Фрактури и луксации на talus, calcaneus и средата на стъпалото

Въведение

Фрактурите на задната и средната части на стъпалото — talus, calcaneus, os naviculare, os cuboideum, cuneiformia и тарзометатарзалните стави — съставляват малък дял от ортопедичните травми, но носят несъразмерно тежки функционални последици при несъвършено лечение. Talus и calcaneus образуват костния скелет на задното стъпало, предавайки натоварването между подбедрицата и предното стъпало чрез сложни стави с ограничена функционална резервност. Средата на стъпалото е мостът между относително ригидното задно стъпало и по-мобилното предно, като ставният комплекс на Lisfranc на тарзометатарзалното съчленение е ключът към стабилността на средата. Тези наранявания споделят няколко повтарящи се характеристики: високоенергиен механизъм, деликатно кръвоснабдяване (особено на talus), ограничена мекотъканна обвивка, усложняваща хирургичния достъп, и разочароващите дългосрочни функционални резултати, следващи дори оптималното лечение — белези, които правят тази зона една от най- предизвикателните в ортопедичната травматология. Настоящата тема се основава на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics.

Анатомия и кръвоснабдяване на talus

Talus е уникална кост — около 60% от нейната повърхност е покрита от ставен хрущял, с три основни стави (таларокрурална с тибията/фибулата отгоре, субталарна с calcaneus отдолу, таларонавикуларна с os naviculare отпред). Костта няма мускулни или сухожилни захвания. Основните области са главата, шийката, тялото и задният израстък (с медиален и латерален туберкул и os trigonum — вариабилно акцесорно осификационно ядро, задно на латералния туберкул).

Кръвоснабдяването на talus е от ключово значение за разбирането на неговите фрактури и произтича главно от три източника:

• Артерията на тарзалния канал (клон на a. tibialis posterior), влизаща между медиалния и средния фасет и кръвоснабдяваща тялото на talus (главният източник). • Артерията на тарзалния синус (анастомозиращи клони от a. dorsalis pedis и a. peronaea), влизаща в тарзалния синус и кръвоснабдяваща главата и шийката. • Делтоидната артерия (клон на a. tibialis posterior), кръвоснабдяваща медиалната част на тялото.

Васкуларният модел е такъв, че тялото на talus се кръвоснабдява предимно от долната повърхност чрез артерията на тарзалния канал, а нарушаването на това кръвоснабдяване при дислоцирани фрактури на шийката обуславя висок риск от аваскуларна некроза на тялото — основната грижа при фрактурите на шийката на talus.

Фрактури на шийката на talus — класификация на Hawkins

Фрактурите на шийката на talus съставляват около 50% от всички фрактури на talus. Механизмът е принудителна дорзална флексия с аксиално натоварване — класически „авиаторското астрагалусно счупване” от историческите пилотски катастрофи (педалът за кормилото е избивал шийката нагоре), а днес най-честата причина са пътно-транспортните произшествия и паданията от височина.

Класификацията на Hawkins (Lee Hawkins, 1970) систематизира фрактурите на шийката на talus по степента на дислокация и асоциираната ставна луксация, като всеки по-висок тип е свързан със съществено по-висок риск от аваскуларна некроза:

• Тип I: Недислоцирана фрактура на шийката на talus. Риск от аваскуларна некроза около 0–13%. • Тип II: Фрактура на шийката на talus с субталарна луксация (глезенната става е интактна). Риск от аваскуларна некроза около 20–50%. • Тип III: Фрактура на шийката на talus с луксация на субталарната И глезенната става. Риск от аваскуларна некроза около 80–100%. • Тип IV (модификация на Canale и Kelly, 1978): Фрактура на шийката на talus с луксация на субталарната, глезенната И таларонавикуларната става. Риск от аваскуларна некроза, приближаващ 100%.

Нарастващият риск от аваскуларна некроза отразява прогресивното нарушаване на кръвоснабдяването на talus с всяко ниво на луксация. Следствието е, че спешната репозиция е критична за запазване на шанса за избягване на аваскуларна некроза — дислоцираната фрактура-луксация трябва да бъде репонирана колкото е възможно по- скоро след постъпването.

Признакът на Hawkins Признакът на Hawkins е ивица от субхондрална прозрачност в купола на talus, видима на 6–8 седмици след травмата, указваща запазена васкуларност чрез дизузна остеопения на тялото на talus. Наличието на признака на Hawkins предсказва адекватно кръвоснабдяване и нисък риск от аваскуларна некроза. Отсъствието на признака на Hawkins — особено когато пациентът е натоварвал след фиксацията — буди загриженост за аваскуларна некроза, макар да не я потвърждава категорично.

Лечение на фрактурите на шийката на talus Тип I: Консервативно лечение в гипс без натоварване за 8–12 седмици. Оперативна фиксация може да се обмисли при избрани пациенти с дислокация под 2 mm, неспособни да спазят режим без натоварване, или по предпочитание на пациента за по-ранна мобилност.

Типове II, III и IV: Спешна закрита или открита репозиция с ригидна вътрешна фиксация. Закрита репозиция се опитва при подходяща аналгезия и мускулна релаксация; при

неуспех се пристъпва незабавно към открита репозиция. Двойният достъп (антеромедиален и антеролатерален) е стандартен, осигуряващ достъп до медиалния и латералния аспект на шийката на talus без нарушаване на главното кръвоснабдяване (избягват се обширни задни дисекции, компрометиращи артерията на тарзалния канал). Канюлирана винтова фиксация с два паралелни винта (обикновено 4,0 или 4,5 mm) осигурява компресия на фрактурата. Анатомичната репозиция е критична и се оценява клинично и рентгенографски; варусната малрепозиция е най-честата грешка и се понася зле. Следоперативното ведение включва режим без натоварване за 8–12 седмици, с постепенно натоварване само при рентгенографски данни за зарастване и наличие на признака на Hawkins. Пациентът трябва да бъде информиран за високия риск от аваскуларна некроза при дислоцирани фрактури, продължителния период на възстановяване и значителната вероятност от посттравматичен артрит дори при оптимално лечение. Крайна артродеза на глезена, субталарна артродеза или тибиоталокалканеална фузия се налага при значително малцинство пациенти (10–30% в зависимост от серията).

Други фрактури на talus

Фрактури на тялото на talus Фрактурите на тялото на talus (ангажиращи ставната повърхност на купола) са нечести и обикновено са резултат от тежко аксиално натоварване. Фрактурите могат да бъдат коронарни, сагитални или разтрошени, като основната грижа е ставният ангажимент и високата честота на аваскуларна некроза. Лечението на дислоцираните фрактури е открита репозиция с канюлирана винтова фиксация при продължителни периоди без натоварване.

Остеохондрални лезии на talus Остеохондралните лезии на talus (OLT) — известни още като osteochondritis dissecans на talus — са фокални увреждания на хрущяла на купола и подлежащата кост. Класическите локализации са постеромедиалният купол (по-честа, нерядко асоциирана с предходно навяхване на глезена) и антеролатералният купол (по-рядка, по-ясно асоциирана с травма). Класификацията на Berndt и Harty (1959) систематизира лезиите по стадий: стадий 1 (субхондрална костна травма без дислокация), стадий 2 (частично отделяне), стадий 3 (пълно отделяне без дислокация), стадий 4 (дислоциран свободен фрагмент).

Консервативното лечение (покой, ортеза, НСПВС) е показано при стадии 1 и 2 при възрастни и при всички стадии при скелетно незрели пациенти (добър ремоделиращ и зарастващ потенциал). Артроскопското лечение при стадии 3 и 4 включва отстраняване на свободни тела, микрофрактуриране за стимулиране на хрущяла, трансфер на остеохондрален автографт (мозайкопластика) или автоложна хондроцитна имплантация при по-голям дефект. Резултатите са добри при по-малки лезии; по-големите лезии и тези при по-възрастни пациенти имат по-непредсказуем изход.

Фрактури на латералния израстък (фрактура на сноубордиста) Латералният израстък на talus се фрактурира при около 15% от наранявания при сноубординг на глезена (оттук — „фрактура на сноубордиста”) и нерядко се пропуска на рутинните рентгенографии. Механизмът е принудителна дорзална флексия с еверзия. Лечението е консервативно при недислоцирани фрактури (имобилизация за 6–8 седмици) и оперативно при дислоцирани фрактури (открита репозиция с винтова фиксация или ексцизия на малки фрагменти).

Фрактури на задния израстък (фрактура на Shepherd) Задният израстък на talus има медиален и латерален туберкул, разделени от жлеба за flexor hallucis longus. Латералният туберкул (по-едрият) се фрактурира при принудителна плантарна флексия (фрактурата на Shepherd) и трябва да бъде разграничен от os trigonum (нормален анатомичен вариант). Острите фрактури се лекуват с имобилизация; симптоматичната псевдоартроза или хроничното задно притискане (нерядко с тендосиновит на FHL) се лекуват с ексцизия на фрагмента.

Фрактури на calcaneus

Calcaneus е най-голямата тарзална кост и поема основното предаване на натоварване от talus към почвата. Фрактурите на calcaneus съставляват около 60% от всички тарзални фрактури и повечето се причиняват от падане от височина с аксиално натоварване чрез talus. Енергията на механизма е значителна, честотата на двустранно нараняване е около 10%; асоциираните наранявания включват фрактури на лумбалния гръбнак (10–15%), други наранявания на долния крайник и коремни травми.

Класификация на вътреставните фрактури на calcaneus КТ-базираната класификация на Sanders (1993) е стандартна за вътреставните фрактури на calcaneus (съставляващи мнозинство — около 75% — от фрактурите на calcaneus). Класификацията се основава на изгледа на задния фасет на calcaneus на коронарен КТ-срез на нивото на най-широкото място на задния фасет:

• Тип I: Недислоцирана фрактура (дислокация под 2 mm) независимо от броя на фрагментите. • Тип II: Двуфрагментна фрактура на задния фасет (подразделена на IIA, IIB, IIC по местоположението на линията на фрактурата). • Тип III: Трифрагментна фрактура на задния фасет (подразделена на IIIAB, IIIAC, IIIBC). • Тип IV: Четирифрагментна, силно разтрошена фрактура.

Класификацията корелира с резултатите от лечението — по-високите типове по Sanders имат прогресивно по-лоши функционални резултати независимо от лечението.

Класификация на извънставните фрактури на calcaneus Извънставните фрактури на calcaneus (около 25%) включват фрактурата на предния израстък (авулзия от bifurcate ligament, нерядко пропускана на рентгенографиите),

авулзионната фрактура на туберкулата (авулзия от tendo Achillis), фрактурата на медиалния израстък (авулзия от abductor hallucis), фрактурата на sustentaculum tali (с потенциално ангажиране на flexor hallucis longus и субталарната става) и фрактурата на тялото без ставен ангажимент.

Рентгенографска оценка Получават се АП, профилна и аксиална (Harris) проекция на calcaneus. Ключовите рентгенографски измервания на профилната проекция:

Ъгълът на Böhler е ъгълът между правата от най-високата точка на предния израстък до най-високата точка на задния фасет и правата от най-високата точка на задния фасет до най-високата точка на туберкулата. Нормалната стойност е 25–40°; намаляване на ъгъла на Böhler под 20° указва значима калканеална компресия (депресия на задния фасет).

Ъгълът на Gissane (критичен ъгъл) е ъгълът, образуван от долния аспект на задния фасет и дорзалната кортикална повърхност на предния израстък. Нормалната стойност е 130–145°; увеличеният ъгъл указва депресия на задния фасет.

КТ е задължителна при всяка дислоцирана фрактура на calcaneus, обмисляна за оперативна интервенция, осигурявайки детайлна оценка на задния фасет, калканеокубоидната става и ангажиране на латералната стена.

Лечение на фрактурите на calcaneus Лечението на дислоцираните вътреставни фрактури на calcaneus е една от най-активно дискутираните теми в ортопедичната травматология. Основните лечебни опции са:

Консервативно лечение: Начална имобилизация в задна гипсова лонгета или ортопедична обувка, последвана от ранна защитена разработка и режим без натоварване за 8–12 седмици. Резултатите предсказуемо са умерени, с изявена деформация (избухване на латералната стена, загуба на височина, субталарен артрит) и функционално увреждане.

Открита репозиция и вътрешна фиксация (ОРВФ): Чрез разширен латерален достъп (историческият стандарт) или достъп през тарзалния синус (съвременната минималноинвазивна алтернатива). Разширеният латерален достъп (Letournel/Benirschke) осигурява отлична визуализация на цялата латерална стена и задния фасет, но носи значителна честота на ранови усложнения (5–25%). Достъпът през тарзалния синус предоставя директен достъп до задния фасет и латералната стена чрез по-малък разрез при съществено по-ниска честота на ранови усложнения и се е утвърдил като преобладаващ подход в много центрове.

Първична субталарна фузия: При тежко разтрошени фрактури (Sanders IV), особено при пациенти с коморбидности или лошо мекотъканно състояние, първичната субталарна фузия може да даде по-добри резултати от ОРВФ.

Проучванията HeFT (Buckley et al., 2002) и UK Heel Fracture Trial (Griffin et al., 2014) изследваха въпроса оперативно срещу консервативно лечение. Проучването HeFT показа общо сходни функционални резултати между оперативното и консервативното лечение в хетерогенни популации; субгруповите анализи предполагат по-добри резултати при оперативното лечение при жени, по-млади пациенти, работещи на леки физически дейности и при фрактури тип Sanders II. UK Heel Fracture Trial не установи значима разлика в резултатите между оперативното и консервативното лечение в британска популация. Актуалният консенсус е, че оперативното лечение е подходящо при дислоцирани фрактури Sanders тип II и избрани тип III при пациенти с приемливо мекотъканно състояние и функционални изисквания, а консервативното лечение — при Sanders тип IV, при пациенти с лошо мекотъканно състояние и при тежки коморбидности. Достъпът през тарзалния синус съществено намали честотата на ранови усложнения, свързана с оперативното лечение, и измести баланса в посока оперативно лечение.

Усложненията на лечението на фрактурите на calcaneus включват ранови усложнения (основната историческа грижа, съществено редуцирана от достъпа през тарзалния синус), инфекция, увреждане на n. suralis (особена грижа при латералния достъп), субталарен артрит (значим — 30–50% развиват симптоматичен артрит, изискващ фузия), хронична латерална болка и импинджмент на перонеалните сухожилия (при малрепозиция на латералната стена) и хронично функционално ограничение.

Субталарни и други тарзални луксации

Субталарна луксация Субталарната луксация (известна още като перителарна луксация) е луксация на talus спрямо calcaneus и os naviculare без фрактура на talus. Класическият механизъм е принудителна инверзия или еверзия на стъпалото. Медиалната субталарна луксация (по- честата, „баскетболното стъпало”) се причинява от инверзия при плантарно флектирано стъпало. Латералната субталарна луксация се причинява от еверзия при дорзално флектирано стъпало.

Закрита репозиция се опитва при подходяща аналгезия и мускулна релаксация, с флектирано коляно (за релаксация на gastrocnemius), тракция и обратна репозиционна маневра. Закритата репозиция е успешна в 70–80% от случаите. Открита репозиция се налага при неуспешни закрити опити, като пречката обикновено е мекотъканна интерпозиция (сухожилието на m. extensor digitorum brevis, перонеалните сухожилия, сухожилието на m. tibialis posterior при медиална луксация; FHL или капсулата на таларонавикуларната става при латерална). Следоперативното ведение включва имобилизация за 4–6 седмици, последвана от постепенна разработка и натоварване. Резултатите обикновено са добри, но с известна загуба на субталарна подвижност.

Тотална луксация на talus Тоталната луксация на talus — екструзия на talus от трите му стави — е рядка и представлява тежко нараняване. Talus обикновено се екструдира от раната, оставайки напълно изложен. Реимплантирането на talus обикновено се извършва след обилно промиване, дори когато е напълно екструдиран, тъй като алтернативата (ексцизия и артродеза) дава тежко компрометирана функция. Аваскуларната некроза на реимплантирания talus е практически универсална, но може да бъде толерирана с години преди да наложи фузия.

Фрактури на средата на стъпалото и наранявания на ставата на Lisfranc

Анатомия на средата на стъпалото Средата на стъпалото включва os naviculare, os cuboideum и трите cuneiformia (медиалното, средното, латералното). Ставата на Chopart (средотарзалната става) е съчленението между задното стъпало (talus, calcaneus) и средата на стъпалото (os naviculare, os cuboideum). Ставата на Lisfranc (тарзометатарзалната става) е съчленението между средата на стъпалото (трите cuneiformia и os cuboideum) и петте metatarsalia.

Ставният комплекс на Lisfranc се стабилизира от система от лигаменти, като дорзалните, плантарните и интеросалните лигаменти на Lisfranc (между медиалното cuneiforme и основата на втория metatarsus) са основните стабилизатори. Плантарният лигамент на Lisfranc е най-здравият. Вдлъбнатото положение на основата на втория metatarsus (като „ключов камък”) между медиалното и латералното cuneiforme осигурява костна стабилизация. Нарушаването на комплекса на Lisfranc обуславя спектъра от наранявания на Lisfranc — от дискретна лигаментарна руптура до явна фрактура-луксация.

Фрактури на os naviculare Фрактурите на os naviculare включват фрактурата на туберозитас (авулзия от захвата на сухожилието на m. tibialis posterior, нерядко пропускана и лекувана като навяхване на глезена), фрактурата на дорзалния ръб (авулзия от таларонавикуларната капсула, типично при принудителна плантарна флексия), фрактурата на тялото (най-тревожната морфология, нерядко причинена от аксиално натоварване и нерядко асоциирана с наранявания на cuneiformia или на друга структура в средата на стъпалото) и стрес- фрактурата (при спортисти, нерядко рискова морфология, изискваща оперативно лечение поради watershed кръвоснабдяването в централната част на os naviculare).

Лечението на недислоцираните фрактури на туберозитас и на дорзалния ръб е консервативно с ортопедична обувка или гипс за 4–6 седмици. Фрактурите на тялото с дислокация над 2 mm или ангажиращи медиалната колона изискват ОРВФ, обикновено с минифрагментарни винтове или плаки. Стрес-фрактурите на os naviculare при спортисти — особено рисковата морфология на централното тяло — нерядко изискват перкутанна винтова фиксация с продължителен режим без натоварване поради високата честота на псевдоартроза при консервативно лечение.

Наранявания на ставата на Lisfranc — класификация и диагноза Спектърът на нараняванията на Lisfranc варира от дискретна лигаментарна руптура до явна фрактура-луксация. Класификацията на Quenu и Küss (1909) и класификацията на Hardcastle (1982) систематизират наранявания по посоката на дислокацията (хомолатерални, изолирани, дивергентни), но по-полезното клинично разграничение е между стабилни (дискретна лигаментарна травма без дислокация при стрес-образна диагностика) и нестабилни (явна дислокация или стрес-положителна нестабилност).

Механизмът обикновено е аксиално натоварване при плантарно флектирано стъпало (класическият механизъм „стъпалото на конен ездач, захванато в стремето”, или съвременният механизъм на табло при ПТП или спортна травма). Нараняването нерядко се пропуска при началната оценка, тъй като дислокацията може да е дискретна и пациентът може да е способен за натоварване.

Клиничните признаци включват болка в средата на стъпалото, оток и екхимоза; признакът на плантарна екхимоза (Ross, 1996) — натъртване по плантарната повърхност на средата на стъпалото — е специфичен индикатор за нараняване на Lisfranc. Неспособността за натоварване е честа. Образната диагностика включва АП, профилна и наклонена проекция на стъпалото, като проекциите с натоварване са от критично значение за диагнозата (проекциите без натоварване могат да изглеждат нормално, с дислокация, видима само при натоварване). Ключовите рентгенографски находки включват:

• Диастаза над 2 mm между основите на първия и втория metatarsus на АП проекцията, указваща руптура на лигамента на Lisfranc. • „Признакът на люспа” (Myerson) — малка костна люспа между медиалното cuneiforme и основата на втория metatarsus, представляваща авулзия на лигамента на Lisfranc. • Загуба на съответствие между медиалния ръб на втория metatarsus и медиалния ръб на средното cuneiforme на АП проекцията, или между медиалния ръб на четвъртия metatarsus и медиалния ръб на os cuboideum на наклонената проекция.

КТ с натоварване при възможност се прилага все по-широко за окончателна характеристика, а МРТ — при съмнение за лигаментарна травма без костна дислокация.

Лечение на нараняванията на Lisfranc Стабилното нараняване на Lisfranc (дискретна лигаментарна травма без дислокация при стрес-образна диагностика) може да се лекува консервативно с ортопедична обувка или гипс за 6–8 седмици без натоварване, но това представлява малцинство от случаите.

Нестабилното нараняване на Lisfranc изисква анатомична репозиция и стабилизация — основният детерминант на дългосрочния изход. Съществуват множество оперативни техники:

Открита репозиция и вътрешна фиксация с трансартикуларни винтове напречно на ставите на Lisfranc (историческият стандарт). Винтовете обикновено са 3,5 или 4,0 mm

кортикални, преминаващи от медиалното cuneiforme в основата на втория metatarsus, от медиалното в средното cuneiforme и другите стави по необходимост. Отстраняването на металните импланти обикновено се извършва след 3–6 месеца за разрешаване на нормалната ставна подвижност. Техниката дава добри резултати при добре репонирани наранявания.

Мостова плакова остеосинтеза с дорзални плаки, обхващащи ставата на Lisfranc, придоби популярност като алтернатива на трансартикуларните винтове с теоретични предимства за запазване на ставата, но сходни общи резултати.

Първична артродеза на ставите на Lisfranc (обикновено на медиалните три колони — медиалните, средните и латералните cuneiforme-metatarsal стави) е предложена за чисто лигаментарни наранявания на Lisfranc на основата, че тези стави едва ли ще възстановят нормалната функция и фузията дава по-предсказуеми резултати. Проучването на Ly и Coetzee (2006) демонстрира по-добри краткосрочни резултати при първична фузия в сравнение с ОРВФ при чисто лигаментарни наранявания на Lisfranc; последващите проучвания дадоха по-смесени резултати, като актуалният консенсус е, че първичната фузия е подходяща при чисто лигаментарни наранявания с тежка нестабилност, докато ОРВФ остава стандарт при фрактури-луксации и при костни наранявания с реконструируема анатомия.

Резултатите от лечението на наранявания на Lisfranc обикновено не са идеални, като повечето пациенти запазват известна болка в средата на стъпалото или функционално ограничение. Основното дългосрочно усложнение е посттравматичен артрит, изискващ последваща артродеза при 10–30% от пациентите.

Фрактури на os cuboideum и cuneiformia

Фрактурите на os cuboideum са нечести, но могат да се причинят от директна травма или от механизма на „орехотрошачката” (компресия на os cuboideum между calcaneus и четвъртия и петия metatarsus при принудителна абдукция на стъпалото). Фрактурата може да доведе до скъсяване на латералната колона с вторична кавоварусна деформация. Лечението на дислоцирани фрактури на os cuboideum с латерално колонно скъсяване изисква дистракция и костна присадка чрез латерален достъп, нерядко с външен фиксатор или временна К-игла напречно на калканеокубоидната става за поддържане на дължината.

Фрактурите на cuneiformia са нечести в изолация и обикновено са част от по-широки наранявания на средата на стъпалото. Лечението зависи от асоциираните наранявания; изолираните дислоцирани фрактури на cuneiforme обикновено се фиксират с винтове или К-игли.

Фрактури на metatarsalia

Фрактурите на metatarsalia са чести и в много дискусии представляват отделна категория. Тук не се разглеждат подробно (обикновено обсъждани в специализираната литература по хирургия на стъпалото и глезена), но няколко морфологии заслужават кратко споменаване:

Фрактурата на основата на петия metatarsus има три класически морфологии: авулзионна фрактура на туберозитас (авулзия от m. peroneus brevis, „танцовата фрактура” — зараства добре при консервативно лечение), фрактурата на Jones (на метафизарно-диафизарното съединение — рискова фрактура с честота на псевдоартроза 25–30% при консервативно лечение, нерядко лекувана с перкутанна винтова фиксация при спортисти) и проксималната диафизарна стрес-фрактура (подобна на Jones по ведение).

Стрес-фрактурите на малките metatarsalia („маршови фрактури”) са чести при военни новобранци и бегачи, типично засягайки втория metatarsus. Лечението е относителна почивка и защитено натоварване за 4–6 седмици.

Фрактурите на диафизата и шийката на metatarsalia обикновено зарастват добре при имобилизация с гипс или ортопедична обувка. Оперативната фиксация е запазена за тежко дислоцирани фрактури, множество фрактури на metatarsalia или открити наранявания.

Обобщение и ключови изводи

Фрактурата на шийката на talus е централното нараняване на talus, като класификацията на Hawkins (I — недислоцирана, II — с субталарна луксация, III — с субталарна и глезенна луксация, IV — с луксация на трите стави) предсказва едновременно хирургичната спешност и риска от аваскуларна некроза (нарастващ от 0% при Hawkins I до почти 100% при Hawkins IV). Спешната закрита или открита репозиция при дислоцирани фрактури е от съществено значение, с анатомична репозиция и ригидна канюлирана винтова фиксация чрез двоен антеромедиален-антеролатерален достъп. Признакът на Hawkins на 6–8 седмици предсказва запазена васкуларност на talus; неговото отсъствие буди загриженост за аваскуларна некроза.

Фрактурата на calcaneus се класифицира по КТ-базираната система на Sanders за вътреставни фрактури (типове I–IV по морфологията на задния фасет). Активната дискусия между оперативното и консервативното лечение се е решила в полза на оперативното при Sanders II и избрани III при пациенти с приемливи меки тъкани и функционални изисквания, като достъпът през тарзалния синус замени историческия разширен латерален достъп в много центрове поради съществено по-ниска честота на ранови усложнения. Ъгълът на Böhler (норма 25–40°) и ъгълът на Gissane (норма 130–145°) са ключовите рентгенографски измервания.

Нараняването на ставата на Lisfranc изисква разпознаване въз основа на признака на плантарна екхимоза, рентгенографии с натоварване, показващи диастаза над 2 mm, „признака на люспа” и КТ-потвърждение. Лечението на нестабилните наранявания на

Lisfranc е анатомична репозиция с трансартикуларна винтова фиксация или мостова плакова остеосинтеза, с първична артродеза като алтернатива при чисто лигаментарни морфологии. Фрактурата на os naviculare, особено стрес-фрактурата на централното тяло, нерядко изисква оперативно лечение поради watershed кръвоснабдяването и високата честота на псевдоартроза. Фрактурата на os cuboideum с скъсяване на латералната колона (механизъм на орехотрошачката) изисква дистракция и костна присадка.

Субталарните луксации обикновено подлежат на закрита репозиция (70–80%), като открита репозиция е запазена при неподдаващи се морфологии с мекотъканна интерпозиция.

Резултатите при травма на задното и средното стъпало обикновено са по-малко предсказуеми в сравнение с по-проксималните фрактури на долния крайник, с висока честота на посттравматичен артрит, остатъчна болка и функционално ограничение дори при оптимално лечение.