазова шина, С-скоба или апарат за ВКО); ангиографска емболизация (при продължаващо кървене от артериални източници, идентифицируеми при приблизително 10–15% от нестабилните тазови фрактури); преперитонеална тазова тампонада (при продължаващо кървене с ограничени ангиографски ресурси); и дефинитивна хирургична фиксация при позволяваща физиология. Протоколите за лечение на тазово кървене варират по институции, но наблягат на ранната стабилизация, ранната ангиография в подходящи случаи и координирания мултидисциплинарен подход.

Гръбначна травма при политравма Гръбначните предпазни мерки по времето на началната оценка и реанимация са от съществено значение. Принципите включват обездвижване на гърба (с осъзнаване на ограниченията и рисковете на продължителното обездвижване), логролинг при прегледа, внимателна образна диагностика на целия гръбначен стълб преди неговото „изчистване” и прецизно лечение на всяко идентифицирано увреждане на гръбначния мозък, включително обмисляне на кортикостероидно приложение (чиито доказателства са значително отслабени от последните анализи).

Закрита черепно-мозъчна травма Закритата черепно-мозъчна травма е основният детерминант за преживяемостта и инвалидизацията при политравма. Лечението е в компетентността на неврохирургията и неврологията, но ортопедичният хирург трябва да координира грижата с внимание към: церебралното перфузионно налягане (поддържано от адекватно средно артериално налягане); избягване на вторично мозъчно увреждане от хипотония или хипоксия; времето на ортопедичните операции (с опасения относно хипотонията от кръвозагуба при дълги ортопедични процедури); и рехабилитационните съображения при комбинирано мозъчно и крайниково увреждане.

Наранявания на паренхимни органи Наранявания на паренхимни органи (черен дроб, далак) се лекуват главно от травматичните общи хирурзи, като неоперативното лечение е все по-широко прилагано при стабилни пациенти. Ортопедичният хирург трябва да координира времето на ортопедичните процедури с коремното лечение.

Времето на дефинитивната ортопедична хирургия

Времето на дефинитивната ортопедична хирургия при пациента с политравма е една от основните области на клинично вземане на решения. Общите принципи включват:

Ден 0–1: Damage control процедури (дебридман, ВКО, фасциотомия, съдова реконструкция, хемостаза). Дефинитивна фиксация на избрани изолирани фрактури на дълги кости при стабилни пациенти.

Ден 2–4: Избягване на основни планови процедури в това „уязвимо прозорче”, когато възпалителният отговор е в пика си и рискът от усложнения от „втори удар” е най-голям.

Ден 5–10: Дефинитивна фиксация на конвертирани DCO пациенти, на по-малко спешните фрактури.

Ден 10–21: Реконструктивна хирургия, мекотъканно покритие, вторични процедури.

Концепцията за „втори удар” подчертава, че дори успешната начална реанимация не означава задължително, че пациентът е готов за голяма хирургия в дните, непосредствено следващи травмата.

Резултати при политравма

Резултатите от лечението на политравма зависят от тежестта на нараняването, от преморбидното състояние на пациента, от качеството на травматичната грижа и от интегрирането на лечението. Смъртността в съвременните травматични центрове се доближава до 5–10% при политравма с ISS >16 при по-млади пациенти, като е значително по-висока при възрастни пациенти и при тези с тежка черепно-мозъчна травма.

Дългосрочната инвалидизация остава значима, като мнозинството от преживелите политравма имат остатъчни функционални ограничения дори при оптималната съвременна грижа.

Основните дългосрочни проблеми включват: посттравматична артроза от ставни увреждания; хронична болка; ПТСР и другите психологични последици; когнитивни последици от черепно-мозъчната травма; и различните последици от специфични органни увреждания.

Обобщение и ключови изводи

Пациентът с политравма изисква фундаментално различен ортопедичен подход от пациента с изолирана фрактура, с интегриране на фрактурната грижа в цялостното лечение на критично наранения пациент. Травматичният хеморагичен шок се лекува по принципите на damage control реанимацията, включващи допустима хипотония, балансирано трансфузионно съотношение 1:1:1, транексамова киселина и избягване на прекомерни кристалоиди. Леталната триада от хипотермия, ацидоза и коагулопатия трябва агресивно да се избягва. Системният отговор на травмата включва SIRS и CARS, като теорията за двойния удар обяснява защо последващите обиди могат да преципитират мултиорганна недостатъчност. Damage control ортопедията осигурява начална стабилизация (типично с ВКО) на нестабилния пациент с политравма, като дефинитивната хирургична фиксация се отлага до физиологична стабилизация на пациента. Решението

между DCO и ранна пълна грижа зависи от физиологичния статус на пациента, като граничният пациент изисква индивидуализирана оценка. Лечението на тазовото кървене съчетава механична стабилизация с ангиографска емболизация или преперитонеална тазова тампонада при необходимост. Времето на дефинитивната ортопедична хирургия взема предвид възпалителната каскада, като прозорецът от ден 2 до ден 4 е особено уязвим период. Интегрирането с травматичния екип, вниманието към всички системи и координираният подход дават най-добрите резултати при тези най-предизвикателни пациенти.