Луксация на коляното, нестабилност на коляното и артроскопия

Въведение

Луксацията на коляното е едно от най-драматичните и опасни наранявания в ортопедичната практика, съчетаващо разкъсване на основните лигаментарни стабилизатори на ставата с непосредствена заплаха от нараняване на подколянната артерия и загуба на крайника. Класическата честота се съобщава като ниска (под 0,2% от ортопедичните постъпвания в по-стари серии), но истинската честота е значително по- висока от историческите данни — до 50% от луксациите на коляното са редуцирани спонтанно преди постъпването и биват пропуснати, ако не бъдат специално търсени. Спектърът на нестабилност на коляното се простира от тази остра мултилигаментарна дисрупция до хроничните нестабилности (дефицит на ПКВ, дефицит на ЗКВ, постеролатерална нестабилност), които са основен обект на съвременната спортна ортопедия. Артроскопията на коляното — диагностичният и терапевтичен метод, революционизирал коленната хирургия в 1970-те и 1980-те години — заслужава кратко разглеждане тук, и като диагностичен инструмент при травматологична обстановка, и като платформа за реконструктивна хирургия при хронична нестабилност. Настоящата тема се базира на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, Apley & Solomon’s, Miller’s Review of Orthopaedics и Dutton’s Orthopaedic Examination.

Стабилност на коляното — основни стабилизатори

Коляното се стабилизира от комплекс структури, които ортопедичният хирург трябва да познава за оценка на лигаментарното нараняване:

Предната кръстосана връзка (ПКВ) е основният стабилизатор срещу предно транслиране на тибията по отношение на бедрото (95% от стабилизацията срещу предно транслиране) и вторичен стабилизатор срещу вътрешна ротация на тибията. ПКВ има два функционални снопа: антеромедиален (опнат при флексия) и постеролатерален (опнат при екстензия).

Задната кръстосана връзка (ЗКВ) е основният стабилизатор срещу задно транслиране на тибията по отношение на бедрото (94% от стабилизацията срещу задно транслиране при 90° флексия). ЗКВ има антеролатерален (по-голям, опнат при флексия) и постеромедиален (по-малък, опнат при екстензия) сноп.

Комплексът на медиалната колатерална връзка (MCL) включва повърхностен компонент (основен стабилизатор срещу валгус сила) и дълбоки компоненти (менискофеморалният и менискотибиалният дял на дълбоката MCL).

Латералната колатерална връзка (LCL, известна и като fibular collateral ligament) е основният стабилизатор срещу варус сила и е част от по-широкия постеролатерален ъгъл (PLC), включващ също сухожилието и мускула на m. popliteus, popliteofibular лигамента и arcuate лигаментния комплекс. Нараняването на PLC е критично за разпознаване, защото

нелекуваното му увреждане предизвиква провал на реконструкцията на ПКВ или ЗКВ поради претоварване на вторичните стабилизатори.

Менискусите допринасят за стабилността като вторични стабилизатори и амортизатори, но основната им роля е разпределяне на натоварването.

Илиотибиалният банд отпред-латерално и сухожилията на pes anserinus медиално осигуряват динамична стабилност чрез мускулните си прикрепвания.

Луксация на коляното — класификация и механизъм

Анатомичната класификация на Schenck (1992) систематизира луксациите на коляното по модела на лигаментарното нараняване, което е по-клинично полезно от по-старата позиционна класификация (предна, задна, медиална, латерална, ротаторна):

KD-I: Мултилигаментарно нараняване с една интактна кръстосана връзка (ПКВ + колатерална при интактна ЗКВ, или ЗКВ + колатерална при интактна ПКВ).

KD-II: Бикрусиатно нараняване с двете интактни колатерални връзки (рядко).

KD-III: Бикрусиатно нараняване плюс нараняване на едната колатерална. Подразделя се на KD-IIIM (медиално нараняване, по-чест) и KD-IIIL (латерално нараняване с PLC-компонент).

KD-IV: Бикрусиатно нараняване плюс двете колатерални.

KD-V: Луксация на коляното с периартикуларна фрактура.

Класификацията на Schenck корелира със сложността на управлението, като KD-IV и KD-V имат най-предизвикателните реконструктивни нужди и най-висока честота на усложнения. Класическата позиционна класификация (предна, задна, медиална, латерална, ротаторна) описва посоката на тибиалното разместване и дава допълнителна информация за механизма, но е по-малко полезна за планиране на лечението.

Механизмите на луксация на коляното включват висококинетични наранявания (пътнотранспортни произшествия, падане от височина, спортни наранявания — особено контактни спортове) и ниско- или „свръхниско”-енергийни наранявания при затлъстели пациенти (при които значителната телесна маса генерира достатъчна сила за луксация при сравнително малка травма). Затлъстелият пациент с луксация на коляното е разпозната като отделна група с особено висока честота на усложнения.

Остра оценка на луксираното коляно

Клиничният преглед на явно луксираното коляно установява позицията на тибията спрямо бедрото и оценява непосредствените опасения за съдово нараняване, неврологично нараняване и кожни увреждания. Спонтанно редуцираното коляно (което може да е по- честа изява) е по-трудно за разпознаване, но трябва да се има предвид при всеки пациент с изразена коленна травма и мултилигаментарна нестабилност при прегледа.

Неврологичното и съдово изследване е централно и трябва да се провежда серийно:

Съдово изследване: Дистални пулсации (предна тибиална, задна тибиална, a. dorsalis pedis), капилярен пълнеж, цвят и температура на кожата и видът на стъпалото. Глезенно- брахиалният индекс (ГБИ) — ABI под 0,9 — е валидиран като предиктор на съдово нараняване и е силна индикация за допълнително изследване. Двустранна асиметрия на пулсациите е също тревожен признак.

Неврологично изследване: Специфично n. peroneus communis (моторна функция: дорзифлексия на стъпалото и палеца, еверзия; сетивна: гърба на стъпалото и първото интердигитално пространство) и n. tibialis (моторна функция: плантарна флексия, флексия на пръстите; сетивна: плантарната повърхност на стъпалото). Нараняването на n. peroneus е често (10–40% от луксациите на коляното, особено при латерална или постеролатерална дисрупция); нараняването на n. tibialis е по-рядко.

Кожа и меки тъкани: Открити рани, мехури, охлузвания и признаци на предстояща некроза на кожата от продължаваща дислокация.

Репозицията на явно луксираното коляно се извършва спешно в спешното отделение при подходяща аналгезия и мускулна релаксация. Манипулацията за репозиция зависи от посоката на дислокацията, но като цяло включва тракция и контратракция по оста на крайника. Постредукционният преглед потвърждава репозицията чрез клинично изравняване и незабавна неврологично-съдова преоценка.

Съдова оценка — централният проблем

Подколянната артерия е значително застрашена при луксация на коляното поради фиксирането й в adductor hiatus проксимално и при преминаването й в предното мускулно ложе дистално; артерията има ограничена способност да „отстъпи” при разместването и следователно се уврежда в 5–60% от луксациите на коляното (в зависимост от серията и посоката на луксацията; задните луксации исторически се считат за най-рисков вариант). Нараняването може да варира от интимална дисекция (с отложена тромбоза), частична лацерация (с продължаващ или повтарящ се кръвоизлив) до пълна трансекция.

Класическото учение бе, че рутинната ангиография е показана при всички луксации на коляното поради голямата честота на артериално нараняване и катастрофалните последици от пропуснато нараняване. Съвременният подход е по-нюансиран:

Твърди признаци на съдово нараняване (липсващи пулсации, нарастващ хематом, пулсиращо кървене, шум, дистална исхемия) налагат незабавна оперативна ревизия и консултация с съдов хирург, с интраоперативна ангиография или директна ревизия на подколянната артерия.

Меки признаци или патологичен ГБИ (под 0,9) налагат КТ-ангиография или формална ангиография за дефинитивна оценка.

Нормални пулсации с нормален ГБИ при буден и оценяем пациент позволяват серийно клинично наблюдение като основна стратегия за мониториране, с КТ-ангиография при промяна в клиничния статус. Нормалните пулсации с нормален ГБИ в комбинация с 24–48- часово серийно наблюдение са валидирани като подходящ подход при внимателно подбрани пациенти.

Клиничният принцип е времезависимостта на съдовото нараняване — честотата на спасяване на крайника при нараняване на подколянната артерия спада драматично при закъснение над 6–8 часа. Прагът за консултация на съдовия хирург трябва да е нисък при всеки пациент с тревожни находки при прегледа.

Оперативно управление на луксация на коляното

Хирургичен момент Моментът на дефинитивната лигаментарна реконструкция след луксация на коляното е предмет на активни дискусии. Основните подходи са:

Остра реконструкция (в рамките на 3 седмици): Позволява директна реинсерция на авулзионни наранявания и пряко възстановяване на лигаменти там, където структурно е осъществимо. Дава по-добри резултати при някои лигаментарни наранявания (особено авулзии на PLC и MCL). Може да има по-висока честота на артрофиброза поради възпалителното състояние.

Подостра реконструкция (3–6 седмици): Компромис, позволяващ отшумяване на възпалението при запазена възможност за пряко възстановяване на някои наранявания.

Отложена реконструкция (след 6 седмици): Позволява пълно отзвучаване на отока и възпалението, улеснява кинезитерапията за възстановяване на обема на движение, но изисква графтна реконструкция на всички връзки, тъй като прякото им възстановяване вече не е осъществимо.

Съвременната тенденция в много центрове е остра или ранна реконструкция при мултилигаментарна луксация на коляното, с едновременна реконструкция на кръстосаните и колатералните наранявания чрез артроскопски и открити техники. Едноетапният подход намалява общата рехабилитационна тежест и осигурява ранна стабилност за инкорпориране на графта.

Хирургичен достъп Хирургичният подход обикновено съчетава артроскопска реконструкция на кръстосаните връзки (ПКВ и/или ЗКВ чрез стандартни антеромедиален и антеролатерален портали с реконструкция чрез bone-tendon-bone или hamstring автограф, или алограф) с открито възстановяване или реконструкция на колатералните връзки (медиален или латерален достъп, адресиращ MCL или LCL/PLC). Сложната мултилигаментарна реконструкция може да изисква множество поетапни или едновременни процедури.

Реконструкцията на PLC заслужава специален акцент поради техническата й сложност и централната роля на PLC-интегритета за успеха на реконструкциите на кръстосаните връзки. Анатомичните реконструктивни техники (като техниката на LaPrade с отделна реконструкция на LCL, popliteofibular лигамента и сухожилието на m. popliteus с алограф) дават най-добрите съвременни резултати.

Обхватна (bridging) външна фиксация При пациент с луксация на коляното и тежко увреждане на меките тъкани, съдово нараняване, изискващо хирургично лечение, или политравма, изключваща незабавна дефинитивна лигаментарна реконструкция, обхватната външна фиксация на коляното може да се приложи като временна стабилизация. Фиксаторът поддържа репозицията, защитава меките тъкани и осигурява стабилност при съдовата реконструкция. Дефинитивната лигаментарна реконструкция се отлага до подходящи условия.

Резултати и усложнения

Функционалните резултати при луксация на коляното като цяло са по-малко от оптималните — повечето пациенти запазват известна степен на болка, скованост или нестабилност въпреки оптималното управление. Пациент-отчетените резултати (Lysholm, IKDC, KOOS) са типично 60–80% от нормата при добре управлявани мултилигаментарни луксации.

Основните усложнения включват:

Съдови усложнения: Загуба на крайника (5–15% в класическите серии, по-ниско при своевременно разпознаване и лечение в съвременната практика), отложена тромбоза с последваща исхемия, компартмент синдром вследствие на реперфузионно нараняване.

Неврологични усложнения: Трайно нараняване на n. peroneus (50–80% от острите наранявания на n. peroneus не се възстановяват задоволително); възстановяването на n. peroneus, когато настъпи, отнема 6–12 месеца.

Артрофиброза и скованост: Съществен проблем при луксация на коляното, особено при продължителна имобилизация. Агресивното ранно защитено раздвижване, манипулация под анестезия и артроскопска лизис на адхезиите се използват за справяне със сковаността.

Неуспехи на лигаментарна реконструкция: Особено чести при реконструкции на PLC; натоварването на вторичните стабилизатори може да предизвика провал на графта на ПКВ или ЗКВ.

Посттравматична артроза: Честа в дългосрочен план, особено при съпътстващо ставно нараняване или персистираща нестабилност.

Хронична нестабилност на коляното

Хроничните нестабилности на коляното представляват самостоятелна тема със собствена обширна литература. Основните клинични единици, релевантни тук, са:

Хронична дефицитарност на ПКВ Хроничната дефицитарност на ПКВ предизвиква „пропадания” на коляното, особено при режещи и въртящи движения, и прогресиращи вторични наранявания (менискусни разкъсвания, дегенерация на ставния хрущял). Реконструкцията е показана при функционална нестабилност или риск от прогресиращо менискусно нараняване. Стандартните графтни варианти са: bone-patellar tendon-bone автограф (историческият златен стандарт), hamstring автограф (най-честият съвременен избор) и quadriceps автограф (с нарастваща популярност). Алографтът е запазен за ревизионни и мултилигаментарни случаи. Резултатите са като цяло добри при единична лигаментарна реконструкция на ПКВ, с 80–90% завръщане към преднараняченото ниво на активност.

Хронична дефицитарност на ЗКВ Хроничната дефицитарност на ЗКВ е нерядко по-добре поносима от хроничния дефицит на ПКВ, като много пациенти функционират добре без реконструкция. Реконструкцията е показана при наранявания III степен с персистиращи симптоми, мултилигаментарни наранявания и пациенти с високи функционални изисквания. Резултатите след изолирана реконструкция на ЗКВ са по-малко предсказуеми, отколкото тези на ПКВ.

Дефицитарност на постеролатералния ъгъл (PLC) Нелекуваното нараняване на PLC предизвиква варусна и ротаторна нестабилност с лоши функционални резултати и е призната причина за провал на реконструкциите на ПКВ и ЗКВ при несправени съчетани наранявания. Анатомичната реконструкция на PLC е стандарт при наранявания III степен.

Рецидивираща нестабилност на патела Рецидивиращата нестабилност на патела след първа луксация зависи от подлежащите анатомични рискови фактори — patella alta (измервана чрез индекса Insall-Salvati или Caton-Deschamps), трохлеарна дисплазия (класификация на Dejour), увеличено TT-TG разстояние (от туберозитас тибие до трохлеарния жлеб) и ротационна малоподравненост на тибията или бедрото. Управлението е реконструкция на медиалния пателофеморален лигамент (MPFL) с hamstring граф при първична нестабилност без анатомични аномалии; добавяне на трансфер на туберозитас тибие (остеотомия по Fulkerson, антеромедиализация) или trochleoplasty при по-сложни анатомични ситуации.

Артроскопия на коляното — принципи

Артроскопията на коляното е диагностичен и терапевтичен метод, революционизирал коленната хирургия в 1970-те и 1980-те години, и основата на съвременната коленна хирургия. Принципите, релевантни в травматологичен контекст, включват:

Диагностична артроскопия Артроскопията осигурява директна визуализация на вътреставните структури на коляното с чувствителност, превъзхождаща МРТ при някои патологии (свободни тела, дефекти на ставния хрущял, фини менискусни разкъсвания). В травматологична обстановка артроскопията може да се използва като диагностичен и терапевтичен инструмент при фрактури на plateau tibiae, при съмнение за вътреставно нараняване след остра травма и при оценка на рецидивираща нестабилност.

Терапевтична артроскопия Терапевтичните процедури, извършвани артроскопски, включват:

Менискусни процедури: Частична менискектомия (резекция на разкъсания фрагмент при запазване на колкото е възможно повече от периферния ръб), менискусен ремонт (шевно зашиване на подлежащи за ремонт разкъсвания в съдовата зона — „red-red” и „red-white” зони в периферните 25–33% от менискуса) и менискусна трансплантация (замяна на целия менискус с алограф при менискус-дефицитарното коляно).

Хрущялни процедури: Microfracture (създаване на перфорации в субхондралната кост за позволяване на мезенхимни клетки от костния мозък да населят коагулума при хондралния дефект); хондропластика (дебридман на увредения хрущял до стабилен ръб); остеохондрален автографтен трансфер (OATS — вземане на плъгове от кост и хрущял от донорни места без натоварване); автоложна хондроцитна имплантация (ACI — хондроцити, размножени в клетъчна култура, имплантирани под покривен граф).

Отстраняване на свободни тела: Честа процедура при травма след остеохондрална фрактура или нараняване на предната кръстосана връзка.

Синовектомия: Частична или тотална при възпалителни заболявания или пигментиран вилонодуларен синовит.

Реконструкция на лигаменти: Реконструкциите на кръстосаните връзки се извършват артроскопски с портали от двете страни на лигамента на патела за достъп с инструменти и визуализация.

Портали и достъп Стандартните портали за диагностична артроскопия на коляното са антеролатерален портал (непосредствено латерално от лигамента на патела, на нивото на ставната цепка) и антеромедиален портал (непосредствено медиално от лигамента на патела, създаден под директен контрол чрез латералния портал). Допълнителни портали (суперолатерален, постеромедиален, постеролатерален) се добавят при необходимост за специфични процедури.

Артроскопският преглед систематично оценява супрапателарната торбичка, пателофеморалната става, медиалния и латерален джоб, медиалното и латерално

отделение (менискус и ставни повърхности), интеркондиларния жлеб (ПКВ, ЗКВ, интерменискален лигамент) и постеромедиалното и постеролатерално отделение чрез специфичен портален достъп. Артроскопската оценка на ПКВ включва инспекция на феморалните и тибиалните инсерции, сондиране на тибиалната инсерция и оценка на целостта на фибрите; при ЗКВ инспекцията е по-ограничена и може да изисква заден достъп.

Обобщение и ключови изводи

Луксацията на коляното е едно от най-опасните ортопедични наранявания поради непосредствената заплаха от нараняване на подколянната артерия и загуба на крайника. Анатомичната класификация на Schenck (KD-I — KD-V) систематизира наранявания по лигаментарен модел и е по-полезна от по-старата позиционна класификация. Съдовата оценка е централна: твърдите признаци на съдово нараняване налагат незабавна оперативна ревизия; патологичният ГБИ — КТ-ангиография; нормалните пулсации с нормален ГБИ позволяват серийно наблюдение като стратегия за мониториране. Времезависимостта на съдовото нараняване с рязко спадащи честоти на спасяване на крайника след 6–8 часа исхемия прави ниският праг за участие на съдовия хирург задължителен. N. peroneus се уврежда в 10–40% от луксациите на коляното с лоши перспективи за възстановяване при пълно засягане.

Оперативното управление на мултилигаментарната луксация на коляното все повече се насочва към остра или ранна реконструкция (в рамките на 3 седмици) на всички увредени структури в координирана едноетапна или поетапна операция, съчетаваща артроскопска реконструкция на кръстосаните с открита реконструкция или пряко възстановяване на колатералните и постеролатералния ъгъл. Вариантите Schenck KD-IV и KD-V имат най- сложните реконструктивни нужди.

Хроничните нестабилности на коляното (ПКВ, ЗКВ, PLC, пателарна) формират самостоятелна тема с установени реконструктивни техники и като цяло добри резултати при единични лигаментарни наранявания. Артроскопията на коляното е платформа за диагностични и терапевтични процедури в целия спектър на острата и хроничната патология на коляното.

Основните усложнения на луксацията на коляното — съдово и неврологично нараняване, артрофиброза, неуспехи на лигаментарна реконструкция и посттравматична артроза — подчертават ограничените функционални резултати, постижими дори при оптимално управление. Следващата тема разглежда диафизата на тибията и фибулата, завършвайки поредицата от диафизарни фрактури на долния крайник.