Лакътна става — хирургична анатомия и оперативни достъпи

Въведение

Лакътната става, съчетаваща в единна синовиална капсула шарнирно движение (humeroulnar articulation) с ос на въртене (проксимална radioulnar articulation), поставя специфични анатомични и хирургични предизвикателства. Мускулната обвивка е сравнително тънка в сравнение с рамото, а близостта на nervus ulnaris, nervus radialis с неговите клонове (особено nervus interosseous posterior), nervus medianus и arteria brachialis до ставата изискват максимално внимание при оперативните достъпи. Ортопедичният хирург, работещ на лакътя, разполага с множество достъпи, осигуряващи достъп до различни отдели на ставата: достъп по Kocher — за латералната страна и главичката на лъча/capitellum; задните достъпи (разцепване на triceps, паратрицепсен, рефлектиращ и остеотомия на olecranon) — за дисталния humerus и ulnohumeral articulation; медиалните достъпи — за медиалния колатерален лигамент и nervus ulnaris; и предните достъпи — за съдова и нервна ревизия. Тази глава обобщава материал от Orthopaedic Surgical Approaches, Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy и Gray’s Anatomy.

Костна и ставна анатомия

Лакътната става включва три артикулации в обща синовиална капсула:

Humeroulnar articulation: Шарнирна артикулация между trochlea на дисталния humerus и incisura trochlearis на проксималната ulna. Осигурява флексия-екстензия (нормален обем около 0–145° флексия; функционален обем 30–130°).

Humeroradial articulation: Артикулация между capitellum на дисталния humerus и главичката на лъча. Участва в флексия-екстензия и ротация на предмишницата.

Проксимална radioulnar articulation: Ставна артикулация на въртене между главичката на лъча и incisura radialis на ulna, като ligamentum anulare удържа главичката на лъча на място. Осигурява ротация на предмишницата (нормална супинация около 85°, пронация около 85°).

Носещият ъгъл на разгънатия лакът е около 11° на валгус при жените и 7–11° при мъжете. Загубата на носещия ъгъл (напр. при срастване в порочно положение след supracondylar фрактура) води до cubitus varus (деформация „приклад”); прекомерният носещ ъгъл — до cubitus valgus.

Анатомията на дисталния humerus е разгледана в Тема Травма-15: дивергиращи медиален и латерален стълб, trochlea (с форма на макара), capitellum (заоблено), olecranon fossa и coronoid fossa. Проксималната ulna включва olecranon (с инсерция на triceps), processus coronoideus (преден опорен издатък) и incisura trochlearis. Проксималният radius включва

дисковидната главичка (с ligamentum anulare около нея), collum radii и tuberositas radii (инсерция на biceps).

Лигаментна анатомия

Комплексът на медиалния колатерален лигамент (MCL) има три снопа:

Преден сноп: От долната предна повърхност на mediale epicondylus до tuberculum sublime на processus coronoideus. Основен ограничител на валгусен стрес при средна флексия в лакъта. Уврежда се при спортисти, хвърлящи с голяма амплитуда (кандидати за „операция Tommy John”).

Заден сноп: От mediale epicondylus назад до медиалния olecranon. Укрепва медиалната ставна капсула.

Напречен сноп (Cooper’s ligament): Между olecranon и processus coronoideus. Незначителен принос за стабилност.

Комплексът на латералния колатерален лигамент (LCL) включва:

Lateral ulnar collateral ligament (LUCL): От laterale epicondylus назад до crista supinatoris на ulna. Основен ограничител на posterolateral rotatory instability — описан от O’Driscoll през 1991 г. и ключов за разбирането на сложните наранявания на лакъта.

Radial collateral ligament: От laterale epicondylus до ligamentum anulare.

Ligamentum anulare: Около главичката на лъча, прикрепено към предния и задния ръб на incisura radialis на ulna.

Accessory lateral collateral ligament: От долната повърхност на ligamentum anulare до crista supinatoris. Укрепва LUCL.

Невроваскуларни структури

Nervus ulnaris Nervus ulnaris слиза през задния медиален intermuscular septum и навлиза в cubital tunnel — между mediale epicondylus и olecranon. Тунелът е ограничен медиално от ligamentum Osborne (arcuate ligament между двете глави на musculus flexor carpi ulnaris) и латерално от медиалния колатерален лигамент. Нервът след това преминава между двете глави на musculus flexor carpi ulnaris и навлиза в предмишницата.

Синдромът на cubital tunnel (второто по честота компресионно невропатие на горния крайник след синдрома на карпалния тунел) е добре дефинирана клинична единица. Знакът на Tinel над cubital tunnel и тест с поддържана флексия на лакъта за 1 минута с възпроизвеждане на симптомите са положителни при синдрома на cubital tunnel. Оперативните варианти включват in situ декомпресия (освобождаване на ретинакулума на

cubital tunnel), субмускулна предна транспозиция (пренасяне на нерва пред mediale epicondylus под мускулна защита) и подкожна предна транспозиция (сходна, но без мускулно покритие).

Nervus ulnaris е застрашен при всеки медиален достъп до лакъта и рутинно се идентифицира и защитава при хирургия на дисталния humerus.

Nervus medianus и arteria brachialis Nervus medianus и arteria brachialis преминават през cubital fossa, като артерията е типично латерално спрямо нерва на нивото на лакъта. Артерията и нервът лежат дълбоко спрямо апоневрозата на biceps (lacertus fibrosus) — фиброзно разширение на сухожилието на biceps, пресичащо cubital fossa медиално. Arteria brachialis се разделя на arteria radialis и arteria ulnaris приблизително на нивото на collum radii.

Nervus medianus продължава дистално между двете глави на musculus pronator teres (където понякога се компресира при pronator syndrome), след което преминава дълбоко под арката на musculus flexor digitorum superficialis и навлиза в предмишницата.

Nervus radialis Nervus radialis достига лакъта отпред (след пробиване на латералния intermuscular septum в дисталната мишница) и преминава през cubital fossa латерално от сухожилието на biceps, между musculus brachialis (медиално) и musculus brachioradialis (латерално). На нивото на главичката на лъча нервът се разделя на:

Повърхностен клон (сетивен): Продължава дистално под musculus brachioradialis до дисталната предмишница, където излиза повърхностно.

Дълбок клон (nervus interosseous posterior, PIN): Преминава през аркадата на Frohse (фиброзният проксимален ръб на musculus supinator) и през самия musculus supinator, за да навлезе в задния отдел на предмишницата. PIN инервира мускулите на екстензорния компартмент.

PIN е застрашен при латералните достъпи до проксималния radius и до главичката на лъча — особено при пронация на предмишницата (която доближава нерва до оперативното поле; предмишницата трябва да бъде супинирана по времето на операцията, за да се измести нервът латерално). PIN е изложен на риск и при луксация на главичката на лъча и при хирургична манипулация около нея.

Съдове в cubital fossa Cubital fossa съдържа nervus medianus, arteria brachialis и вените на brachialis, като lacertus fibrosus пресича артерията повърхностно. Повърхностните вени (vena mediana cubiti, vena cephalica, vena basilica) преминават подкожно.

Достъп по Kocher (латерален)

Достъпът по Kocher е класическият латерален достъп до лакътната става, осигуряващ достъп до главичката на лъча, capitellum, processus coronoideus (от латералната страна), комплекса на латералния колатерален лигамент и posterolateral ставна капсула.

Позициониране на пациента Пациентът е по гръб с наранения крайник на ръчна маса или подлакътник; или в странично легло с ръката в положение пред тялото. Лакътят се позиционира за достъп до латералната страна.

Ориентири и разрез Laterale epicondylus е основният ориентир. Кожният разрез се простира от около 4–6 cm проксимално от laterale epicondylus до около 4–6 cm дистално от главичката на лъча. Общата дължина е около 8–12 cm.

Техника на достъпа Кожата и подкожието се разрязват. Фасцията се отваря по хода на кожния разрез. Идентифицира се интервалът по Kocher между musculus anconeus (заден, инервиран от nervus radialis) и musculus extensor carpi ulnaris (ECU) (преден, инервиран от PIN) — това е класическата плоскост между две нервни зони, от която достъпът по Kocher носи наименованието си. Интервалът се разработва тъпо, като дисекцията достига латералната ставна капсула. На нивото на главичката на лъча се идентифицира ligamentum anulare. За експозиция на главичката на лъча ligamentum anulare може да се инцизира и рефлектира. След това стават видими главичката на лъча и capitellum.

За по-проксимална експозиция (capitellum, laterale epicondylus, латерален стълб на дисталния humerus) разрезът може да се удължи проксимално с отделяне на общия екстензорен произход от laterale epicondylus.

За по-дистална експозиция (проксимален radius, musculus supinator) дисекцията се разширява дистално при супинация на предмишницата, за да се защити PIN (който се измества латерално от оперативното поле при супинация).

Усложнения Усложненията на достъпа по Kocher включват увреждане на PIN (основна неврологична грижа; минимизира се чрез супинация на предмишницата при дисекцията и избягване на енергична латерална ретракция на musculus supinator), увреждане на комплекса на латералния колатерален лигамент (с ятрогенна posterolateral rotatory instability) и скованост на лакъта при обширен достъп.

Модификации Разцепващият подход през musculus extensor digitorum communis (EDC) използва плоскостта на мускулно разцепване в EDC вместо интервала по Kocher, осигурявайки по-

директен достъп до предната повърхност на главичката на лъча. Съображенията за PIN са сходни.

Задни достъпи до лакъта

Задните достъпи са разгледани подробно в контекста на достъпите до дисталния humerus в Тема Анатомия-3 (мишница/humerus). Те включват:

Достъп с разцепване на triceps: Надлъжно разцепване на musculus triceps, осигуряващо достъп до дисталния humerus.

Паратрицепсни достъпи (Bryan-Morrey): Ретракция на triceps медиално или латерално при запазване на инсерцията.

Рефлектиращ достъп на triceps (Bryan-Morrey): Отделяне на инсерцията на triceps от olecranon с проксимална рефлексия.

Достъп с остеотомия на olecranon: Остеотомия на olecranon под формата на „шеврон” за експозиция на ставната повърхност на дисталния humerus при сложни вътреставни фрактури.

Изборът между тези достъпи при операции на лакъта зависи от планираната процедура. При открита репозиция и вътрешна фиксация на фрактури на дисталния humerus остеотомията на olecranon осигурява най-добра визуализация. При тотално ендопротезиране на лакъта паратрицепсният достъп (или рефлектиращият при по-стари техники) се предпочита за запазване на olecranon и инсерцията на triceps. При проста експозиция на дисталния humerus (напр. за биопсия, туморна резекция без ставно засягане) е достатъчен достъпът с разцепване на triceps или паратрицепсният достъп.

Медиален достъп до лакъта

Медиалният достъп осигурява достъп до mediale epicondylus, медиалния колатерален лигамент, nervus ulnaris и медиалния processus coronoideus.

Позициониране на пациента Пациентът е по гръб с наранения крайник на ръчна маса или с ръката в положение, прекарана пред гръдния кош за медиален достъп.

Ориентири и разрез Mediale epicondylus е основният ориентир. Кожният разрез се простира от около 5 cm проксимално от mediale epicondylus дистално за около 8–10 cm, центриран над epicondylus.

Техника на достъпа Кожата и подкожието се разрязват, като се обръща внимание на медиалния cutaneus antebrachii нерв (клоните му типично пресичат оперативното поле и трябва да бъдат запазени). Проксимално се идентифицира медиалният intermuscular septum, а nervus

ulnaris се идентифицира зад mediale epicondylus. Нервът се мобилизира и защитава по цялото протежение на процедурата.

При реконструкция на MCL (операция Tommy John) общият флексорен произход от mediale epicondylus се инцизира вертикално (подходът „muscle-splitting” по Jobe) или се отделя (подходът с детачиране). Нативният MCL се експонира и реконструкцията продължава (типично с графт от palmaris longus или хамстринг сухожилие, провлечен през костни тунели).

При фиксация на медиална фрактура на processus coronoideus (особено anteromedial facet pattern по O’Driscoll, разгледан в Тема Травма-15) медиалният достъп с модификацията „over the top” по Hotchkiss осигурява достъп до коронарния израстък.

При транспозиция на nervus ulnaris нервът се мобилизира от cubital tunnel и се транспонира напред (подкожно или субмускулно) пред mediale epicondylus.

Усложнения Усложненията на медиалния достъп включват увреждане на nervus ulnaris (основна грижа; нервът трябва да бъде идентифициран и защитаван по цялото протежение), увреждане на медиалния cutaneus antebrachii нерв (с болезнена неврома) и нарушаване на флексорната маса (с намалена хватателна сила при недостатъчна реинсерция на общия флексорен произход).

Преден достъп до лакъта (достъп по Henry за лакъта)

Предният достъп се използва при съдова травма (arteria brachialis), реинсерция на дисталното сухожилие на biceps и избрани експозиции на предния лакът.

Позициониране на пациента Пациентът е по гръб с наранения крайник на ръчна маса, предмишница супинирана.

Ориентири и разрез Разрезът е с форма на „мързеливо S” или „мързеливо J”, пресичащ кубиталната гънка под ъгъл, за да се избегне ретракция на белег в огъвателната гънка.

Техника на достъпа Кожата и подкожието се разрязват. Идентифицира се lacertus fibrosus (апоневроза на biceps) и се инцизира, осигурявайки достъп до cubital fossa. Идентифицират се и се защитават arteria brachialis и nervus medianus.

При реинсерция на дисталното сухожилие на biceps сухожилието се идентифицира след освобождаване на lacertus и се проследява до ретрахираното му местоположение. Реинсерцията към tuberositas radii се извършва чрез единствен преден достъп (с допълнителен риск за PIN при подготовката на задния tuberosity) или чрез класическия двуразрезен достъп (Boyd-Anderson) с отделен заден разрез за tuberositas radii.

При съдова травма arteria brachialis се директно експонира и реконструира.

При предна капсулектомия (при операция на скован лакът) предният достъп осигурява достъп до предната капсула и coronoid fossa.

Усложнения Усложненията на предния достъп включват увреждане на nervus medianus, увреждане на arteria brachialis, увреждане на lateralis cutaneus antebrachii нерв и увреждане на PIN (особено при реинсерция на дисталното сухожилие на biceps от предния достъп).

Оперативни достъпи до cubital tunnel и nervus ulnaris

Cubital tunnel се достига чрез надлъжен разрез зад mediale epicondylus. Идентифицира се и се освобождава ligamentum Osborne (arcuate ligament между двете глави на musculus flexor carpi ulnaris), осигурявайки in situ декомпресия на nervus ulnaris. При предна транспозиция нервът допълнително се мобилизира и се пренася напред — или:

Подкожно: Нервът се разполага в подкожната тъкан пред mediale epicondylus, като понякога се използва фасциална примка или сухожилен ремък за поддържане на позицията.

Субмускулно: Флексорно-пронаторният произход се отделя, нервът се поставя дълбоко под мускула и мускулът се реинсерира над нерва. Субмускулното положение осигурява по- добра защита, но изисква по-обширна дисекция.

Интрамускулно: Нервът се разполага в улей, създаден в масата на флексорно-пронаторния мускул. Техниката се използва по-рядко.

Медиалната епикондилектомия е алтернативна процедура, при която се отстранява mediale epicondylus, позволявайки на нерва да залегне естествено отпред; тя е излязла от употреба поради опасения относно функцията на MCL и персистираща болка.

Обобщение и ключови изводи

Лакътната става, съчетаваща шарнирни и ротационни артикулации, изисква внимателна защита на заобикалящите невроваскуларни структури при оперативните достъпи.

Достъпът по Kocher използва интервала между musculus anconeus (nervus radialis) и musculus extensor carpi ulnaris (PIN) за достъп до латералния лакът, като nervus interosseous posterior е основната неврологична грижа — рискът се минимизира чрез супинация на предмишницата при дисекцията. Достъпът осигурява достъп до главичката на лъча, capitellum и комплекса на латералния колатерален лигамент.

Задните достъпи (разцепване на triceps, паратрицепсен, рефлектиращ, остеотомия на olecranon) осигуряват достъп до дисталния humerus и ulnohumeral articulation, като изборът зависи от планираната процедура. Остеотомията на olecranon осигурява най- добра визуализация при сложни вътреставни фрактури на дисталния humerus.

Медиалният достъп осигурява достъп до mediale epicondylus, MCL и nervus ulnaris, като нервът е основната неврологична грижа. Достъпът се използва при реконструкция на MCL (операция Tommy John), фиксация на медиален processus coronoideus и транспозиция на nervus ulnaris.

Предният достъп използва разрез с форма на мързеливо-S, пресичащ кубиталната гънка под ъгъл, за да се избегне ретракция на белег, като достъпът преминава през lacertus fibrosus до arteria brachialis, nervus medianus и съдържимото на cubital fossa. Прилага се при съдова травма, реинсерция на дисталното сухожилие на biceps и предна капсулектомия при скован лакът.

Основните невроваскуларни структури, изложени на риск при операции на лакъта, са: nervus ulnaris (cubital tunnel), nervus interosseous posterior (аркадата на Frohse), nervus medianus и arteria brachialis (cubital fossa) и медиалният cutaneus antebrachii нерв (подкожен, уязвим за неврома). Следващата глава разглежда предмишницата, където принципите на анатомична репозиция за ротация на предмишницата (Тема Травма-16) се преосмислят от анатомична гледна точка и се разглеждат основните хирургични достъпи до radius и ulna.