Фрактури на диафизата на тибията и фибулата и фрактури на pilon (tibial plafond)

Въведение

Тибията е най-честото счупвано дълго тръбесто тяло на тялото и основната кост, поемаща теглото на долния крайник, с особено тънка подкожна антеромедиална кортикала, допринасяща за непропорционално висок дял на откритите фрактури (най-висок сред всички дълги кости — около 25% от фрактурите на тибиалната диафиза са открити). Фибулата, макар и по-малко съществена за натоварване (предавайки само около 6–16% от товара по подбедрицата), дава важен принос за стабилността чрез проксималното си съчленение, участието си в горната глезенна вилица дистално и функцията си като стрела срещу varus колапс. Фрактурата на тибиалната диафиза, лекувана почти универсално с интрамедуларно пироноване при възрастни, е една от най-честите ортопедични операции. Фрактурата на тибиалния pilon (plafond) — вътреставната фрактура на натоварващата ставна повърхност на дисталната тибия — е самостоятелна клинична единица с принципно различна стратегия на управление, отразяваща високоенергийния механизъм, компромиса на меките тъкани и предизвикателството на ставната реконструкция, характеризиращи тези наранявания. Настоящата тема, базирана на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics, разглежда двете клинични единици.

Хирургична анатомия

Тибията е триъгълна кост в напречно сечение с три кортикали (предна, постеромедиална и латерална) и три ръба (медиален, антеролатерален и интеросеален). Антеромедиалната кортикала е подкожна от малко под коляното до медиалния малеол, практически без покривка от меки тъкани — особеност, допринасяща за високия дял на открити фрактури и за бавното заздравяване на рани в тази зона.

Истмусът на тибиалния медуларен канал е типично в средната третина, с диаметър 8–14 mm при възрастни, и е мястото на максимален ендостален кортикален контакт при интрамедуларно пироноване.

Фибулата е тънка кост, успоредна на тибията, артикулираща с нея проксимално в проксималната тибиофибуларна става и свързана чрез interosseous мембраната по цялата й дължина. Дистално фибулата формира латералната стена на горната глезенна вилица като латерален малеол.

Мускулните ложета на подбедрицата (предно, латерално, повърхностно задно и дълбоко задно — общо четири) са плътно ограничени от фасция и съдържат мускулите, нервите и съдовете на подбедрицата. Основните неврологично-съдови структури включват:

• A. tibialis anterior и n. peroneus profundus в предното ложе, спускащи се по interosseous мембраната до гърба на стъпалото.

• N. peroneus superficialis в латералното ложе, ставащ подкожен на границата между средната и дисталната трета на подбедрицата. • N. tibialis и a. tibialis posterior в дълбокото задно ложе, спускащи се по задната повърхност на тибията. • N. peroneus communis около шийката на фибулата проксимално — в най-голям риск при фрактури на шийката на фибулата или проксималните тибиални наранявания.

Дисталната тибиофибуларна синдесмоза е фиброзна става с предна долна тибиофибуларна връзка (AITFL), задна долна тибиофибуларна връзка (PITFL), интеросеална връзка и напречна тибиофибуларна връзка, осигуряващи стабилност между тибията и фибулата на нивото на горната глезенна вилица. Нараняването на синдесмозата е разпознат компонент на фрактурите на глезена и на определени тибиални фрактури, изискващ внимание за запазване на интегритета на горната глезенна вилица.

Фрактури на тибиалната диафиза — класификация

Класификацията AO/OTA (регион 42) е стандартна:

Тип A (прости): A1 спираловидна, A2 коса (>30°), A3 напречна (<30°).

Тип B (клинообразни): B1 спираловиден клин, B2 огъвателен клин, B3 фрагментарен клин.

Тип C (сложни): C1 спираловидно-сложна (сегментна с butterfly-фрагмент), C2 сегментна, C3 нередовна раздробена.

Класификацията на Gustilo-Anderson за открити фрактури (описана подробно в Тема Травматология-5) е критична за управлението на фрактурите на тибиалната диафиза поради високия им дял на открити форми. Типовете I (чиста рана под 1 cm), II (рана 1–10 cm с умерено увреждане на меките тъкани), IIIA (тежка с адекватно периостално покритие), IIIB (тежка с неадекватно периостално покритие, изискваща ламбо) и IIIC (с артериално нараняване, изискващо ремонт) съществено определят управлението.

Клинична оценка при фрактури на тибиалната диафиза

Клиничната изява зависи от енергията и вида на фрактурата. Нискоенергийните спираловидни фрактури (спортни наранявания, падания) се проявяват с локализирана болка, оток и деформация. Високоенергийните напречни или разтрошени фрактури (ПТП, падания от височина) се проявяват с по-изразена деформация, по-значително увреждане на меките тъкани и чести открити рани.

Прегледът оценява специфично:

Меките тъкани и раната: Наличие и степен на открита рана, мехури, охлузвания и и кожата около тях. Подкожната антеромедиална повърхност е особено уязвима за компромис на кожата и некроза.

Компартмент синдром: Мускулните ложета на подбедрицата са най-честото място на компартмент синдром в тялото, а фрактурата на тибиалната диафиза е най-честият причинител. „Петте П” (болка, парестезии, бледост, липса на пулс, парализа) се преподават, но болката, несъответстваща на нараняването, и болката при пасивно разтягане на засегнатите мускули са най-ранните и надеждни признаци. Измерването на вътрекомпартментното налягане (техника на Whitesides или slit катетър) се извършва при съмнителни случаи; абсолютно налягане над 30 mmHg или перфузионно налягане (диастолно кръвно налягане минус компартментно налягане) под 30 mmHg указват компартмент синдром, изискващ фасциотомия.

Неврологично и съдово изследване: Дистални пулсации (a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior), функция на n. peroneus и n. tibialis в стъпалото.

Образната диагностика е AP и латерална рентгенография на тибията и фибулата, включваща коленната и глезенната става. КТ е запазена за вътреставно разпространение или за оперативно планиране при сложни варианти; тя е задължителна при pilon- фрактури.

Лечение на фрактури на тибиалната диафиза

Консервативно лечение Консервативното лечение с дълга гипсова шина или функционален ортезис по Sarmiento (patellar tendon-bearing) беше историческият стандарт за мнозинството от затворените фрактури на тибиалната диафиза. Техниката включва затворена репозиция при подходяща анестезия, прилагане на дълга гипсова шина за 4–6 седмици, конверсия към функционален ортезис, носен надколенника (Sarmiento, адаптиран за тибията) за допълнителни 6–12 седмици и прогресивно натоварване. Техниката остава подходяща за истински стабилни затворени фрактури с приемливо положение:

• Скъсяване под 5 mm. • Varus или valgus ангулация под 5°. • Сагитална ангулация под 10°. • Ротационна малоподравненост под 10°.

В тези граници консервативното лечение дава приемливи резултати с честота на срастване 90–95% и задоволителни функционални резултати. Извън тези граници вторичното разместване, срастването в порочно положение или псевдоартрозата стават значително по-чести и се предпочита оперативно лечение.

Оперативно лечение — интрамедуларно пироноване Интрамедуларното пироноване (ИМП) е стандартното оперативно лечение на разместени фрактури на тибиалната диафиза, включително повечето затворени фрактури и огромното мнозинство от открити фрактури до Gustilo-Anderson тип IIIA (и избрани IIIB след мекотъканно покритие). Техниката:

Позициониране: По гръб на стандартна маса с наранения крайник върху подложка или радиолуцентен триъгълник при флексия на коляното за въвеждане на пирона, или на фрактурна маса.

Точка на въвеждане: Стандартната точка е на предната тибиална повърхност, непосредствено над туберозитас тибие, по анатомичната ос на тибията. Класическият подход е инфрапателарен (чрез малък надлъжен разрез, разделящ или минаващ между фибрите на лигамента на патела), с внимание към медиолатералната начална позиция за избягване на valgus или varus малрепозиция. Супрапателарният подход при коляно в полуекстензия е спечелил значителна популярност в последното десетилетие поради по- лесна репозиция (особено при фрактури в проксималната третина), намалена болка в предното коляно и възможност за поддържане на репозиция при пироноване с крака по масата без подложка.

Репозиция: Затворена репозиция чрез тракция и манипулация е целта. Допълнителни техники включват репозиция с малко перкутанно тупферче, временна К-тел фиксация, блокиращи винтове (полер-винтове, поставени в метафизата на върха на деформацията за насочване на пирона в правилна траектория) и прилагане на феморален дистрактор по фрактурата. Открита репозиция е запазена за фрактури, при които затворената репозиция е неуспешна или при интерпозиция на меки тъкани.

Разстъргване: Стандартното разстъргване с прогресивни гъвкави разстъргвачи подготвя канала за по-голям пирон с по-висока устойчивост на уморяване. Разстъргвачният дебрис допринася и за зарастването на фрактурата. Повишаването на интрамедуларното налягане при разстъргване е по-малко клинично значимо, отколкото при бедрото (където рискът от мастна емболия е по-висок — вж. Тема Травматология-7), но RIA-системата може да се използва при необходимост.

Заключване: Проксималното (типично 2–3 винта) и дисталното (типично 2–3 винта) заключване осигурява ротационна и аксиална стабилност. Статичното заключване е стандарт; динамичното заключване (отстраняване на винтовете от единия край за осигуряване на компресия на фрактурното място) се използва понякога при забавено срастване.

Проучването SPRINT (Bhandari и сътр., 2008) — голямо многоцентрово изпитване на пироноване с и без разстъргване при фрактури на тибиалната диафиза — предостави съществени доказателства в подкрепа на пироноването с разстъргване като стандарт при затворени и избрани открити фрактури с намалена честота на реоперации при разстърганата кохорта.

Други оперативни техники Пластинна фиксация на тибиалната диафиза е запазена за специфични показания: педиатрични пациенти или с незатворени растежни зони (за избягване на увреждане на физиса), силно замърсени открити фрактури, при които ИМП рискува дълбока инфекция,

фрактури с обширна разтрошеност и костна загуба, при които работната дължина на ИМ пирона е недостатъчна, периартикуларно разпространение, компрометиращо пироноването, и избрани метафизарни фрактури (проксимални или дистални). Техниката MIPO (минимално инвазивна перкутанна остеосинтеза) използва субмускулна пластина без оголване на фрактурното място, запазвайки периосталното кръвоснабдяване.

Външна фиксация е стандарт за damage control при политравма, при силно замърсени открити фрактури (особено IIIB и IIIC с обширно увреждане на меките тъкани, при което ИМП носи инфекционен риск), при фрактури с тежък компромис на меките тъкани, при който дефинитивната вътрешна фиксация се отлага, и при избрани деца. Циркулярният фиксатор на Ilizarov се използва за временна стабилизация и дефинитивно лечение при избрани сложни наранявания, включително такива с костна загуба, изискваща транспорт на кост (вж. Тема Травматология-8).

Усложнения при фрактури на тибиалната диафиза

Основните усложнения включват:

Псевдоартроза: Съобщавана в 2–17% в зависимост от серията, вида на фрактурата и пациентските фактори (тютюнопушене, НСПВС, захарен диабет). Тибията има особено висока честота на псевдоартроза в сравнение с другите дълги кости поради ограничените меки тъкани и несигурното кръвоснабдяване. Лечението на установената псевдоартроза е чрез обменно пироноване (успеваемост около 70–90% при атрофична псевдоартроза в тибията), пластинна аугментация на съществуващ пирон или костна пластика с ревизионна фиксация. Техниката на Ilizarov е запазена за най-тежките случаи, особено при сегментни дефекти или инфекция.

Срастване в порочно положение (малюнион): Съгласно обсъдените приемливи параметри. Тибията понася по-малко малюнион от бедрото поради прякото взаимодействие между тибиалното изравняване и механиката на глезенната става. Значителен малюнион (над 5° varus/valgus, над 10° сагитален, над 10° ротационен, над 1–2 cm скъсяване) предизвиква глезенна артроза и нарушение на походката и се лекува с корективна остеотомия.

Компартмент синдром: Съгласно описаното по-горе. Декомпресивната четирикомпартментна фасциотомия чрез медиален и латерален разрез (техника на Mubarak) е стандарт.

Инфекция: Около 1–2% при затворено тибиално пироноване и 5–25% при открити фрактури в зависимост от степента. Управлението следва принципите в Тема Травматология-9.

Болка в коляното: Предна болка в коляното след тибиално пироноване се съобщава при 30–50% от пациентите с инфрапателарен подход, по-рядко при супрапателарен подход.

Отстраняването на материала се извършва понякога при симптоматични пациенти след постигане на срастване.

Фрактури на pilon (tibial plafond)

Тибиалният pilon е натоварващата ставна повърхност на дисталната тибия, артикулираща с talus за образуване на горната глезенна става. Pilon-фрактурата е вътреставна фрактура на тази зона, типично предизвикана от високоенергийно аксиално натоварване чрез талуса в дисталната тибия (падане от височина, нараняване от таблото на автомобил), за разлика от ротационния механизъм на типичните фрактури на глезена.

Класификация Класификацията на Rüedi-Allgöwer (1969) е историческият стандарт:

Тип I: Неразместена клиновидна фрактура без ставна импакция.

Тип II: Разместена ставна фрактура без раздробеност, но с ротационно и varus/valgus разместване.

Тип III: Силно разтрошена ставна фрактура с изразена импакция на ставната повърхност.

Класификацията AO/OTA (регион 43) предоставя по-голяма детайлност: 43-A е екстраартикуларна дистална тибия, 43-B е частично артикуларна, 43-C е пълна артикуларна pilon-фрактура. Pilon-ът в тесен смисъл съответства на варианти AO 43-C.

Механизъм и съображения за меките тъкани Висококинетичният аксиален механизъм предизвиква едновременно костна разтрошеност и значително увреждане на меките тъкани, като образуването на мехури в рамките на 24– 48 часа след нараняването е характерно. Мехурите (и подлежащият компромис на кожата) пречат на незабавна дефинитивна оперативна фиксация; двуетапният подход е вече стандарт за огромното мнозинство pilon-фрактури.

Двуетапно управление Двуетапното управление се състои от:

Етап 1 (в рамките на 24–48 часа): Обхватна (spanning) външна фиксация на глезена с възстановяване на дължината и грубо изравняване на фрактурата; открита репозиция на фибулата при разместване с пластина или пирон (фибулната фиксация осигурява „трета тръба”, помагаща за поддържане на дължината); и защита на меките тъкани с подходящи превръзки. Пациентът се поддържа в spanning фиксатора 1–3 седмици, докато меките тъкани се възстановят (резорбция на мехурите, възвръщане на кожната еластичност, намаляване на отока).

Етап 2 (типично 7–21 дни след нараняването): Дефинитивна ОРВФ (открита репозиция и вътрешна фиксация) чрез достъпи, избрани за избягване на застрашената кожа. Класическият антеролатерален достъп (между n. peroneus profundus и сухожилията на

EHL/a. tibialis anterior) осигурява отлична визуализация на ставната повърхност и е най- широко използван. Медиалният достъп е запазен за фрактури с доминираща медиална компонента. Ставната репозиция се постига с репозиционни инструменти и директна визуализация, като структурен автографт или алографт запълва дефектите. Фиксацията е чрез медиална контрафортна пластина и/или антеролатерална пластина — изборът зависи от варианта. Двойната пластинна фиксация (медиална и антеролатерална) при силно разтрошени pilon-фрактури е все по-честа практика.

Едноетапно управление Едноетапната дефинитивна фиксация е запазена за нискоенергийни pilon-фрактури с минимално увреждане на меките тъкани, при което острата дефинитивна ОРВФ може да се извърши без значителен компромис на кожата.

Резултати Функционалните резултати при pilon-фрактури са нотористично разочароващи — дори при оптимално управление посттравматична артроза се развива при 30–60% от пациентите в рамките на 5 години, а много изискват артродеза на глезена или ендопротезиране в дългосрочен план. Основните детерминанти на изхода са качеството на ставната репозиция (анатомичната репозиция е единственият най-важен предиктор за добър изход) и управлението на меките тъкани (инфекцията в оперативната рана при pilon- фрактурата е едно от най-катастрофалните усложнения в ортопедията).

Усложненията на pilon-фрактурите включват:

Рани-усложнения: Dehiscence на раната, некроза на кожата, инфекция — значително по- чести, отколкото при типичната фрактурна хирургия, откъдето и двуетапният подход.

Инфекция: Дълбока инфекция в 5–15% от серията — съществено по-лоши резултати от тези при инфекция след фрактури на тибиалната диафиза.

Посттравматична артроза: 30–60% на 5-ата година.

Скованост: Честа, особено на глезена при дорзифлексия.

Псевдоартроза: Рядка, изискваща ревизионна хирургия или, в тежки случаи, артродеза на глезена.

Фрактури на фибулата

Изолираните фрактури на диафизата на фибулата (при отсъствие на тибиална фрактура) са редки и типично резултат от директна травма. Лечението е като цяло консервативно с гипс или ортезис за 4–6 седмици, тъй като фибулата играе второстепенна роля при натоварване и дори значителното разместване е добре поносимо. Оперативната фиксация на изолирани фрактури на фибулата е запазена за специфични показания: силно разместени фрактури с компромис на кожата, фрактури, свързани с нараняване на синдесмозата

(което обикновено изисква фибулна фиксация като част от редукцията на синдесмозата), и фрактури, свързани с нестабилност на глезена.

Проксималните фрактури на фибулата (главичка или шийка на фибулата) изискват внимание към n. peroneus communis, минаващ около шийката на фибулата и застрашен от нараняване — и от началната травма, и от оперативния достъп. Фрактурата на Maisonneuve — проксимална фибулна фрактура с асоциирана дисрупция на синдесмозата и нараняване на медиалната страна на глезена — е специфичен вариант, предизвикан от механизъм на външна ротация, изискващ разпознаване на цялото нараняване (медиалната страна и синдесмозата) за адекватно лечение (разгледано в Тема Травматология-28 относно фрактурите на глезена).

Дисталните фрактури на фибулата са разгледани при фрактурите на глезена (вж. Тема Травматология-28).

Стрес-фрактури на тибиалната диафиза и стрес-реакции на тибията

Стрес-фрактурата на тибията е уморна фрактура на тибиалната кортикала, предизвикана от повтарящо се субмаксимално натоварване — типично при бегачи на дълги разстояния, военни новобранци и танцьори. Фрактурата възниква вследствие натрупване на микроувреждания в кортикалата без пълно разрушаване при едно натоварване.

Класификацията по локализация е критична: стрес-фрактурите на предната кортикала на средната тибия („dreaded black line” — „страшната черна линия”) са с висок риск от прогресия до пълна фрактура и псевдоартроза, тъй като предната кортикала е на опъната страна на костта (предната кортикала е под тензионно напрежение при натоварване поради естественото задно извиване на тибията); постеромедиалните стрес-фрактури на проксималната или средна тибия заздравяват по-надеждно при относителен покой. Рисковата класификация на стрес-фрактурите разграничава високорискови места (предна тибиална кортикала, тензионна страна на шийката на бедрото, патела, talus, naviculare, проксималната диафиза на петата метатарзална кост, сезамоидите) от нискорискови; при високорискови стрес-фрактури се изискват оперативно лечение или строги протоколи без натоварване, докато нискорисковите допускат постепенен относителен покой с продължен кростренинг.

Лечение на постеромедиална стрес-фрактура на тибията: Относителен покой, модифициране на активността, лечение на подлежащите фактори (грешки в тренировъчния обем, проблеми с костната плътност, RED-S — относителна енергийна недостатъчност в спорта с асоциирана менструална дисфункция при спортистки). Повечето заздравяват за 6–12 седмици относителен покой и постепенно завръщане към активност.

Лечение на стрес-фрактура на предната тибиална кортикала: Продължителен режим без натоварване или оперативна интервенция. Хирургичните варианти включват интрамедуларно пироноване (осигуряващо незабавна механична опора и ускорено заздравяване) и ексцизия на радиолуцентната линия с костна пластика и пластинна

фиксация. Оперативният подход е все по-предпочитан за „dreaded black line” при конкурентни спортисти поради продълженото време до възстановяване при консервативно лечение.

Обобщение и ключови изводи

Фрактурата на тибиалната диафиза е най-честата фрактура на дълга кост при възрастни, като високият дял на открити фрактури отразява подкожния характер на антеромедиалната кортикала. Класификацията AO/OTA (42) и класификацията на Gustilo- Anderson за открити фрактури структурират управлението. Интрамедуларното пироноване е стандартното оперативно лечение от 1980-те години насам, като супрапателарният подход набира популярност поради по-лесната репозиция (особено при фрактури в проксималната третина) и намалената болка в предното коляно в сравнение с традиционния инфрапателарен подход. Пироноването с разстъргване е стандарт въз основа на данните от изпитването SPRINT. Приемливите параметри за консервативно гипсово лечение (скъсяване под 5 mm, varus/valgus под 5°, сагитален под 10°, ротация под 10°) отразяват по-ниската толерантност на тибията към малюнион в сравнение с бедрото. Компартмент синдромът на подбедрицата е най-честото компартмент-нараняване в тялото, а фрактурата на тибиалната диафиза е най-честият причинител; четирикомпартментната фасциотомия е лечението.

Pilon-фрактурата е вътреставна фрактура на натоварващата ставна повърхност на дисталната тибия, предизвикана от високоенергиен аксиален механизъм с изразено увреждане на меките тъкани. Двуетапното управление (начална обхватна (spanning) външна фиксация и фибулна фиксация, с отложена дефинитивна ОРВФ след възстановяване на меките тъкани) е станало стандарт за огромното мнозинство pilon- фрактури, заменяйки историческия подход на незабавна дефинитивна фиксация, дал неприемливо висока честота на ранни усложнения и инфекция. Анатомичната ставна репозиция чрез антеролатерален или медиален достъп с контрафортна пластина (нерядко двойна за силно разтрошени варианти) е хирургичният принцип. Резултатите са нотористично разочароващи с висока честота на посттравматична артроза (30–60% на 5-ата година) и чест преход към артродеза на глезена или тотално глезенно ендопротезиране при дългосрочно проследяване.

Фрактурата на фибулата е като цяло доброкачествено нараняване при изолирана форма (фибулата предава само 6–16% от натоварването на крайника), с оперативно лечение, запазено за фрактури с нараняване на синдесмозата или нестабилност на глезена. Фрактурата на Maisonneuve на проксималната фибула с асоциирано нараняване на синдесмозата и медиалната страна на глезена трябва да бъде разпозната като пълен травматичен комплекс. Стрес-фрактурите на тибията, особено „dreaded black line” на предната кортикала, са с висок риск от прогресия и нерядко изискват оперативно лечение при конкурентни спортисти.