Таз — хирургична анатомия и оперативни достъпи

Въведение

Тазът представлява пред ортопедичния хирург едно от най-сложните регионални анатомични пространства: тук тазовият костен пръстен — натоварващата структура между гръбнака и долните крайници — се преплита с тазовите висцери, с илиачните съдове и техните разклонения, с лумбосакралния плексус и с мускулатурата на коремната стена. Оперативните достъпи до таза трябва да се ориентират в тази сложност, като същевременно осигуряват достъп до конкретни костни области за фиксация на фрактури, резекция на тумори, ендопротезиране или други процедури. Основните достъпи — илиоингвиналният достъп (Letournel), предният интрапелвичен достъп (модифициран по Stoppa), достъпът по Kocher-Langenbeck (заден), разширеният илиофеморален достъп и предният достъп (по Pfannenstiel) към symphysis pubis — всеки осигурява достъп до специфични области на таза с характерни предимства, рискове и ограничения. Настоящата тема, изградена на базата на Orthopaedic Surgical Approaches, AO Principles of Fracture Management и Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, разглежда хирургичната анатомия и основните достъпи до таза.

Костна анатомия

Тазовият пръстен се образува от двете безименни кости (всяка от тях е резултат от сливането на os ilium, os ischii и os pubis в областта на triradiate cartilage) и от сакрума, свързани отпред чрез symphysis pubis и отзад чрез сакроилиачните (СИ) стави. Подробната анатомия е разгледана в Теми Травма-19 (тазов пръстен) и Травма-20 (ацетабулум).

Основните костни ориентири, имащи значение за оперативните достъпи, включват:

Crista iliaca: Горният ръб на os ilium, палпируем от spina iliaca anterior superior (SIAS) отпред до spina iliaca posterior superior (SIPS) отзад. Гребенът е класическото донорско място за костна трансплантация.

Spina iliaca anterior superior (SIAS): Предният израстък в предния край на crista iliaca. Начало на musculus sartorius и на ligamentum inguinale; латералният край на ligamentum inguinale се залавя тук.

Spina iliaca anterior inferior (SIAI): Непосредствено под SIAS. Начало на правата глава на musculus rectus femoris.

Spina iliaca posterior superior (SIPS): Задният израстък в задния край на crista iliaca. Обикновено маркиран от ямичка в кожата.

Spina iliaca posterior inferior (SIPI): Непосредствено под SIPS.

Incisura ischiadica major: Голямата задна изрезка между SIPI и spina ischiadica, през която преминават nervus ischiadicus и редица други структури.

Incisura ischiadica minor: Между spina ischiadica и tuber ischiadicum; през нея преминават musculus obturator internus, nervus pudendus и съдовете на промежността.

Spina ischiadica: Костният израстък на границата между тялото и рамуса на os ischii.

Tuber ischiadicum: „Седалищната кост” — долната натоварваща се част на os ischii. Начало на мускулите от групата на задната бедрена мускулатура (hamstrings).

Tuberculum pubicum: Костният израстък върху ramus superior ossis pubis, латерално от симфизата. Медиалният край на ligamentum inguinale се залавя тук.

Eminentia iliopectinea: Костното издигане на границата между os ilium и ramus superior ossis pubis, маркиращо положението на linea iliopectinea по ръба на малкия таз.

Linea terminalis (ръб на малкия таз): Непрекъснатата линия от promontorium sacralis по linea iliopectinea до tuberculum pubicum, разделяща малкия таз (cavum pelvis — долу) от големия таз (pelvis major — горе).

Facies quadrilateralis: Плоската кост на медиалната ацетабуларна стена, ориентирана към малкия таз. Визуализира се чрез предния интрапелвичен достъп.

Мускулна анатомия

Основните мускули от значение за тазовите достъпи включват:

Мускули на коремната стена: Musculus obliquus externus abdominis, musculus obliquus internus abdominis, musculus transversus abdominis, musculus rectus abdominis. Срещат се при предните тазови достъпи.

Musculus iliacus и musculus psoas (iliopsoas): Произхождат от fossa iliaca и от поясните прешлени съответно, след което се обединяват и се залавят за trochanter minor. Срещат се при достъпи, влизащи в iliac fossa отгоре.

Musculus gluteus maximus: Главният заден тазов мускул, осигуряващ екстензия в тазобедрената става. Среща се при достъпа по Kocher-Langenbeck и при разширения илиофеморален достъп.

Musculus gluteus medius и musculus gluteus minimus: Главните абдуктори на тазобедрената става, произхождащи от външната повърхност на ilium. Запазването им е критично за нормалната походка след тазова хирургия.

Musculus piriformis: От предната повърхност на sacrum, през incisura ischiadica major, до trochanter major. Главният анатомичен ориентир за идентификация на nervus ischiadicus при задната тазова хирургия.

Musculus obturator internus: От вътрешната тазова повърхност, около incisura ischiadica minor, до trochanter major.

Musculus sartorius: От SIAS до медиалната повърхност на тибията. Среща се при илиоингвиналния достъп.

Musculus rectus femoris: От SIAI и от супраацетабуларния ilium до патела чрез tendo quadricipitis. Среща се при предните достъпи към тазобедрената става и таза.

Неврова и съдова анатомия

Хирургичната анатомия на таза е определена от гъстото съсредоточаване на неврова и съдова тъкан в малко пространство.

Илиачни съдове Aa. iliacae communes се отделят от аортата приблизително на нивото на L4 и се разделят на arteria iliaca interna (hypogastrica) и arteria iliaca externa приблизително на нивото на СИ ставата. Arteria iliaca externa продължава напред и надолу по ръба на малкия таз и след преминаването под ligamentum inguinale се превръща в arteria femoralis; тя отдава arteria epigastrica inferior малко над ligamentum inguinale. Arteria iliaca interna има многобройни клонове, кръвоснабдяващи тазовите органи, глутеалната област (arteria glutealis superior), обтураторната област (arteria obturatoria) и промежността (arteria pudenda interna).

Вените вървят паралелно на артериите. Vv. iliacae communes се сливат, за да образуват vena cava inferior. Лявата vena iliaca communis е особено уязвима при предните достъпи поради медиалното си положение спрямо артерията.

Corona mortis („корона на смъртта”) е съдова анастомоза между arteria obturatoria (клон на arteria iliaca interna) и системата на arteria iliaca externa/arteria epigastrica inferior, преминаваща по ramus superior ossis pubis. Corona mortis се среща в 30–80% от хората и е изложена на значителен риск при илиоингвиналния и при предния интрапелвичен достъп; увреждането й причинява значимо кървене, което може да бъде трудно за овладяване, тъй като съдът се прибира в foramen obturatorium.

Лумбосакрален плексус Plexus lumbosacralis се формира от предните клонове на L4 до S4. Основните нерви включват:

Nervus femoralis (L2–L4): Спуска се в илиачната ямка пред musculus iliacus, след което преминава под ligamentum inguinale латерално от arteria femoralis. Инервира musculus iliopsoas, musculus quadriceps femoris, musculus sartorius и musculus pectineus.

Nervus obturatorius (L2–L4): Спуска се по страничната стена на малкия таз и преминава през foramen obturatorium. Инервира musculus obturator externus и аддукторния компартмент на бедрото.

Nervus ischiadicus (L4–S3): Най-дебелият нерв в тялото. Излиза от таза през foramen ischiadicum majus, типично под musculus piriformis. Инервира мускулите от групата на

hamstrings и — чрез перонеалния и тибиалния дял — всички мускули на подбедрицата и стъпалото.

Nervus glutealis superior (L4–S1): Излиза от таза през foramen ischiadicum majus над musculus piriformis (единственият нерв, правещ това). Преминава между musculus gluteus medius и musculus gluteus minimus, инервирайки двата мускула и musculus tensor fasciae latae. Ятрогенното му увреждане при латерален достъп към тазобедрената става е призната причина за постоперативна слабост на абдукторите.

Nervus glutealis inferior (L5–S2): Излиза под musculus piriformis. Инервира musculus gluteus maximus.

Nervus pudendus (S2–S4): Излиза от таза през foramen ischiadicum majus под musculus piriformis, след което отново влиза в таза през foramen ischiadicum minus. Инервира промежността.

Nervus cutaneus femoris lateralis (L2–L3): Минава пред musculus iliacus и преминава под ligamentum inguinale приблизително 1–2 cm медиално от SIAS. Осигурява сетивна инервация на латералната повърхност на бедрото. Среща се (и е изложен на риск) при предните тазови достъпи; увреждането му причинява meralgia paresthetica.

Поясен плексус в дебелината на musculus psoas Plexus lumbalis лежи в дебелината на musculus psoas и е особено изложен на риск при латералните трансмускулни (транспсоас) достъпи към поясния гръбнак (XLIF/LLIF — виж Тема Анатомия-1). Коренчето L4 е най-каудалното и е в най-голям риск на нивото L4–L5.

Илиоингвинален достъп (Letournel)

Илиоингвиналният достъп (Letournel, 1960-те години) е класическият преден достъп до таза и ацетабулума, осигуряващ достъп до цялата предна колона на ацетабулума, до крилото на ilium, до linea terminalis, до facies quadrilateralis (отпред) и до symphysis pubis. Достъпът се прилага при фиксация на ацетабуларни фрактури (предна колона, предна стена, предна колона с задна полутрансверзална компонента, двуколонни фрактури), при фиксация на фрактури на крилото на ilium, при фиксация на фрактури на тазовия пръстен (в комбинация с други достъпи), при резекция на тумори и при избрани ревизионни тазови процедури.

Положение на пациента Пациентът е в положение по гръб на рентгенпрозрачна маса. Поставя се катетър в пикочния мехур. Долните крайници са покрити по начин, позволяващ флексия в тазобедрената става по време на операцията.

Повърхностни ориентири и разрез Основните ориентири са crista iliaca, SIAS, ligamentum inguinale и средната линия на symphysis pubis. Кожният разрез следва crista iliaca от около 2 cm зад нейната най-висока

точка, извива се около SIAS и продължава медиално по ligamentum inguinale до средната линия при симфизата.

Достъп — трите прозореца Класическият достъп по Letournel използва три „прозореца” през коремната стена, като в процеса се преминава през canalis inguinalis:

Страничен (първи) прозорец: Между SIAS и musculus iliopsoas. Nervus cutaneus femoris lateralis преминава в тази зона — той се идентифицира и предпазва. Musculus iliacus се отделя медиално от вътрешната кортикална повърхност на ilium, осигурявайки достъп до крилото на ilium, до fossa iliaca и до предната колона на ацетабулума.

Среден (втори) прозорец: Между musculus iliopsoas медиално (съдържащ nervus femoralis и nervus cutaneus femoris lateralis) и arteria и vena iliaca externa латерално. Прозорецът осигурява достъп до linea terminalis и до горната част на facies quadrilateralis.

Медиален (трети) прозорец: Между илиачните съдове латерално и funiculus spermaticus (или ligamentum rotundum при жените) и musculus rectus abdominis медиално. Прозорецът осигурява достъп до ramus superior ossis pubis и до симфизата.

Критични структури Структурите, пресичащи оперативното поле, които трябва да бъдат идентифицирани и предпазени, включват:

• Nervus cutaneus femoris lateralis под ligamentum inguinale в близост до SIAS. • Nervus femoralis, arteria femoralis и vena femoralis в обвивката на феморалните съдове под ligamentum inguinale. • Musculus iliopsoas, съдържащ nervus femoralis. • Ligamentum inguinale, което се реконструира при затварянето. • Съдовата анастомоза corona mortis, пресичаща ramus superior ossis pubis. • Vasa epigastrica inferiora, възходящи зад musculus rectus abdominis. • Funiculus spermaticus (или ligamentum rotundum), преминаващ през canalis inguinalis.

Затваряне и усложнения Затварянето включва грижливо възстановяване на пода на canalis inguinalis и на ligamentum inguinale с цел предотвратяване на ингвинална херния (признато усложнение). Другите усложнения включват: ингвинална херния (3–8%), увреждане на nervus cutaneus femoris lateralis с meralgia paresthetica (много често — 20–60% — но обикновено преходно), съдово увреждане (главното опасано усложнение, особено на corona mortis или на vasa epigastrica inferiora), дълбока венозна тромбоза и инфекция.

Преден интрапелвичен достъп (модифициран по Stoppa)

Предният интрапелвичен достъп (модифициран по Stoppa) е разработен от Hirvensalo и Cole (1993) като модификация на оригиналния достъп по Stoppa за хернии, осигурявайки

достъп до linea terminalis, до facies quadrilateralis и до задната колона на ацетабулума отпред, без морбидността на трипрозоречния илиоингвинален достъп.

Положение на пациента Пациентът е в положение по гръб на рентгенпрозрачна маса с поставен катетър в пикочния мехур.

Повърхностни ориентири и разрез Прави се трансверзален разрез тип Pfannenstiel приблизително 2 cm над symphysis pubis; при необходимост от по-широка експозиция може да се използва и средно вертикален разрез.

Достъп Кожата и подкожната тъкан се разрязват. Musculus rectus abdominis се разделя по средната линия (linea alba е безсъдовата равнина). Следват fascia transversalis и перитонеумът; перитонеумът се ретрахира краниално за влизане в препитонеалното пространство (spatium Retzii).

Дисекцията продължава латерално по linea terminalis. Corona mortis се идентифицира и лигира при наличие. Илиачните съдове се идентифицират и ретрахират латерално. Musculus iliopsoas, съдържащ nervus femoralis, се ретрахира латерално. Nervus obturatorius и обтураторните съдове се идентифицират при влизането им в foramen obturatorium.

Linea terminalis, facies quadrilateralis, медиалната стена на ацетабулума и задната колона отпред — всички могат да бъдат визуализирани чрез този достъп. Репозиция и остеосинтеза с плака на фрактурите в тези области е осъществима.

Модифицираният достъп по Stoppa все повече се предпочита пред класическия илиоингвинален при много ацетабуларни фрактурни модели, тъй като осигурява по-добра визуализация на facies quadrilateralis и медиалната стена при редуцирана обща морбидност в сравнение с трипрозоречния подход.

Усложнения Усложненията включват съдово увреждане (corona mortis, илиачни съдове), увреждане на пикочния мехур (ако той не е адекватно дрениран преди операцията), увреждане на nervus obturatorius и ингвинална/феморална херния (по-рядко, отколкото при илиоингвиналния достъп).

Достъп по Kocher-Langenbeck (заден)

Достъпът по Kocher-Langenbeck е класическият заден достъп до таза и ацетабулума, осигуряващ достъп до задната стена, задната колона и исхиалната област. Прилага се при фиксация на фрактури на задната стена и задната колона на ацетабулума, при фиксация на трансверзални и Т-образни фрактури (когато задната колона е доминираща), при открита

репозиция на задни луксации на тазобедрената става и при резекция на тумори на задния таз.

Положение на пациента Пациентът е по корем или в странично положение с засегнатата страна нагоре. Страничното положение се предпочита по-често, тъй като позволява по-лесен мониторинг на nervus ischiadicus и по-лесно преминаване към предни или разширени достъпи при необходимост.

Повърхностни ориентири и разрез Trochanter major, SIPS и средната линия на musculus gluteus maximus маркират посоката на разреза. Кожният разрез започва от SIPS, извива се надолу и латерално над trochanter major и продължава дистално приблизително 5–8 cm в проксималната бедрена област.

Достъп Кожата и подкожната тъкан се разрязват. Fascia lata и глутеалната апоневроза се отварят по посоката на кожния разрез. Musculus gluteus maximus се разцепва по хода на мускулните му влакна; главната инервация (nervus glutealis inferior) влиза от медиалната страна, поради което разцепването се провежда с латерално отклонение, за да се запази инервацията.

Под musculus gluteus maximus се срещат късите външни ротатори (отгоре надолу: musculus piriformis, musculus gemellus superior, musculus obturator internus, musculus gemellus inferior, musculus quadratus femoris). Musculus piriformis се идентифицира — той е критичният анатомичен ориентир за nervus ischiadicus, който обикновено излиза от таза непосредствено под пириформиса. Нервът се идентифицира и предпазва до края на процедурата (някои хирурзи поставят vessel loop около нерва за ретракция).

Късите външни ротатори се прерязват при трохантерните им залавяния и се ретрахират медиално. Задната ставна капсула се открива. При необходимост може да се извърши трохантерна остеотомия или трохантерна флип-остеотомия (по Ganz) за разширяване на достъпа проксимално към супраацетабуларната зона и за осигуряване на безопасна хирургична луксация на тазобедрената става.

Усложнения Усложненията на достъпа по Kocher-Langenbeck включват: увреждане на nervus ischiadicus (главното усложнение — 10–30% от пациентите имат известна степен на постоперативна дисфункция на нерва, предимно в перонеалния му дял; много се възстановяват, но резидуалните дефицити са чести), хетеротопична осификация (10–90%, значително намалена с профилактика с индометацин или ниска доза лъчетерапия), инфекция, ранови усложнения и дисфункция на абдукторите (при обширно проксимално разширяване или псевдоартроза след трохантерна остеотомия).

Разширен илиофеморален достъп

Разширеният илиофеморален достъп (Letournel) осигурява най-широк достъп до двете колони на ацетабулума от единичен разрез. Въпреки това, значителната морбидност (хетеротопична осификация в 50–90%, дисфункция на абдукторите, инфекция) доведе до неговото до голяма степен изоставяне в полза на комбинирани достъпи (Kocher- Langenbeck плюс илиоингвинален на два етапа) при най-сложните ацетабуларни фрактури.

Достъп Пациентът е в странично положение. Кожният разрез съчетава заден компонент (по crista iliaca от SIPS) с преден компонент (извиващ се надолу до trochanter major). Musculus gluteus maximus се рефлектира назад, а musculus gluteus medius и musculus gluteus minimus — напред (с трохантерна остеотомия, за да се запази залавянето им към костния фрагмент). Достъпът осигурява достъп до двете колони на ацетабулума извън таза.

Основните усложнения ограничават използването на този достъп до избрани тежки наранявания, при които другите достъпи са недостатъчни.

Достъп по Pfannenstiel към symphysis pubis

Достъпът по Pfannenstiel осигурява директен достъп до symphysis pubis за фиксация на симфизиална руптура, стабилизация на предния тазов пръстен и избрана експозиция на долнопубисната област.

Достъп Кожният разрез е трансверзален, около 2 cm над symphysis pubis, подобно на акушерския разрез по Pfannenstiel, но обикновено по-малък. Musculus rectus abdominis се разделя или разцепва по средната линия (с внимание към пикочния мехур). Предната повърхност на симфизата се открива и симфизиалната плака се поставя.

Усложнения Усложненията включват увреждане на пикочния мехур (при недостатъчна декомпресия или агресивна ретракция), инфекция и ранови усложнения.

Обобщение и ключови изводи

Хирургичната анатомия на таза е определена от сложните взаимоотношения между костния таз, илиачните съдове и техните разклонения (включително опасната анастомоза corona mortis, пресичаща ramus superior ossis pubis), лумбосакралния плексус (с nervus ischiadicus, излизащ от incisura ischiadica major типично под musculus piriformis, и nervus femoralis — вътре в musculus iliopsoas), тазовите висцери (пикочен мехур, rectum) и мускулатурата на коремната стена.

Илиоингвиналният достъп (Letournel) използва три прозореца (страничен около musculus iliopsoas, среден между musculus iliopsoas и илиачните съдове, медиален между илиачните съдове и funiculus spermaticus/musculus rectus abdominis) за широк преден достъп до крилото на ilium, linea terminalis и предната колона на ацетабулума. Модифицираният

достъп по Stoppa (преден интрапелвичен) осигурява сходна експозиция чрез трансверзален супрапубисен разрез и препитонеалното пространство, с по-добра визуализация на facies quadrilateralis и редуцирана морбидност. Достъпът по Kocher- Langenbeck (заден) чрез разцепване на musculus gluteus maximus осигурява достъп до задната стена, задната колона и исхиалната област, като nervus ischiadicus под musculus piriformis е главната неврологична опасност. Разширеният илиофеморален достъп предоставя най-широк еднократен разрез, но е до голяма степен изоставен поради висока морбидност (особено хетеротопична осификация). Достъпът по Pfannenstiel осигурява директен достъп до symphysis pubis за стабилизация на предния тазов пръстен.

Главните неврови и съдови структури, изложени на риск при тазовата хирургия, са: илиачните съдове (особено corona mortis и лявата vena iliaca communis), nervus ischiadicus (при задните достъпи), nervus femoralis (вътре в musculus iliopsoas при предните достъпи), nervus cutaneus femoris lateralis (под ligamentum inguinale — meralgia paresthetica е често усложнение), nervus obturatorius (в foramen obturatorium), nervus glutealis superior (между musculus gluteus medius и musculus gluteus minimus) и nervus pudendus (около spina ischiadica). Пикочният мехур и rectum са висцералните структури, изискващи защита.

Следващата тема е посветена на тазобедрената става, където принципите на тазовата анатомия продължават и кръвоснабдяването на ставната глава и ацетабулума въвеждат допълнителни хирургични съображения.