Рамо — хирургична анатомия и оперативни достъпи

Въведение

Раменният пояс, включващ гленохумералната става, акромиоклавикуларната става, стерноклавикуларната става и скапулоторакалното съчленение, осигурява най-голям обем на движение от всяка става в тялото — функционален капацитет, постигнат чрез съществена жертва на костна стабилност в полза на мекотъканна стабилизация. Хирургичната анатомия на рамото отразява тази концепция: относително плитка гленоидна ямка, просторна ставна капсула с укрепващи я връзки, ротаторен маншон, осигуряващ динамична стабилност, и делтоиден и перискапуларни мускули, задвижващи движението. Оперативните достъпи до рамото трябва да навигират в тази сложна мускулна обвивка, като защитават nervus axillaris (най-уязвимият нерв в раменната хирургия), nervus musculocutaneus и брахиалния плексус с аксиларните съдове в по- дълбоките структури. Тази тема, базирана на Orthopaedic Surgical Approaches, Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy и Gray’s Anatomy, разглежда хирургичната анатомия и основните достъпи до рамото.

Костна и ставна анатомия

Гленохумералната става е сфероидна (топка-чашка) артикулация между относително малката, леко ретровертирана гленоидна ямка (типична ретроверзия 5–7 градуса, с инфериорен наклон около 4–5 градуса) и значително по-голямата главица на раменната кост (покрита от около 120 градуса ставен хрущял). Несъответствието в размерите поражда характерния компромис между подвижност и стабилност; само 25–30% от главицата на humerus е в контакт с гленоида по всяко едно време.

Гленоидният лабрум е фиброхрущялен пръстен около гленоидната ямка, задълбочаващ чашката с около 50% и осигуряващ прикрепване на капсулните връзки и на дългото сухожилие на biceps brachii.

Акромионът образува латералния покрив на ставата, като анатомичните му варианти имат хирургично значение — акромиалната морфология, класифицирана като тип I (плосък), тип II (извит), тип III (с кукообразен ръб, по Bigliani), е свързана с импинджмънт на ротаторния маншон, особено при тип III. Os acromiale е нарушено сливане на акромиалния осификационен център (среща се при 1–8% от популацията), като мезоакромионът (между средния и задния акромиален осификационен център) е най-честият тип и призната причина за импинджмънт и патология на ротаторния маншон.

Processus coracoideus се проектира напред и осигурява прикрепване на conjoint tendon (късото сухожилие на biceps и musculus coracobrachialis), ligamentum coracoacromiale, ligamenta coracoclavicularia (lig. conoideum и lig. trapezoideum) и ligamentum

coracohumerale. Processus coracoideus е източникът на костния трансплантат при процедурата Latarjet при костен дефект на гленоида (Тема Травматология-12).

Ключицата завършва раменния пояс, ставно свързана с акромиона латерално (АК-става) и с гръдната кост медиално (СК-става). Нейната анатомия и патология бяха разгледани в Тема Травматология-11.

Мускулна анатомия

Ротаторен маншон Ротаторният маншон включва четири мускула, образуващи маншон около главицата на раменната кост:

Musculus supraspinatus: Произхожда от fossa supraspinata на скапулата, преминава под акромиона и се захваща за горната фасета на tuberculum majus. Функция: начален отрязък на абдукция до 30 градуса; участва заедно с делтоида в целия обхват на абдукция. Най- често скъсван от мускулите на ротаторния маншон.

Musculus infraspinatus: Произхожда от fossa infraspinata, захваща се за средната фасета на tuberculum majus. Функция: външна ротация на рамото.

Musculus teres minor: Произхожда от латералния ръб на скапулата, захваща се за долната фасета на tuberculum majus. Функция: външна ротация, асистира на infraspinatus.

Musculus subscapularis: Произхожда от fossa subscapularis (предната повърхност на скапулата), захваща се за tuberculum minus. Функция: вътрешна ротация; основен преден стабилизатор на рамото.

Мускулите на ротаторния маншон функционират предимно за компресиране на главицата в гленоида, осигурявайки динамична стабилност, като в същото време позволяват на делтоида да генерира основната абдукционна сила.

Делтоиден мускул Musculus deltoideus е основният двигател на раменната абдукция след началния обхват, осигурен от supraspinatus. Има три снопа:

Преден (ключичен) сноп: От латералната третина на ключицата; изпълнява флексия и вътрешна ротация.

Среден (акромиален) сноп: От акромиона; изпълнява абдукция.

Заден (гръбначен) сноп: От spina scapulae; изпълнява екстензия и външна ротация.

Musculus deltoideus се захваща за tuberositas deltoidea на раменната кост. Nervus axillaris инервира делтоида (и musculus teres minor) и преминава през квадрилатералното пространство (ограничено от musculus teres minor горе, musculus teres major долу, дългото

сухожилие на triceps медиално и диафизата на humerus латерално) — минавайки на около 5–7 cm дистално от акромиона по дълбоката повърхност на делтоида, което е критичната анатомична връзка, ограничаваща размера на безопасните делтоид-разцепващи разрези.

Перискапуларни мускули Перискапуларните мускули стабилизират скапулата върху гръдната стена:

Musculus trapezius: От тилната кост и бодестите израстъци; захваща се за spina scapulae, акромиона и ключицата. Осигурява елевация, ретракция и горна ротация на скапулата.

Musculi rhomboidei major и minor: От гръдните бодести израстъци до медиалния ръб на скапулата. Ретрахират и изпълняват долна ротация на скапулата.

Musculus serratus anterior: От ребрата до медиалния ръб на скапулата (предна повърхност). Протрахира и изпълнява горна ротация на скапулата; крилообразна скапула е резултат от слабост на serratus anterior (типично при увреда на nervus thoracicus longus).

Musculus levator scapulae: От напречните израстъци на шийните прешлени до горномедиалния ъгъл на скапулата. Издига скапулата.

Невроваскуларни структури

Nervus axillaris (C5–C6) Nervus axillaris е основната неврологична структура в риск при раменната хирургия. Той се отделя от задния сноп на брахиалния плексус, преминава назад през квадрилатералното пространство и след това обикаля хирургичната шийка на раменната кост дълбоко под делтоида, разклонявайки се към делтоида и teres minor, като сетивен клон (nervus cutaneus brachii lateralis superior) инервира кожата над латералния делтоид.

Близостта на nervus axillaris до хирургичната шийка на humerus (около 5–7 cm дистално от акромиона по дълбоката повърхност на делтоида) е критичният хирургично-анатомичен факт, ограничаващ обхвата на делтоид-разцепващите разрези. Nervus axillaris е увреден при около 10–20% от предните луксации на рамото и при много фрактури на проксималния humerus (Тема Травматология-13).

Nervus musculocutaneus (C5–C7) Nervus musculocutaneus се отделя от латералния сноп на брахиалния плексус, пробива musculus coracobrachialis (обикновено около 5–8 cm дистално от processus coracoideus — „безопасната зона” за ретракция при предна раменна хирургия е около 5 cm дистално от coracoideus) и инервира musculus biceps brachii, musculus brachialis и musculus coracobrachialis. След това продължава като nervus cutaneus antebrachii lateralis.

Брахиален плексус и аксиларни съдове Брахиалният плексус лежи медиално от processus coracoideus и зад musculus pectoralis minor. Arteria axillaris и vena axillaris преминават заедно с плексуса. Тези структури са в

риск при по-дълбока дисекция медиално от coracoideus и при високоенергийни луксации на рамото.

Nervus suprascapularis (C5–C6) Nervus suprascapularis преминава през incisura scapulae (дълбоко от ligamentum transversum scapulae superius) и инервира musculus supraspinatus, след което продължава около incisura spinoglenoidalis, за да инервира musculus infraspinatus. Компресия или тракция на тези места предизвикват невропатия на nervus suprascapularis със слабост на supraspinatus и/или infraspinatus.

Nervus thoracicus longus (C5–C7) Nervus thoracicus longus преминава по латералната гръдна стена по повърхността на musculus serratus anterior, инервирайки го. Увредата му предизвиква крилообразна скапула с изпъкване на медиалния й ръб при предна елевация на ръката.

Делтопекторален достъп

Делтопекторалният достъп е най-широко използваният достъп до предното рамо, осигуряващ достъп при предна открита репозиция на луксации, открита репозиция и вътрешна фиксация на фрактури на проксималния humerus, предни гленоидни процедури (Bankart, Latarjet, костен блок), артропластика на рамото (анатомична и реверзивна) и туморни резекции.

Позициониране на пациента Пациентът е в позиция „beach chair” (45–60 градуса елевация на тялото) с глава, подпряна в специализирана стойка; засегнатата ръка е отдрапирана свободно, за да позволява движение по време на процедурата. Алтернативно, страничното легнало положение може да се използва при артроскопия на рамото с горната засегната страна и приложена тракция на ръката.

Повърхностни ориентири и разрез Разрезът е по делтопекторалния жлеб, започвайки непосредствено под processus coracoideus и продължавайки дистално към захващането на делтоида за около 10–15 cm. Предната аксиларна гънка маркира долния предел на делтоида.

Оперативна техника Делтопекторалният интервал между musculus deltoideus (nervus axillaris) и musculus pectoralis major (nervi pectorales mediales et laterales) се идентифицира — класическият ориентир е vena cephalica, преминаваща в интервала. Вената обикновено се взема или медиално (с pectoralis) или латерално (с делтоида); латералната ретракция може да е по- безопасна по отношение запазването на вената. Делтоидът след това се ретрахира латерално, а pectoralis — медиално.

Fascia clavipectoralis се разсича латерално от conjoint tendon. Conjoint tendon (musculus coracobrachialis и късото сухожилие на biceps) се идентифицира и ретрахира медиално,

като се внимава за nervus musculocutaneus, навлизащ в coracobrachialis на около 5–8 cm дистално от coracoideus (това определя безопасната зона за ретракция).

Musculus subscapularis вече е видим, като предните циркумфлексни съдове на humerus („трите сестри”) са на долния му ръб. Тези съдове обикновено се лигират или коагулират. Subscapularis след това се разсича (с различни техники — вертикален разрез, остеотомия на tuberculum minus, отслояване от tuberculum minus при артропластика на рамото) за излагане на подлежащата капсула и ставата.

Варианти Разширеният делтопекторален достъп удължава разреза проксимално и дистално за разширена експозиция (например при тумори или ревизионни процедури).

Минимално инвазивният делтопекторален достъп използва по-малък кожен разрез и ограничена дисекция при перкутанни и артроскопски асистирани процедури.

Усложнения Усложненията на делтопекторалния достъп включват увреда на nervus musculocutaneus (рядко, предотвратява се чрез внимателна ретракция на conjoint tendon и избягване на енергична ретракция на повече от 5 cm дистално от coracoideus), увреда на nervus axillaris (рядко при този достъп, но възможно при разширена дистална дисекция), съдово нараняване (рядко) и дисфункция на subscapularis (честа след различните техники за отделяне на subscapularis; отслояването с костен блок или остеотомията на tuberculum minus може да дава по-добри резултати в сравнение с историческия вертикален разрез).

Заден достъп до рамото

Задният достъп осигурява достъп при задни гленоидни процедури (заден Bankart, заден костен блок), операции при задна нестабилност на рамото, задна репозиция при залостени задни луксации, фиксация на тялото на скапулата и туморна резекция на задната скапула.

Позициониране на пациента Пациентът е в странично легнало положение с горната засегната страна или легнал по корем. Ръката е отдрапирана свободно.

Повърхностни ориентири и разрез Spina scapulae и акромионът са основните ориентири. Разрезът се простира от постеролатералния ъгъл на акромиона дистално по латералния ръб на делтоида за 6–10 cm. Алтернативен разрез е успореден на spina scapulae.

Оперативна техника Делтоидът се разцепва по хода на влакната между средния и задния сноп, като разцепването е ограничено до около 5 cm дистално от акромиона, за да бъде защитен nervus axillaris (обикалящ хирургичната шийка на humerus). Задният делтоид се

отрефлектира инферно. Интервалът между musculus infraspinatus и musculus teres minor се идентифицира (нерядко чрез палпация на влакната, тъй като интервалът не е толкова видим, колкото делтопекторалният). Интервалът се развива, като infraspinatus се ретрахира горе, а teres minor — долу. След това задната ставна капсула се излага.

Алтернативните техники включват достъп чрез разцепване на infraspinatus по хода на влакната (осигурявайки директен достъп до задната капсула при запазване на мускула, но с потенциал за известна функционална загуба) и отделяне на infraspinatus от tuberculum majus (с последващо зашиване, осигуряващо най-широка експозиция, но с риск за зарастването на зашиването).

Усложнения Усложненията на задния достъп включват увреда на nervus axillaris (основната грижа, предотвратявана чрез ограничаване на разцепването на делтоида до 5 cm дистално от акромиона), увреда на nervus suprascapularis (в incisura spinoglenoidalis, в риск при дълбока дисекция) и дисфункция на ротаторния маншон (от нарушаване на infraspinatus).

Преден аксиларен достъп (достъп на Henry)

Предният аксиларен достъп използва по-инферен преден разрез, избягващ видимия преден раменен белег, и осигурява достъп при предни раменни процедури с козметичен приоритет (избрани пациентки, спортисти), както и достъп до определена патология на предното рамо.

Повърхностни ориентири и разрез Разрезът е в предната аксиларна кожна гънка, започвайки около 1–2 cm дистално от processus coracoideus и продължавайки надолу в подмишницата. Разрезът е козметично благоприятен при зарастване.

Оперативна техника Дисекцията продължава нагоре към делтопекторалния жлеб и се развива по стандартния делтопекторален достъп. Предимството е по-малкият, по-малко видим белег; недостатъкът е по-ограничената проксимална експозиция и по-взискателната ориентация.

Горен достъп (saber-cut)

Горният достъп (известен още като saber-cut или горен артроскопски асистиран достъп) осигурява достъп до горната повърхност на рамото при резекция на дисталната ключица, процедури на АК-ставата, открито зашиване на горния ротаторен маншон и достъп при фрактури на проксималния humerus при избрани случаи.

Повърхностни ориентири и разрез Малък горен разрез се прави над АК-ставата или над tuberculum majus в зависимост от желаната експозиция. Разрезът е обикновено с дължина 4–6 cm.

Оперативна техника Делтоидът се разцепва по хода на влакната (делтоид-разцепващ достъп) за максимум около 5 cm дистално от акромиона с цел защита на nervus axillaris. Сухожилието на supraspinatus и захващането му за tuberculum majus се излагат. При процедури на АК- ставата fascia trapezoidea се разсича над ставата и ставната капсула се отваря. При процедури на ротаторния маншон сухожилното захващане се идентифицира и зашиването се извършва.

Горният достъп до голяма степен е измествен от артроскопски техники при повечето процедури на ротаторния маншон и АК-ставата, но запазва роля при избрани открити процедури.

Артроскопия на рамото

Артроскопията на рамото до голяма степен е изместила откритата хирургия при много раменни патологии и заслужава кратко разглеждане в контекста на хирургичната анатомия. Основните портали включват:

Заден портал: На около 2–3 cm инферно и 1–2 cm медиално от постеролатералния ъгъл на акромиона. „Мекото петно” между infraspinatus и teres minor. Осигурява основния преглеждащ портал за гленохумералната става.

Преден портал: Установява се под директен контрол през ротаторния интервал (между supraspinatus и subscapularis). Осигурява основния работен портал при предни раменни процедури.

Антеролатерален портал: Инферно от предния ръб на акромиона. Използва се при субакромиални процедури и някои зашивания на ротаторния маншон.

Постеролатерален портал: Инферно от задния ръб на акромиона. Използва се при субакромиални процедури.

Латерален портал: През делтоида, 2–3 cm латерално от ръба на акромиона. Използва се при субакромиални процедури и зашиване на ротаторния маншон.

Множество допълнителни портали (например 5-часовият портал, порталът на Nevasier, трансротаторен портал) се добавят при необходимост за специфични процедури.

Артроскопският преглед системно визуализира гленохумералната става, като вниманието е насочено към лабрума (лезии на Bankart и SLAP), ротаторния маншон (разкъсвания от ставната страна), дългото сухожилие на biceps, хрущялните повърхности и капсулата. Субакромиалното пространство се преглежда отделно при разкъсвания от бурсалната страна на маншона, коракоакромиалния свод и АК-ставата.

Обобщение и ключови изводи

Рамото предлага богат набор от оперативни достъпи, отразявайки подвижността му, сложната мускулна обвивка и близостта до невроваскуларни структури. Делтопекторалният достъп е основен за предното рамо, използвайки безсъдовата плоскост между делтоида (nervus axillaris) и pectoralis (nervi pectorales), като vena cephalica е повърхностният ориентир; nervus musculocutaneus, навлизащ в coracobrachialis на около 5–8 cm дистално от processus coracoideus, ограничава медиалната ретракция; управлението на subscapularis (вертикален разрез, остеотомия на tuberculum minus или отслояване) е ключово хирургично решение при много предни процедури. Задният достъп между infraspinatus и teres minor осигурява достъп до задния гленоид и капсулата, като nervus axillaris, преминаващ под делтоида, ограничава разцепването до около 5 cm дистално от акромиона. Предният аксиларен достъп е козметична алтернатива на делтопекторалния. Горният достъп (saber-cut) с делтоид-разцепващ разрез осигурява достъп до горния ротаторен маншон и АК-ставата.

Ротаторният маншон включва четири мускула (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis), функциониращи предимно като динамични стабилизатори на главицата в гленоида; делтоидът е основният абдуктор с три снопа (преден, среден, заден). Nervus axillaris в квадрилатералното пространство е критичната неврологична структура в риск при раменната хирургия, инервирайки делтоида, teres minor и кожата на латералната повърхност на мишницата. Nervus musculocutaneus, навлизащ в coracobrachialis, и nervus suprascapularis в incisura scapulae и incisura spinoglenoidalis са допълнителните неврологични структури, изискващи защита. Nervus thoracicus longus по повърхността на serratus anterior е в риск при процедури на латералната гръдна стена и предизвиква крилообразна скапула при увреда.

Артроскопията на рамото е изместила много открити процедури и използва стандартни задни, предни, антеролатерални, латерални и допълнителни портали за достъп до гленохумералната става и субакромиалното пространство. Следващата тема преминава към мишницата и humerus, продължавайки систематичния регионален анатомичен преглед на горния крайник.