Фрактури на дисталния radius

Въведение

Фрактурата на дисталния radius е най-честата фрактура в ортопедичната практика при възрастния: годишната заболяемост в Северна Европа достига 30 на 10 000 човекогодини, а възрастовото разпределение е двумодално — подобно на останалите остеопоротични фрактури: по-малък пик при млади мъже вследствие на високоенергийна травма и значителен пик при възрастни жени след нискоенергийни падания от стояща височина. Увреждането съставлява около 17 процента от всички фрактури при възрастни, лекувани в спешно отделение, и 75 процента от всички фрактури на предмишницата при възрастни. Значимостта му в клиничната практика е съизмерима с неговата роля в изпитната програма по ортопедия: епонимите (Colles, Smith, Barton, шофьорска фрактура, Frykman), класификациите (Frykman, Fernandez, AO/OTA) и активната дискусия за относителните предимства на оперативното спрямо консервативното лечение при възрастни пациенти — всичко това присъства на преден план. Настоящата глава синтезира съвременното лечение на фрактурите на дисталния radius, позовавайки се на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s, Miller’s Review of Orthopaedics и Dutton’s Orthopaedic Examination.

Хирургична анатомия

Дисталният radius поема около 80 процента от натоварването, предавано през китката (останалите 20 процента — през ulna и TFCC). Ставната повърхност включва ямката на scaphoid (по-голямата латерална фасета, ставуваща с scaphoid), ямката на lunatum (по- малката медиална фасета, ставуваща с lunatum) и сигмовидния жлеб (вдлъбнатината на медиалния ръб на дисталния radius, ставуваща с главичката на ulna като дистална radioulnar става).

Нормалните анатомични взаимоотношения, които ортопедичният хирург се стреми да възстанови при репозиция и фиксация, са: радиална инклинация около 22 градуса (диапазон 15–30 градуса) на АП проекцията, радиална височина (или радиална дължина) около 12 mm от върха на стилоида на radius до латералната улнарна ставна повърхност, волар тилт около 11 градуса (диапазон 0–22 градуса) на профилната проекция и ставна конгруентност без стъпало или прекъсване. Отклоненията от тези параметри водят до предсказуеми функционални последици: загубата на радиална инклинация предизвиква улнарна девиация и слабост; загубата на волар тилт (дорзална ъглова деформация) — компенсаторна екстензия на китката, средно-карпална нестабилност и намалена сила на захвата; загубата на радиална дължина — улнокарпален импакт; а ставната инконгруентност — посттравматична артроза.

Главните мекотъканни стабилизатори на китката включват воларните radioulnar лигаменти, стабилизиращи DRUJ, дорзалните радиотрикветрални и дорзалните интеркарпални

лигаменти, scapholunate интеросеалния лигамент (нерядко увреден при високоенергийни фрактури на дисталния radius) и луноторикветралния лигамент.

Релевантните невроваскуларни структури включват медианния нерв в карпалния тунел (уязвим към остър карпален тунелен синдром от фрактурата и към забавена компресия от калус или деформирано зарастване), повърхностния клон на радиалния нерв (уязвим при воларни хирургични достъпи и при компресия от пиновете на външен фиксатор), дорзалния кожен клон на улнарния нерв (уязвим при дорзални достъпи) и радиалната артерия (лежаща латерално от сухожилието на FCR и навлизаща в оперативното поле при стандартния волар достъп).

Епоними и модели

Историческите епонимни описания остават в широка употреба и носят съдържателна информация за механизма и конфигурацията.

Фрактура на Colles (Abraham Colles, 1814): Класическата дорзално разместена извънставна фрактура на дисталния radius около 2–3 cm проксимално от ставната повърхност, предизвикана от падане на изпъната ръка с китката в екстензия. Деформацията класически се описва като вид „сервировъчна вилица” в профилна проекция. Увреждането е прототипната нискоенергийна фрактура на остеопоротичната възрастна жена.

Фрактура на Smith (Robert Smith, 1854): Воларно разместената фрактура на дисталния radius, понякога наречена „обратната фрактура на Colles”, предизвикана от падане на флектирана китка или от директна травма. Фрактурата на Smith е като цяло по-нестабилна от тази на Colles и по-често изисква оперативна фиксация.

Фрактура на Barton (John Rhea Barton, 1838): Вътреставната срязваща фрактура на дисталния radius, при която воларният или дорзалният ставен фрагмент е разместен заедно с карпуса — модел на фрактура-луксация. Воларна фрактура на Barton е по-честа от дорзалната; и двете са нестабилни и изискват открита репозиция и подпираща плакова фиксация на разместения ставен фрагмент.

Шофьорска фрактура (фрактура на Hutchinson): Вътреставната коса фрактура на стилоида на radius, класически свързана с историческото увреждане на шофьорите от завъртане на двигателя с ръкохватка и предизвикана от аксиален удар през scaphoid към стилоида на radius. Моделът нерядко е свързан с увреждане на scapholunate лигамента и перилунатна луксация при по-високоенергийни механизми.

Фрактура „die-punch”: Вътреставна фрактура, при която изолиран фрагмент от ямката на lunatum е депресиран в дисталния radius от импакт на lunatum, предизвиквайки ставно стъпало. Моделът е функционално важен, тъй като депресираният фрагмент на ямката на lunatum („die-punch фрагмент”) е труден за повдигане само с лигаментотаксис и нерядко изисква открита репозиция.

Класификации

Разработени са множество класификационни системи за фрактурите на дисталния radius, отразяващи хетерогенността на фрактурните модели и историческото стремление към системи, значимо насочващи лечението.

Класификацията на Frykman (1967) разделя фрактурите на дисталния radius по наличието на вътреставна ангажираност (радиокарпална става, DRUJ, двете или нито едната) и по наличието на фрактура на стилоида на ulna. Класификацията има осем типа, но ограничена корелация с терапевтичните решения.

Класификацията на Fernandez (1993) е базирана на механизма и организира фрактурите в пет типа: тип I — огъване (Colles, Smith), тип II — срязване (Barton, шофьорска), тип III — компресия (вътреставна, die-punch), тип IV — авулзия на залавните места на карпалните лигаменти (стилоид на ulna, авулзия на стилоида на radius) и тип V — комбинирани/високоенергийни.

Класификацията AO/OTA (регион 23) е най-изчерпателна и се използва все по-широко. Тип A е извънставна (A1 — изолирана ulna, A2 — прост radius, A3 — сложен radius); Тип B е частично вътреставна (B1 — сагитална, B2 — дорзален Barton, B3 — волар Barton); Тип C е пълна вътреставна (C1 — прост ставен с прост метафизарен компонент, C2 — прост ставен със сложен метафизарен компонент, C3 — сложен ставен и метафизарен компонент).

Критериите на Lafontaine (1989) идентифицират фрактури с риск от повторно изместване след закрита репозиция: дорзална ъглова деформация над 20 градуса, дорзална разтрошеност, вътреставна ангажираност, фрактура на стилоида на ulna и възраст над 60 години. Наличието на три или повече критерия предсказва висока вероятност за вторично изместване и може да насочи към по-ранна оперативна интервенция.

Диагноза

Клиничната изява е дорзален оток и деформация („вилица” при типичната фрактура на Colles), болка и намален активен и пасивен обем на движение. Невроваскуларният преглед е задължителен и трябва специфично да документира функцията на медианния нерв (сетивност в радиалните три и половина пръста, сила на abductor pollicis brevis), с динамично проследяване при пациент с изразен начален оток, тъй като острият карпален тунелен синдром е признато усложнение, изискващо спешно освобождаване.

Нативните рентгенографии в две перпендикулярни проекции (АП и профилна) са основното образно изследване. Измерват се радиалната инклинация, радиалната височина (спрямо ulna) и волар тилтът. Трябва да се оцени карпалното наредане за евентуална асоциирана scapholunate дисоциация (разстояние >3 mm или „знак на Terry Thomas”) или перилунатна луксация. КТ е запазена за пациенти с изразена вътреставна ангажираност, при обмисляне на оперативно лечение; КТ определя броя и позицията на ставните фрагменти и е особено полезна при die-punch фрагмента.

Консервативно лечение

Мнозинството фрактури на дисталния radius се лекуват консервативно. Методът се състои от закрита репозиция при подходяща анестезия (типично хематомна блокада, допълнена при необходимост с интравенозна регионална анестезия, съзнателна седация или — при избрани случаи — обща анестезия), последвана от гипсова имобилизация в позиция, поддържаща репозицията.

Техниката на репозиция варира по фрактурен модел. При типичната фрактура на Colles — тракция с хиперекстензия за деимпакция на фрактурата, последвана от воларна флексия и улнарна девиация („позицията на обущаря” в някои описания), възстановява радиалната дължина, инклинацията и тилта. Репозицията се поддържа с кратка или дълга ръчна гипсова превръзка в лека воларна флексия и улнарна девиация; позицията постепенно се неутрализира с напредването на зарастването. При фрактурата на Smith — обратният маньовър (тракция с дорзифлексия) с имобилизация на китката в лека екстензия.

Продължителността на имобилизацията е типично 4–6 седмици с контролни рентгенографии на 1-ва, 2-ра и 6-та седмица за мониторинг на положението. Приемливото положение след репозиция зависи от пациентските фактори (функционални изисквания, възраст, коморбидности), но като цяло се приема: дорзална ъглова деформация не повече от 0–10 градуса, радиална инклинация поне 15 градуса, радиално скъсяване не повече от 3–5 mm и ставно стъпало не повече от 2 mm. При възрастния пациент с ниски функционални изисквания значително по-голяма деформация е приемлива; при млади активни пациенти анатомичната репозиция е желана.

Основната грижа при консервативното лечение е вторичната загуба на репозиция, особено при фрактури, отговарящи на критериите на Lafontaine. Повторната репозиция понякога се опитва, но типично с разочароващи резултати — след вторично изместване анатомията рядко се възстановява без оперативна интервенция.

Оперативно лечение — показания и резултати

Показанията за оперативна фиксация на фрактурата на дисталния radius са активна изследователска тема. Класическите показания са предимно анатомични: неуспешна закрита репозиция, загуба на репозиция в гипс, вътреставни фрактури с ставно стъпало над 2 mm, открити фрактури и остър карпален тунелен синдром. Съвременните показания са разширени с нестабилни фрактури (критерии на Lafontaine), при които оперативната фиксация може да даде по-добри резултати от началния консервативен опит с предсказуемо вторично изместване.

Активната полемика засяга възрастния пациент с разместена нестабилна фрактура на дисталния radius. Множество проучвания, включително WRIST trial (Chung et al., 2020) и няколко европейски изпитвания, демонстрираха, че при пациенти над 60–65 години с разместени нестабилни фрактури функционалните резултати след една година са общо взето сравними между оперативното и консервативното лечение, въпреки по-добрите

рентгенографски резултати в оперативната група. Тази находка смекчи ентусиазма за рутинна волар плакова фиксация при възрастни, характеризирал периода на 2000-те и 2010-те години. Съвременната практика в много центрове се е насочила към по- избирателна оперативна интервенция в тази възрастова група, при която функционалните изисквания на пациента, тежестта на деформацията след консервативно лечение и предпочитанията на пациента са основните определящи фактори. При по-младия активен пациент анатомичната фиксация остава стандарт.

Оперативни техники

Волар плакова фиксация Волар заключваща плакова фиксация е доминиращата оперативна техника от началото на 2000-те години, след въвеждането на специфични за дисталния radius заключващи плаки от Orbay и други. Предимствата пред по-ранното дорзално поставяне на плаки включват по-ниска изпъкналост на импланта (като се избягва раздразнението на екстензорните сухожилия, което бе главното усложнение на дорзалното поставяне), сухожилно- приятелски профил и способността да се постигне стабилна конструкция в остеопоротична кост с помощта на заключените винтове. Достъпът е модифицираният достъп по Henry — надлъжен разрез над сухожилието на FCR, отваряне на влагалището на FCR, улнарно отместване на FCR заедно с медианния нерв и сухожилните структури и отлепване на pronator quadratus от radius за излагане на волар повърхността. Фрактурата се репонира, плаката се позиционира на или непосредствено проксимално от watershed line (напречният гребен, маркиращ волар изпъкналостта на дисталния radius, над която плаката предизвиква флексорно сухожилно раздразнение), и заключващи винтове се поставят в дисталния фрагмент.

Техническите съображения включват избягване на дорзална перфорация на кортекса (дорзалният кортекс е нередовен и пронизващите го винтове предизвикват екстензорно сухожилно раздразнение и могат да доведат до скъсване на EPL при туберкула на Lister), използване на субхондрални винтове за поддръжка на ставната повърхност и анатомична репозиция на фрагмента от ямката на lunatum (die-punch фрагмент), за който стандартната волар плака не осигурява директна подпора и може да изисква отделна „lunate facet плака” или волар фрагмент-специфична фиксация при избрани случаи.

Усложненията включват скъсване на flexor pollicis longus (най-страшното усложнение, от плака или винтове, поставени прекалено дистално — скъсването на EPL е дорзалният еквивалент), раздразнение на екстензорните сухожилия (от изпъкнали върхове на винтове), увреждане на медианния нерв (по време на волар достъп), CRPS (в 2–8% — вж. Тема Травматология-8) и имплант-свързани оплаквания, изискващи понякога отстраняване на плаката.

Дорзална плакова фиксация Дорзалната плакова фиксация е запазена за конкретни показания — предимно дорзалната фрактура на Barton, при която дорзалният фрагмент изисква подпора, и избрани фрактури с дорзален die-punch фрагмент. Достъпът е между третия (EPL) и четвъртия (extensor digitorum communis) екстензорен компартмент, като EPL се прокарва дорзално от обвивката му при затваряне. Специализираните нископрофилни дорзални плаки намалиха сухожилно-свързаните усложнения, ограничавали по-старото поколение дорзални плаки.

Фиксация с K-тели Закритата репозиция с фиксация с K-тели — техниката на интрафокалното пиниране по Kapandji или по-простото трансверзално закрепване с K-тел — е полезна алтернатива при избрани фрактури, особено при млади пациенти с прости извънставни или минимално ставни модели. Техниката на Kapandji използва K-тели, поставени дорзално и дорзорадиално през фрактурната линия, след което телтите се насочват, за да действат като подпора срещу повторно изместване, и се прокарват в проксималния кортекс. Резултатите са като цяло добри за подходящи фрактурни модели, с предимство на минимално инвазивната техника и лесното отстраняване на импланта. DRAFFT trial (Costa et al., 2014, 2020) сравни фиксацията с K-тели с воларна плакова фиксация при извънставни фрактури при пациенти над 50 години и установи сравними функционални резултати на дванадесет месеца и пет години, като фиксацията с K-тели е значително по-евтина и еднакво ефективна в тази популация.

Външна фиксация Мостовата външна фиксация (пирони в диафизата на radius и втора метакарпална кост) бе стандартната оперативна техника в 1980-те и 1990-те години преди появата на заключващата плакова технология и до голяма степен е заменена. Тя запазва роля при тежко разтрошената фрактура с обширна костна загуба, при открита фрактура с изразен компромис на меките тъкани, при която е необходима временна стабилизация, и при политравма, изискваща damage control лечение на фрактурата. Немостовата външна фиксация (с дистални пирони в дисталния radius, а не с прехвърляне към метакарпалните кости) е по-съвременен вариант.

Артроскопски подпомогната репозиция Артроскопията на китката позволява директна визуализация на ставната повърхност по време на репозицията и показва полезност при избрани вътреставни фрактури, особено при депресирани фрагменти на ямката на lunatum. Резултатите се съобщават като подобрени при внимателно подбрани случаи, но техниката е технически взискателна и приемането й е непостоянно.

Свързани увреждания

Фрактурите на дисталния radius нерядко са придружени от увреждания, които могат да бъдат пропуснати, ако не се търсят специфично. Фрактурата на стилоида на ulna е налице в 50–60 процента от фрактурите на дисталния radius; огромното мнозинство не изискват

специфично лечение, но базалните фрактури на стилоида с асоциирана DRUJ нестабилност могат да изискват фиксация. Увреждането на TFCC е често при по-високоенергийни модели; огромното мнозинство се лекуват консервативно, но DRUJ нестабилността след фиксация на radius е показание за реконструкция на TFCC. Увреждането на scapholunate лигамента е налице при до 50 процента от високоенергийните фрактури на дисталния radius; разпознаването чрез интраоперативна артроскопия или флуороскопски лигаментозни стрес-изображения с подходяща фиксация с K-тел или открита реконструкция при показания предотвратява хроничната scapholunate нестабилност, която може да последва. Острият карпален тунелен синдром след остра фрактура е хирургична спешност, изискваща незабавно освобождаване на карпалния тунел в допълнение към лечението на фрактурата.

DRUJ нестабилността след фиксация на radius изисква оценка и в трите ротационни позиции на предмишницата; персистиращата DRUJ нестабилност изисква допълнително лечение, разгледано при увреждането на Galeazzi в Тема Травматология-16. Карпалните увреждания, включително перилунатните луксации, могат да придружават високоенергийните фрактури на дисталния radius и се разглеждат в Тема Травматология- 18.

Обобщение и ключови изводи

Фрактурата на дисталния radius е най-честата фрактура при възрастния, с двумодално възрастово разпределение, доминирано от нискоенергийната остеопоротична фрактура при възрастната жена. Историческите епоними (Colles, Smith, Barton, шофьорска, die- punch) носят съдържателна информация за механизма и конфигурацията; съвременните класификации на Fernandez и AO/OTA осигуряват по-систематични рамки за планиране на лечението.

Методът на избор за мнозинството фрактури на дисталния radius остава закритата репозиция и гипсовата имобилизация, с приемливи параметри на положението (волар тилт, радиална инклинация, радиална дължина, ставно стъпало), вариращи с възрастта и функционалните изисквания на пациента. Критериите на Lafontaine идентифицират фрактури с риск от вторично изместване и могат да насочат към по-ранна оперативна интервенция.

При оперативна фиксация воларната заключваща плакова фиксация е доминиращата техника от последните две десетилетия, като watershed line, дорзалната перфорация на кортекса и скъсването на сухожилието на FPL са главните технически съображения. Фиксацията с K-тели остава ценна и ефективна по отношение на разходите алтернатива за подходящи фрактурни модели, особено при по-възрастни пациенти с прости извънставни фрактури (DRAFFT trial). Външната фиксация е до голяма степен заменена, но запазва роля при тежко разтрошените модели и в условия на damage control. Артроскопски подпомогнатата репозиция осигурява директна ставна визуализация при избрани вътреставни фрактури.

Активната полемика в областта засяга лечението на възрастния пациент с разместена нестабилна фрактура, при което множество проучвания демонстрират сравними функционални резултати между оперативното и консервативното лечение след една година. Тази находка е изместила практиката към по-избирателна оперативна интервенция в тази възрастова група, докато при по-младия активен пациент анатомичната фиксация продължава да е стандарт. Острият карпален тунелен синдром, CRPS и непризнатото увреждане на scapholunate лигамента са главните усложнения и свързани увреждания, изискващи специфично внимание. Следващата глава разглежда китката и ръката, включително перилунатните увреждания и фрактурите на малките кости на карпуса и метакарпалните кости.