Мишница и humerus — хирургична анатомия и оперативни достъпи

Въведение

Мишницата — простираща се от рамото до лакътя — съдържа humerus и обкръжаващата го мускулна обвивка, като основните невроваскуларни структури (nervus musculocutaneus, nervus radialis, nervus medianus, nervus ulnaris, arteria brachialis, vena brachialis) преминават сегмента в характерни взаимоотношения с костта. Оперативните достъпи до humerus се определят от локализацията на патологията по дължината му и от близостта на nervus radialis до костта в спиралния жлеб, което е основното неврологично съображение при достъпите до средната и дисталната третина на humerus. Двата основни достъпа — антеролатералният за проксималната и средната третина, и задният за средната и дисталната третина — заедно осигуряват достъп до повечето области на диафизата на humerus и на обкръжаващите го мускулни структури. Тази тема, базирана на Orthopaedic Surgical Approaches, Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy и Gray’s Anatomy, разглежда хирургичната анатомия и основните достъпи до мишницата и humerus.

Костна анатомия и отделения

Humerus е най-голямата дълга кост на горния крайник, простираща се от гленохумералната става проксимално до лакътната става дистално. Основните анатомични области са проксималният humerus (главица, анатомична шийка, tuberculum majus и tuberculum minus, хирургична шийка; вж. Тема Травматология-13 за фрактурната анатомия), диафизата на humerus с характерната предна извивка и спиралния жлеб по задната повърхност, и дисталният humerus (медиална и латерална колона, trochlea, capitellum; вж. Тема Травматология-15).

Мишницата има две основни мускулни отделения:

Предното отделение съдържа musculus biceps brachii (с кратко сухожилие от processus coracoideus и дълго сухожилие от tuberculum supraglenoidale, захващащи се чрез aponeurosis bicipitalis за tuberositas radii), musculus coracobrachialis (от processus coracoideus до медиалния humerus) и musculus brachialis (от долния humerus до processus coronoideus ulnae). Отделението се инервира от nervus musculocutaneus (C5–C7) — пробиващ coracobrachialis на около 5–8 cm дистално от processus coracoideus, след което преминава между biceps и brachialis, за да излезе като nervus cutaneus antebrachii lateralis.

Задното отделение съдържа musculus triceps brachii с три глави (дълга глава от tuberculum infraglenoidale, латерална глава от горния заден humerus, медиална глава от долния заден humerus). Triceps се захваща за olecranon ulnae. Отделението се инервира от nervus radialis (C5–T1), пресичащ спиралния жлеб на humerus от медиосупериорно към латероинферно, отдавайки клонове към triceps преди да стане повърхностен латерално и да премине напред през латералната интермускулна преграда.

Невроваскуларни структури

Nervus radialis в мишницата Nervus radialis е основната неврологична структура в риск при достъпите до humerus. Той се отделя от задния сноп на брахиалния плексус, слиза зад arteria brachialis и навлиза в спиралния жлеб на задния humerus, преминавайки наклонено от медиосупериорно към латероинферно. В спиралния жлеб нервът лежи непосредствено до периоста (в рамките на 5 mm), без мускулна защита — това е анатомичният факт, лежащ в основата на честата увреда на nervus radialis при фрактури на диафизата на humerus (Тема Травматология-14) и на изискването за прецизна идентификация и защита при хирургични достъпи до задния и латерален humerus.

След преминаването на спиралния жлеб nervus radialis пробива латералната интермускулна преграда на прехода между средната и дисталната третина на humerus и навлиза в предното отделение на дисталната мишница, където лежи между musculus brachialis (медиално) и musculus brachioradialis / musculus extensor carpi radialis longus (латерално). На ниво лакът nervus radialis се разделя на повърхностния сетивен клон и дълбокия двигателен клон (nervus interosseus posterior) — nervus interosseus posterior (PIN) преминава през arcus Frohse на проксималния ръб на musculus supinator и навлиза в предмишницата.

Nervus musculocutaneus Nervus musculocutaneus се отделя от латералния сноп на брахиалния плексус и пробива musculus coracobrachialis (обикновено 5–8 cm дистално от processus coracoideus). След това преминава между musculus biceps и musculus brachialis в предното отделение, инервирайки и двата мускула и coracobrachialis. Излиза от латералния ръб на biceps като nervus cutaneus antebrachii lateralis (сетивен) на ниво лакът.

Arteria brachialis и nervus medianus/ulnaris Arteria brachialis слиза по медиалния бицепсов жлеб между biceps и медиалната интермускулна преграда, придружена от nervus medianus (преминаващ латерално от артерията проксимално и пресичащ я медиално при лакътя). Nervus ulnaris е в задното отделение по-голямата част от мишницата, но е по-медиален от nervus radialis и обикновено не е в риск при стандартните хумерусни достъпи.

Латерална и медиална интермускулна преграда Латералната интермускулна преграда разделя предното и задното отделение латерално и преминава от tuberositas deltoidea до латералния епикондил. Медиалната интермускулна преграда е медиалният й аналог от захващането на coracobrachialis до медиалния епикондил. Nervus radialis пробива латералната интермускулна преграда на прехода между средната и дисталната третина на humerus — критичен анатомичен ориентир за идентифициране на нерва при хирургичните достъпи.

Антеролатерален достъп до humerus

Антеролатералният достъп осигурява достъп до проксималната и средната третина на диафизата на humerus при плочна остеосинтеза на фрактури, туморна резекция, дренаж на инфекция и биопсия. Достъпът използва естествената плоскост между musculus biceps и musculus brachialis.

Позициониране на пациента Пациентът е легнал по гръб с засегнатата ръка, отдрапирана свободно, нерядко подпряна на раменна дъска или ръчна маса. Рамото е в лека абдукция.

Повърхностни ориентири и разрез Делтопекторалният жлеб маркира проксималната граница на достъпа; латералният ръб на biceps маркира линията на разреза дистално. Кожният разрез се простира от непосредствено под захващането на делтоида (tuberositas deltoidea) дистално по латералния ръб на biceps за желаната дължина.

Оперативна техника Кожата и подкожието се разсичат. Фасцията на мишницата се отваря в посоката на кожния разрез. Musculus biceps се идентифицира и ретрахира медиално. Musculus brachialis вече е видим; мускулът се разцепва надлъжно по средата (латералните две трети на brachialis се инервират от nervus musculocutaneus, медиалната третина — от nervus radialis, така че срединното разцепване запазва поне частична инервация на двете части).

Под разцепването на brachialis humerus се излага субпериостално. Nervus radialis трябва да бъде специално идентифициран и защитен, ако дисекцията ще се разширява в дисталната третина на диафизата на humerus — нервът пробива латералната интермускулна преграда на това ниво и навлиза в brachialis от радиалната страна.

Разширяване дистално Антеролатералният достъп може да бъде разширен дистално за излагане на лакътната става чрез извиване на разреза латерално над латералния епикондил с развиване на интервала между brachialis (медиално) и brachioradialis (латерално), като nervus radialis се защитава в този интервал.

Усложнения Усложненията на антеролатералния достъп включват увреда на nervus musculocutaneus (рядко; запазен в рамките на мускулното разцепване), увреда на nervus radialis (основната грижа при разширяване на достъпа в дисталната третина) и скованост на лакътя при разширяване дистално с обширно нарушаване на меките тъкани.

Заден достъп до humerus

Задният достъп осигурява достъп до средната и дисталната третина на humerus при плочна остеосинтеза на фрактури на дисталната третина, ревизия на nervus radialis, остеосинтеза на фрактури на дисталния humerus, процедури на сухожилието на triceps и достъп при

тумори или инфекция. Достъпът използва естествената плоскост между латералната и медиалната глава на triceps или техниката на разцепване на triceps в зависимост от желаната експозиция.

Позициониране на пациента Пациентът е в странично легнало положение с горната засегната страна и ръка, отдрапирана над подплатена опора, или легнал по корем с ръка на малка платформа. Ръката е позиционирана с лакът, флектиран около 90 градуса.

Повърхностни ориентири и разрез Olecranon дистално и средната линия на задната мишница проксимално маркират линията на разреза. Кожният разрез се простира по средната линия на задната мишница от около 10–15 cm проксимално от olecranon до olecranon.

Оперативна техника — разцепване на triceps Кожата и подкожието се разсичат. Фасцията на triceps се отваря по средата. Мускулът triceps се разцепва надлъжно по средата между латералната и медиалната глава (алтернативно, дългата глава може да бъде разцепена централно). Nervus radialis трябва да бъде специално потърсен и защитен на латералния аспект на проксималната третина на humerus, където преминава спиралния жлеб — палпацията по задния humerus идентифицира нерва, лежащ в дълбокия жлеб срещу периоста.

Разцепването се провежда до периоста, а субпериосталната дисекция излага humerus. Arteria profunda brachii придружава nervus radialis и трябва да бъде защитена.

Оперативна техника — паратрицепсна техника (по Bryan-Morrey) Паратрицепсният достъп (по Bryan-Morrey) ретрахира triceps медиално или латерално вместо да го разцепва. Латералният вариант развива интервала между triceps и латералната интермускулна преграда, ретрахирайки triceps медиално. Медиалният вариант развива интервала между triceps и nervus ulnaris / медиалната интермускулна преграда, ретрахирайки triceps латерално. Достъпът запазва функцията на triceps, но осигурява по-ограничен директен достъп до дисталния humerus.

Оперативна техника — рефлектиране на triceps (по Bryan-Morrey) Достъпът с рефлектиране на triceps (по Bryan-Morrey) отделя захващането на triceps от olecranon и го рефлектира проксимално. Достъпът осигурява широка експозиция на дисталния humerus, но създава захващане на triceps, което трябва да бъде зашито при затваряне; постоперативната слабост на triceps е проблем.

Оперативна техника — остеотомия на olecranon За най-широката експозиция на ставната повърхност на дисталния humerus се извършва остеотомия на olecranon (chevron-образна остеотомия на olecranon). Olecranon се остеотомира в най-тесния му участък, а проксималният фрагмент с прикрепения triceps се рефлектира проксимално. Остеотомията се фиксира при затваряне с тензионна нишка или

плоча. Достъпът осигурява отлична визуализация на ставната повърхност на дисталния humerus при сложни вътреставни фрактури и е стандартен достъп при открита репозиция и вътрешна фиксация на дисталния humerus (Тема Травматология-15).

Усложнения Усложненията на задния достъп включват увреда на nervus radialis (основна грижа; нервът се идентифицира и защитава в спиралния жлеб), увреда на arteria profunda brachii, слабост на triceps (при рефлектиращите техники и остеотомията на olecranon), увреда на nervus ulnaris (при медиалния паратрицепсен достъп, ако е извършен без изрична идентификация и защита на улнарния нерв) и псевдоартроза на остеотомията на olecranon (при достъпа с остеотомия на olecranon).

Преден достъп до дисталния humerus

Предният достъп до дисталния humerus се използва при избрани процедури, включващи дисталния humerus, лакътната става или arteria brachialis. Достъпът се използва по-рядко в сравнение с антеролатералния или задния, но има специфични показания.

Оперативна техника Надлъжен разрез се прави по предната повърхност на дисталната мишница по хода на arteria brachialis. Musculus brachialis се идентифицира и ретрахира латерално; biceps се ретрахира медиално. Arteria brachialis и nervus medianus се идентифицират и ретрахират при необходимост. Предната повърхност на дисталния humerus се излага чрез този достъп. Достъпът понякога се разширява дистално като достъп на Henry към проксималната предмишница и лакъта (вж. Тема Анатомия-5).

Анатомия на отделенията и фасциотомия на мишницата

Отделенията на мишницата са предното (musculus biceps, musculus brachialis, musculus coracobrachialis) и задното (musculus triceps). Компартмент синдромът на мишницата е рядко срещан, но може да настъпи след високоенергийна травма, съдово увреждане с реперфузия или продължително обездвижване. Фасциотомията на мишницата включва:

• Освобождаване на предното отделение чрез надлъжен преден разрез с разсичане на фасцията, покриваща предното отделение. • Освобождаване на задното отделение чрез надлъжен заден разрез с разсичане на фасцията, покриваща triceps.

И двата разреза могат да бъдат комбинирани с освобождаване на карпалния тунел при наличие на компартмент синдром на ръката.

Достъп до arteria brachialis и nervus medianus

Arteria brachialis и nervus medianus слизат по медиалния бицепсов жлеб. Хирургичният достъп до тези структури използва надлъжен разрез по медиалния бицепсов жлеб, като

biceps се ретрахира латерално, а медиалната интермускулна преграда и nervus ulnaris се защитават медиално. Артерията и нервът след това се идентифицират директно.

Достъпът се използва при ремонт на съдово увреждане, ревизия на arteria brachialis и декомпресия на nervus medianus (рядко; компресията на nervus medianus в мишницата е необичайна).

Достъп до nervus radialis в мишницата

Директното хирургично излагане на nervus radialis в мишницата е необходимо при неврална ревизия след фрактура на диафизата на humerus (особено при липса на възстановяване или при вторична пареза след репозиция), ремонт на травматична лацерация и невролиза или трансфер.

Заден достъп до nervus radialis Nervus radialis в спиралния жлеб се достига чрез задния достъп с разцепване на triceps, описан по-горе, с конкретна идентификация на нерва на латералния аспект на проксималната третина на humerus.

Антеролатерален достъп до nervus radialis Nervus radialis в дисталната третина на humerus (където пробива латералната интермускулна преграда) се достига чрез антеролатерален разрез по латералния ръб на biceps с развиване на интервала между musculus brachialis (медиално) и musculus brachioradialis (латерално). Nervus radialis излиза през латералната интермускулна преграда на това ниво и се идентифицира директно.

Обобщение и ключови изводи

Мишницата предлага сравнително прости оперативни достъпи в сравнение с рамото, като основното предизвикателство е nervus radialis в спиралния жлеб на задния humerus. Двата основни достъпа — антеролатерален (използващ интервала biceps–brachialis с надлъжно разцепване на brachialis по средата) и заден (използващ разцепване на triceps, паратрицепсна техника, рефлектиране на triceps или остеотомия на olecranon) — заедно осигуряват достъп до повечето зони на диафизата на humerus. Изборът на достъп зависи от локализацията на патологията (проксималната и средната третина — в полза на антеролатералния; средната и дисталната третина — в полза на задния; дисталната ставна повърхност — в полза на остеотомията на olecranon).

Nervus radialis се идентифицира конкретно и се защитава при всеки достъп, разширяващ се в средната или дисталната третина на humerus, като преходът между средната и дисталната третина на humerus е критичният ориентир, където нервът пробива латералната интермускулна преграда, за да навлезе в предното отделение.

Nervus musculocutaneus в предното отделение, nervus ulnaris медиално и arteria brachialis заедно с nervus medianus в медиалния бицепсов жлеб са допълнителните неврологични структури, изискващи познаване при хирургичните достъпи до мишницата.

Отделенията на мишницата (предно и задно) са редки места на компартмент синдром, но изискват разпознаване и фасциотомия при наличието му. Хирургичният достъп до arteria brachialis и nervus medianus използва надлъжен медиален разрез; хирургичният достъп до nervus radialis използва или задния достъп с разцепване на triceps (за сегмента в спиралния жлеб), или антеролатералния достъп (за дисталния сегмент при пробиването на латералната интермускулна преграда). Следващата тема преминава към лакътя, където сложната ставна анатомия на incisura trochlearis, capitellum и caput radii изисква внимателни оперативни достъпи.