Фрактури и луксации на китката, карпалните кости, метакарпалните кости и ръката

Въведение

Фрактурите и луксациите на китката и ръката, взети заедно, съставляват близо 30 процента от всички увреждания на горния крайник, постъпващи в спешното отделение, и представляват област, в която функционалният изход зависи критично от ранното разпознаване, прецизната репозиция и интелигентната рехабилитация. Механичните изисквания към ръката — фино захващане, силов грип, противопоставим палец, сетивна и прецизна манипулация — се съчетават с малък, ставен и лигаментозно стабилизиран скелет, понасящ по-зле деформацията след репозиция от проксималния горен крайник. Ортопедичната максима, че „ръката е окото на пациента”, обобщава непропорционално високата функционална цена и на умерена остатъчна деформация, особено на ротационна. Настоящата глава разглежда scaphoid (ключовата кост на карпуса и най- честата счупена карпална кост), перилунатните луксации и другите карпални увреждания, фрактурите на метакарпалните кости, включително наименуваните модели Bennett и Rolando, и фрактурите и луксациите на фалангите. Главата се позовава предимно на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, Apley & Solomon’s, Miller’s Review of Orthopaedics, Dutton’s Orthopaedic Examination и Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy.

Карпална анатомия и биомеханика

Карпусът се състои от два реда по четири кости — проксимален ред (scaphoid, lunatum, triquetrum, pisiforme) и дистален ред (trapezium, trapezoid, capitatum, hamatum) — свързани чрез сложна мрежа от вътрешни и външни лигаменти. Проксималният ред действа като „интеркалиран сегмент” между относително ригидния дистален ред и предмишницата, при което карпалната стабилност зависи от баланса между флексионния вектор на scaphoid (свързващ проксималния и дисталния ред) и екстензионния вектор на triquetrum (чрез triquetrohamate ставуването). Вътрешните лигаменти — особено scapholunate (SL) интеросеалният лигамент и lunotriquetral (LT) интеросеалният лигамент — свързват костите на проксималния ред. Външните лигаменти свързват карпуса с предмишницата и метакарпалните кости и включват волар (палмарни) и дорзални радиокарпални лигаменти.

Scaphoid е най-голямата кост на проксималния ред и е уникален с това, че обхваща едновременно проксималния и дисталния карпален ред. Воларното му положение, туберкулът и проксималният ставен полюс го правят най-честата счупена карпална кост (60–70 процента от всички карпални фрактури). Кръвоснабдяването навлиза в scaphoid предимно чрез дорзалните гребенни съдове (клонове на радиалната артерия, снабдяващи около 70–80 процента от костта по ретрограден начин) и по-малък воларен принос към дисталния полюс. Този ретрограден съдов модел означава, че фрактурите на проксималния полюс прекъсват кръвоснабдяването на проксималния фрагмент и са с висок риск от аваскуларна некроза и псевдоартроза.

Lunatum е централната ключова кост на проксималния ред, ставуваща с radius проксимално и capitatum — дистално. Кръвоснабдяването идва от волар и дорзални съдове; при малка подгрупа пациенти (около 25 процента) съществува единствена волар хранеща артерия, предразполагаща към болест на Kienböck (аваскуларна некроза, разгледана в Тема Ортопедия-9).

Фрактури на scaphoid

Анатомия и класификация Класическата класификация на Russe (1960) разделя фрактурите на scaphoid по ориентацията на фрактурната линия: хоризонтално коса, трансверзална и вертикално коса. Вертикално косият модел е най-нестабилен. Класификацията на Herbert (1984) подразделя фрактурите по изместване, локализация и стабилност в типове A (стабилна остра), B (нестабилна остра), C (забавено срастване) и D (псевдоартроза), всеки с подтипове. Класификацията на Mayo подразделя по локализация на дистален полюс (10 процента от фрактурите, срастват добре в гипс), талия (70 процента, най-честата, средна прогноза) и проксимален полюс (20 процента, висок риск от АВН и псевдоартроза).

Клинична и рентгенографска диагноза Класическият механизъм е падане на изпъната ръка с китката в дорзифлексия и радиална девиация. Клиничните белези включват болка по радиалната страна на китката с болезненост в анатомичната табатиерка, болезненост на туберкула на scaphoid и болка при аксиална компресия на палеца. Тези находки заедно имат чувствителност близо до 100 процента за фрактура на scaphoid, но специфичността е слаба (положителни при около 20 процента от пациентите, при които в крайна сметка се установи фрактура).

Нативните рентгенографии в четирите проекции за scaphoid (АП, профилна, АП в улнарна девиация и 45-градусова пронирана наклонена) установяват около 60–80 процента от фрактурите на scaphoid при началния преглед. Останалите фрактури са рентгенографски неясни — клиничен синдром на фрактура на scaphoid с негативни начални рентгенографии. Традиционното лечение е имобилизация на всички клинично подозирани фрактури на scaphoid в гипсова шина за палеца с повторна образна диагностика след 10–14 дни, когато може да е видим калус. Съвременната практика се насочи към ранна МРТ или КТ при клинично подозирана фрактура на scaphoid с негативни рентгенографии, като МРТ е златен стандарт за окончателна диагноза или изключване. Костната сцинтиграфия е алтернатива, но е неспецифична.

Лечение на острите фрактури на scaphoid Неразместените фрактури на scaphoid могат да се лекуват или консервативно в гипс, или оперативно с перкутанна фиксация с винт. Традиционният консервативен подход използва гипсова шина за палеца за 8–12 седмици при фрактури на талията и 12–16 седмици при фрактури на проксималния полюс, с честота на сраствания 90–95 процента за дисталните фрактури и тези на талията и 60–80 процента за фрактурите на проксималния полюс.

Класическата дискусия дълга ли да бъде ръчната гипсова имобилизация (над или под лакъта) в голяма степен е разрешена в полза на краткото ръчно гипсиране в повечето случаи, като позицията на китката (радиална девиация, лека флексия или екстензия) остава спорна; практическият подход е удобна позиция в лека флексия и улнарна девиация. Включването на палеца вече се смята за ненужно в много практики, като простата кратка ръчна гипсова превръзка (без шина за палеца) е еднакво ефективна при избрани неразместени фрактури.

Перкутанната фиксация с компресионен винт без глава (винт на Herbert, Acutrak, Synthes) на неразместени фрактури на талията придоби популярност поради значително намаления срок на имобилизация (типично 2 седмици в подвижна шина с завръщане към лека активност след 4 седмици). SUSS trial (Dias et al., 2008) и последващи проучвания показаха по-бързо завръщане към работа и сравними функционални резултати, макар дългосрочните различия да са малки. Процедурата е технически взискателна и изисква прецизно централно позициониране на винта за максимална якост на фиксацията.

Разместените фрактури на scaphoid (изместване >1 mm, ъглова деформация >15 градуса или интраскафоидна ъглова деформация >10 градуса) и фрактурите на проксималния полюс обикновено се лекуват оперативно поради високата честота на псевдоартроза при консервативно лечение. Открита репозиция и вътрешна фиксация чрез волар достъп (достъп на Russe между сухожилието на FCR и радиалната артерия) или дорзален достъп (с китката в воларна флексия за излагане на проксималния полюс) осигурява анатомична репозиция и стабилна фиксация с компресионен винт без глава.

Псевдоартроза на scaphoid Псевдоартрозата на scaphoid, въпреки честотата и клиничното й значение, остава предизвикателен проблем. Класическият модел е дорзалната интеркалирана сегментна нестабилност (DISI), развиваща се с прогресивен колапс на scaphoid — флексия на дисталния фрагмент и екстензия на lunatum — водещи до scapholunate ъгъл >70 градуса и „гърбавата” деформация на scaphoid. Прогресията следва последователността SNAC (scaphoid nonunion advanced collapse): стадий 1 — артроза на стилоида на radius, стадий 2 — средно-карпална radioscaphoidal артроза, стадий 3 — capitatolunate артроза. Лечението на установената псевдоартроза на scaphoid е с открита репозиция с костно присаждане и вътрешна фиксация, използваща кортикоспонгиозен трансплантат от илиачния гребен (техника на Russe) или дисталния radius (техника на Matti-Russe) за възстановяване на „гърбавата” геометрия и стабилизация с компресионен винт. Псевдоартрозата на проксималния полюс с АВН може да изисква васкуларизиран костен трансплантат — типично педикулираният трансплантат от 1,2-интеркомпартменталната супраретинакуларна артерия (1,2-ICSRA) от дисталния radius или свободен васкуларизиран трансплантат от медиалния феморален кондил.

Фрактури на другите карпални кости

Останалите карпални фрактури съставляват общо 20–30 процента от карпалните увреждания.

Фрактурите на triquetrum са втората по честота карпална фрактура, като типична е дорзалната кортикална авулзия, разпознавана на профилната рентгенография по „знака на кацащата патица” — малък дорзален фрагмент. Повечето зарастват в кратка ръчна гипсова шина или превръзка за 4–6 седмици.

Фрактурите на hamatum включват фрактура на тялото и фрактура на куката на hamatum (типично срещана при спортисти с ракета и голфъри при удар на дръжката с hypothenar eminence); куката на hamatum се визуализира най-добре с проекцията на карпалния тунел или КТ, а лечението е резекция на куката при симптоматична псевдоартроза. Фрактурите на capitatum са редки в изолиран вид, но могат да са част от перилунатно увреждане (синдромът на scaphocapitate на Fenton); проксималният полюс на capitatum има ретрограден тип кръвоснабдяване, аналогичен на scaphoid. Фрактурите на pisiforme са редки и типично зарастват без специфично лечение. Фрактурите на trapezium, trapezoid и тялото на lunatum са редки; фрактурата на тялото на lunatum е значима с асоциацията й с болестта на Kienböck.

Перилунатни луксации и луксация на lunatum

Перилунатната луксация е сложна карпална дислокация, настъпваща в характерни стадии, описани от Mayfield (1980). Механизмът е високоенергийна хиперекстензия, улнарна девиация и интеркарпална супинация — типично при падане от голяма височина или при пътнотранспортна злополука. Стадиите на Mayfield описват прогресивна лигаментозна деструкция около lunatum от радиална към улнарна страна:

• Стадий I: Нарушаване на scapholunate лигамента (scapholunate дисоциация). • Стадий II: Нарушаване на capitolunate ставуването (перилунатна луксация). • Стадий III: Нарушаване на lunotriquetral лигамента (capitatum и triquetrum сега са разместени спрямо lunatum). • Стадий IV: Луксация на lunatum в карпалния тунел, при което останалият карпус е репониран.

Полезна концептуална рамка е, че стадии II и III представляват дорзални луксации, при които lunatum остава в ямката на lunatum, докато останалият карпус е изместен дорзално; стадий IV е воларната луксация на lunatum, при която lunatum е изместен воларно в карпалния тунел, докато останалият карпус е по същество наредено срещу предмишницата. Профилната рентгенография е от съществено значение за диагнозата: при нормална китка radius, lunatum и capitatum са колинеарни; при перилунатна луксация capitatum е изместен дорзално спрямо lunatum, докато lunatum остава наредено с radius; при луксация на lunatum, lunatum е изместен воларно — „знакът на преобърнатата чашка”.

Трансскафоидната перилунатна луксация (или „увреждането на голямата дъга”) е вариантът, при който моделът на луксация преминава през scaphoid като фрактура, вместо да разкъсва SL лигамента; чисто лигаментозното увреждане на „малката дъга” разкъсва всички вътрешни и външни лигаменти около lunatum без костна фрактура.

Лечение Перилунатната луксация изисква спешна репозиция чрез тракция с хиперекстензия, последвана от флексия. Закритата репозиция обикновено е постижима в острия период, но поддържането на репозицията без оперативна фиксация е като цяло невъзможно поради лигаментозната деструкция. Стандартното лечение е открита репозиция чрез комбиниран волар и дорзален достъп, реконструкция на scapholunate и lunotriquetral лигаментите с анкерни шевове, фиксация с K-тел напречно на SL и LT ставите (типично поддържана 8–12 седмици) и декомпресия на медианния нерв. При трансскафоидните варианти едновременно се извършва фиксация на scaphoid с компресионен винт.

Функционалните резултати след перилунатна луксация като цяло не са идеални дори при адекватно лечение: повечето пациенти запазват 60–80 процента от обема на движение и силата на захвата на контралатералния крайник и развиват с течение на времето известна степен на средно-карпална артроза. Пропуснатите или хроничните перилунатни луксации (непризнатото увреждане, представящо се седмици или месеци по-късно) имат значително по-лоши резултати и могат да изискват спасителни процедури като карпектомия на проксималния ред или тотална артродеза на китката.

Фрактури на метакарпалните кости

Фрактурите на метакарпалните кости са най-честите фрактури на ръката, съставляващи около 40 процента от уврежданията на ръката. Механизмите варират от нискоенергийни удари с юмрук (фрактурата „боксьор”) до високоенергийни смазващи наранявания. Класификацията е по локализация: глава, шийка, диафиза и основа.

Фрактура „боксьор” (фрактура на шийката на пета метакарпална кост) Фрактурата на шийката на петата метакарпална кост — класическата фрактура „боксьор”, предизвикана от удар в твърд предмет с стиснат юмрук — е изключително честа. Деформацията е волар ъглово изместване на главичката на метакарпалната кост от тегленето на вътрешните мускули. Приемливото ъглово изместване е щедро поради подвижността на петата карпометакарпална става: до 40 градуса волар ъглово изместване се понася добре при петата метакарпална кост (по-малко при по-радиално разположените метакарпални кости — 30 градуса при четвъртата, 20 при третата, 10 при втората). Ротационната деформация не е приемлива при нито една метакарпална кост — дори няколко градуса ротация водят до припокриване на пръстите при флексия и съществено функционално увреждане.

Лечението на типичната фрактура „боксьор” е закрита репозиция (маньовърът на Jahss с MCP ставата флектирана на 90 градуса и натиск върху флектирания PIP за тласкане на

главичката дорзално), последвана от кратка ръчна гипсова превръзка или шина в позицията на intrinsic-plus (MCP стави флектирани 60–90 градуса, IP стави изпънати) за 3–4 седмици. Избрани нестабилни модели, тежко ъглово изместени фрактури, множествени фрактури на метакарпалните кости или ротационна деформация изискват оперативна фиксация — типично закрита репозиция и перкутанна фиксация с K-тел (букетното пиниране по Foucher с гъвкави интрамедуларни пирони, вкарани в основата на петата метакарпална кост, е класическа алтернатива) или открита репозиция и плакова фиксация.

Фрактури на диафизата на метакарпалните кости Фрактурите на диафизата на метакарпалните кости (трансверзални, коси, спирални, разтрошени) следват сходни принципи. Трансверзалните фрактури на диафизата се деформират с apex дорзално от тегленето на вътрешните мускули. Спиралните и косите фрактури на диафизата клонят към скъсяване и ротация. Приемливите параметри са: до 5 mm скъсяване, до 10–20 градуса ъглово изместване в зависимост от метакарпалната кост и нулева ротация. Лечението е аналогично на фрактурите на шийката — консервативно при стабилни модели в приемливи граници, фиксация с K-тел или плака при нестабилни или неприемливи модели. Множествените съседни фрактури на метакарпалните кости се дестабилизират взаимно и имат по-нисък праг за оперативна фиксация.

Фрактура на Bennett и фрактура на Rolando — основата на първа метакарпална кост Фрактурата на Bennett (Edward Hallaran Bennett, 1882) е вътреставна фрактура-луксация на основата на първата метакарпална кост с малък волар-улнарен фрагмент, задържан на място от предния наклонен (дълбок клюн) лигамент, докато диафизата на метакарпалната кост луксира проксимално и радиално под тегленето на abductor pollicis longus. Увреждането е нестабилно и изисква анатомична репозиция — почти винаги оперативна. Класическото лечение е закрита репозиция с перкутанна фиксация с K-тел (типично два тела — единия напречно на CMC ставата, другия — напречно на фрактурата до втора метакарпална кост), отстранявани след 4–6 седмици. Открита репозиция с фиксация с компресионен винт е алтернатива при по-голям волар фрагмент.

Фрактурата на Rolando (Silvio Rolando, 1910) е разтрошената вътреставна фрактура на основата на първата метакарпална кост — Y- или T-образна — и е по-трудна за лечение от тази на Bennett поради разтрошеността и ставната ангажираност. Вариантите на лечение варират от външна фиксация с тракция до открита репозиция с мини-фрагментна плака или T-плака, като прогнозата е по-лоша в сравнение с фрактурата на Bennett поради ставната разтрошеност. Тежко разтрошените модели на Rolando могат да изискват само фиксация с K-тел с ограничена репозиция или — при забавена изява с артроза — трапециектомия с лигаментозна реконструкция и сухожилна интерпозиция.

Извънставните фрактури на основата на първата метакарпална кост се третират подобно на останалите фрактури на диафизите на метакарпалните кости, като закрита репозиция и гипсова имобилизация са подходящи за повечето модели, а оперативна фиксация — за нестабилни или ротирани.

Фрактури на фалангите

Фрактурите на фалангите на пръстите включват проксималната, средната и дисталната фаланга и интерфалангеалните стави.

Фрактури на проксималните и средните фаланги Фрактурите на диафизите на фалангите са чести и могат да са кондиларни, в областта на шийката, основата или диафизата. Приемливите параметри са по-строги от тези при метакарпалните кости: без значимо ъглово изместване в нито една равнина, без ротация и минимално скъсяване. Основната грижа е ротационната деформация, водеща до припокриване на пръстите при флексия — деформация, изискваща оперативна корекция.

Стабилните неразместени и минимално разместени фрактури се лекуват чрез прикрепване към съседния пръст или шиниране с блок за екстензия с ранно протектирано движение. Нестабилните модели се лекуват чрез закрита репозиция с фиксация с K-тел, фиксация с мини-плака, фиксация с стягащ (lag) винт при спирални модели или интрамедуларно пироноване с тел с малък диаметър (техниката на Foucher, адаптирана за фаланги).

Вътреставните фрактури на основата на проксималната фаланга, особено авулзията на воларната плака с асоциирана PIP луксация, представляват особена грижа. Стабилните увреждания с фрагменти под 30 процента от ставната повърхност се лекуват с шиниране с блок за екстензия и ранно движение; по-големи или нестабилни фрагменти изискват открита репозиция и фиксация.

Фрактури на дисталната фаланга Фрактурите на снопа на дисталната фаланга са изключително чести, типично вследствие на смазващи наранявания, и зарастват надеждно с кратко шиниране; основната грижа е свързаното нараняване на нокътното ложе, изискващо евентуална реконструкция. Чукова фрактура (авулзия на дорзалния ръб на дисталната фаланга с екстензорното сухожилие) се лекува чрез шиниране в екстензия на DIP ставата за 6–8 седмици при фрагменти под 30 процента от ставната повърхност и чрез оперативна фиксация при по-големи фрагменти или тези с воларна сублуксация на дисталната фаланга. Jersey finger (авулзия на flexor digitorum profundus от воларната основа на дисталната фаланга) е сухожилно, а не чисто костно увреждане, класифицирано по нивото на ретракция (типове I, II, III, IV на Leddy и Packer), и изисква бърза оперативна реконструкция, особено при тип I, при който сухожилието е ретрахирало в дланта.

Луксации на интерфалангеалните стави

Дорзалната PIP луксация е най-честата — воларната плака авулзира от основата на средната фаланга. Лечението е закрита репозиция, последвана от шиниране с блок за екстензия; рецидивиращата нестабилност изисква реконструкция на воларната плака.

Воларната PIP луксация е по-рядка, но по-сериозна поради свързаното скъсване на централния слип, което — ако не се лекува — предизвиква бутониерна деформация

(флексия на PIP и хиперекстензия на DIP). След закрита репозиция PIP ставата трябва да се шинира в екстензия за 6 седмици с активно движение на DIP ставата за предотвратяване на бутониерната деформация.

Луксацията на DIP ставата е нечеста и се репонира чрез тракция; ставата е стабилна след репозиция и се лекува с кратко шиниране.

Увреждането на улнарния колатерален лигамент на MCP ставата на палеца — „ръката на пазача на дивеч” (хронично) или „ски увреждане на палеца” (остро) — предизвиква улнарна слабост на MCP ставата на палеца. Лезията на Stener представлява изместването на авулзирания улнарен колатерален лигамент над adductor aponeurosis, предотвратявайки зарастването при консервативно лечение; клиничният преглед, демонстриращ изразена слабост (>30 градуса разлика спрямо контралатералния палец или абсолютна слабост >35 градуса), и образната диагностика (нерядко МРТ) потвърждават лезия на Stener. Лечението на пълните разкъсвания на UCL е хирургична реконструкция; консервативното лечение е запазено за частичните разкъсвания.

Смазващи наранявания и компартмент синдром на ръката

Ръката има 10 отделни компартмента (thenar, hypothenar, adductor, четири дорзални интеросеални, три палмарни интеросеални и карпален тунел според някои описания), а компартмент синдромът на ръката може да последва смазващи наранявания, продължителна компресия или тежки изгаряния. Разпознаването чрез диспропорционална болка, напрегнат оток и болка при пасивно разтягане е от критично значение, тъй като ръката не понася продължително вътрекомпартментно налягане без трайно увреждане. Лечението е декомпресивна фасциотомия чрез дорзални разрези (два надлъжни дорзални разреза над втора и четвърта метакарпална кост за освобождаване на дорзалните и воларните интеросеи) и отделно освобождаване на карпалния тунел при показания.

Открити наранявания на ръката

Откритите наранявания на ръката следват принципите, изложени в Тема Травматология-5 (открити фрактури), при специфични особености за ръката. Ухапванията (нараняване от юмрук в зъб с контакт на MCP ставата — типично при удар с затворен юмрук в зъб) носят особено висок риск от инфекция поради човешката орална флора и внасянето на бактерии в ставата при флексия; лечението изисква промиване и дебридман с отваряне на ставата, широкоспектърно антибиотично покритие (с внимание към Eikenella corrodens) и профилактика срещу тетанус при необходимост. Уврежданията от впръскване под налягане изглеждат измамно безобидни в началото, но могат да застрашат крайника; необходим е спешен обширен дебридман и ревизия. Смазващите наранявания с изразена загуба на тъкани могат да изискват сложни реконструктивни процедури, включително локални, регионални или свободни кожно-мускулни клапи.

Обобщение и ключови изводи

Scaphoid е най-честата счупена карпална кост, като ретроградното дорзално кръвоснабдяване поставя фрактурите на проксималния полюс в особен риск от аваскуларна некроза и псевдоартроза. Клиничният синдром на фрактурата на scaphoid — болезненост в анатомичната табатиерка, болезненост на туберкула на scaphoid, болка при аксиална компресия на палеца — е чувствителен, но не специфичен; МРТ е съвременният стандарт за ранна окончателна диагноза или изключване при пациенти с негативни начални рентгенографии. Лечението е гипсова имобилизация или перкутанна фиксация с компресионен винт при неразместени фрактури на талията и открита репозиция с фиксация с компресионен винт и костно присаждане при разместени или проксималнополюсни фрактури. Установената псевдоартроза с „гърбава” деформация се лекува чрез анатомична реконструкция с кортикоспонгиозен костен трансплантат (Matti- Russe) или — при АВН на проксималния полюс — с васкуларизиран костен трансплантат (1,2-ICSRA или медиален феморален кондил).

Перилунатните луксации се разпознават по профилната рентгенография на китката и стадирането на Mayfield от scapholunate дисоциация до открита луксация на lunatum; лечението е открита репозиция с лигаментозна реконструкция и фиксация с K-тел, с декомпресия на медианния нерв при показания. Трансскафоидните перилунатни варианти изискват едновременна фиксация на scaphoid.

Фрактурите на метакарпалните кости понасят значително ъглово изместване (40 градуса при шийката на петата метакарпална кост, намаляващо радиално) и нулева ротация; фрактурата „боксьор” е прототипна и обикновено се лекува консервативно. Фрактурата- луксация на Bennett на основата на първата метакарпална кост изисква анатомична репозиция и перкутанна или открита фиксация; разтрошеният вариант на Rolando има по- лоша прогноза и изисква индивидуализиран подход. Фрактурите на фалангите понасят дори по-малко ъглово изместване и абсолютно нулева ротация, като оперативна фиксация е показана при всяка ротационна деформация.

Луксациите на интерфалангеалните стави изискват разпознаване на свързаните сухожилни увреждания — скъсването на централния слип при воларна PIP луксация предизвиква бутониерна деформация при нелечение; лезията на Stener при увреждане на UCL на палеца предотвратява зарастването без операция при пълни разкъсвания. Следващата глава разглежда тазовия пръстен, където високоенергийният механизъм, хеморагията и сложната костна анатомия се съчетават, за да предизвикат едни от най-трудните увреждания в ортопедичната травматология.