Гръбначен стълб и шийна област — хирургична анатомия и оперативни достъпи

Въведение

Гръбначният стълб, простиращ се от основата на черепа до сакрума, предлага на ортопедичния хирург най-разнообразния набор от оперативни достъпи в скелета — отражение на регионалната анатомична сложност и на разнообразните патологии, с които се срещаме (дегенеративни заболявания, деформации, травми, тумори, инфекции). Всяка зона — краниоцервикален преход, субаксиален шиен отдел, гръден отдел, гръдно-поясен преход, поясен отдел, сакрум — има собствена концепция за достъп, като централният принцип е осигуряването на безопасен достъп до костните и невралните структури при запазване на съседните невроваскуларни и висцерални образувания. Ортопедичният хирург трябва да познава предните и задните оперативни варианти за всяко ниво, регионалните анатомични особености (включително значимите съображения за arteria vertebralis в шийния отдел и за горния гръден отвор при цервикоторакалния преход) и принципите на позиционирането на пациента, осигуряващи безопасна и ефективна хирургия. Тази тема, базирана на Orthopaedic Surgical Approaches, Rothman-Simeone The Spine, Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy и Gray’s Anatomy, разглежда хирургичната анатомия и оперативните достъпи на гръбначния стълб и шийната област с акцент върху практическите съображения за всеки достъп.

Гръбначна анатомия — регионални особености

Общата схема на прешлена включва тяло отпред, гръбначна дъга отзад (с дръжки, пластинки, напречни израстъци, бодест израстък и ставни израстъци) и гръбначен отвор между тях, съдържащ гръбначния мозък с обвивките му. Регионалните вариации по дължината на стълба отразяват функционалната адаптация:

Шийни прешлени (C1–C7): Телата са малки и плоски; бодестите израстъци (с изключение на C1) са обикновено къси и раздвоени; напречните израстъци съдържат foramen transversarium, през което преминава arteria vertebralis (обикновено от C1 до C6, като артерията типично навлиза на ниво C6); Processus uncinati на горната повърхност на C3–C7 образуват унковертебралните стави (на Luschka); C1 (атлас) е пръстен без тяло, ставно свързан горе с окципиталните кондили; C2 (аксис) носи dens (одонтоиден израстък), изпъкващ нагоре за ставна връзка с предната дъга на C1; C7 има особено дълъг бодест израстък (vertebra prominens).

Гръдни прешлени (T1–T12): Телата са средни по размер и носят ребрени ямки (полуямки на горната и долната повърхност за главичките на ребрата и единична ямка на напречния израстък за туберкулума на реброто); бодестите израстъци са дълги и наклонени надолу (T5–T8 са с най-каудален наклон, проектиращи се приблизително едно ниво на тяло под собственото им ниво); ориентацията на ставните стави позволява ограничена ротация, но ограничава флексионно-екстензионните движения.

Поясни прешлени (L1–L5): Телата са масивни; бодестите израстъци са яки и насочени назад; processus mamillares и допълнителните израстъци са полезни хирургични ориентири; ставните фасети са ориентирани сагитално (позволявайки флексия-екстензия), но с прогресивно по-фронтална ориентация към L5–S1; L5 заема най-каудалното положение, като преходни аномалии (лумбаризация, сакрализация) се срещат при около 5% от популацията.

Сакрум (S1–S5): Слети прешлени, формиращи задния пояс на таза; ala (латералната маса), сакралните отвори (предни и задни) и hiatus sacralis са ключовите ориентири; crista sacralis mediana е сливането на бодестите израстъци.

Преден шиен достъп (достъп по Smith-Robinson)

Предният шиен достъп — разработен от Smith и Robinson (1958) и усъвършенстван от Cloward и други — е основният достъп до предния шиен отдел на гръбначния стълб при предна цервикална дискектомия и фузия (ACDF), корпектомия, предна цервикална плочна остеосинтеза и достъп при тумори или инфекция.

Позициониране на пациента Пациентът е в легнало по гръб положение с екстендирана глава (нерядко подпряна с руло под раменете), като главата е фиксирана с лепенка или щифтове в стабилно положение. Ръцете са подвити до тялото, раменете — депресирани с тракционна лепенка (осигуряваща флуороскопска визуализация на долните шийни нива). Врата е леко завъртяна встрани от страната на достъпа (обикновено дясната страна е предпочитана от хирурга поради по-предсказуемия ход на десния nervus laryngeus recurrens; левостранният достъп се застъпва от някои поради по-вертикалния и постоянен ход на левия nervus laryngeus recurrens — изборът е до голяма степен въпрос на хирургично предпочитание).

Хирургична анатомия Ключовите структури при подхода включват:

Кожа и musculus platysma: Напречният кожен разрез е центриран на желаното ниво (с помощта на повърхностни ориентири: hyoid на C3, тиреоиден хрущял на C4–C5, крикоидния хрущял на C6).

Musculus sternocleidomastoideus (SCM) — ретрахиран латерално.

Каротидна обвивка (съдържаща arteria carotis communis, vena jugularis interna, nervus vagus) — ретрахирана латерално заедно с SCM.

Ремъчните мускули (musculus sternohyoideus, musculus sternothyreoideus, musculus omohyoideus) — ретрахирани медиално заедно с трахеята и хранопровода.

Praetracheal fascia се отваря и praevertebralis fascia се излага.

Хранопроводът лежи зад трахеята и трябва да бъде защитен при ретракцията.

Nervus laryngeus recurrens (NLR): Десният NLR се издига от nervus vagus dexter около arteria subclavia и има по-вариабилен ход; левият NLR се издига от nervus vagus sinister около аортната дъга и е по-постоянен. NLR преминава в жлеба между трахеята и хранопровода (sulcus tracheoesophageus) и инервира вътрешната мускулатура на ларинкса (с изключение на musculus cricothyreoideus, инервиран от nervus laryngeus superior). Увредата на NLR предизвиква дрезгавост и дисфагия; запазването му е основната неврологична грижа при достъпа.

Симпатиков ствол: Латерално от musculi longi colli, уязвим при прекомерно латерална дисекция. Увредата му предизвиква синдром на Horner (миоза, птоза, ангидроза).

Musculi longi colli: Двустранни мускули, покриващи предните повърхности на шийните прешленни тела; субпериосталното им вдигане осигурява достъп до костта.

Оперативна техника Разрезът е напречен по кожна гънка на съответното ниво (или надлъжен по медиалния ръб на SCM при многонивови достъпи). Платизмата се разсича в посоката на кожния разрез. Дълбоката цервикална фасция се отваря по медиалния ръб на SCM. Безсъдовата тъканна плоскост между каротидната обвивка (латерално) и ремъчните мускули (медиално) се развива тъпо. Praevertebralis fascia се отваря по средната линия (или леко встрани) и musculi longi colli се вдигат субпериостално латерално за костна експозиция. Щифтове на Caspar или подобни дистракционни устройства се вкарват в прешленните тела горе и долу от желаното ниво. Дискът или прешленното тяло след това се атакуват в съответствие с изискванията на процедурата.

Нивата, достъпни чрез стандартния достъп по Smith-Robinson, са обикновено C3 до T1, като долните нива (C6–T1) изискват внимателна ретракция, а горните (C2–C3) — удължаване на дисекцията нагоре. Областта C1–C2 обикновено изисква различен достъп (трансорален, ретрофарингеален или заден).

Усложнения Усложненията на предния шиен достъп включват увреда на nervus laryngeus recurrens (1– 3% в повечето серии), перфорация на хранопровода (рядко, но сериозно), съдово увреждане (arteria carotis или arteria vertebralis — последната е в риск при латерална дисекция), синдром на Horner (от увреда на симпатиковия ствол), дисфагия (много честа в следоперативния период, обикновено преходна) и дегенерация на съседния сегмент (дългосрочната последица, свързана с биомеханичните промени след артродезата).

Заден шиен достъп

Задният шиен достъп осигурява достъп до задните елементи на шийния гръбнак при ламинектомия, ламинопластика, задна цервикална фузия, фораминотомия и достъп при тумори или инфекция.

Позициониране на пациента Пациентът е легнал по корем, с глава, подпряна в стойка на Mayfield или на подкова; щифтовата фиксация осигурява най-стабилното позициониране при сложни процедури. Шията е леко флектирана за отваряне на задните елементи (позиция „military tuck”), като се внимава да не се допуска прекомерна флексия, която може да наруши перфузията на гръбначния мозък. Раменете се изтеглят каудално с лепенка за флуороскопска визуализация на долните шийни нива. Обратното положение на Тренделенбург намалява венозното нагрубяване и кървенето.

Хирургична анатомия Срединните структури, с които се срещаме, включват:

Кожа и подкожие по средната линия.

Ligamentum nuchae: Фиброзната преграда по средната линия, която трябва да бъде разделена, а не пресичана встрани; оставането в тази безсъдова плоскост минимизира мускулното кървене.

Паравертебрални мускули: Musculus trapezius, musculus splenius capitis, musculus splenius cervicis, musculus semispinalis capitis, musculus semispinalis cervicis и по-дълбоките кратки мускули. Те се вдигат субпериостално от бодестите израстъци и пластинките.

Бодести израстъци: Вариабилни по размер; раздвоените бодести израстъци на C3–C6 трябва да се зачитат при мускулното вдигане.

Пластинки: Страничният обхват на дисекцията трябва да е ограничен, за да се избягва увреда на arteria vertebralis при преминаването й през foramen transversarium и на дорзалните коренчета на шийните нерви.

Ставни фасети: Латерално от пластинките; прецизната им идентификация е важна при фузионни процедури.

Оперативна техника Прави се срединен надлъжен разрез над бодестите израстъци на желаните нива. Ligamentum nuchae се разделя по средата, след което двустранно се извършва субпериостално вдигане на паравертебралните мускули от бодестите израстъци и пластинките. При необходимост дисекцията се разширява латерално до латералния ръб на ставните фасети (за фузия на фасетните стави или за поставяне на винтове). Самозадържащи се ретрактори поддържат експозицията.

Специфични процедури Цервикална ламинектомия: Отстраняване на пластинката за декомпресия на гръбначния мозък. Съвременната техника използва двустранни канали (на прехода между пластинката и фасета), изработени с високоскоростна бормашина, като пластинката се отстранява като единица. При ламинопластиката пластинката се запазва чрез създаване на шарнир от

едната страна и отваряне от другата, позволявайки й да остане прикрепена и да действа като задна стена след разширяването.

Задна цервикална фузия: Фиксацията с винтове в латералните маси (техника на Magerl) е стандарт, като винтовете се поставят в латералната маса (траектория по Roy-Camille или по Magerl). Педикуларните винтове в субаксиалния шиен гръбнак са по-взискателни поради малкия размер на дръжките и близостта на arteria vertebralis; употребата им е селективна. Винтовете в латералните маси на C1 и винтовете в pars или педикула на C2 са основата на C1–C2 фузионни конструкции.

Фораминотомия: Декомпресия на шийното нервно коренче чрез отваряне на медиалната стена на ставния фасет и латералната част на дисковото пространство, при запазване на поне 50% от фасета за поддържане на стабилността.

Усложнения Усложненията на задния шиен достъп включват увреда на arteria vertebralis (катастрофална при настъпване; предотвратява се чрез прецизно поставяне на винтовете), увреда на нервно коренче (особено C5 пареза след многонивова декомпресия, настъпваща при 5–10% от пациентите и обикновено преходна), разкъсване на дурата с ликворна фистула, инфекция (1–3%) и постламинектомична кифоза (забавено развитие на кифотична деформация след ламинектомия без фузия).

Предни достъпи до цервикоторакалния преход

Цервикоторакалният преход (C7–T2) е труднодостъпна зона поради прехода от шийна към гръдна анатомия и наличието на горния гръден отвор с неговите съдови и нервни структури.

Нисък преден шиен достъп За нивото C7–T1 стандартният достъп по Smith-Robinson нерядко може да бъде разширен каудално с внимателна ретракция. Изтеглянето на раменете надолу с тракционна лепенка позволява флуороскопска визуализация; десностранният достъп може да е предпочетен с цел избягване на торакалния лимфен канал (ductus thoracicus), който се влива в лявата вена субклавия на това ниво.

Достъп чрез манубриотомия или стернотомия За по-каудален достъп (T1–T3) манубриотомията (частично разцепване на манубриума) или стернотомията (пълно надлъжно разцепване на гръдната кост) осигуряват разширен достъп. Манубриотомията запазва тялото на гръдната кост и позволява достъп до цервикоторакалния преход без навлизане в гръдната кухина. Vena brachiocephalica, arteria brachiocephalica и лявата arteria carotis communis и arteria subclavia sinistra трябва внимателно да бъдат ретрахирани.

Трансклавикуларен достъп Трансклавикуларният достъп (с мобилизиране или резекция на участък от ключицата) осигурява разширен латерален достъп до цервикоторакалния преход; използва се по- рядко в сравнение с манубриотомията.

Предни гръдни достъпи

До предния гръден гръбнак се достига основно при патология на прешленните тела (фрактури с въвличане на предната колона, тумори, инфекция, тежки деформации).

Торакотомия Класическият торакотомен достъп до гръдния гръбнак използва странично положение с изпъкналата страна на деформацията (или страната на патологията) нагоре. Кожният разрез е успореден на реброто (обикновено две ребра над желаното ниво, тъй като ребрата са наклонени каудално). Musculus latissimus dorsi, musculus trapezius и musculi rhomboidei се разсичат или ретрахират; musculus serratus anterior се разсича за излагане на гръдната стена. Субпериостална резекция на реброто (или разпъване на ребра без резекция при някои процедури) осигурява влизане в гръдната кухина. Белият дроб се изпуска (с използване на двулуменна ендотрахеална тръба за селективна вентилация). Parietal pleura се отваря над прешленното тяло, сегментните съдове се идентифицират и лигират, след което прешленното тяло се излага.

Десностранният достъп обикновено се предпочита за горния и средния гръден гръбнак, тъй като сърцето е извън оперативното поле; левостранният достъп е предпочитан за гръдно-поясния преход (T11–L2), тъй като диафрагмата е по-достъпна от ляво, а аортата предоставя по-пулсиращ и разпознаваем ориентир в сравнение с vena cava inferior вдясно.

Усложненията на торакотомния достъп включват болка в гръдната стена (съществен проблем при мускулно-разсичащия достъп; мускулно-щадящата торакотомия е разработена за намаляване на тази болка), плеврален излив (лекуван с гръден дрен), пневмония и ателектаза, хилоторакс (при увреда на ductus thoracicus на горните нива) и увреда на интеркосталния нерв (с персистираща болка).

Торакоабдоминален достъп За гръдно-поясния преход (T11–L2) комбиниран торакоабдоминален достъп с отделяне на диафрагмата осигурява широка експозиция. Диафрагмата се разсича по периферията й (при запазване на възможно по-голяма функционална мускулатура), позволявайки непрекъснато излагане от гръдния кош до ретроперитонеума.

Видеоасистирана торакоскопска хирургия (VATS) Видеоасистираната торакоскопска хирургия (VATS) използва малки торакоскопски портали вместо торакотомия при избрани показания, с намалена следоперативна болка и по- кратко възстановяване. Приложенията включват предна мобилизация при сколиоза, отстраняване на диск и избрани предни вертебректомии; техниката се използва по-рядко

от открита торакотомия поради техническата си взискателност и ограничения обхват при фузионни процедури.

Предни поясни достъпи

До предния поясен гръбнак се достига при предна поясна интертелесна фузия (ALIF), корпектомия, тумори или инфекция и при процедури за запазване на движението (изкуствен диск).

Преден ретроперитонеален достъп Стандартният достъп до нивата L4–L5 и L5–S1 използва напречен или наклонен разрез в хълбочната област с ретракция на коремното съдържимо напред и влизане в ретроперитонеума без навлизане в перитонеалната кухина. Левостранният достъп е предпочитан, тъй като главните съдове (аорта и vena cava inferior) се разклоняват вдясно от гръбначния стълб, а подходът от ляво позволява ретракция на аортата с по-нисък риск от венозно нараняване (аортата е по-лесно мобилизируема от vena cava inferior).

Структурите, с които се срещаме, включват:

• Кожа и подкожна мазнина. • Musculus obliquus externus abdominis, musculus obliquus internus abdominis и musculus transversus abdominis — разсичани по хода на техните влакна или в мускулно-щадяща плоскост. • Fascia transversalis — отваря се за влизане в ретроперитонеума. • Перитонеумът се ретрахира антеромедиално (ретроперитонеумът се развива зад перитонеалния сак, запазвайки целостта на перитонеума). • Уретерът се идентифицира и защитава (преминавайки над бифуркацията на илиачните съдове в типичното положение). • Симпатиковият ствол се идентифицира по латералната страна на прешленните тела (увредата му предизвиква топъл крак или нарушена еякулация у мъже — ретроградна еякулация е признато усложнение). • Общите илиачни съдове се идентифицират и ретрахират; бифуркацията обикновено се намира на ниво L4–L5, а дискът L5–S1 лежи под бифуркацията. • Ligamentum longitudinale anterius се идентифицира над дисковото пространство и се разсича.

Достъп до L5–S1 При диска L5–S1 предният достъп продължава под бифуркацията на илиачните съдове. Средните сакрални съдове и горният хипогастричен плексус (с парасимпатиковите му разклонения, важни за сексуалната функция) трябва внимателно да бъдат запазени. Срединният достъп с разсичане на ligamentum longitudinale anterius директно над L5–S1 диска осигурява влизане.

Мини-открити и минимално инвазивни варианти Латералните ретроперитонеални достъпи (XLIF, LLIF, DLIF) осигуряват минимално инвазивен достъп до дисковите пространства L1–L5 чрез трансмускулен достъп през musculus psoas major. Пациентът е в истинско странично положение и малък латерален разрез се прави над съответното ниво. Тъпа дисекция през ретроперитонеалната мазнина достига до musculus psoas major, който се разцепва под невромониторингов контрол с цел избягване на поясно-сакралния плексус (намиращ се вътре в псоаса). Дисковото пространство се атакува латерално с поставяне на голям интертелесен имплант. Техниката е ограничена до нивата L1–L4–5 (гребенът на илиума блокира достъпа до L5–S1) и има съществени предимства от намалена заболеваемост, но носи специфичния риск от увреда на поясния плексус (нервното коренче L4 е особено застрашено на по-долните поясни нива).

Усложнения на предните поясни достъпи Усложненията на предните поясни достъпи включват съдово нараняване (най- страховитото усложнение с потенциал за катастрофално кървене; лявата vena iliaca communis е в най-голям риск при излагане на L4–L5), уретерно увреждане (рядко, но описано), ретроградна еякулация (при 1–5% от мъжете, от увреда на горния хипогастричен плексус), илеус, инцизионна херния и дегенерация на съседния сегмент (дългосрочна последица от фузионната биомеханика).

Заден поясен достъп

Задният поясен достъп е основен достъп при поясна дискектомия, ламинектомия, поясна фузия (PLIF, TLIF, постеролатерална фузия), педикуларна винтова инструментация, достъп при тумори или инфекция и повечето други поясни процедури.

Позициониране на пациента Пациентът е легнал по корем, с висящ свободно корем (с помощта на маса Jackson или рамка Wilson, позволяваща свободно провисване на корема, намаляване на нагрубяването на епидуралните вени и интраоперативното кървене). Ръцете обикновено са позиционирани с абдуцирани рамене и флектирани лакти под 90 градуса, за да се избягва увреда на брахиалния плексус.

Хирургична анатомия Срединните структури включват:

Кожа и подкожие по средната линия.

Fascia thoracolumbalis: Дебелият фасциален слой, покриващ паравертебралните мускули, отварян по средната линия.

Паравертебрални мускули (erector spinae — musculus iliocostalis, musculus longissimus, musculus spinalis; по-дълбоко — musculus multifidus): Вдигани субпериостално от бодестите израстъци и пластинките, като musculus multifidus е особено важен за

гръбначната стабилност и трябва да бъде запазван когато е възможно (достъпът по Wiltse през интермускулната плоскост между multifidus и longissimus запазва multifidus).

Бодести израстъци, пластинки, pars interarticularis, ставни фасети, напречни израстъци: Костните структури на задния поясен гръбнак.

Дръжки: Намират се пред пластинките, достигани чрез входни точки на прехода между напречния израстък, пластинката и горния ставен израстък (точката на Roy-Camille, модифицирана от различни автори).

Оперативна техника Прави се срединен надлъжен разрез над съответните бодести израстъци. Fascia thoracolumbalis се отваря по средната линия. Субпериостално вдигане на паравертебралните мускули от бодестите израстъци, пластинките и фасетите се извършва двустранно. Дисекцията се разширява латерално за излагане на необходимата костна повърхност (нерядко до латералния ръб на напречните израстъци при педикуларна инструментация и постеролатерална фузия). Самозадържащи се ретрактори поддържат експозицията.

Специфични процедури Дискектомия и микродискектомия: Малък срединен разрез и ограничена ламинотомия на нивото на дисковата херния осигуряват достъп за отстраняване на херниирания фрагмент. Техниката може да се изпълни с тубуларни ретрактори при минимално инвазивна дискектомия.

Ламинектомия: Отстраняване на пластинката за декомпресия на спиналния канал, извършвана двустранно при запазване на фасетите за стабилност.

Поясна фузия: Включва постеролатерална фузия (декортикиране на напречните израстъци и поставяне на костен трансплантат), задна поясна интертелесна фузия (PLIF — двустранно влизане в дисковото пространство с поставяне на интертелесни импланти), трансфораминална поясна интертелесна фузия (TLIF — едностранно влизане в дисковото пространство през форамена с поставяне на имплант) и педикуларна винтова инструментация (винтове в дръжките, свързани с пръти, осигуряващи ригидна стабилизация).

Фораминотомия за декомпресия на нервното коренче чрез разширяване на неврофорамена.

Достъп по Wiltse Парамедианният интермускулен достъп по Wiltse (Wiltse et al., 1968) развива естествената плоскост между musculus multifidus и musculus longissimus, осигурявайки директен достъп до pars interarticularis, напречния израстък и ставния фасет без срединно нарушаване. Достъпът се използва за пластика на pars, постеролатерална фузия, поставяне на

педикуларни винтове и латерална фораминотомия. Предимството е запазването на срединните структури и musculus multifidus с намалена следоперативна болка.

Усложнения Усложненията на задните поясни достъпи включват разкъсване на дурата с ликворна фистула (3–10% при рутинни процедури, по-висок процент при ревизионна хирургия), увреда на нервно коренче, инфекция (1–3% при първични процедури), епидурален хематом, псевдоартроза (неуспешна фузия), дегенерация на съседния сегмент и ятрогенна нестабилност с прогресираща деформация след обширна декомпресия без фузия.

Педиатрични особености на гръбначния стълб

Педиатричният гръбнак въвежда специфични съображения при достъпа:

По-малки анатомични структури: По-малкият анатомичен мащаб изисква прецизна техника и подходяща инструментация.

Отворени растежни зони: Хрущялните крайни пластинки и пръстеновидните апофизи трябва да бъдат зачитани, особено при малките деца. Растежът на прешленното тяло се осъществява на крайната пластинка; задните елементи растат при синхондрозите (между пластинките, дръжките и тялото).

Трирадиатоподобна анатомия на ниво прешлен: Невроцентралната синхондроза между тялото и задните елементи е основната растежна зона на спиналния канал; ятрогенното й увреждане предизвиква стеноза на канала.

Корекция на сколиоза: Педиатричната корекция на сколиоза (Тема Ортопедия-14) използва както предни, така и задни достъпи, като задните педикуларни конструкции са съвременният стандарт. Предните достъпи са запазени за избрани показания (ригидна деформация, изискваща предна мобилизация; много малки пациенти, нуждаещи се от обширна модулация на растежа).

Vertebra plana: При деца еозинофилният гранулом (хистиоцитоза на Лангерхансовите клетки) предизвиква класическата деформация vertebra plana, която обикновено оздравява с наблюдение.

Обобщение и ключови изводи

Гръбначният стълб предлага на ортопедичния хирург най-разнообразния набор от оперативни достъпи в скелета. Предният шиен достъп (по Smith-Robinson) осигурява достъп до C3–T1 чрез напречен кожен разрез и безсъдовата плоскост между каротидната обвивка (латерално) и ремъчните мускули (медиално), като nervus laryngeus recurrens в sulcus tracheoesophageus е основната неврологична грижа, а arteria vertebralis в foramen transversarium е основната съдова грижа (при съответно ограничаване на латералната дисекция). Задният шиен достъп чрез срединен разрез и разделяне на ligamentum nuchae открива задните елементи, като винтовете в латералните маси (по Magerl) са стандартната

фузионна конструкция, а C5 парезата е признато следоперативно усложнение. Предните гръдни достъпи използват торакотомия (обикновено десностранна за горния гръден отдел, левостранна за гръдно-поясния преход) с резекция на реброто, или VATS при избрани показания. Предният поясен достъп използва ретроперитонеална експозиция (обикновено левостранна за избягване на vena cava inferior), като съдовото нараняване (особено на лявата vena iliaca communis) е основната грижа; ретроградната еякулация от увреда на горния хипогастричен плексус е признато усложнение у мъже. Латералните ретроперитонеални достъпи (XLIF/LLIF) осигуряват минимално инвазивен достъп до L1– L4–5, като поясният плексус в псоаса е основната неврологична грижа.

Задният поясен достъп чрез срединен разрез и субпериостално вдигане на паравертебралните мускули е основният достъп за поясния гръбнак, като педикуларната винтова фиксация и различните техники за интертелесна фузия (PLIF, TLIF) осигуряват ригидна стабилизация. Достъпът по Wiltse запазва musculus multifidus и осигурява достъп до латералните структури.

Принципите на безопасния гръбначен достъп — подходящо позициониране на пациента, познаване на регионалната анатомия, внимание към невроваскуларните структури (arteria vertebralis в шийния отдел, ductus thoracicus в цервикоторакалния преход, главните съдове в поясния отдел, поясно-сакралният плексус в латералния поясен достъп) и избор на достъп, съответстващ на патологията — са приложими за всички гръбначни зони. Педиатричният гръбнак въвежда допълнителните съображения за растящия скелет и по- малкия анатомичен мащаб. Следващата тема преминава към рамото, с което започва систематичният регионален анатомичен раздел на горния крайник.