Ръка — хирургична анатомия, оперативни достъпи и Z-пластика

Въведение

Ръката е анатомично най-сложната област на ортопедичния скелет — 27 кости, над 30 стави, сложни лигаментни и сухожилни структури, множество мускулни слоеве и гъста невроваскуларна мрежа, събрани в малък обем. Функционалните изисквания — прецизно захващане, силово сграбчване, противопоставим палец, сетивна и двигателна манипулация — са съответствани от анатомична сложност, изискваща от ортопедичния хирург задълбочено познаване не само на костния скелет, но и на прецизните взаимоотношения на флексорните и екстензорните сухожилия, блокажната система, вътрешните мускули, lumbricales, interossei, дигиталните нерви и артерии и дълбоката palmar arch. Хирургичните достъпи до ръката трябва да зачитат тези структури, като принципите на разрезния дизайн (включително техниката на Z-пластиката за лечение на кожни контрактури при огъвателните гънки) са също толкова важни, колкото принципите за управление на сухожилията и нервите. Тази глава обобщава материал от Orthopaedic Surgical Approaches, Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, Gray’s Anatomy и Dutton’s Orthopaedic Examination.

Костна и ставна анатомия

Скелетът на ръката включва:

• 8 карпални кости в два реда (проксимален: os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum, os pisiforme; дистален: os trapezium, os trapezoideum, os capitatum, os hamatum) — вж. Тема Травма-18 за анатомия на фрактурите и луксациите. • 5 metacarpalia, номерирани 1 до 5 от радиалната към улнарната страна. • 14 фаланги: Две за палеца (проксимална и дистална) и три за всеки от пръстите (проксимална, средна, дистална). Общо 14 фаланги в ръката.

Основните стави включват:

Carpometacarpal (CMC) стави: Артикулациите между дисталния карпус и основите на metacarpalia. Първата CMC става (палец) е седловидна между os trapezium и първото metacarpale, осигурявайки уникалната противопоставимост на палеца. CMC ставите от второ до пето са по същество плъзгащи с ограничено движение (повече движение при четвъртото и петото, допринасящо за „сгъването” на ръката).

Metacarpophalangeal (MCP) стави: „Кокалчета” между главите на metacarpalia и основите на проксималните фаланги. Пръстите имат кондилоидни стави (допускащи флексия- екстензия и ограничена абдукция-аддукция); палецът — шарнирна.

Interphalangeal (IP) стави: Проксималните IP (PIP) стави и дисталните IP (DIP) стави на пръстите; палецът има единствена IP става. Всички са шарнирни, допускащи само флексия- екстензия.

Колатералните връзки на MCP и IP ставите имат специфични анатомични особености. Колатералните връзки на MCP са опнати при флексия и отпуснати при екстензия (факт, определящ безопасното положение на обездвижване — вж. по-долу). Колатералните връзки на IP са опнати по цялата амплитуда, с истински колатерални връзки (между съседни кости) и допълнителни колатерални връзки (между проксималната кост и волярната плочка).

Кожа и подкожна тъкан

Волярната кожа е гладка (безкосмена), дебела и здраво прикрепена към подлежащата palmar fascia чрез кожни връзки. Дорзалната кожа е по-тънка, по-мобилна, с по-малко подкожна тъкан. Контрастът между волярната и дорзалната кожа определя принципите на разрезния дизайн — волярните разрези трябва да зачитат естествените огъвателни гънки и да избягват пресичането им под прав ъгъл; дорзалните разрези имат по-голяма гъвкавост, но трябва да зачитат подлежащата сухожилна анатомия.

Огъвателните гънки на дланта и пръстите приблизително съответстват на подлежащите стави, но не винаги са директно над ставата:

• Дистална дланна гънка: Приблизително над MCP ставите. • Проксимална дланна гънка: Приблизително над главите на metacarpalia. • Дистална интерфалангеална гънка: Над DIP ставата. • Проксимална интерфалангеална гънка: Над PIP ставата. • Гънка на китката: Над radiocarpal articulation.

Palmar fascia и компартменти

Palmar aponeurosis е триъгълна фиброзна структура с връх в областта на китката (продължение на сухожилието на musculus palmaris longus при наличие) и основа дистално към пръстите. Структурата има надлъжни, напречни и коси влакна, образуващи заедно здрав защитен слой над палмарните структури. Заболяването на palmar fascia води до контрактура на Dupuytren (разгледана в Тема Ортопедия-29).

Палмарните компартменти са наредени около надлъжната ос на ръката:

Thenar compartment: Съдържа musculus abductor pollicis brevis, musculus opponens pollicis, musculus flexor pollicis brevis и musculus adductor pollicis (включван по различен начин тук или в аддукторния компартмент). Образува thenar eminence в основата на палеца.

Hypothenar compartment: Съдържа musculus abductor digiti minimi, musculus opponens digiti minimi, musculus flexor digiti minimi brevis. Образува hypothenar eminence.

Централен компартмент (mid-palmar): Съдържа lumbricales, флексорните сухожилия и palmar arch.

Аддукторен компартмент: Съдържа musculus adductor pollicis.

Interosseous compartments: Четири musculi interossei dorsales и три musculi interossei palmares между metacarpalia.

Карпалният тунел в областта на китката съдържа nervus medianus и деветте флексорни сухожилия (FPL, четири FDS, четири FDP).

Компартмент синдромът на ръката изисква разпознаване на тези множество компартменти и декомпресия чрез специфични разрези.

Сухожилна анатомия

Флексорни сухожилия Флексорните сухожилия преминават през карпалния тунел и навлизат в пръстите чрез флексорните обвивки. Сухожилията на musculus flexor digitorum superficialis (FDS) се инсерират на средните фаланги; сухожилията на musculus flexor digitorum profundus (FDP) преминават през хиазмата на FDS (chiasma Camperi) и се инсерират на дисталните фаланги. Musculus flexor pollicis longus (FPL) е дълбокият флексор на палеца, инсериращ се на дисталната фаланга.

Блокажната система на флексорните сухожилия удържа сухожилията срещу костта, предотвратявайки изпъване при флексия. Annular pulleys (A1–A5) и cruciate pulleys (C1–C3) образуват блокажната система. A2 (над проксималната фаланга) и A4 (над средната фаланга) са основните блокажи за биомеханична функция; тяхното запазване по време на операция е от съществено значение за предотвратяване на изпъване. Блокажът A1 е мястото на стенозиращ флексорен тендосиновит (trigger finger); освобождаването на A1 е оперативното лечение.

Зоните на флексорните сухожилия (Verdan) описват локализацията на увредата за прогностични и лечебни цели:

Зона I: Дистално от инсерцията на FDS. Засегнат е само FDP.

Зона II („ничия земя”): От проксималния блокаж A1 до инсерцията на FDS. И FDS, и FDP са в синовиалната обвивка. Технически най-трудната зона за сухожилен шев поради синовиалната среда и риска от сраствания; резултатите исторически са разочароващи, но са се подобрили с протоколите за ранно защитено движение.

Зона III: Между карпалния тунел и блокажа A1. Зона на lumbricales.

Зона IV: Карпален тунел.

Зона V: Проксимално от карпалния тунел (дистална предмишница).

Екстензорни сухожилия Екстензорните сухожилия преминават през шестте дорзални екстензорни компартменти в областта на китката (от радиалната към улнарната страна):

Компартмент 1: Musculus abductor pollicis longus (APL) и musculus extensor pollicis brevis (EPB). Място на стенозиращ тендосиновит de Quervain.

Компартмент 2: Musculus extensor carpi radialis longus (ECRL) и musculus extensor carpi radialis brevis (ECRB).

Компартмент 3: Musculus extensor pollicis longus (EPL). Преминава около tuberculum Listerii и е изложен на риск при фрактури на дисталния radius (забавена руптура е признато усложнение).

Компартмент 4: Musculus extensor digitorum communis (EDC) и musculus extensor indicis proprius (EIP).

Компартмент 5: Musculus extensor digiti minimi (EDM).

Компартмент 6: Musculus extensor carpi ulnaris (ECU).

В пръстите екстензорните сухожилия образуват сложен extensor hood механизъм с lumbricales и interossei. Централният сноп (central slip) се инсерира на гърба на основата на средната фаланга, а латералните ленти (lateral bands) продължават дистално, образувайки терминалното екстензорно сухожилие, инсериращо се на гърба на основата на дисталната фаланга.

Зоните на екстензорните сухожилия (Verdan) съответстват на флексорните зони:

Зона I: DIP ставата и дистално. Място на mallet finger.

Зона II: Средна фаланга.

Зона III: PIP ставата. Място на boutonnière увреждане (разрушаване на central slip).

Зона IV: Проксимална фаланга.

Зона V: MCP стави. Място на „fight bite” наранявания.

Зона VI: Гръб на ръката.

Зона VII: Китка (екстензорен ретинакулум).

Зона VIII: Дистална предмишница.

Вътрешни мускули на ръката

Thenar мускули Musculus abductor pollicis brevis (APB): Абдуцира палеца. Инервиран от nervus medianus. Класическият тест за функция на nervus medianus.

Musculus opponens pollicis: Противопоставя палеца. Инервиран от nervus medianus.

Musculus flexor pollicis brevis (FPB): Флектира MCP на палеца. Има двойна инервация (nervus medianus за повърхностната глава, nervus ulnaris за дълбоката).

Musculus adductor pollicis: Аддуцира палеца. Инервиран от nervus ulnaris. Класическият тест за функция на nervus ulnaris (знакът на Froment).

Hypothenar мускули Musculus abductor digiti minimi (ADM): Абдуцира малкия пръст. Инервиран от nervus ulnaris.

Musculus opponens digiti minimi: Противопоставя малкия пръст.

Musculus flexor digiti minimi brevis: Флектира MCP на малкия пръст.

Lumbricales Четирите lumbricales произхождат от сухожилията на FDP в дланта и се инсерират на радиалната страна на extensor expansion на всеки пръст. Функция: флексия на MCP и екстензия на IP ставите. Инервация: радиалните два lumbricales (към показалеца и средния пръст) се инервират от nervus medianus; улнарните два (към безименния и малкия пръст) — от nervus ulnaris.

Interossei Четирите musculi interossei dorsales абдуцират пръстите от средната линия на ръката. Трите musculi interossei palmares аддуцират пръстите към средната линия. Всички interossei се инервират от nervus ulnaris. Загубата им води до нокътна деформация и intrinsic minus поза.

Невроваскуларна анатомия

Дигитални нерви и артерии Дигиталните нерви и артерии вървят по латералния и медиалния аспект на всеки пръст, като артерията е типично дорзално, а нервът — волярно в проксималната част на пръста; дистално взаимоотношението се обръща — нервът е волярно, а артерията — леко дорзално. Разпределението е:

• Nervus medianus осигурява дигиталните нерви към радиалните три и половина пръста (палец, показалец, среден и радиалната половина на безименния) — типичното сетивно разпределение на nervus medianus. • Nervus ulnaris осигурява дигиталните нерви към улнарните един и половина пръста (малкият пръст и улнарната половина на безименния). • Nervus radialis (повърхностен клон) осигурява сетивност по гърба на радиалните три и половина пръста проксимално от DIP ставите.

Артерии Дълбоката palmar arch (образувана от arteria radialis с принос от arteria ulnaris) и повърхностната palmar arch (образувана от arteria ulnaris с принос от arteria radialis) захранват дигиталните артерии. Дъгите анастомозират на нивото на основите на metacarpalia и осигуряват богато кръвоснабдяване с резервност.

Тестът на Allen оценява проходимостта на arteria radialis и arteria ulnaris чрез оклудиране на двете, обезкръвяване на ръката чрез свиване на юмрук, след което освобождаване на едната артерия и наблюдение на скоростта на реперфузия. Тестът се извършва преди вземане на радиален графт или преди процедури, застрашаващи едната от артериите.

Принципи на разрезите в областта на ръката

Принципите на разрезния дизайн при ръката са от съществено значение за добрите резултати:

Избягване на пресичане на огъвателните гънки под прав ъгъл: Това води до белегова контрактура по гънката с последваща загуба на движение. Разрезите трябва или да вървят успоредно на гънките, или да ги пресичат под остри ъгли (типично под 45°), образувайки „Z” или стъпаловиден модел.

Избягване на надлъжни разрези по волярната повърхност на пръстите: Правият надлъжен разрез се свива и води до флексионна контрактура. Зигзаговият разрез по Bruner (редуващи се диагонални разрези, образуващи „Z” модел по волярния пръст) осигурява експозиция, като избягва контрактурата.

Медиаксиални разрези по пръстите: Тези прави надлъжни разрези по латералната или медиалната средна ос на пръста изцяло избягват пресичането на волярните гънки и осигуряват добра експозиция при работа с флексорната обвивка и невроваскуларните структури. Разрезът се поставя в най-дорзалната точка на волярните огъвателни гънки.

Дорзални разрези: Имат по-голяма гъвкавост, но трябва да зачитат подлежащата екстензорна сухожилна анатомия и венозния и лимфния дренаж.

Разрези на китката: Напречната гънка на китката по принцип се избягва като място за надлъжен разрез; разрезът трябва или да заобикаля китката, или да се постави проксимално или дистално от гънката.

Z-пластика

Z-пластиката е основна техника в хирургията на ръката, използвана за удължаване на наличели белези, пресичащи огъвателни гънки, или за лечение на контрактури. Принципът е транспозиция на два триъгълни ламба за пренасочване на тягата по различна ос с последващо удължаване по оригиналната ос на контрактурата.

Техника Класическата Z-пластика с 60° ъгли използва два триъгълни ламба с ъгли 60°, постигайки 75% увеличение на дължината по централната ос на оригиналната контрактура. Вариациите включват Z-пластика с 45° (50% увеличение) и Z-пластика с 90° (по-голямо удължаване, но с значително натоварване и компрометиране на кожата).

Процедурата започва с поставяне на централното рамо на „Z” по контрахирания белег или по оста, по която се желае удължаване. Двете коси рамена се поставят под избрания ъгъл (типично 60°) от двата края на централното рамо. Кожата се инцизира по тези три линии, двата триъгълни ламба се отпрепарират и ламбата се транспонират (ламбът, бил латерален, се прехвърля, за да заеме медиалното положение, и обратно). Централното рамо на Z след транспозицията върви перпендикулярно на оригиналната посока, постигайки удължаване по оригиналната ос на контрактурата.

Приложения Z-пластиката се използва при:

• Освобождаване на контрактура от изгарен белег: При огъвателни гънки. • Освобождаване на контрактура на Dupuytren: На нивото на palmar fascia и кожата. • Дизайн на хирургични разрези: Когато планираният разрез би пресякъл огъвателна гънка, Z-пластиката може да се включи, за да се избегне контрактурата. • Задълбочаване на web space: При контрактури на първото web space на ръката. • Модификации: Множествени Z-пластики (последователно по по-дълга контрактура), планиметрична Z-пластика и Y-V пластики са вариации, използвани при специфични ситуации.

Оперативни достъпи при специфични патологии на ръката

Освобождаване на карпалния тунел Освобождаването на карпалния тунел е най-честата оперативна процедура на ръката. Достъпът използва надлъжен разрез в дланта, успоредно на thenar гънката, на около 2–3 cm дистално от дисталната гънка на китката. Разрезът е по хода на радиалния ръб на безименния пръст, като се избягват дистално superficial palmar arch и проксимално палмарният кожен клон на nervus medianus (пресичащ гънката на китката по радиалната страна на сухожилието на palmaris longus).

Palmar fascia се инцизира и ligamentum carpi transversum се идентифицира и напълно разсича. Nervus medianus се идентифицира и защитава. Освобождаването продължава проксимално и дистално до пълно разсичане на лигамента.

Процедурата може да бъде извършена и ендоскопски чрез малък проксимален разрез и ендоскопско ножче, с намалена следоперативна болка, но сходни дългосрочни резултати.

Освобождаване при стенозиращ флексорен тендосиновит (trigger finger) Освобождаването на блокажа A1 се извършва чрез малък напречен или коси разрез в дисталната дланна гънка, над MCP ставата на засегнатия пръст. Невроваскуларните снопчета (радиален и улнарен) се идентифицират и защитават. Блокажът A1 се идентифицира и надлъжно разсича, като се внимава за запазване на блокажа A2 (започващ непосредствено дистално от A1).

Рефиксация при mallet finger Оперативното лечение при mallet finger използва дорзален разрез над DIP ставата с опции за фиксация с K-тел, рефиксация с костна котва или tension band остеосинтеза в зависимост от фрактурния модел.

Реконструкция при boutonnière деформация Реконструкцията на boutonnière деформация използва срединен дорзален разрез над PIP ставата с различни техники за реконструкция на central slip и репозициониране на lateral bands (по Curtis, Matev или други техники).

Рефиксация при jersey finger Jersey finger (авулзия на FDP от дисталната фаланга) се достига чрез зигзагов разрез по Bruner по волярния пръст и дланта, с намиране и изваждане на ретрахираното сухожилие и реинсерция към дисталната фаланга с костна котва или трансосеален шев.

Рефиксация при skier’s thumb (разкъсване на UCL) Реконструкцията на ulnar collateral ligament на MCP ставата на палеца използва дорзоулнарен разрез над MCP ставата на палеца с идентификация на дорзалния сетивен клон на nervus radialis (пресичащ оперативното поле и изложен на риск от увреждане и неврома), adductor aponeurosis и ulnar collateral ligament. Лезията на Stener (разместване на авулзирания лигамент повърхностно от adductor aponeurosis) се идентифицира и лигаментът се реконструира или реинсерира към костта.

Сухожилен шев Шевът на флексорни сухожилия използва зигзагов разрез по Bruner за откриване на сухожилната обвивка с „прозоречен” разрез на обвивката на нивото на разкъсването. Техниката по модифицирания Kessler (4-нишков core шев с епитендинозен шев) или по- здравите 6- или 8-нишкови техники осигуряват шев, достатъчно здрав за протоколи за ранно защитено активно движение в рехабилитацията (протоколите по Strickland или Duran).

Шевът на екстензорни сухожилия използва дорзални разрези, съответстващи на зоната на увредата. По-прост е от шева на флексорни сухожилия поради по-достъпното местоположение и по-малко ограничителната обвивка.

Обобщение и ключови изводи Ръката е анатомично най-сложната ортопедична област — 27 кости, сложни сухожилни и блокажни системи, вътрешни мускули и гъста невроваскуларна анатомия. Принципите на хирургичната анатомия на ръката включват зоните на флексорните сухожилия (като зона II „ничия земя” между проксималния блокаж A1 и инсерцията на FDS е технически най- трудната за сухожилен шев), зоните на екстензорните сухожилия, блокажите A2 и A4 като критични биомеханични блокажи, вътрешните компартменти (thenar, hypothenar, централен, аддукторен, четири musculi interossei dorsales, три musculi interossei palmares), дигиталните невроваскуларни снопчета по латералния и медиалния аспект на всеки пръст и палмарните и дорзалните дъги с техните дигитални клонове.

Принципите на разрезния дизайн при ръката са от съществено значение: избягване на пресичане на огъвателните гънки под прав ъгъл (с разрези по Bruner или медиаксиални разрези по пръстите), зачитане на подлежащата сухожилна анатомия по дорзума и използване на техниката на Z-пластиката за удължаване на контрактури при огъвателни гънки (като Z-пластиката с 60° постига 75% увеличение на дължината по централната ос).

Основните хирургични достъпи в областта на ръката включват освобождаването на карпалния тунел (надлъжен палмарен разрез), освобождаването при trigger finger (напречен или коси разрез в дисталната дланна гънка), рефиксациите при mallet finger и boutonnière деформация (дорзални разрези над IP ставите), рефиксацията при jersey finger (разрез по Bruner с намиране на ретрахираното сухожилие) и рефиксацията при skier’s thumb (дорзоулнарен разрез над MCP ставата на палеца с разпознаване на лезията на Stener).

Nervus medianus, nervus ulnaris и повърхностният клон на nervus radialis осигуряват сетивната и двигателната инервация на ръката: nervus medianus в карпалния тунел инервира thenar мускулите (APB, opponens, повърхностната глава на FPB) и радиалните два lumbricales; nervus ulnaris в canalis Guyon — hypothenar мускулите, interossei, улнарните два lumbricales и musculus adductor pollicis; повърхностният клон на nervus radialis осигурява дорзална сетивност на радиалните три и половина пръста проксимално от DIP ставите. Следващата глава разглежда таза, започвайки анатомичната последователност на долния крайник.