Глезен и стъпало — хирургична анатомия и оперативни достъпи

Въведение

Глезенът и стъпалото заедно формират сложен анатомичен комплекс от 28 кости, над 30 стави и гъста мрежа от сухожилия, връзки и съдово-нервни структури, организирани в регион с комплексна тегловнопоносеща и пропулзивна функция. Оперативните достъпи до тази област трябва да се придвижват в условия на тази сложност, отчитайки тънкия меко- тъканен слой (особено около медиалния и предния глезен), основните съдово-нервни структури (arteria tibialis anterior и nervus peroneus profundus отпред; arteria tibialis posterior и nervus tibialis в тарзалния канал; vena saphena magna и nervus saphenus медиално; nervus suralis латерално; nervus peroneus superficialis, пресичащ антеролатерално) и многобройните отделни компартменти на стъпалото. Основните достъпи — преден към глезена, антеролатерален, постеролатерален, медиален, sinus tarsi, разширен латерален към петата, дорзален и плантарен към стъпалото, и множество специфични достъпи до отделни кости и стави — всеки осигурява достъп до конкретни области. Главата се базира на Orthopaedic Surgical Approaches, Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy и Gray’s Anatomy.

Костна анатомия

Глезенната става включва тибиалния плафон, медиалния малеол, латералния малеол (дистална фибула) и купола на талуса (Тема Травма-28).

Субталарната става е между талуса (отгоре) и калканеуса (отдолу), с три ставни фасетки (предна, средна и задна), разделени от тарзалния канал.

Средното стъпало включва навикуларната кост, кубоида и трите cuneiformia (Тема Травма- 29).

Предното стъпало включва петте метатарзални кости и фалангите (по аналогия с ръката — две фаланги за палеца и три за останалите пръсти).

Ключовите хирургични ориентири са медиалният и латералният малеол, sustentaculum tali (медиален калканеус), туберкулът на тибиалиса върху навикуларната кост и туберозитета на петата метатарзална кост.

Съдово-нервна анатомия

Предните структури на глезена, от медиално към латерално, са: musculus tibialis anterior, musculus extensor hallucis longus (EHL), arteria tibialis anterior и nervus peroneus profundus, musculus extensor digitorum longus (EDL), musculus peroneus tertius.

Медиалният глезен съдържа тарзалния канал зад медиалния малеол, чието съдържимо (дълбоко под retinaculum flexorum, отпред назад) е: musculus tibialis posterior, musculus

flexor digitorum longus, arteria tibialis posterior и nervus tibialis, musculus flexor hallucis longus — мнемоничното правило „Tom, Dick, And a Nervous Harry”.

Латералният глезен съдържа musculus peroneus brevis отпред и musculus peroneus longus отзад зад латералния малеол, като nervus suralis минава постеролатерално.

Nervus peroneus superficialis пресича антеролатералния глезен и гърба на стъпалото подкожно, осигурявайки по-голямата част от сетивността на дорзума на стъпалото; увреждането му води до характерен сетивен дефицит и е известен риск при антеролатералните достъпи към глезена.

Nervus saphenus слиза по медиалната страна на глезена и стъпалото, осигурявайки медиална сетивност; увреждането му води до медиодорзален сетивен дефицит.

Преден достъп към глезена

Предният достъп към глезена се използва при предна артродеза на глезена, тотална артропластика на глезена, дистална тибиална остеотомия, резекция на тумор и други предни интервенции. Надлъжен разрез се прави по предната повърхност на глезена по оста на втората метатарзална кост, с дължина приблизително 10–15 cm. Nervus peroneus superficialis пресича латералния аспект на разреза (повечето хирурзи правят кожния разрез медиално от пресечните точки на нерва). Дълбоката дисекция развива интервала между musculus tibialis anterior (медиално) и musculus extensor hallucis longus / musculus extensor digitorum longus (латерално), като arteria tibialis anterior и nervus peroneus profundus се ретрахират латерално. Ставната капсула се отваря за достъп до ставата.

Антеролатерален достъп към глезена

Антеролатералният достъп е стандартен при латерални фрактури на плафона (пилон- фрактури) (Тема Травма-27). Надлъжен разрез се прави по антеролатералния глезен, между EHL/EDL медиално и musculus peroneus tertius латерално. Nervus peroneus profundus и съдовете на arteria tibialis anterior се идентифицират и ретрахират медиално. Излагат се глезенната става и дисталната тибия. Достъпът осигурява отлична визуализация на предната глезенна ставна повърхност и на дисталната артикуларна повърхност на тибията.

Постеролатерален достъп към глезена

Постеролатералният достъп се използва при остеосинтеза на задния малеол, задни пилон- фрактури и излагане на перонеалните сухожилия и латералния аспект на задния глезен. Надлъжен разрез се прави по постеролатералната подбедрица зад фибулата. Nervus suralis и vena saphena parva се идентифицират и защитават. Развива се интервалът между перонеалните сухожилия (латерално) и musculus flexor hallucis longus (медиално), като FHL се ретрахира медиално. Излагат се задната повърхност на глезенната става и задният малеол.

Медиален достъп към глезена

Медиалният достъп към глезена се използва при остеосинтеза на медиалния малеол, реконструкция на делтоидния лигамент, освобождаване на тарзалния канал и интервенции по хода на musculus tibialis posterior. Над медиалния малеол и медиалния глезен се прави надлъжен или извит разрез, в зависимост от планираната процедура.

При остеосинтеза на медиалния малеол вертикален разрез над малеола осигурява директен достъп.

При освобождаване на тарзалния канал извит разрез зад медиалния малеол осигурява достъп до тарзалния канал; retinaculum flexorum се разрязва, декомпресирайки nervus tibialis.

При интервенции по хода на musculus tibialis posterior (реконструкция при дисфункция на задния тибиален мускул с трансфер на FDL) надлъжен разрез по хода на сухожилието осигурява достъп от медиалния малеол до инсерцията на навикуларната кост.

Достъп sinus tarsi към калканеуса

Достъпът sinus tarsi до голяма степен изтласка разширения латерален достъп при остеосинтеза на калканеусни фрактури (Тема Травма-29) поради значително по-ниската честота на усложнения от раната. Малък наклонен разрез се прави над sinus tarsi (вдлъбнатина, опипваема непосредствено пред латералния малеол). Перонеалните сухожилия се ретрахират и се излагат calcaneocuboid ставата и задната фасетка на субталарната става.

Разширен латерален достъп към калканеуса

Разширеният латерален достъп (на Letournel/Benirschke) е историческият стандарт за остеосинтеза на калканеусни фрактури. L-образен или хокейно-пръчковиден разрез се прави по латералния калканеус с вертикален и хоризонтален клон. Кожата и подкожната тъкан се рефлектират, като перонеалните сухожилия се повдигат като единно меко- тъканно ламбо. Латералната стена на калканеуса се излага за поставяне на плака. Честотата на усложнения от раната от 5 до 25 процента доведе до значително предпочитание на достъпа sinus tarsi.

Достъпи към стъпалото

Дорзални достъпи към стъпалото Дорзалните разрези на стъпалото се използват при процедури в предното стъпало (хирургия на hallux valgus, корекция на деформации на малките пръсти, остеосинтеза на фрактури на стъпалото). Разрезите се разполагат така, че да се избягват дорзалните сетивни нерви (клонове на nervus peroneus superficialis) и arteria dorsalis pedis с nervus peroneus profundus (минаващи в първото дорзално интерметатарзално пространство).

Медиален достъп към стъпалото Медиален разрез по медиалния ръб на стъпалото осигурява достъп до медиалната колона (навикулум, медиален cuneiforme, основа на първата метатарзална кост). Достъпът се използва при фрактури на медиалната колона, хирургия на hallux valgus и артродеза на медиалната колона.

Латерален достъп към стъпалото Латерален разрез по латералния ръб осигурява достъп до кубоида, четвъртата и петата метатарзална кост и латералната колона. Достъпът се използва при остеосинтеза на фрактури на кубоида, удължаване на латералната колона и реконструктивни процедури на латералната колона.

Плантарни достъпи Плантарните разрези по принцип се избягват поради дебелата плантарна мастна тъкан и риска от болезнени белези по тегловнопоносещата повърхност. Когато е необходимо (при освобождаване на плантарна фасция, дълбок плантарен абсцес), разрезите се разполагат по медиалната или латералната плантарна нетегловнопоносеща повърхност.

Компартменти на стъпалото и фасциотомия

Стъпалото има 9 компартмента (медиален, централен, латерален, калканеален и четири интерозеозни, с определени класификационни варианти). Компартмент синдромът на стъпалото изисква разпознаване и фасциотомия чрез дорзални разрези (над втората и четвъртата метатарзална кост за освобождаване на дорзалните и плантарните интерозеозни мускули) с допълнителен медиален разрез, ако е засегнат медиалният компартмент.

Обобщение и ключови изводи

Глезенът и стъпалото предлагат широко разнообразие от оперативни достъпи, всеки от тях съобразен с конкретната регионална патология. Предният достъп към глезена използва интервала между musculus tibialis anterior и EHL/EDL, ретрахирайки съдовете на arteria tibialis anterior и nervus peroneus profundus латерално. Антеролатералният достъп е стандартен при пилон-фрактури — между EHL/EDL и musculus peroneus tertius. Постеролатералният достъп с защита на nervus suralis осигурява достъп до задния малеол и задния пилон. Медиалният достъп се използва при остеосинтеза на медиалния малеол, освобождаване на тарзалния канал и интервенции по хода на musculus tibialis posterior.

Достъпът sinus tarsi до голяма степен изтласка разширения латерален достъп при остеосинтеза на калканеусни фрактури, с чувствително по-ниска честота на усложнения от раната. Дорзалните достъпи към стъпалото за процедури в предното стъпало трябва да избягват клоновете на nervus peroneus superficialis и arteria dorsalis pedis. Медиалните и латерални достъпи към стъпалото осигуряват достъп до съответните колони на средното стъпало. Фасциотомията на стъпалото чрез дорзални разрези освобождава многобройните компартменти при компартмент синдром.

Основните съдово-нервни структури включват arteria tibialis anterior и nervus peroneus profundus (преден глезен, продължаващи се като arteria dorsalis pedis и nervus peroneus profundus в стъпалото), arteria tibialis posterior и nervus tibialis в тарзалния канал (медиален глезен), nervus peroneus superficialis (подкожно по гърба на стъпалото), nervus suralis (подкожно постеролатерално) и nervus saphenus (медиално). Следващата и последна глава разглежда педиатричната кост — последния анатомичен раздел на учебната програма.