Открити фрактури. Огнестрелни фрактури. Crush синдром

Въведение

Откритите фрактури, огнестрелните наранявания, контузионните увреждания и лечението на тежко увредените крайници представляват най-взискателните фрактурно-свързани състояния в ортопедичната практика. Принципите на лечение са се развили въз основа на обширен военен и цивилен травматичен опит и наблягат на ранната системна помощ, която адресира едновременно костното увреждане и — нерядко по-важните — мекотъканния и системния компонент. Настоящата тема синтезира съдържание от AO Principles of Fracture Management, Rockwood and Green’s, Apley & Solomon’s и Miller’s Review.

Открити фрактури

Дефиниция и епидемиология Открита фрактура е тази, при която фрактурното огнище комуникира с външната среда чрез нарушаване на кожата и меките тъкани. Терминът „compound fracture” е до голяма степен исторически и е заменен от „открита фрактура”. Основните усложнения на откритите фрактури произтичат от контаминацията на раната и подлежащите тъкани — инфекция (остър и хроничен остеомиелит), забавено зарастване, псевдоартроза и загуба на крайника.

Откритите фрактури варират по тежест — от малка пункционна рана, комуникираща с подлежаща проста напречна фрактура, до масивна контаминирана рана с обширна мекотъканна загуба, костна загуба и съдово увреждане. Основните класификации и принципи на лечение отразяват тази огромна вариабилност в тежестта.

Класификация на Gustilo-Anderson Класификацията на Gustilo-Anderson, първоначално описана през 1976 г. и прецизирана през 1984 г., е универсалният стандарт за класификация на откритите фрактури:

Тип I: Рана под 1 cm, чиста, прост образец на фрактурата, минимално мекотъканно увреждане. Честота на инфекцията приблизително 0–2%.

Тип II: Рана 1–10 cm, умерено мекотъканно увреждане, без обширна контаминация, без лоскути или авулзии. Честота на инфекцията приблизително 2–7%.

Тип III: Рана над 10 cm ИЛИ обширно мекотъканно увреждане ИЛИ високоенергиен механизъм ИЛИ значителна контаминация ИЛИ специфични образци на нараняване (огнестрелно, ферма, сегментарна фрактура) независимо от размера на раната. Честота на инфекцията приблизително 7–25%.

Наранявания от тип III се подразделят допълнително:

Тип IIIA: Адекватно мекотъканно покритие на фрактурата въпреки обширното увреждане. Костта е покрита без необходимост от свободен или ротационен лоскут.

Тип IIIB: Обширно мекотъканно увреждане, изискващо реконструкция със свободен или ротационен лоскут. Костта е открита и изисква мекотъканно покритие.

Тип IIIC: Съдово увреждане, изискващо реконструкция, независимо от останалите характеристики. Наранявания с участие на съдове имат най-висока честота на ампутации.

Класификацията е най-надеждна при прилагане след хирургична експлорация, тъй като видимата рана при първоначалната оценка може съществено да подценява действителното нараняване. „Малката рана, голямото нараняване” при високоенергийно огнестрелно или контузионно увреждане може да предизвика драматично по-обширно мекотъканно поражение от това, което раната на кожата предполага.

Начално лечение Началното лечение на всяка открита фрактура следва определена последователност:

Реанимация по ATLS: Начална оценка и реанимация по принципите на Advanced Trauma Life Support (системата за лечение на тежки травми), тъй като повечето открити фрактури се срещат в контекста на значима травма.

Оценка на откритата фрактура: Раната се изследва внимателно, видимите повърхностни чужди тела се отстраняват и крайникът се оценява за невросъдова функция дистално. Повтарящото се сондиране или изследване се избягва с цел предотвратяване на допълнителна контаминация.

Временно лечение: Стерилна марля, напоена с физиологичен разтвор, се поставя върху раната. Фотодокументирането на раната може да е полезно за документиране и хирургично планиране. Временното шиниране на фрактурата осигурява комфорт и предотвратява допълнително увреждане.

Антибиотично лечение: Колкото е възможно по-рано, в идеалния случай в рамките на 1 час от постъпването. Максимално ранното приложение е единственият най-важен фактор за намаляване на честотата на инфекциите. Стандартните схеми варират според степента по Gustilo:

• Тип I: Цефалоспорин от първа генерация (цефазолин) за 24 часа. • Тип II: Цефалоспорин от първа генерация за 24 часа, с добавяне на аминогликозид в някои протоколи. • Тип III: Цефалоспорин от първа генерация плюс аминогликозид (или широкоспектърен цефалоспорин) за 72 часа, с обмисляне на пеницилин за анаеробно покритие при наранявания от ферма или грубо контаминирани рани.

Тенденцията в съвременната практика е към по-кратки антибиотични курсове (24 часа вместо 72 часа при повечето фрактури от тип III), с акцент върху подходящия хирургичен дебридман вместо продължителна антибиотична профилактика.

Тетанусна профилактика: Тетанусен токсоид при всеки пациент с непълна предшестваща имунизация или с контаминирана рана и неизвестен имунизационен статус. Тетанусен имуноглобулин при пациенти, изобщо неимунизирани.

Окончателно хирургично лечение: Ранен хирургичен дебридман и стабилизация.

Хирургично лечение Принципите на хирургичното лечение на откритите фрактури включват:

Срокове: Исторически „6-часовото правило” предполагаше дебридман в рамките на 6 часа от нараняването. Съвременните доказателства подкрепят принципа на ранен дебридман, но предполагат, че абсолютните срокове са по-малко критични от незабавното приложение на антибиотици. Повечето центрове се стремят към дебридман в рамките на 12–24 часа от нараняването, като случаите с груба контаминация или съдово увреждане се лекуват по-спешно.

Дебридман: Задълбоченият хирургичен дебридман е крайъгълен камък на лечението. Принципите включват: разширяване на травматичната рана при необходимост за адекватна експозиция; идентифициране и отстраняване на цялата нежизнеспособна тъкан, включително кожни ръбове, мазнина, фасция, мускул и кост; запазване на цялата жизнеспособна тъкан; идентифициране и защита на основните невросъдови структури; обилно напояване със стерилен физиологичен разтвор (традиционно посочваните обеми са 3 L за тип I, 6 L за тип II, 9 L за тип III, макар и по-нови доказателства да поставят под въпрос значимостта на големите обеми напояване); и оценка на мускулната жизнеспособност (четирите „C”-та: цвят/color, консистенция/consistency, контрактилност/contractility, капацитет за кървене/capacity to bleed).

Проучването FLOW (Fluid Lavage of Open Wounds, 2015 г.) демонстрира, че нисконаляганото пулсатилно напояване е не по-малко ефективно от високоналяганото напояване, и че физиологичен разтвор е по-добър от сапунен разтвор; съвременната практика предпочита нежно нисконалягано напояване с физиологичен разтвор.

Стабилизация на фрактурата: Изборът на стабилизация зависи от образеца на фрактурата, мекотъканното увреждане и степента на контаминация. Фрактури от тип I и много от тип II могат да се лекуват с вътрешна фиксация (интрамедуларно пироноване, плакова фиксация) по времето на дебридмана. Фрактури от тип III нерядко изискват временна ВКО с конверсия към вътрешна фиксация след заздравяването на раната и разрешаване на мекотъканното увреждане (подходът „fix and flap” при тип IIIB).

Лечение на раната: Традиционният подход е оставяне на раната отворена за отложено първично затваряне или зарастване по вторично намерение; съвременните подходи все повече предпочитат първично затваряне при осъществимост, с прилагане на терапия с отрицателно налягане (vacuum-assisted closure — VAC) при рани, които не могат да бъдат затворени първично. VAC е показан, че улеснява контракцията на раната, намалява честотата на инфекциите и подготвя раните за окончателно затваряне.

Мекотъканно покритие: Фрактурите от тип IIIB изискват покритие с ротационен или свободен лоскут. Принципът на „fix and flap” — окончателна костна фиксация и мекотъканно покритие в рамките на единна комбинирана ортопедично-пластична хирургична процедура в рамките на 5–7 дни от нараняването — дава по-добри резултати от серийните операции. Изборът на лоскут зависи от локализацията, размера на дефекта и наличните донорни зони.

Дългосрочни проблеми Основните дългосрочни грижи след открита фрактура включват: инфекция (остра, хронична, като биофилм-свързаната имплантна инфекция е особено трудна за лечение); псевдоартроза (значително повишена честота в сравнение с закрити фрактури); мекотъканен компромис; и разлика в дължината на крайниците при костна загуба.

Огнестрелни фрактури

Класификация по енергия Огнестрелните наранявания се класифицират по енергията на снаряда:

Ниска скорост (типично <600 m/s): Повечето пистолетни куршуми и сачми на BB пистолети. Нараняването засяга главно непосредствения път на куршума с ограничена кавитация. Мекотъканното увреждане е съответно ограничено.

Висока скорост (типично >600 m/s): Военни пушки и определени ловни пушки. Високоенергийният снаряд предизвиква обширна кавитация с ударно-вълново увреждане на тъканите на значително разстояние от видимата пътека на куршума. Мекотъканното увреждане е драматично.

Изстрел на ловна пушка от близко разстояние: Високоенергийното поражение от ловна пушка на близко разстояние предизвиква широка зона на опустошително нараняване, нерядко с обширна мекотъканна загуба.

Клиничното разграничение е важно: нискоскоростните рани нерядко могат да се лекуват като открити фрактури от тип I или II по Gustilo-Anderson с локална грижа за раната и антибиотична профилактика; рани от висока скорост и изстрели на ловна пушка от близко разстояние са наранявания от тип III, изискващи формален дебридман.

Принципи на лечение Огнестрелните фрактури при ниска скорост се лекуват с: локална грижа за раната (напояване, дебридман на некротична тъкан по ръбовете на раната, задържане или отстраняване на куршума според клиничните съображения); интравенозни антибиотици (цефазолин за 24–48 часа при повечето протоколи); тетанусна профилактика; лечение на фрактурата, съобразено с образеца на фрактурата. Самият куршум като цяло се оставя на място, освен ако не е на проблемна локализация (вътреставно, в близост до основен нерв или съд, в подкожна тъкан, предизвикваща симптоми).

Огнестрелни фрактури при висока скорост и изстрели на ловна пушка от близко разстояние се лекуват като наранявания от тип III по Gustilo с формален дебридман, по-дълги курсове на широкоспектърни антибиотици и ВКО в много случаи.

Класическата ортопедична поука е, че нискоскоростните огнестрелни фрактури не трябва да се приемат за „незначителни” рани — необходими са внимателна оценка и стандартно лечение като при открита фрактура.

Crush синдром

Crush синдромът е системният синдром, следващ освобождаването на смачкан крайник от продължителна компресия. Състоянието е описано за пръв път при бомбардировките над Лондон от 1941 г. и е срещано при земетресения, минни аварии, пътнотранспортни произшествия с продължително извличане, срутвания на сгради и при други бедствия.

Патофизиология Патофизиологията включва системните ефекти на мускулната исхемия и реперфузионното увреждане. По времето на компресия засегнатият мускул е исхемичен, с прогресивно натрупване на вътреклетъчни съдържимости и възпалителни медиатори. При освобождаването от компресия засегнатата тъкан се реперфузира и масивното освобождаване на тези съдържимости в кръвообращението предизвиква системния синдром.

Основните системни последици включват:

Хиперкалиемия: Освободена от увредените мускулни клетки; може да предизвика сърдечна аритмия и арест, особено при реперфузия.

Миоглобинурия и остро бъбречно увреждане: Миоглобинът, освободен от увредената мускулатура, се утаява в бъбречните тубули, предизвиквайки остра тубуларна некроза. Класическата „чаена урина” указва миоглобинурия.

Метаболитна ацидоза: От анаеробния метаболизъм и освобождаването на вътреклетъчни киселини.

Хипокалциемия: От утаяване в увредения мускул и от други механизми.

Компартмент синдром: На засегнатия крайник, изискващ фасциотомия.

ДИК и други системни усложнения: От масивното възпалително освобождаване.

Лечение Лечението съчетава:

Подготовка преди извличане: Когато е възможно, интравенозната флуидна реанимация трябва да започне преди освобождаването от компресия. Натриев бикарбонат може да се добави към инфузионните разтвори с цел алкализиране на урината и намаляване на утаяването на миоглобина.

Агресивна флуидна реанимация: Голям обем кристалоидни разтвори (нерядко 10–20 L за първите 24–48 часа), с целева диуреза 200–300 mL/h за изчистване на миоглобина от бъбречните тубули.

Лечение на хиперкалиемията: Калциев глюконат за стабилизиране на сърдечната мембрана, инсулин-глюкоза за вътреклетъчно преместване на калий, бета-2 агонисти, натриев бикарбонат и бъбречно-заместителна терапия при необходимост.

Бъбречно-заместителна терапия: При олигурична или анурична бъбречна недостатъчност, нерядко необходима при тежки случаи.

Хирургично лечение на крайника: Фасциотомия при развитие или очакване на компартмент синдром. Решението относно запазване на крайника срещу ампутация зависи от жизнеспособността на крайника и от системното състояние на пациента; в някои случаи е необходима първична ампутация за контрол на системните последици.

Ампутации

Ампутацията е хирургичното отстраняване на крайник или сегмент от крайник. Тя е сред най-значимите решения в ортопедичната хирургия, с дълбоки последици за бъдещия живот на пациента.

Показания Основните показания за ампутация включват:

Съдово увреждане без възможност за реконструкция: Тежко съдово увреждане с продължителна исхемия или с невъзможност за реконструкция на кръвоснабдяването.

Масивна травма: При която крайникът не може да бъде запазен или при която запазването би дало по-лош резултат от ампутацията. Оценката по MESS (Mangled Extremity Severity Score) и сходни инструменти оценяват предвидимостта на запазването срещу ампутацията.

Инфекция: Тежко установен остеомиелит с разрушаване на крайника; газова гангрена; некротизиращ фасциит с обширно участие на крайника.

Злокачествени тумори: Костни и мекотъканни саркоми, при които широкото локално изрязване не е осъществимо.

Тежка деформация или нефункционален крайник: При което ампутацията би дала по- добра функция от запазването.

Съдово заболяване: Критична крайникова исхемия от периферна артериална болест, диабетно стъпало и други съдови заболявания; това е сред най-честите показания за ампутация в съвременната практика.

Желание на пациента: При избрани ситуации.

Оценка по MESS (Mangled Extremity Severity Score) Скалата MESS оценява четири фактора:

Скелетно/мекотъканно увреждане: 1 точка за нискоенергийно нараняване, 2 за средноенергийно, 3 за високоенергийно, 4 за много високоенергийно/контузионно.

Крайникова исхемия: 1 точка за намален пулс с нормална перфузия, 2 за липсващ пулс с намалена перфузия, 3 за студен/бледен/парализиран крайник. Удвоява се при исхемия >6 часа.

Шок: 0 точки при нормотония, 1 при преходна хипотония, 2 при персистираща хипотония.

Възраст: 0 точки за <30 години, 1 за 30–50 години, 2 за >50 години.

Резултат ≥7 исторически се е считал за предсказателен за ампутация; въпреки това MESS има ограничения и съвременната практика набляга на индивидуализираната оценка, а не на решенията, основани на твърди числени стойности.

Нива на ампутация Основните нива на ампутация на долния крайник включват:

Стъпало: Ампутации на пръсти, резекции на лъч (включваща метатарзала), трансметатарзална ампутация, ампутация на Lisfranc (през тарзометатарзалните стави), ампутация на Chopart (през средтарзалните стави — запазва пятата с асоциирана тенденция към еквинус), ампутация на Boyd (калканеотибиална фузия, запазваща пятата), ампутация по Syme (дезартикулация на глезена, запазваща пятата).

Под коляното (транстибиална): Стандартна ампутация при тежка патология на стъпалото или дисталния крак при жизнеспособна проксимална тъкан. Запазва колянната става и осигурява отлична протезна функция. Препоръчителната дължина на пъна е 10–15 cm под колянната става.

През коляното (дезартикулация на коляното): Запазва дължината на бедрото и осигурява пън с крайно натоварване. По-рядко използвана от транстибиалната или трансфеморалната ампутация.

Над коляното (трансфеморална): Прилага се, когато транстибиалната ампутация не е осъществима. Запазва тазобедрената става. Функционалните резултати са по-лоши от транстибиалната поради загубата на колянната става.

Дезартикулация на тазобедрената става и хемипелвектомия: Рядко необходими, запазени за проксимални туморни лезии на крайника или обширна инфекция.

При горния крайник нивата на ампутация включват дигитални и лъчеви ампутации, частична ампутация на ръката, дезартикулация на китката, ампутация под лакътя (трансрадиална), дезартикулация на лакътя, ампутация над лакътя (трансхумерална), дезартикулация на рамото и forequarter ампутация.

Принципи на ампутационната хирургия Принципите включват: запазване на дължина там, където е възможно (всеки допълнителен сантиметър запазен пън осигурява по-добри функционални резултати); подходящо мекотъканно покритие на пъна (с внимание към осигуряване на добре кръвоснабден, добре подплатен пън, способен да понася протезното натоварване); прецизно управление на нервите (срязване на подходяща дължина с избягване на пънни невроми); прецизно управление на съдовете (лигиране, а не прошиване, с цел предотвратяване на късни усложнения); подходящо оформяне на костта с цел предотвратяване на изпъкнали ръбове; подходящо шиене на меките тъкани и кожно затваряне за осигуряване на трайна цикатрикс; и следоперативна рехабилитация, включително протезиране в подходящ момент.

Резултати и протезиране Резултатите след ампутация зависят от нивото (по-проксималните ампутации дават по- лоши функционални резултати), от показанието (травматичните ампутации при здрави пациенти дават по-добри резултати от съдовите ампутации при по-възрастни пациенти с множество придружаващи заболявания), от качеството на пъна и от протезирането и рехабилитацията.

Съвременната протезна технология, включително контролирани от микропроцесор колена и стъпала, значително е подобрила функционалните резултати. Целевата мускулна реинервация (targeted muscle reinnervation — TMR) и другите усъвършенствани техники осигуряват интуитивен контрол на миоелектричните протези на горния крайник при избрани пациенти.

Болка в липсващия крайник (phantom limb pain) Болката в липсващия крайник (phantom limb pain) — болка, усещана в липсващия крайник — засяга приблизително 50–80% от ампутираните. Състоянието е слабо разбрано и

нерядко трудно за лечение. Множество фармакологични средства (габапентин, прегабалин, трициклични антидепресанти, опиоиди), интервенционални процедури (периферни нервни блокади, ревизия на пъна при симптоматични невроми, целева мускулна реинервация, електроди на интерфейса на периферния нерв) и други терапии се прилагат с различен успех.

Обобщение и ключови изводи

Откритите фрактури изискват незабавно антибиотично приложение (единствената най- важна интервенция), тетанусна профилактика, ранен хирургичен дебридман, фрактурна стабилизация (нерядко с ВКО първоначално, с конверсия към вътрешна фиксация) и подходящо лечение на раната (с първично затваряне при осъществимост, VAC при неосъществимост и покритие със свободен или ротационен лоскут при фрактури от тип IIIB по Gustilo-Anderson). Класификацията на Gustilo-Anderson осигурява основната рамка за лечение. Огнестрелните фрактури се класифицират по скорост; нискоскоростните рани се лекуват като тип I или II по Gustilo, докато рани от висока скорост и от близко разстояние изискват формално лечение като наранявания от тип III. Crush синдромът е системна последица от освобождаване след продължителна компресия, с хиперкалиемия, миоглобинурия-индуцирано остро бъбречно увреждане и метаболитна ацидоза като основни прояви, изискващи агресивна флуидна реанимация, лечение на хиперкалиемията и бъбречно-заместителна терапия при необходимост. Ампутацията, макар и последна мярка в много ситуации, е подходящото лечение при незапазим крайник и може да осигури по-добри функционални резултати от запазването в избрани случаи; оценката по MESS предоставя рамка за вземане на решението, съвременните хирургични техники и протезна технология значително са подобрили резултатите, а болката в липсващия крайник остава значим дългосрочен проблем.