Тазобедрена става — хирургична анатомия и оперативни достъпи

Въведение

Тазобедрената става — най-дълбоко залегналата и най-добре затворена сферична (“ball- and-socket”) артикулация в тялото — предлага на ортопедичния хирург множество оперативни достъпи, всеки с характерни предимства, недостатъци и рискове. Достъпите варират от предния (по Smith-Petersen) с претенциите му за мускулно щадящ вход, през предно-латералния (по Watson-Jones) и директния латерален (по Hardinge), балансиращи достъпа с опазването на абдукторите, до най-разпространения заден достъп с пълна експозиция, но по-висок риск от луксация, и трохантерната флип-остеотомия (по Ganz), осигуряваща достъп до цялата бедрена глава при запазване на съдовото й кръвоснабдяване. Основното анатомично съображение, определящо избора на достъп, е кръвоснабдяването на бедрената глава чрез medial femoral circumflex artery (arteria circumflexa femoris medialis) и нейните ретинакуларни клонове — нарушаването на тези съдове води до аваскуларна некроза, което е съществен риск при фрактурната хирургия и в нарастваща степен при ставосъхраняващите процедури. Настоящата тема е изградена на базата на Orthopaedic Surgical Approaches, Operative Hip Arthroscopy (Byrd), Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy и Gray’s Anatomy.

Костна и ставна анатомия

Тазобедрената става се образува от главата на бедрената кост (покрита приблизително 70% от ставен хрущял при типичния възрастен), артикулираща с ацетабулума (чашата, образувана от слетите os ilium, os ischii и os pubis). Подробната анатомия е разгледана в Теми Травма-20 (ацетабулум) и Ортопедия-7 (ВДТС).

Ключовите хирургични ориентири включват:

Trochanter major: Главният страничен ориентир; залавяне на musculus gluteus medius (страничен фасет), musculus gluteus minimus (преден фасет), musculus piriformis (горен фасет) и другите кратки ротатори.

Trochanter minor: Медиален; залавяне на musculus iliopsoas.

Глава и шийка на бедрената кост: С типичен ъгъл шийка-диафиза 130 градуса и антеверзия 10–15 градуса.

Linea intertrochanterica (отпред) и crista intertrochanterica (отзад): Ставната капсула се залавя по тези линии.

SIAS и SIAI: Предните ориентири за предните достъпи.

Ставната капсула е здрава фиброзна структура с удебелявания, образуващи ligamentum iliofemorale (Y-образна връзка на Bigelow), ligamentum pubofemorale и ligamentum

ischiofemorale. Ligamentum iliofemorale е най-здравата връзка в тялото и главният преден стабилизатор на ставата.

Кръвоснабдяване на бедрената глава

Кръвоснабдяването на бедрената глава е централното анатомично съображение в хирургията на тазобедрената става:

Arteria circumflexa femoris medialis (ACFM): Клон на arteria profunda femoris. Главното кръвоснабдяване на бедрената глава (приблизително 70–80% при повечето препарати). Протича задно около шийката на бедрената кост и отдава ретинакуларни клонове, които се изкачват в капсулната рефлексия по задната повърхност на шийката и влизат в бедрената глава близо до хрущялно-костната граница. Оперативните достъпи, нарушаващи тези ретинакуларни съдове (особено задният достъп при разрушаване на залавянето на musculus obturator internus и близнаците — gemelli), водят до риск от аваскуларна некроза.

Arteria circumflexa femoris lateralis (ACFL): Осигурява по-малка предна вноска.

Arteria ligamenti capitis femoris (arteria teres): Клон на arteria obturatoria (вариабилна). От значение при децата, но в общи линии недостатъчна като единствено кръвоснабдяване при възрастни.

Трохантерната флип-остеотомия по Ganz запазва дълбокия клон на arteria circumflexa femoris medialis, като поддържа залавянето на musculus obturator externus и задната капсулна рефлексия, осигурявайки безопасна хирургична луксация на тазобедрената става без аваскуларна некроза.

Мускулна анатомия

Основните мускули на тазобедрената става включват:

Преден компартмент: Musculus iliopsoas (флексия в тазобедрената става), musculus rectus femoris (флексия в тазобедрената става, екстензия в коляното), musculus sartorius (флексия в тазобедрената и коленна стави), musculus pectineus.

Страничен компартмент: Musculus gluteus medius и musculus gluteus minimus (абдукция, вътрешна ротация при флексия), musculus tensor fasciae latae.

Заден компартмент: Musculus gluteus maximus (екстензия, външна ротация), musculus piriformis (външна ротация), кратките външни ротатори (musculus gemellus superior et inferior, musculus obturator internus et externus, musculus quadratus femoris).

Медиален компартмент: Musculus adductor longus, musculus adductor brevis, musculus adductor magnus; musculus gracilis.

Musculus gluteus medius и musculus gluteus minimus са критични за нормалната походка (походката на Тренделенбург се развива при дисфункцията им); запазването им е от първостепенно значение при всеки достъп.

Неврова и съдова анатомия

Nervus femoralis, arteria femoralis, vena femoralis: Преминават под ligamentum inguinale. Arteria femoralis е главната съдова опасност при предните достъпи към тазобедрената става.

Nervus ischiadicus: Излиза от таза през foramen ischiadicum majus, типично под musculus piriformis. Главната неврологична опасност при задните достъпи към тазобедрената става.

Nervus cutaneus femoris lateralis: Минава близо до SIAS. Изложен на риск при предните достъпи (достъп по Smith-Petersen); meralgia paresthetica е често усложнение.

Nervus glutealis superior: Преминава между musculus gluteus medius и musculus gluteus minimus. Изложен на риск при латералните достъпи (по Hardinge); слабостта на абдукторите е главното безпокойство.

Преден достъп (по Smith-Petersen)

Предният достъп по Smith-Petersen използва безнервния интервал между musculus sartorius (nervus femoralis) медиално и musculus tensor fasciae latae (nervus glutealis superior) латерално, и дълбокия интервал между musculus rectus femoris (nervus femoralis) медиално и musculus gluteus medius (nervus glutealis superior) латерално.

Показания Достъпът е бил използван исторически при артродеза на тазобедрената става, открита репозиция на фрактури на бедрената глава, биопсия, туморни процедури и тазови остеотомии. През последните години той придоби значителна популярност като директен преден достъп (direct anterior approach — DAA) при тотална артропластика на тазобедрената става с редуцирана травма на меките тъкани и по-ниска честота на луксации.

Техника Пациентът е в положение по гръб, нерядко на специализирана маса (маса Hana) с тракция. Разрезът е от около 2 cm дистално от SIAS, продължаващ дистално 8–15 cm по линията между musculus sartorius и musculus tensor fasciae latae. Интервалът се развива; nervus cutaneus femoris lateralis се идентифицира и предпазва. Разработва се интервалът между musculus rectus femoris и musculus gluteus medius. Ставната капсула се отваря, като рефлексия или ексцизия на капсулата осигурява достъп до ставата.

Усложнения Увреждането на nervus cutaneus femoris lateralis (meralgia paresthetica) е често (20–80% преходно, 5–10% трайно). Ранови усложнения на проксималния разрез (при кожни гънки).

Перипротезна фрактура на бедрената кост при въвеждане на стебла (по-честа при DAA, отколкото при задния достъп поради по-трудната феморална експозиция). Неправилно позициониране на стеблото поради по-ограничена визуализация на проксималния фемур.

Предно-латерален достъп (по Watson-Jones)

Достъпът по Watson-Jones използва интервала между musculus gluteus medius задно и musculus tensor fasciae latae предно, с рефлексия на musculus gluteus medius от предния аспект на trochanter major.

Показания Тотална артропластика на тазобедрената става, открита репозиция и вътрешна фиксация на избрани фрактури на проксималния фемур, хемиартропластика.

Техника Пациентът е в положение по гръб или в странично положение. Разрезът е над trochanter major с проксимално и дистално удължение по желаната дължина. Fascia lata се разрязва. Разработва се интервалът между musculus gluteus medius и musculus tensor fasciae latae. Предната порция на musculus gluteus medius се частично отделя от трохантера (с последващо шиене при затваряне). Ставната капсула се отваря отпред.

Усложнения Дисфункция на абдукторите при частично отделяне на musculus gluteus medius; прецизното шиене е задължително. Увреждане на nervus glutealis superior при по-дълбока проксимална дисекция.

Директен латерален достъп (по Hardinge)

Достъпът по Hardinge разцепва musculus gluteus medius по хода на влакната му, с предна рефлексия на предната порция (заедно с musculus gluteus minimus) като ламбо с musculus vastus lateralis. Достъпът осигурява добра предна експозиция на ставата при запазване на задната капсула и задните структури.

Показания Тотална артропластика на тазобедрената става, хемиартропластика, фиксация на фрактура на шийката на бедрената кост.

Техника Пациентът е в положение по гръб или в странично положение. Надлъжен латерален разрез над трохантера. Fascia lata се отваря. Musculus gluteus medius се разцепва по хода на влакната (само до 5 cm проксимално от трохантера, за да се предпази nervus glutealis superior). Предната порция на musculus gluteus medius (заедно с musculus gluteus minimus) се рефлектира напред като единно ламбо, нерядко в непрекъснатост с musculus vastus lateralis. Ставната капсула се отваря отпред.

Усложнения Увреждане на nervus glutealis superior при удължена проксимална дисекция (ограничаването на разцепването на абдукторите до 5 cm от трохантера е критично). Слабост на абдукторите дори при правилна техника; болка в трохантерната зона и трайно накуцване са признати проблеми.

Заден достъп (Southern, Moore, модификация по Kocher-Langenbeck)

Задният достъп е стандартният работен достъп за тотална артропластика на тазобедрената става в много центрове и е стандарт при задната тазова и ацетабуларна хирургия (вариантът по Kocher-Langenbeck, разгледан в Тема Анатомия-7).

Показания Тотална артропластика на тазобедрената става, хемиартропластика, открита репозиция на задни луксации на тазобедрената става, фиксация на фрактури на задната стена и задната колона на ацетабулума, изследване на nervus ischiadicus.

Техника Пациентът е в странично положение с засегнатата страна нагоре. Извит разрез от областта на SIPS, над trochanter major, с дистално удължение в проксималната бедрена област. Fascia lata и апоневрозата на musculus gluteus maximus се отварят. Musculus gluteus maximus се разцепва по хода на влакната (с латерално отклонение, за да се избегне nervus glutealis inferior). Идентифицират се залавянията на кратките външни ротатори (musculus piriformis, близнаците, musculus obturator internus, musculus quadratus femoris) за trochanter major; nervus ischiadicus се идентифицира под musculus piriformis. Кратките външни ротатори се откъсват от трохантера и се рефлектират медиално, откривайки задната капсула. Капсулата се отваря и ставата се влиза.

Усложнения Увреждане на nervus ischiadicus (1–3% при планови процедури, по-висока честота при репозиция на задни луксации). Задна луксация на тазобедрената ендопротеза (главното опасение — исторически честоти 3–5%, намалени с прецизна пластика на меките тъкани и съвременно позициониране на имплантите). Хетеротопична осификация. Запазването на абдукторите (предимство на достъпа — musculus gluteus medius и musculus gluteus minimus не се нарушават).

Трохантерна флип-остеотомия (по Ganz)

Трохантерната флип-остеотомия по Ganz (Ganz, 2001) осигурява широк достъп до цялата бедрена глава и ацетабулума при запазване на arteria circumflexa femoris medialis и следователно на кръвоснабдяването на бедрената глава.

Техника Пациентът е в странично положение. Задният разрез е подобен на достъпа по Kocher- Langenbeck. Trochanter major се остеотомира (типично стъпаловиден разрез) и се

рефлектира напред заедно с прикрепените musculus gluteus medius и musculus gluteus minimus. Капсулната рефлексия, съдържаща arteria circumflexa femoris medialis, се запазва чрез поддържане на залавянето на musculus obturator externus. Ставната капсула се отваря (типично Z-образно или Н-образно) и бедрената глава се дислоцира напред от ацетабулума.

Показания Фиксация на фрактури на бедрената глава, хирургия при фемороацетабуларен импинджмънт (FAI), лечение на остеохондрит дисеканс на бедрената глава, корекция на остатъчна деформация след болест на Perthes, резекция на тумори на бедрената глава, процедури с хирургична луксация на тазобедрената става.

Усложнения Псевдоартроза на остеотомия на trochanter major (1–5%), хетеротопична осификация, слабост на абдукторите.

Артроскопия на тазобедрената става

Артроскопията на тазобедрената става се утвърди като платформа за лечение на фемороацетабуларния импинджмънт (FAI), лабрални разкъсвания и друга интраартикуларна тазобедрена патология. Основните портали включват:

Предно-латерален портал: Приблизително 1–2 cm предно и 2 cm дистално от върха на trochanter major. Главният наблюдателен портал.

Преден портал: Поставя се под флуороскопски контрол с внимание към nervus cutaneus femoris lateralis.

Задно-латерален портал: Задно от трохантера.

Средно-преден портал: Допълнителен портал за специфични процедури.

Артроскопското изследване на централния компартмент (вътреставно) и периферния компартмент (между капсулата и шийката на бедрената кост) изисква дистракция на тазобедрената става (типично с тракционна маса) за достъп до централния компартмент.

Обобщение и ключови изводи

Тазобедрената става предлага множество оперативни достъпи, всеки с характерни предимства и рискове, свързани с мускулната обвивка, неврова и съдова анатомия и кръвоснабдяването на бедрената глава чрез arteria circumflexa femoris medialis. Предният достъп по Smith-Petersen използва безнервните интервали между musculus sartorius/musculus tensor fasciae latae (повърхностно) и musculus rectus femoris/musculus gluteus medius (дълбоко) и придоби популярност като директен преден достъп при тотална артропластика на тазобедрената става. Предно-латералният достъп по Watson-Jones използва интервала между musculus gluteus medius и musculus tensor fasciae latae с предна

рефлексия на musculus gluteus medius. Директният латерален достъп по Hardinge разцепва musculus gluteus medius и рефлектира предната порция заедно с musculus gluteus minimus и ламбо на musculus vastus lateralis. Задният достъп чрез разцепване на musculus gluteus maximus и откъсване на кратките външни ротатори е стандартният работен достъп при тотална артропластика, като увреждането на nervus ischiadicus и задната луксация са главните рискове. Трохантерната флип-остеотомия по Ganz осигурява широк достъп до бедрената глава при запазване на arteria circumflexa femoris medialis.

Главните неврови и съдови структури, изложени на риск, включват: nervus cutaneus femoris lateralis (при предните достъпи — meralgia paresthetica), nervus femoralis и феморалните съдове (при дълбока предна дисекция), nervus ischiadicus (при задния достъп) и nervus glutealis superior (между musculus gluteus medius и musculus gluteus minimus — изложен на риск при удължена проксимална странична дисекция). Изборът на достъп зависи от обучението и предпочитанието на хирурга, от планираната процедура (тотална артропластика, фиксация на фрактура, ставосъхраняваща хирургия, резекция на тумор), както и от анатомичните особености и придружаващите заболявания на пациента. Следващата тема е посветена на бедрото и коляното, завършвайки последователността на долния крайник от проксимално към дистално.