Предмишница — хирургична анатомия и оперативни достъпи

Въведение

Предмишницата — между лакъта проксимално и китката дистално — е уникална сред ортопедичните области с това, че съдържа две успоредни дълги кости, чиито прецизни пространствени взаимоотношения определят ротационната функция на пронацията и супинацията. Хирургичната анатомия отразява това устройство: radius с характерната му латерална дъга, ulna по правата си ос, membrana interossea между тях, проксималната и дисталната radioulnar articulation и мускулните компартменти, организирани около тези кости. Оперативните достъпи до предмишницата трябва да зачитат основното изискване за възстановяване на радиалната дъга и взаимоотношенията на radioulnar articulation (принципът, формулиран в Тема Травма-16), като едновременно защитават основните невроваскуларни структури — arteria radialis, nervus medianus, nervus ulnaris, nervus interosseous posterior и повърхностния клон на nervus radialis. Двата основни достъпа до radius — достъпът по Henry (волярен) и достъпът по Thompson (дорзален) — заедно осигуряват достъп до цялата дължина на костта; директният улнарен достъп осигурява достъп до подкожния ръб на ulna. Тази глава обобщава материал от Orthopaedic Surgical Approaches, Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy и Gray’s Anatomy.

Костна анатомия

Radius е латералната кост на предмишницата и основната кост, носеща тежест в горния крайник. Проксималният край се състои от дисковидната главичка на лъча, тесния collum radii и tuberositas radii (инсерция на сухожилието на biceps). Диафизата има характерна латерална дъга с максимална изпъкналост на границата между проксималната и средната третина — радиалната дъга е геометричната особеност, чието запазване е от съществено значение за нормалната ротация на предмишницата (Тема Травма-16). Дисталният radius се разширява и артикулира с карпуса в областта на китката (Тема Травма-17).

Ulna е медиалната кост, по същество права по дължината си, осигуряваща стабилната ос, около която се върти radius. Проксималният край включва olecranon отзад и processus coronoideus отпред, с incisura trochlearis между тях, артикулираща с trochlea на дисталния humerus. Диафизата има подкожен ръб, палпируем от olecranon до styloid на ulna. Дисталният край включва главата на ulna с processus styloideus ulnae (инсерция на TFCC).

Membrana interossea свързва radius и ulna по цялата им дължина с характерна наклоненост на влакната (влакната вървят от проксималния radius към дисталната ulna). Мембраната предава аксиално натоварване от radius (в областта на китката) към ulna (в областта на лакъта) и осигурява допълнителна стабилност на ротацията на предмишницата.

Проксималната radioulnar articulation (PRUJ) между главичката на лъча и incisura radialis на ulna се стабилизира от ligamentum anulare, ligamentum quadratum и membrana interossea.

Дисталната radioulnar articulation (DRUJ) между главата на ulna и incisura ulnaris на radius се стабилизира от ligamentum radioulnare palmare и ligamentum radioulnare dorsale, комплекса на триъгълния фиброхрущял (TFCC), membrana interossea, musculus pronator quadratus и улнарния колатерален лигамент.

Мускулни компартменти

Предмишницата има два основни компартмента — волярен (флексорно-пронаторен) и дорзален (екстензорно-супинаторен) — като мобилното тяло на Henry (musculus brachioradialis, musculus extensor carpi radialis longus, musculus extensor carpi radialis brevis) понякога се разглежда като отделен компартмент.

Волярен (флексорен) компартмент Волярният компартмент е организиран в три слоя:

Повърхностен слой: От радиалната към улнарната страна — musculus pronator teres, musculus flexor carpi radialis (FCR), musculus palmaris longus (отсъства при около 14% от популацията), musculus flexor carpi ulnaris (FCU). Тези мускули произхождат от mediale epicondylus humeri (общ флексорен произход) и вървят дистално до инсерциите си.

Среден слой: Musculus flexor digitorum superficialis (FDS) — произхождащ от mediale epicondylus и проксималния radius и ulna, с сухожилия към средните фаланги на пръстите.

Дълбок слой: Musculus flexor digitorum profundus (FDP), musculus flexor pollicis longus (FPL) и musculus pronator quadratus. FDP произхожда от ulna и membrana interossea, FPL — от radius и membrana interossea, а pronator quadratus дистално — от ulna към radius.

Nervus medianus върви в волярния компартмент между слоевете на FDS и FDP по средната линия; nervus interosseous anterior (AIN) е дълбок клон, вървящ по membrana interossea. Nervus ulnaris върви улнарно спрямо FDP, дълбоко под FCU. Arteria radialis върви по радиалната страна, дълбоко под musculus brachioradialis. Arteria ulnaris върви по улнарната страна, дълбоко под FCU.

Дорзален (екстензорен) компартмент Дорзалният компартмент е организиран в:

Повърхностен слой: От радиалната към улнарната страна — musculus extensor digitorum communis (EDC), musculus extensor digiti minimi (EDM), musculus extensor carpi ulnaris (ECU). Тези мускули произхождат от laterale epicondylus (общ екстензорен произход).

Дълбок слой: Musculus abductor pollicis longus (APL), musculus extensor pollicis brevis (EPB), musculus extensor pollicis longus (EPL), musculus extensor indicis (EI), musculus supinator. Тези дълбоки мускули произхождат различно от radius, ulna и membrana interossea.

Nervus interosseous posterior (PIN) преминава през musculus supinator (чрез аркадата на Frohse) и върви по задната повърхност на membrana interossea, инервирайки мускулите на дорзалния компартмент. Arteria interossea posterior върви заедно с нерва.

Мобилното тяло на Henry Мобилното тяло се състои от musculus brachioradialis, musculus extensor carpi radialis longus (ECRL) и musculus extensor carpi radialis brevis (ECRB) — три мускула по радиалната страна на предмишницата, които могат да бъдат палпирани и мобилизирани като единица. Musculus brachioradialis се инервира от nervus radialis; ECRL — от nervus radialis; ECRB — вариабилно от nervus radialis или nervus interosseous posterior.

Невроваскуларна анатомия

Nervus radialis и неговите клонове Nervus radialis навлиза в предмишницата отпред на laterale epicondylus, между musculus brachialis (медиално) и musculus brachioradialis (латерално), и се разделя на нивото на главичката на лъча на:

Повърхностен сетивен клон: Продължава дистално под musculus brachioradialis, излиза повърхностно на границата между средната и дисталната третина на предмишницата и осигурява сетивна инервация на дорзорадиалната китка и гърба на радиалните три и половина пръста проксимално от ставата DIP.

Дълбок двигателен клон (nervus interosseous posterior, PIN): Преминава през аркадата на Frohse (фиброзният проксимален ръб на musculus supinator) и през самия мускул, за да навлезе в дорзалния компартмент. PIN след това върви по задната повърхност на membrana interossea, инервирайки мускулите на дорзалния компартмент. PIN е основният двигателен нерв на екстензорния компартмент.

PIN е застрашен при хирургичните достъпи до проксималния radius (особено при предния достъп по Henry и дорзалния достъп по Thompson), като супинацията на предмишницата при дисекцията отдалечава нерва от оперативното поле на нивото на collum radii (при предния достъп) или пронацията го отдалечава при дорзалния достъп.

Nervus medianus и AIN Nervus medianus навлиза в предмишницата между двете глави на musculus pronator teres (където може да бъде компресиран при pronator syndrome), след което преминава дълбоко под арката на FDS, а след това — между FDS (повърхностно) и FDP (дълбоко) по средната линия на предмишницата. В областта на китката преминава дълбоко под retinaculum flexorum в карпалния тунел.

Nervus interosseous anterior (AIN) се отделя от nervus medianus на около 5–8 cm дистално от mediale epicondylus и върви по волярната повърхност на membrana interossea, инервирайки FPL, радиалната половина на FDP (към показалеца и средния пръст) и

musculus pronator quadratus. AIN е изцяло двигателен (без сетивен компонент); парезата на AIN се разпознава по невъзможността за изпълняване на знака „ОК” (загуба на FPL и FDP към показалеца).

Nervus ulnaris Nervus ulnaris навлиза в предмишницата през cubital tunnel между двете глави на FCU. Върви дълбоко под FCU, улнарно спрямо FDP, инервирайки и двата мускула и отдавайки дорзален сетивен клон на границата между средната и дисталната третина (инервиращ дорзоулнарната китка и гърба на улнарните един и половина пръста). Основният nervus ulnaris продължава в canalis Guyon в областта на китката.

Клонове на arteria brachialis Arteria brachialis се разделя на нивото на collum radii на:

Arteria radialis: Върви по радиалната страна на предмишницата, дълбоко под musculus brachioradialis. Артерията е основният съд, срещан при достъпа по Henry.

Arteria ulnaris: Върви по улнарната страна, дълбоко под FCU. Артерията се среща при достъпи до медиалната предмишница.

Arteria interossea communis се отделя от arteria ulnaris и се разделя на arteria interossea anterior (вървяща с AIN по волярната повърхност на membrana interossea) и arteria interossea posterior (вървяща с PIN по дорзалната повърхност).

Достъп по Henry до radius (волярен достъп)

Достъпът по Henry е класическият волярен достъп до radius, осигуряващ достъп за плаково фиксиране на фрактури на диафизата на лъча, биопсия на radius, експозиция на arteria radialis и предна хирургия при тумори на предмишницата.

Позициониране на пациента Пациентът е по гръб с наранения крайник на ръчна маса, предмишница напълно супинирана. Пълната супинация е критичният елемент на позицията — поставя цялата диафиза на лъча в оперативното поле и защитава PIN, като го измества медиално (встрани от collum radii, което е най-опасният участък за увреждане на PIN).

Ориентири и разрез Сухожилието на biceps проксимално, средната волярна предмишница в средата и styloid на radius дистално маркират линията на разреза. Кожният разрез може да се простира от бицепсовата гънка дистално по радиалната страна на волярната предмишница до styloid на radius, като дължината се определя от желаната експозиция.

Техника на достъпа Кожата и подкожието се разрязват, като се обръща внимание на повърхностните клонове на nervus radialis (излизащи подкожно на границата между средната и дисталната третина и вървящи по радиалния ръб на дисталната предмишница).

Фасцията се отваря по хода на кожния разрез. Musculus brachioradialis (радиална страна) и musculus flexor carpi radialis (улнарна страна) оформят границите на достъпа. Arteria radialis върви в интервала между тези мускули, леко към улнарната страна; тя се идентифицира и защитава.

Musculus brachioradialis се ретрахира латерално; FCR — медиално. В проксималната третина на radius musculus supinator се идентифицира, покривайки костта, и PIN преминава през него. Musculus supinator се отделя от radius чрез субпериостална елевация при пълна супинация на предмишницата за защита на PIN. В средната третина се идентифицира и отделя инсерцията на musculus pronator teres на radius. В дисталната третина musculus pronator quadratus се идентифицира и рефлектира от radius.

Radius се експонира субпериостално и се извършва желаната процедура (плакова фиксация, биопсия и др.).

Усложнения Усложненията на достъпа по Henry включват увреждане на PIN (основна грижа; минимизира се чрез супинация на предмишницата и внимателна субпериостална елевация на musculus supinator), увреждане на повърхностния клон на nervus radialis (с болезнена неврома при увреждане на клоновете), увреждане на arteria radialis (рядко, но възможно при енергична ретракция) и увреждане на nervus medianus (по-рядко, по- вероятно при проксимално удължаване на дисекцията).

Достъп по Thompson до radius (дорзален достъп)

Достъпът по Thompson осигурява дорзален достъп до radius и се използва при плаково фиксиране на фрактури на проксималната третина на лъча (при които волярният достъп по Henry крие риск за PIN), при избрани патологии на проксималния radius и при дорзален достъп до тумори на предмишницата.

Позициониране на пациента Пациентът е по гръб с наранения крайник на ръчна маса, предмишница пронирана. Пронацията отдалечава PIN към радиалната страна, встрани от оперативното поле (противоположно на супинацията, използвана при достъпа по Henry за отдалечаване на PIN към медиалната страна).

Ориентири и разрез Laterale epicondylus проксимално и tuberculum Listerii дистално маркират линията на разреза. Кожният разрез се простира по дорзорадиалния аспект на предмишницата.

Техника на достъпа Кожата и подкожието се разрязват. Идентифицира се интервалът между musculus extensor carpi radialis brevis (ECRB) (радиална страна, инервиран от nervus radialis) и musculus extensor digitorum communis (EDC) (улнарна страна, инервиран от PIN) — това е интервалът между две нервни зони при достъпа по Thompson.

Интервалът се разработва тъпо. Musculus supinator се открива, покривайки проксималния radius. PIN преминава през musculus supinator, навлизайки при аркадата на Frohse и излизайки след пробег от около 4–6 cm мускул. PIN трябва внимателно да се идентифицира и защитава.

При достъп до диафизата на лъча musculus supinator се инцизира над collum radii (при пронирана предмишница за отместване на PIN латерално) и се рефлектира, като се открива проксималният radius. Субпериостална дисекция след това открива диафизата на лъча.

Усложнения Усложненията на достъпа по Thompson включват увреждане на PIN (основна грижа; особен риск при дисекцията на musculus supinator), увреждане на повърхностния клон на nervus radialis и скованост на лакъта при обширен достъп.

Директен улнарен достъп

Директният улнарен достъп използва подкожния ръб на ulna, осигурявайки директен достъп до костта без необходимост от интермускуларна плоскост.

Позициониране на пациента Пациентът е по гръб с наранения крайник на ръчна маса, предмишница в неутрална или лека супинация.

Ориентири и разрез Подкожният ръб на ulna е палпируем от olecranon до styloid на ulna. Кожният разрез се прави директно над него за желаната дължина.

Техника на достъпа Кожата и подкожието се разрязват. Фасцията се отваря директно над подкожния ръб. Musculus flexor carpi ulnaris (FCU) се рефлектира улнарно (заедно с nervus ulnaris, защитаван по цялото протежение); musculus extensor carpi ulnaris (ECU) се рефлектира радиално. Субпериостална дисекция след това открива ulna.

Достъпът е прост и не поражда специфичен неврологичен риск, тъй като няма главни нерви, пресичащи подкожния ръб на ulna; дорзалният кожен клон на nervus ulnaris обаче върви по улнарната страна на предмишницата на границата между средната и дисталната третина и може да бъде срещнат.

Достъпът се използва при плаково фиксиране на фрактури на диафизата на ulna, при биопсия или туморна резекция на ulna и при скъсяваща остеотомия на ulna (процедура при ulnar impaction syndrome).

Достъп до дисталния radius

Стандартният волярен достъп до дисталния radius за волярно плаково фиксиране на фрактури на дисталния radius използва модифициран достъп по Henry с надлъжен разрез над сухожилието на FCR. Обвивката на FCR се отваря, сухожилието се ретрахира улнарно заедно с nervus medianus и съдържимото на сухожилната обвивка, а musculus pronator quadratus се освобождава от radius. Дисталният radius след това се открива за поставяне на плака. Идентифицира се watershed line (напречният ръб, маркиращ волярната изпъкналост на дисталния radius) и плаката се позиционира на нея или проксимално от нея, за да се избегне раздразнение на флексорните сухожилия. Специфичните съображения са разгледани в Тема Травма-17.

Дорзалният достъп до дисталния radius се използва при избрани индикации (дорзална фрактура на Barton, дорзални die-punch фрагменти, специфично дорзално плаковане). Достъпът е между третия екстензорен компартмент (musculus extensor pollicis longus, EPL) и четвъртия екстензорен компартмент (EDC), като EPL при затварянето се прекарва дорзално извън обвивката си.

Достъп до arteria radialis (сегмент на предмишницата)

Директният хирургичен достъп до arteria radialis използва надлъжен разрез над артерията с интервала между musculus brachioradialis (латерално) и FCR (медиално), откривайки артерията дълбоко под тези мускули. Достъпът се използва при съдова травма, вземане на артериален графт за аортокоронарен байпас и създаване на артериовенозна фистула за диализен достъп.

Обобщение и ключови изводи

Предмишницата съдържа две успоредни дълги кости (radius и ulna), свързани от membrana interossea и артикулирани в проксималната и дисталната radioulnar articulation, като ротационната функция на пронацията и супинацията зависи от запазването на радиалната дъга и взаимоотношенията на radioulnar articulation. Основните хирургични достъпи трябва да зачитат тази анатомия, като защитават nervus interosseous posterior (основната неврологична структура, изложена на риск при достъпите до radius), повърхностния клон на nervus radialis (подкожен по радиалния ръб на дисталната предмишница), nervus medianus и nervus interosseous anterior (волярен компартмент), nervus ulnaris и неговия дорзален клон (медиален компартмент) и arteria radialis и arteria ulnaris.

Достъпът по Henry (волярен) използва интервала между musculus brachioradialis и FCR, като супинацията на предмишницата измества PIN медиално при дисекцията на musculus supinator и проксималния radius. Достъпът осигурява достъп до цялата дължина на radius и е стандартен при фиксирането на фрактури на диафизата на лъча.

Достъпът по Thompson (дорзален) използва интервала между две нервни зони — ECRB и EDC — като пронацията на предмишницата измества PIN радиално при дисекцията.

Достъпът се използва при проксимални фрактури на лъча и при избрани индикации, при които волярният достъп е противопоказан.

Директният улнарен достъп използва подкожния ръб на ulna и осигурява прост достъп без специфичен неврологичен риск; прилага се при фиксиране на фрактури на диафизата на ulna и при скъсяваща остеотомия на ulna.

Достъпите до дисталния radius (волярна модификация по Henry и дорзален) са разгледани в Тема Травма-17, като watershed line е критичният анатомичен ориентир за позициониране на волярна плака.

Принципите за анатомична репозиция на radius с запазване на радиалната дъга, избягване на синостоза (хетеротопно вкостяване между radius и ulna) чрез прецизна оперативна техника и защита на PIN чрез подходящо позициониране на предмишницата са от централно значение при хирургията на предмишницата. Следващата глава разглежда ръката, завършвайки анатомичната последователност на горния крайник.