Фрактури на дисталния фемур

Въведение

Фрактурата на дисталния фемур заема средно положение между диафизарната фрактура на бедрената кост и вътреставното коляно, с анатомични и биомеханични особености, отличаващи я от двете. Тя следва двувърхово разпределение по възраст: високоенергийни наранявания при млади възрастни (мотоциклетни и пътнотранспортни инциденти, падане от височина) и нискоенергийни крехки фрактури при възрастни пациенти с остеопороза (нерядко около съществуваща тотална коленна артропластика като перипротезна фрактура). Близостта до колянната става, широкият метафизарно-диафизарен преход с тънки кортикали и обширният мекотъканен масив комбинират се в наранявания, трудни за репониране и стабилна фиксация, с дълга история на разочароващи резултати от неадекватни методи за фиксация. Навлизането на заключваща пластинна фиксация в 1990- те и 2000-те години и паралелното развитие на ретроградното интрамедуларно пироноване значително подобриха резултатите, макар псевдоартрозата и срастването в порочно положение да остават значими проблеми, а актуалната дискусия да се отнася до относителните предимства на тези две основни конструкции. Настоящата тема се основава на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics.

Хирургична анатомия

Дисталният фемур обхваща зоната от около 9–15 cm проксимално от ставната цепка до ставната повърхност. В този регион костта преминава от сравнително тясната цилиндрична диафиза към широката разлята метафиза с чувствително по-тънки кортикали и преобладаваща спонгиозна кост — преход, допринасящ за повишения риск от разтрошеност и техническата трудност на фиксацията. Медиалният и латералният бедрени condylus образуват дисталната ставна повърхност, с intercondylar notch между тях; trochlea на предната повърхност се съчленява с патела.

Анатомичната ос на дисталния фемур е около 7–9 градуса валгус спрямо механичната ос — съотношение, което трябва да бъде възстановено при оперативна репозиция за избягване на варусно или валгусно срастване в порочно положение, водещо до вторична коленна артроза. Ставната цепка на дисталния фемур в коронарната плоскост е около 3 градуса валгус спрямо механичната ос; сагиталното изравняване има около 5 градуса флексия спрямо диафизарната ос. Тези параметри са целите на репозицията.

Неврологичните и съдовите структури в зоната на дисталния фемур включват a. femoralis superficialis, спускаща се през adductor canal и преминаваща в popliteal space като a. poplitea; v. femoralis superficialis, придружаваща артерията; и n. ischiadicus, спускащ се в задното бедро и разделящ се на ramus peroneus communis и ramus tibialis непосредствено проксимално от popliteal fossa. Поплитеалните съдове лежат директно зад дисталната феморална метафиза и са уязвими при фрактури с изразено задно разместване; съдовото

увреждане трябва да се изключи чрез внимателно изследване на дисталните пулсации и — при съмнение — КТ-ангиография или конвенционална ангиография.

Деформиращите сили при фрактурата на дисталния фемур са предвидими: залавянията на m. gastrocnemius по задната повърхност на condyli изтеглят дисталния фрагмент назад (екстензия) и проксимално (скъсяване); ишиокруралните мускули добавят проксимална сила; m. adductor magnus аддуцира проксималния фрагмент; а tractus iliotibialis и m. vastus lateralis могат да добавят латерално разместване. Класическата резултираща деформация е скъсяване, варус и екстензия на дисталния фрагмент (спрямо проксималния — или алтернативно, проксималният фрагмент се измества напред и проксимално), макар точната посока да зависи от типа фрактура и поведението на съседните фрагменти.

Класификация

Класификацията на AO/OTA (регион 33) систематизира фрактурите на дисталния фемур по ставно засягане:

Тип A (екстраартикуларна): Фрактурата не засяга ставната повърхност. A1 проста метафизарна, A2 метафизарна с клинов фрагмент, A3 многофрагментна метафизарна.

Тип B (частично ставна): Единият condylus е фрактуриран, но съществена ставна повърхност остава в непрекъснатост с диафизата. B1 сагитална фрактура на латералния condylus (фрактура на Hoffa в коронарната плоскост), B2 сагитална фрактура на медиалния condylus, B3 фронтална/коронарна (фрактура тип Hoffa в коронарната плоскост).

Тип C (пълна ставна): И двата condyli са отделени от диафизата, а ставната повърхност нерядко е разтрошена. C1 проста вътреставна и метафизарна, C2 проста ставна с многофрагментна метафиза, C3 многофрагментна ставна и метафизарна.

Фрактурата на Hoffa (Albert Hoffa, 1904) заслужава конкретно споменаване: тя е фрактура в коронарната плоскост на бедрения condylus (най-често латералния), образуваща заден остеохондрален фрагмент. Наранявания се пропуска на стандартни AP и странични рентгенографии; КТ е задължителна за диагноза и оперативно планиране. Лечението е открита репозиция с фиксация от отпред назад чрез малка артротомия.

Историческата класификация на Neer е до голяма степен заместена от системата на AO/OTA. Класификацията на Müller за супракондиларни фрактури (с екстракондиларни, интеркондиларни и интракондиларни варианти) предхожда системата на AO/OTA и предоставя сходна концептуална организация.

Клинична оценка

Клиничната картина зависи от енергията на травмата: високоенергийната фрактура на дисталния фемур при млад възрастен се изявява с груба деформация, оток, болка и нерядко придружаващи увреждания; нискоенергийната крехка фрактура при възрастен

може да се представи с по-дискретни находки от болка и невъзможност за натоварване след падане.

Прегледът оценява неврологичния и съдовия статус на долния крак с особено внимание към дисталните пулсации (поплитеалните съдове са в риск при фрактури с задно разместване), двигателната и сетивна функция на n. peroneus communis и n. tibialis, и целостта на мекотъканния масив (с внимание към открити рани, замърсяване и застрашена кожа).

Компартмент синдромът на бедрото или проксималния крак трябва да се обмисли — особено при високоенергийни наранявания; компартментите на подбедрицата са изложени на по-голям риск от тези на бедрото, но и двете трябва да се оценят.

Образната диагностика включва стандартни AP и странични рентгенографии на целия фемур (включително тазобедрената и колянна стави), като тракционни рентгенографии нерядко помагат при изясняване на морфологията преди КТ. КТ е стандарт за оперативно планиране при всяка вътреставна фрактура, осигурявайки детайлна оценка на ставните фрагменти, фрагментите тип Hoffa и ориентацията на фрактурните линии. КТ- ангиографията се добавя при съмнение за съдово увреждане.

Лечение — заключваща пластинна фиксация

Латерална заключваща пластинна фиксация Латералната заключваща пластинна фиксация е преобладаващата оперативна техника за фрактури на дисталния фемур и е в основата на съществено подобрените резултати в тази зона през последните две десетилетия. Конструкцията използва предформирана анатомична заключваща пластина (Less Invasive Stabilization System, LISS, или дистална феморална заключваща пластина), приложена по латералната страна на дисталния фемур с множество конвергентни заключващи болтове в дисталния кондиларен фрагмент и фиксация на диафизата.

Механичният принцип е мостова пластинна фиксация с фиксиран ъгъл: заключващите болтове изграждат стабилна конструкция в дисталния фрагмент, поддържаща фиксираните ъглови съотношения дори в остеопорозна кост, позволявайки на пластината да функционира като „вътрешна външна фиксация” при мостово покритие на метафизарната разтрошеност. Конструкцията е предназначена да допуска контролирана подвижност на нивото на фрактурата (позволявайки образуване на калус), като едновременно устоява на типичните варусни и рекурватумни деформиращи сили.

Техническите съображения включват:

Репозицията е критичната първа стъпка. Класическата малрепозиция е варус и рекурватум (апекс-антериорна ъглова деформация) поради деформиращите сили; необходимо е конкретно внимание към възстановяването на валгусното изравняване и

към екстензирането на дисталния фрагмент. Обикновено се прилагат индиректни редукционни техники с тракция, перкутанни редукционни инструменти и временна К-тел фиксация; открита репозиция чрез латерален или антеролатерален достъп (разграничаване на зоната между m. vastus lateralis и tractus iliotibialis) е запазена за вътреставни фрактури, изискващи директна ставна репозиция.

Ставната репозиция при тип C фрактури се извършва на първо място, с лагови болтове, осигуряващи ставния блок преди поставяне на пластината. Фрагментът тип Hoffa — когато е налице — изисква конкретно внимание чрез отделна фиксация от отпред назад чрез малка артротомия.

Дължината на пластината трябва да е значителна — поне 6–8 кортикални болта в проксималния (диафизарен) сегмент — за разпределяне на натоварването и осигуряване на достатъчна работна дължина.

Концепцията за работна дължина — разстоянието между най-дисталния проксимален болт и най-проксималния болт на дисталния фрагмент — е критична за гъвкавостта на конструкцията и разпределянето на натоварването.

Разпределението на болтовете в дисталния фрагмент трябва да осигурява множество конвергентни болтове в кондиларната кост с внимание към избягване на болтове, проникващи в ставата или intercondylar notch.

Усложненията на латералната заключваща пластинна фиксация включват валгусна или варусна малрепозиция, псевдоартроза (5–15% в сериите — значително по-висока от тази при диафизарните фрактури, отразявайки метафизарната разтрошеност и конзолната конструкция), неуспех на импланта с фрактуриране на пластината в работната зона и симптоми, свързани с импланта. Признато е опасението за „прекалено твърда” пластинна конструкция — прекомерната твърдост на конструкцията може да инхибира образуването на калус, което е основният механизъм на зарастване при мостовата пластинна фиксация, допринасяйки за забавено срастване и неуспех на импланта. Стратегиите за справяне с това включват болтове с далечно кортикално заключване (с нарязана резба само в далечния кортекс, позволявайки контролирано движение на близкия кортекс) и по-дълги работни дължини.

Медиална пластинна аугментация Медиалната пластина (добавена към латералната конструкция при тежко разтрошени типове или при остеопорозна кост) набира популярност като средство за намаляване на честотата на неуспехи. Конструкцията осигурява „втора колона” на фиксация, преобразувайки конзолното натоварване на латералната пластина в по-балансирана двуколонна конструкция. Техниката използва медиален достъп (обикновено постеромедиален за избягване на n. saphenus) и по-малка пластина, приложена по медиалния condylus. Доказателствата за рутинна медиална аугментация са неединодушни;

избирателното й прилагане при нестабилни типове или при пациенти с риск от неуспех е общоприето.

Лечение — ретроградно интрамедуларно пироноване

Показания и конструкция Ретроградното интрамедуларно пироноване през intercondylar notch осигурява алтернатива на латералната пластинна фиксация при фрактури на дисталния фемур — особено при тези без значима ставна разтрошеност. Входната точка е непосредствено пред залавното място на PCL в intercondylar notch, достигана чрез малка парапателарна артротомия или транспателарно сухожилен достъп.

Ретроградният пирон осигурява споделяща натоварването интрамедуларна конструкция с механични предимства при определени типове — особено сравнително простата екстраартикуларна фрактура (AO 33-A) и частичната ставна фрактура без значима разтрошеност (33-B при стабилна фиксация на condylus). Пиронът има ограничена фиксация в дисталния кондиларен фрагмент в сравнение със заключващата пластинна фиксация, а входът през колянната става въвежда опасения за септичен артрит при инфекция и остатъчна болка в коляното.

Техника Техниката е паралелна на ретроградното пироноване на диафизата на бедрената кост (вж. Тема Травматология-23), с няколко специфични съображения за фрактури на дисталния фемур:

Входната точка е критична и е непосредствено пред залавното място на PCL, с внимание към позиционирането по линията на механичната ос на бедрото за избягване на валгусно или варусно разместване.

Репозицията се извършва преди въвеждането на пирона, при същите съображения за варус, рекурватум и ротация, каквито важат при заключващата пластинна фиксация. Ставната репозиция при тип B и избрани тип C фрактури се извършва на първо място с отделна фиксация.

Размерът на пирона зависи от канала; фрактурите на дисталния фемур обикновено изискват пирони с диаметър 10–12 mm.

Дистално заключване през бедрените condyli осигурява дистална фиксация. Множество дистални заключващи болтове (обикновено 3–4) осигуряват ротационна стабилност и устойчивост на екстензионни или флексионни сили. По-новите дизайни на пирони с мултиплановно дистално заключване подобряват фиксацията в дисталния фрагмент.

Пластина срещу пирон — актуалната дискусия Изборът между латерална заключваща пластинна фиксация и ретроградно интрамедуларно пироноване при фрактури на дисталния фемур е изследван в няколко рандомизирани проучвания и мета-анализи. Общият консенсус е:

• Екстраартикуларни фрактури (AO 33-A): И двете конструкции дават сходни резултати; ретроградният пирон може да предлага предимства на споделеното натоварване и по- малка хирургична експозиция. • Частично ставни фрактури (AO 33-B) с проста кондиларна конфигурация: Подходяща е всяка от двете конструкции, като изборът зависи от хирургичното предпочитание и конкретния ставен тип. • Пълни ставни фрактури (AO 33-C) с проста кондиларна компонента: Заключващата пластинна фиксация осигурява по-добра ставна фиксация; ретроградното пироноване изисква предварителна ставна реконструкция с отделна фиксация. • Пълни ставни фрактури със значима разтрошеност (33-C2, 33-C3): Заключваща пластинна фиксация — нерядко с медиална аугментация — е стандарт. • Перипротезни фрактури около тотална коленна артропластика: Разгледани по-долу; изборът зависи от дизайна на феморалния компонент и позицията на фрактурата.

Перипротезни фрактури на дисталния фемур

Перипротезните фрактури на дисталния фемур около тотална коленна артропластика представляват бързо нарастваща категория, отразяваща стареенето на популацията с артропластики. Класификацията на Su систематизира тези фрактури според позицията им спрямо феморалния компонент (вж. Тема Травматология-8 за по-широкото разглеждане на перипротезните фрактури). Основните лечебни решения са:

• Тип I (проксимално от феморалния компонент): Лекува се като стандартна фрактура на дисталния фемур — заключваща пластинна фиксация или ретроградно пироноване. • Тип II (на нивото на феморалния компонент с проксимално разпростиране): Обикновено се предпочита заключваща пластинна фиксация, макар ретроградното пироноване да е приложимо в зависимост от дизайна на компонента. • Тип III (простиращ се до компонента): Нерядко налага ревизионна артропластика при разхлабен феморален компонент; при добре фиксиран компонент и репонируема фрактура може да е приложима фиксация около компонента.

Изборът между пирон и пластина зависи от дизайна на феморалния компонент: компоненти с отворена кутия (open-box), съвместими с пирон, позволяват ретроградно пироноване без ревизия; компоненти с затворена кутия (closed-box) го изключват. Принципите на класификацията на Vancouver (добре фиксиран срещу разхлабен компонент) важат: добре фиксираните импланти се запазват с фиксация на фрактурата около тях; разхлабените изискват ревизия.

Специфични съображения

Фрактура на Hoffa Фрактурата на Hoffa (фрактура в коронарната плоскост на латералния или медиалния бедрен condylus) е самостоятелна единица, заслужаваща конкретно внимание. Класическият механизъм е директен удар по флектираното коляно или аксиално натоварване на тибията при флектирано коляно. Линията на фрактурата е в коронарната плоскост на condylus, образувайки заден фрагмент, пропускан на стандартни AP и странични рентгенографии.

Фрактурата се идентифицира най-добре на КТ, с коронарни реконструкции, демонстриращи типичния вид. Лечението е открита репозиция и вътрешна фиксация чрез малка предна или антеролатерална артротомия с фиксация от отпред назад (безглавни компресионни болтове), заровени под ставната повърхност. Пропуснатият фрагмент тип Hoffa предизвиква трайна болка в коляното и прогресираща артроза от разместената ставна повърхност; навременното разпознаване е поради това важно.

Псевдоартроза Псевдоартрозата на дисталния фемур е призната опасност, настъпваща при 5–15% от фрактурите в зависимост от конструкцията, типа фрактура и пациентовите фактори. Допринасящите фактори включват прекомерна твърдост на конструкцията (феноменът „прекалено твърда пластина”), недостатъчна дължина на фиксацията в проксималния сегмент, значителна начална загуба на кост, тютюнопушене, НПВС и коморбидитет на пациента. Лечението включва ревизионна фиксация с автографт, нерядко с добавяне на медиална пластинна аугментация или преминаване към по-дълги пластини с подобрена работна дължина.

Фрактура на дисталния фемур при гериатрични пациенти Фрактурата на дисталния фемур при гериатрични пациенти — нерядко в остеопорозна кост и нерядко като перипротезна фрактура — се е утвърдила като значима клинична единица с висока смъртност (сравнима с тазобедрената фрактура в някои серии — около 25% за една година) и съществени функционални ограничения. Принципите на бързата хирургична фиксация (в рамките на 24–48 часа), ранната мобилизация с натоварване по поносимост, мултидисциплинарното гериатрично съвместно ведение, профилактиката на венозна тромбоемболия и вторичната превенция на фрактури се прилагат в пълна степен. Функционалните резултати са по-малко предсказуеми, отколкото при тазобедрената фрактура, с обичайна значителна загуба на предтравматичното функционално ниво.

Фрактури на дисталния фемур при деца Педиатричните фрактури на дисталния фемур включват физарните травми (класификация на Salter-Harris) и метафизарните фрактури. Тип II по Salter-Harris е най-честият, но травмите от тип III и IV, засягащи ставната повърхност, изискват анатомична репозиция (нерядко оперативна) за предотвратяване на нарушен растеж и ставна инконгруентност.

Дисталната феморална физа допринася с около 9–10 mm растеж годишно (по-голямата част от растежа на долния крайник при деца) и прирастването й предизвиква значителни деформации на дължина и ос. Лечението на физарните травми следва принципите на Salter-Harris с внимание към високата честота на прирастване на физата (около 25%) дори при добре лекувани травми; дългосрочното проследяване за растежни аномалии е задължително.

Фрактура на дисталния фемур с увреждане на съдовете Фрактурите на дисталния фемур с придружаващо съдово увреждане (a. или v. poplitea) изискват координирано ортопедично и съдово хирургично лечение. Фрактурата обикновено се стабилизира на първо място (с бърза външна фиксация или временен пирон/пластина) за осигуряване на стабилна платформа за съдовата реконструкция; след това се извършва съдовото възстановяване; и при необходимост следва дефинитивна фиксация на фрактурата. Решението „спасяване на крайника срещу ампутация” при тежки наранявания с комбинирана ортопедична и съдова ангажираност се подпомага от Mangled Extremity Severity Score (MESS) и свързаните инструменти.

Рехабилитация и резултати

Рехабилитацията след фиксация на фрактура на дисталния фемур набляга на ранно протектирано натоварване (нерядко натоварване на пръсти на крака или 25% частично натоварване за 6–8 седмици, прогресиращо до пълно натоварване по поносимост към 10– 12 седмица) и ранно раздвижване на коляното.

Рискът от скованост на коляното е значителен поради близостта до ставата, хирургичната експозиция и продължителния период на частично натоварване. Апарати за непрекъснато пасивно движение (CPM), формална физиотерапия и ранни агресивни протоколи за движение се прилагат за ограничаване на сковаността; манипулация под анестезия или артроскопско лизиране на сраствания може да е необходимо при тежка скованост.

Функционалните резултати зависят от множество фактори: качество на ставната репозиция (най-важният предиктор при тип C фрактури), поддържане на механичната ос (варусна малрепозиция над 5 градуса предизвиква медиален компартмент артроза; валгусна малрепозиция над 7 градуса — латерална артроза), поддържане на обема на движение на коляното (флексионна дъга под 90–110 градуса предизвиква функционално нарушение) и предтравматичното функционално ниво на пациента.

Обобщение и ключови изводи

Фрактурата на дисталния фемур съчетава предизвикателствата на фиксацията в метафизарно-диафизарния преход с близостта до колянната става и значителните деформиращи сили на m. gastrocnemius и m. adductor magnus. Класификацията на AO/OTA (регион 33) систематизира фрактурите по ставно засягане (A екстраартикуларна, B частично ставна, C пълна ставна). Фрактурата на Hoffa — коронарно-планова кондиларна фрактура — се пропуска на обикновени рентгенографии и изисква КТ за диагноза.

Двете основни оперативни конструкции са латерална заключваща пластинна фиксация (преобладаващата техника, прилагаща принципите на мостова пластинна фиксация чрез предформиран имплант с фиксиран ъгъл) и ретроградно интрамедуларно пироноване (алтернатива с предимства на споделено натоварване при избрани типове). Изборът между тях зависи от типа фрактура, ставното засягане, наличието на перипротезен имплант и хирургичното предпочитание. Медиалната пластинна аугментация може да подобри резултатите при остеопорозни или тежко разтрошени типове. Концепцията за прекалено твърда конструкция е информирала съвременната практика към по-дълги работни дължини и избирателно прилагане на болтове с далечно кортикално заключване.

Принципите на анатомична репозиция с внимание към механичната ос, валгусното изравняване, ротацията и ставната повърхност, достатъчна фиксация съобразно типа фрактура, ранно протектирано движение и натоварване и системно лечение на коморбидитета са в основата на добрите резултати. Усложненията от псевдоартроза (лекувана с ревизионна фиксация с автографт, нерядко с медиална аугментация), срастване в порочно положение (лекувано с коригираща остеотомия) и коленна скованост (ограничавана с ранни протоколи за движение и лекувана с манипулация или артроскопско освобождаване при тежки случаи) представляват основните дългосрочни грижи. Следващата тема обхваща патела и проксималната тибия, завършвайки коленния регион на травматологичния раздел.