Бедро и коляно — хирургична анатомия, оперативни достъпи и артроскопия

Въведение

Областта на бедрото и коляното съдържа най-дългата кост в тялото (бедрената кост), най- голямата става (коляното) и обширна мускулна обвивка, организираща основните движения на долния крайник. Оперативните достъпи в тази зона са разнообразни: компартментите на бедрото изискват специфични фасциотомни достъпи; дисталният фемур и проксималната тибия изискват достъпи, съобразени с локализацията на патологията (странична, медиална, предна); коленната става може да бъде достигната чрез стандартния медиален парапателарен достъп, мускулно щадящите варианти (midvastus, subvastus) и специализираните артроскопски портали. Познаването на тези достъпи, на мускулните компартменти на бедрото, на невросъдовите структури (nervus femoralis и феморалните съдове — отпред; nervus ischiadicus — отзад; поплитеалните съдове в ямката зад коляното) и на артроскопските портали и вътреставната анатомия е задължително за ортопедичния хирург. Настоящата тема е изградена на базата на Orthopaedic Surgical Approaches, Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy и Gray’s Anatomy.

Анатомия на бедрото и мускулни компартменти

Бедрото има три основни мускулни компартмента, разделени от интермускулни прегради, залавени за linea aspera на бедрената кост:

Преден компартмент: Съдържа musculus quadriceps femoris (musculus rectus femoris, musculus vastus lateralis, musculus vastus medialis, musculus vastus intermedius), musculus sartorius, musculus iliacus и musculus psoas (проксимално) и musculus pectineus. Инервиран предимно от nervus femoralis (L2–L4). Функционира главно като екстензия на коляното и флексия в тазобедрената става.

Медиален компартмент: Съдържа musculus adductor longus, musculus adductor brevis и musculus adductor magnus; musculus gracilis; musculus obturator externus. Инервиран предимно от nervus obturatorius (L2–L4). Функционира като аддукция в тазобедрената става.

Заден компартмент: Съдържа мускулите от групата на hamstrings (musculus biceps femoris с дълга и къса глава, musculus semitendinosus, musculus semimembranosus). Инервиран от nervus ischiadicus (тибиалната порция — за повечето; общата перонеална порция — за късата глава на musculus biceps femoris). Функционира като екстензия в тазобедрената става и флексия на коляното.

Основните ориентири и невросъдови структури включват:

Триъгълникът на бедрото (trigonum femorale): Ограден от ligamentum inguinale горно, musculus sartorius латерално и musculus adductor longus медиално. Съдържа феморалните

съдове и нерв (от латерално към медиално: нерв, артерия, вена, незапълнено пространство, лимфен съд — мнемоника NAVEL).

Аддукторен канал (canalis adductorius, канал на Hunter): Тунел в средната третина на бедрото, през който феморалните съдове преминават под musculus sartorius. Артерията излиза от канала и се превръща в arteria poplitea след преминаване през hiatus adductorius в задноколенната ямка.

Задноколенната ямка (fossa poplitea): Задната колянна зона, ограничена от musculus biceps femoris (горе-латерално), musculus semimembranosus и musculus semitendinosus (горе-медиално) и двете глави на musculus gastrocnemius (долу). Съдържа arteria poplitea, vena poplitea и nervus tibialis/nervus peroneus communis (nervus ischiadicus се разделя на върха на ямката).

Достъпи към диафизата на бедрената кост

Диафизата на бедрената кост се достига за фиксация на фрактури, резекция на тумори и биопсия. Основните варианти:

Предно-латерален достъп към бедрената кост: Стандартен за остеосинтеза с плака. Развива интервала между musculus vastus lateralis и musculus rectus femoris, с медиална ретракция на musculus rectus femoris. Осигурява добра експозиция с ограничена увреда на главното кръвоснабдяване.

Задно-латерален достъп: През интервала между илиотибиалния бандаж (tractus iliotibialis) и musculus biceps femoris, осигуряващ задно-латерален достъп към бедрената кост. Използва се при остеосинтеза с плака на фрактури на дисталния фемур (Тема Травма-24).

Заден достъп: По-рядко използван; развива интервала между медиалните и латералните hamstrings с внимание към nervus ischiadicus. Осигурява достъп до задната повърхност на бедрената кост.

Точки на влизане при антеграден и ретрограден интрамедуларен пирон: Както е описано в Тема Травма-23, антеградното пироноване използва пириформисна или трохантерна точка на влизане, а ретроградното — точка на влизане в интеркондиларния нотч чрез малка парапателарна артротомия.

Костна и ставна анатомия на коляното

Коленната става включва:

Тибиофеморална става: Цилиндрична (hinge) става между дисталния фемур (медиален и латерален кондил) и проксималната тибия (медиален и латерален плато).

Пателофеморална става: Между патела и трохлеарния жлеб на дисталния фемур.

Проксимална тибиофибуларна става: Синовиална става между латералния тибиален кондил и главата на фибулата.

Кръстните връзки (предна кръстна връзка — ПКВ, и задна кръстна връзка — ЗКВ) лежат вътреставно и са разгледани в Тема Травма-26. Менискусите (медиален и латерален) са фиброхрущялни структури, осигуряващи разпределение на натоварването и съответствие на ставните повърхности. Страничните връзки (медиалната — medial collateral ligament, МКВ, и латералната — lateral collateral ligament, ЛКВ, с постеролатералния ъгъл) осигуряват стабилност в коронарната равнина.

Достъпи към коленната става

Медиален парапателарен достъп Медиалният парапателарен достъп е класическият и най-широко използван достъп за тотална артропластика на коляното, артротомия и много открити процедури. Достъпът използва надлъжен преден срединен кожен разрез, като дълбоката артротомия започва от медиалния ръб на tendo quadricipitis, продължава дистално по медиалния ръб на патела и след това надолу по медиалния ръб на ligamentum patellae. Tendo quadricipitis се прорязва приблизително 1–2 cm медиално от патела, за да остане маншет за затваряне. Патела се вивертира (или просто се измества) латерално за достъп до ставата.

Достъпът осигурява отлична визуализация на цялата става, но нарушава залавянето на musculus vastus medialis за патела, с произтичаща краткосрочна слабост на четириглавия и допринасяне за дисбаланс на екстензорния механизъм. Медиалната пателофеморална връзка (МПФВ) частично се нарушава и може да допринесе за странична сублуксация, ако не се реконструира правилно.

Достъп midvastus Достъпът midvastus запазва по-голяма порция от musculus vastus medialis, като разцепва мускула по хода на влакната му, вместо да откъсва залавянето му за патела. Достъпът развива мускулно-разцепваща равнина през musculus vastus medialis obliquus (VMO) от медиалния ръб на патела проксимално приблизително 4–5 cm. Осигурява сходна с медиалния парапателарен достъп експозиция с теоретично запазване на целостта на екстензорния механизъм.

Достъп subvastus Достъпът subvastus запазва целия musculus vastus medialis, като го издига от медиалния фемур (вместо да го разцепва) и го рефлектира латерално. Достъпът осигурява максимално запазване на екстензорния механизъм, но изисква значително повдигане на мускула и има по-ограничена експозиция на латералния компартмент.

Латерален парапателарен достъп Латералният парапателарен достъп е огледалният образ на медиалния парапателарен, но се използва по-рядко. Запазен е за специфични показания (тежка валгусна деформация,

при която медиалните структури трябва да се достигнат отвън навътре; хирургия при латерална пателарна нестабилност).

Заден достъп (модификация по Burks-Schaffer на достъпа по Henderson) Задният достъп към коляното използва S-образен или hockey-stick разрез в задноколенната ямка. Прилага се при реконструкция на ЗКВ по метода на tibial inlay, фиксация на фрактури на задния тибиален плато, задни капсулни процедури и ревизия на поплитеалните съдове и nervus tibialis. Медиалната глава на musculus gastrocnemius се ретрахира латерално, за да се открие задната тибия. Поплитеалните съдове и nervus tibialis се идентифицират и предпазват.

Специфични достъпи при фрактури на тибиалния плато

При латерални фрактури на тибиалния плато (Schatzker I, II, III) достъпът е типично чрез предно-латерален разрез с субменискова артротомия за директна визуализация на ставната повърхност (Тема Травма-25).

При медиални фрактури на тибиалния плато (Schatzker IV) се използва медиален достъп.

При бикондиларни фрактури (Schatzker V, VI) се предпочитат двойни достъпи (медиален и латерален) с отделни разрези, за да се избегне централният преден разрез и свързаният с него компромис на меките тъкани.

Артроскопия на коляното

Артроскопията на коляното е една от най-честите ортопедични процедури, с портали, описани подробно в Тема Травма-26. Стандартните предно-латерален и предно-медиален портали осигуряват достъп до цялата става. Артроскопското изследване систематично визуализира супрапателарната торбичка, пателофеморалната става, медиалния и латералния жлеб, медиалния и латералния компартмент (менискуси и ставни повърхности), интеркондиларния нотч (ПКВ, ЗКВ) и постеромедиалния и постеролатералния компартмент. Артроскопските процедури включват менискектомия, менискална репарация, хрущялни процедури (microfracture, OATS, ACI), реконструкция на ПКВ, реконструкция на ЗКВ, отстраняване на свободни тела и синовектомия.

Компартмент синдром на бедрото и коляното

Компартмент синдромът на бедрото е рядък, но описан — особено при високоенергийни травми с раздробяване, съдово увреждане с реперфузия, продължително операционно позициониране и хематоми при антикоагулация. Фасциотомията на бедрото използва два надлъжни разреза — латерален и медиален, — осигуряващи декомпресия на предния компартмент (латерален разрез), задния компартмент (латерален или отделен заден разрез) и медиалния компартмент (медиален разрез).

Неврова и съдова анатомия на бедрото и коляното

Основните невросъдови рискове включват:

Nervus femoralis: Спуска се в триъгълника на бедрото. Уязвим при ретроперитонеални наранявания и при предните достъпи.

Arteria femoralis и vena femoralis: Преминават през триъгълника на бедрото, след това през аддукторния канал, за да станат поплитеалните съдове.

Nervus saphenus: Отделя се от nervus femoralis в триъгълника на бедрото, придружава arteria femoralis през аддукторния канал и излиза от канала, за да се спусне по медиалната страна на подбедрицата. Осигурява сетивна инервация на медиалната подбедрица.

Nervus ischiadicus: Разделя се на nervus tibialis и nervus peroneus communis на върха на задноколенната ямка.

Nervus peroneus communis: Продължава латерално, навивайки се около шийката на фибулата (уязвим тук — Тема Травма-31).

Nervus tibialis: Продължава дистално през задноколенната ямка.

Arteria и vena poplitea: Преминават през задноколенната ямка. Уязвими при луксации на коляното (Тема Травма-26) и фрактури на дисталния фемур/проксималната тибия.

Обобщение и ключови изводи

Бедрото има три основни компартмента (преден с musculus quadriceps femoris и nervus femoralis, медиален с аддукторите и nervus obturatorius, заден с мускулите от групата на hamstrings и nervus ischiadicus), като триъгълникът на бедрото (trigonum femorale) проксимално и задноколенната ямка (fossa poplitea) дистално са главните невросъдови ориентири. Диафизата на бедрената кост се достига за фиксация на фрактури типично чрез предно-латерален достъп между musculus vastus lateralis и musculus rectus femoris.

Коленната става се достига чрез медиалния парапателарен достъп (стандартен за тотална артропластика и основни колянни процедури), като мускулно щадящите варианти (midvastus, subvastus) набират популярност при избрани показания. Латералният парапателарен достъп е запазен за тежка валгусна деформация или латерална нестабилност. Задният достъп се използва при фрактури на задния тибиален плато, реконструкция на ЗКВ по метода tibial inlay и ревизия на поплитеалните съдове.

Артроскопията на коляното чрез стандартните предно-латерален и предно-медиален портали осигурява достъп до цялата става за менискални, хрущялни, лигаментни и синовиални процедури. Главните невросъдови структури на задноколенната ямка (поплитеалните съдове, nervus tibialis и nervus peroneus communis) са критичните съображения при задните колянни и проксималнотибиалните процедури. Nervus peroneus communis около шийката на фибулата е уязвим към директно увреждане при латерални достъпи и към тракционно увреждане при луксации на коляното. Следващата тема продължава дисталната последователност на долния крайник с разглеждане на подбедрицата.