Подбедрица — хирургична анатомия и оперативни достъпи

Въведение

Подбедрицата, простираща се от коляното до глезена, съдържа тибията и фибулата и четирите мускулни компартмента, в които са наредени мускулите на дорзифлексията, плантарната флексия, инверзията и еверзията на стъпалото. Хирургичната анатомия е определена от четирите компартмента (преден, латерален, повърхностен заден и дълбок заден), от сравнително повърхностното положение на антеромедиалния тибиален кортекс с ограниченото му меко-тъканно покритие и от регионалните съдово-нервни структури (arteria tibialis anterior и nervus peroneus profundus отпред; arteria tibialis posterior и nervus tibialis отзад; nervus peroneus superficialis в латералния компартмент). Основните оперативни достъпи — антеромедиален за диафизата на тибията, постеролатерален за фибулата и фасциотомните достъпи при компартмент синдром — осигуряват заедно достъп до костните и съдово-нервните структури на подбедрицата. Главата се базира на Orthopaedic Surgical Approaches, Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy и Gray’s Anatomy.

Костна анатомия

Тибията е главната кост, носеща телесното тегло в подбедрицата, с анатомични особености, описани подробно в Тема Травма-27 (диафиза на тибията) и Тема Травма-28 (глезен): триъгълен напречен разрез с антеромедиална подкожна повърхност, провлак в средната трета на диафизата и характерна предна дъга. Фибулата е тънката латерална кост, ставно свързана с тибията в проксималната тибиофибуларна става и в дисталната тибиофибуларна синдесмоза, като дистално формира латералната стена на глезенното мортизно съединение.

Мускулни компартменти

Компартментите на подбедрицата са четири:

Преден компартмент: Съдържа musculus tibialis anterior, musculus extensor hallucis longus (EHL), musculus extensor digitorum longus (EDL) и musculus peroneus tertius. Функции: дорзифлексия на глезена и екстензия на пръстите. Инервация: nervus peroneus profundus. Кръвоснабдяване: arteria tibialis anterior.

Латерален компартмент: Съдържа musculus peroneus longus и musculus peroneus brevis. Функции: еверзия на стъпалото и подпомагане на плантарната флексия. Инервация: nervus peroneus superficialis. Кръвоснабдяване: клонове на arteria peronea.

Повърхностен заден компартмент: Съдържа musculus gastrocnemius, musculus soleus и musculus plantaris. Функции: плантарна флексия на глезена. Инервация: nervus tibialis. Кръвоснабдяване: клонове на arteria tibialis posterior.

Дълбок заден компартмент: Съдържа musculus tibialis posterior, musculus flexor digitorum longus (FDL) и musculus flexor hallucis longus (FHL). Функции: инверзия на стъпалото, флексия на пръстите, плантарна флексия на глезена. Инервация: nervus tibialis. Кръвоснабдяване: arteria tibialis posterior.

Компартментите са разделени от интермускулни прегради, прикрепени към костите и към мембрана interossea.

Съдово-нервна анатомия

Arteria tibialis anterior и nervus peroneus profundus: Навлизат в предния компартмент, преминавайки през проксималната мембрана interossea (артерията е клон на arteria poplitea; нервът е клон на nervus peroneus communis). Спускат се по предната повърхност на мембрана interossea до глезена, където излизат пред глезенната става и продължават в стъпалото като съдове на arteria dorsalis pedis и nervus peroneus profundus (осигуряващ сетивност в първото интердигитално пространство).

Nervus peroneus superficialis: Отклонява се от nervus peroneus communis и слиза в латералния компартмент, инервирайки перонеалните мускули, след което на границата между средната и дисталната трета на подбедрицата преминава подкожно, осигурявайки сетивност на по-голямата част от гърба на стъпалото.

Arteria tibialis posterior и nervus tibialis: Навлизат в дълбокия заден компартмент, преминавайки през проксималното тибиофибуларно интерозеозно пространство. Нервът и артерията слизат по задната повърхност на дълбокия заден компартмент до медиалния малеол, където навлизат в стъпалото дълбоко под retinaculum flexorum (в тарзалния канал).

Nervus suralis: Формира се в подколянната ямка от клонове на nervus tibialis (medial sural cutaneous) и nervus peroneus communis (lateral sural cutaneous). Nervus suralis слиза подкожно по постеролатералната повърхност на подбедрицата, осигурявайки сетивност на латералното стъпало. Nervus suralis е класическият донорен нерв за нервни присадки (Тема Травма-31) поради минималния сетивен дефицит при неговото вземане.

Vena saphena magna и nervus saphenus: Vena saphena magna слиза подкожно по медиалната повърхност на подбедрицата от медиалния малеол до бедрения триъгълник. Nervus saphenus (клон на nervus femoralis) придружава вената в дисталната подбедрица, осигурявайки сетивност на медиалната подбедрица.

Достъпи до диафизата на тибията

Антеромедиалният достъп до диафизата на тибията използва подкожната медиална повърхност на костта. Разрез приблизително 1 cm латерално от предния тибиален гребен осигурява достъп; кожата и подкожната тъкан се разрязват и периостеумът се отваря за излагане на костта. Достъпът е прост, но носи недостатъка на тънкия меко-тъканен слой над тибията, с висока честота на проблеми с оздравяването на раната и инфекция. Прилага

се за плакова остеосинтеза на фрактури на тибиалната диафиза (с внимание към напрежението в меките тъкани), биопсия и костна присадка.

Антеролатералният достъп — през интервала между мускулите на предния компартмент и латералния компартмент — осигурява достъп до латералната повърхност на тибията и горната фибула. В латералния компартмент се среща nervus peroneus superficialis, който трябва да бъде защитен.

Постеролатералният достъп — през интервала между латералния и задните компартменти — осигурява достъп до задната повърхност на тибията и до фибулата. Изложена на риск е arteria peronea.

Супрапателарният достъп при интрамедуларно пироноване на тибията (Тема Травма-27) придобива популярност поради по-лесната репозиция на фрактурата и намалената болка в предното коляно в сравнение с традиционния инфрапателарен достъп.

Достъпи до фибулата

Латералният достъп до дисталната фибула е стандартен при открита репозиция и вътрешна фиксация на фрактури на глезена (Тема Травма-28). Надлъжен латерален разрез върху фибулата осигурява директен достъп. Nervus peroneus superficialis пресича оперативното поле на границата между средната и дисталната трета на подбедрицата, ставайки подкожен; той трябва да бъде идентифициран и защитен.

Латералният достъп до диафизата на фибулата продължава същия достъп проксимално. Фибулата се излага чрез субпериостална дисекция.

Достъпът до проксималната фибула (при патология на главата и шийката на фибулата, включително проксималната фибуларна фрактура при варианта Maisonneuve на фрактурата на глезена) използва постеролатерален разрез зад главата на фибулата. Nervus peroneus communis обвива шийката на фибулата и е изложен на съществен риск; идентифицирането и защитата му са критично важни.

Фасциотомия на подбедрицата

Подбедрицата е най-честото място на компартмент синдром, а фасциотомията на подбедрицата е една от най-честите ортопедични спешни операции. Стандартна е техниката с двоен разрез (на Mubarak):

Латерален разрез Надлъжен разрез по латералната подбедрица (приблизително 2 cm пред диафизата на фибулата) осигурява достъп до предния и латералния компартмент. Фасцията на всеки компартмент се отваря по цялата му дължина. Предният компартмент се освобождава от латералния аспект на разреза; латералният компартмент — от медиалния аспект. Nervus peroneus superficialis, пресичащ оперативното поле на границата между средната и дисталната трета, се идентифицира и защитава.

Медиален разрез Надлъжен разрез по медиалната подбедрица (приблизително 2 cm зад медиалния тибиален ръб) осигурява достъп до повърхностния и дълбокия заден компартмент. Фасцията на повърхностния заден компартмент се отваря. Musculus soleus се откача от медиалната тибия, за да се осигури достъп до дълбокия заден компартмент, и неговата фасция се отваря. Vena saphena magna и nervus saphenus по медиалната подбедрица се идентифицират и защитават.

Поведение след фасциотомия Раните се оставят отворени с асептични превръзки (или VAC-терапия), с отложено първично затваряне или кожна присадка на 5–10-ия ден, съгласно Тема Травма-32.

Достъп до nervus tibialis и arteria tibialis posterior

Nervus tibialis и arteria tibialis posterior в подбедрицата се достигат чрез постеромедиален достъп. Надлъжен разрез по постеромедиалната подбедрица осигурява достъп; фасцията се отваря и musculus soleus се рефлектира, за да се изложат нервът и артерията в дълбокия заден компартмент. Достъпът се използва за хирургично лечение на съдови увреждания, декомпресия на nervus tibialis и избрана експозиция на дълбокия заден компартмент.

Nervus tibialis на нивото на глезена в тарзалния канал се достига чрез извит разрез зад медиалния малеол. Retinaculum flexorum се разрязва, декомпресирайки нерва в тарзалния канал (освобождаване на тарзалния канал при синдром на тарзалния канал).

Достъп до nervus peroneus communis

Nervus peroneus communis около шийката на фибулата се достига чрез надлъжен разрез зад главата на фибулата, осигуряващ достъп до нерва, докато той обвива костта. Достъпът се използва за декомпресия на nervus peroneus communis, ревизия при нервно увреждане и оперативно лечение на перонеална нервна парализа. Нервът се идентифицира и проследява от подколянната ямка около шийката на фибулата до неговото разделяне на дълбокия и повърхностния перонеален клон.

Обобщение и ключови изводи

Подбедрицата съдържа четири мускулни компартмента: преден (с мускулите на дорзифлексията и nervus peroneus profundus), латерален (с перонеалните мускули и nervus peroneus superficialis), повърхностен заден (с musculus gastrocnemius, musculus soleus и musculus plantaris) и дълбок заден (с дълбоките флексори и musculus tibialis posterior, заедно с nervus tibialis и arteria tibialis posterior). Антеромедиалната подкожна повърхност на тибията е основният анатомичен ориентир и се използва за антеромедиалния достъп до диафизата на тибията, при ясното разбиране, че тънкото меко-тъканно покритие носи съществен риск от проблеми с оздравяването на раната.

Достъпите до фибулата използват латерален разрез за диафизата (с nervus peroneus superficialis, пресичащ оперативното поле) и постеролатерален разрез за проксималната

фибула (с nervus peroneus communis, изложен на съществен риск около шийката на фибулата).

Фасциотомията на подбедрицата по техниката на двойния разрез на Mubarak (латерален разрез за предния и латералния компартмент; медиален разрез за повърхностния и дълбокия заден компартмент) е стандартното лечение на компартмент синдрома на подбедрицата — най-честия компартмент синдром в тялото.

Основните съдово-нервни структури на подбедрицата включват arteria tibialis anterior и nervus peroneus profundus (преден компартмент), arteria peronea (латерален и дълбок заден компартмент), arteria tibialis posterior и nervus tibialis (дълбок заден компартмент), nervus peroneus superficialis (латерален компартмент, ставащ подкожен в дисталната трета), nervus suralis (подкожно постеролатерално — класическият донор за нервни присадки) и vena saphena magna с nervus saphenus (подкожно медиално). Следващата глава разглежда глезена и стъпалото, завършвайки анатомичната последователност на долния крайник.