Увреждания на периферните нерви

Въведение

Уврежданията на периферните нерви съставляват значителна част от морбидността при ортопедичната травма: до 15–30% от тежките наранявания на горния крайник и 10–15% от тези на долния крайник имат идентифицируема нервна компонента. Основните въпроси при нервните увреждания са правилната класификация (която определя прогнозата и лечението), разпознаването на острите увреждания, изискващи спешна интервенция (компресионни лезии, лацерации с остра трансекция, съдов компромис), времето на оперативна намеса и значителната роля на рехабилитацията и адаптивните стратегии. Уврежданията на периферните нерви при ортопедичната травма са тясно свързани с конкретните фрактурно-луксационни модели, разгледани в предходните глави — nervus radialis при фрактури на диафизата на хумеруса, nervus axillaris при луксации на рамото и фрактури на проксималния хумерус, nervus peroneus communis при луксации на коляното и фрактури на врата на фибулата, nervus ischiadicus при задни луксации на тазобедрената става и хирургия на ацетабулума. Настоящата глава разглежда общите принципи на класификацията и лечението на нервните увреждания, с препратка към конкретните модели, обсъдени по-рано. Главата използва като основни източници Rockwood and Green’s Fractures in Adults, Apley & Solomon’s, Miller’s Review of Orthopaedics и Dutton’s Orthopaedic Examination.

Анатомия и патофизиология на периферния нерв

Структура на нерва Периферните нерви са сложни анатомични структури с множество слоеве съединителна тъкан и прецизно организирана вътрешна архитектура:

Аксонът е провеждащият елемент, предаващ импулси от клетъчното тяло (в дорзалния коренчев ганглий при сетивните неврони, в предния рог на гръбначния мозък при двигателните неврони) по цялата си дължина. Аксонът може да бъде миелинизиран (с образуване на миелиновата обвивка от Schwann-ови клетки, провеждащ импулси чрез салтаторна проводимост с висока скорост) или немиелинизиран (с Schwann-ови клетки, обхващащи множество аксони без миелинизация).

Ендоневриумът обхваща отделните аксони в рамките на фасцикул, осигурявайки структурна и биохимична подкрепа.

Периневриумът е здравият слой съединителна тъкан, обвиващ всеки фасцикул; той е главната механична и химична бариера на нерва (кръвно-нервната бариера).

Епиневриумът е най-външният слой, съдържащ съединителна тъкан, кръвоносни съдове и лимфни съдове, свързвайки фасцикулите в периферния нерв.

Фасцикулярният модел в ствола на нерва варира по дължина — фасцикулите могат да се делят, да се обединяват отново или да пренасят смесена сетивна и двигателна функция по сложни начини. Практическата последица при хирургична репарация е, че простото краище-до-краище наместване на отрязаните нервни краища не гарантира наместване на съответните фасцикули, което води до субоптимално функционално възстановяване дори и при технически добре изпълнена репарация.

Механизми на нервно увреждане Основните механизми на нервно увреждане включват:

Тракционно (разтежно) увреждане: Удължаване на нерва отвъд еластичната му граница, предизвикващо различна по тежест вътренервна увреда. Класическите ортопедични ситуации са уврежданията на брахиалния плексус от внезапна тракция при пътнотранспортни произшествия или родова травма (разгледани в Тема Ортопедия-26), и уврежданието на nervus peroneus при луксация на коляното (Тема Травматология-26).

Компресия: Механичен натиск върху нерва — остра (остър compartment синдром, увреждане от турникет, прекалено стегнат гипс) или хронична (ентрапментни невропатии — разгледани като отделна категория в Тема Ортопедия-27).

Лацерация: Остра трансекция на нерва от прободна травма (нож, стъкло, остър костен фрагмент) или хирургично увреждане. Увреждането предизвиква незабавна функционална загуба и изисква анатомична репарация.

Контузия: Директна тъпа травма на нерва, предизвикваща локализирано увреждане с различен потенциал за възстановяване.

Исхемия: Нарушаване на кръвоснабдяването на нерва — в резултат на директно съдово увреждане или продължителна компресия. Нервът има ограничена толерантност към исхемия (минути до часове), като увреждането прогресира в рамките на това времево пространство.

Термично или химично увреждане: Изгаряния, замразяване, излагане на каустични химикали.

Класификация на нервните увреждания

Класификация на Seddon (1943) Класическата класификация на Seddon организира нервните увреждания в три степени според патофизиологичната тежест на увреждането:

Неврапраксия (I степен): Най-лекото увреждане — локален блок на проводимостта без аксонална увреда. Нервното влакно е структурно интактно; проводимостта е нарушена от преходна демиелинизация на мястото на увреждането. Възстановяването е типично пълно

в рамките на дни до седмици (3–12 седмици за пълно възстановяване в повечето случаи), тъй като миелиновата обвивка се поправя.

Аксонотмезис (II степен): Прекъсване на аксона при запазени заобикалящи слоеве съединителна тъкан (ендоневриум, периневриум, епиневриум). Дисталният аксон претърпява валерова дегенерация (закономерна дистално-проксимална дегенерация на аксона и неговия миелин), с последваща аксонална регенерация от проксималния пън с приблизително 1 mm на ден (1 инч на месец — полезен ориентир за клинична прогноза). Възстановяването е по принцип пълно, тъй като ендоневралните тубули осигуряват насочване на регенериращите аксони към оригиналните им таргети.

Невротмезис (III степен): Пълно прекъсване на нерва, включително слоевете съединителна тъкан. Ендоневралните тубули вече не са непрекъснати и регенериращите аксони може да не достигнат оригиналните си таргети или да образуват неврома на мястото на увреждането. Спонтанното възстановяване е лошо и хирургична репарация е необходима за каквото и да е смислено функционално възстановяване.

Класификация на Sunderland (1951) Класификацията на Sunderland прецизира категорията невротмезис на Seddon и осигурява петстепенна система:

I степен: Неврапраксия (съответства на I степен по Seddon).

II степен: Аксонална деструкция при интактен ендоневриум. Възстановяване чрез аксонална регенерация през запазени ендоневрални тубули; функционалното възстановяване е по правило пълно.

III степен: Прекъсване на аксона и ендоневриума при интактен периневриум. Възстановяването е чрез аксонална регенерация, но е по-непълно, тъй като ендоневралните тубули са прекъснати и регенериращите аксони може да не достигнат правилните таргети.

IV степен: Прекъсване на аксона, ендоневриума и периневриума при интактен епиневриум. Без хирургична намеса възстановяването е много лошо, тъй като регенериращите аксони образуват неврома, вместо да продължат дистално.

V степен: Пълна трансекция (съответства на невротмезиса по Seddon).

Класификацията на Mackinnon добавя VI степен за смесени увреждания с различни степени в различните фасцикули на един и същ нерв.

Клинично значение на класификацията Класификацията е от критично значение, тъй като предсказва възстановяването и насочва лечението:

• I–II степени (неврапраксия и аксонотмезис при интактен ендоневриум) се възстановяват спонтанно без хирургична намеса. • III степен има междинно възстановяване — налице е известно спонтанно възстановяване, но обикновено непълно; хирургичното изследване и селективната репарация може да подобрят резултатите. • IV и V степени изискват хирургична репарация (анатомична краище-до-краище коаптация или нервна присадка при дефекти, които не могат да бъдат затворени без напрежение) за каквото и да е смислено функционално възстановяване.

Клиничното предизвикателство е, че при острото увреждане степента често е неизвестна и разграничаването между обратим аксонотмезис (II степен) и необратимо увреждане (IV–V степен) не може да бъде направено само въз основа на прегледа. Нужно е базирано на времето наблюдение с периодична клинична и електрофизиологична оценка в продължение на 3–6 месеца, за да се установи дали се осъществява възстановяване; липсата на такова налага хирургично изследване.

Клинична оценка на нервното увреждане

Оценката на подозираното нервно увреждане следва систематичен подход:

Анамнеза: Механизмът на увреждането (остра лацерация, насочваща към невротмезис; тракция или компресия, насочващи към различна степен), времевата рамка и прогресия на симптомите, и предшестваща нервна дисфункция.

Двигателен преглед: Специфично изследване на мускулните групи, инервирани от засегнатия нерв, с оценка по скалата на British Medical Research Council (MRC) (0 — без контракция; 1 — трептене; 2 — движение без гравитация; 3 — движение срещу гравитация; 4 — движение срещу известна съпротива; 5 — нормална сила).

Сетивен преглед: Лек допир, двуточкова дискриминация (норма: под 6 mm на върховете на пръстите), щипване с игла, вибрация. Територията на засягане се картографира систематично.

Знак на Tinel: Перкусията по хода на нерва предизвиква парестезии в разпределението дистално от перкутираното място. Положителен знак на Tinel на мястото на увреждането указва локализацията на нервната лезия; постепенното дистално придвижване на знака на Tinel с времето указва аксонална регенерация (и е насърчителен прогностичен признак).

Вегетативни находки: Загуба на изпотяване в засегнатата зона (анхидроза), промени в кожната температура и цвят, и трофични промени (изтъняване на кожата, загуба на косми, чупливи нокти) — всичко това отразява денервацията и дава допълнителна информация за степента на завършеност на увреждането.

Електрофизиологични изследвания Електрофизиологичните изследвания (електромиография и изследване на нервната проводимост) осигуряват обективни данни за нервното увреждане и неговото възстановяване:

Изследване на нервната проводимост (ИНП/НКС) измерва скоростта на проводимост и амплитудата по сегменти от нерва, разграничавайки блока на проводимост (насочващ към неврапраксия) от липсата на отговор (насочваща към по-тежко увреждане).

Електромиографията (ЕМГ) оценява електрическата активност на мускула в покой и при волево съкращение; фибрилационните потенциали се появяват приблизително 2–3 седмици след денервацията (аксонална увреда) и изчезват с настъпването на реинервацията.

Съставните двигателни акционни потенциали (СДАП/CMAP) измерват отговора на нервна стимулация дистално от мястото на увреждането; липсата на CMAP при запазен проксимален отговор указва блок на проводимост, докато липсата на CMAP при липсващ проксимален отговор указва по-тежко увреждане.

Първоначалните изследвания се провеждат обикновено 3–4 седмици след увреждането, с последователни изследвания на 3-месечни интервали за проследяване на възстановяването. Изследванията осигуряват обективни данни за възстановяването преди появата на клинични признаци и могат да помогнат при вземането на решение за хирургично изследване.

Принципи на лечение

Неотложно лечение При пациента с остро увреждане на периферния нерв:

• Документирането на нервното увреждане при приемането е задължително — от медицинска гледна точка (за проследяване на възстановяването) и от медицинско- правна гледна точка. • Протектиране на крайника в функционална позиция с подходяща шина за предотвратяване на контрактури по време на периода на възстановяване. • Хирургично изследване при остра лацерационна травма с подозирана пълна трансекция (V степен по Sunderland). Изследването трябва да се извърши в рамките на 72 часа за най-добри резултати, въпреки че забавената първична репарация в рамките на 3 седмици е допустима в подбрани случаи. • Хирургично изследване при разместени фрактури или луксации с нов неврологичен дефицит, неподдал се на репозиция. Принципът е, че необратима фрактурно- луксационна деформация с неврологичен дефицит подсказва интерпозиция на нервна тъкан или компресия, изискваща директна намеса.

Отложено лечение При нервни увреждания, които не се възстановяват спонтанно:

• Серийна клинична и електрофизиологична оценка в продължение на 3–6 месеца установява динамиката. • Липсата на възстановяване до 4–6 месеца (в зависимост от нерва и разстоянието до най-дисталния таргетен мускул) налага хирургично изследване. Принципът е, че зависещите от времето мускулни промени — първо обратима мускулна атрофия, след това прогресивна необратима загуба на моторни крайни плочки и мускулна фиброза — ограничават прозореца за успешна реинервация. Класическата граница е 18–24 месеца, след която моторната реинервация дава лоши резултати; хирургичната намеса трябва да се извърши значително преди достигането на тази граница.

Хирургични техники Директна невроррафия (краище-до-краище репарация) е златен стандарт при пълна трансекция, изпълнявана с епиневрален шев (конците се поставят в епиневриума без да се нарушава вътрешният фасцикулярен модел), фасцикулярна репарация (наместване на съответните фасцикули с групова фасцикулярна репарация) или епиневрален шев с фасцикулярно наместване — в зависимост от нерва, модела на увреждане и хирургичното предпочитание. Принципът е репарация без напрежение; напрежение на мястото на репарацията предизвиква фиброза, исхемия и неуспех на регенерацията.

Нервна присадка (нервен графт) е необходима при наличие на дефект между краищата на напречния разрез, който не може да бъде затворен без напрежение. Класическият донорски нерв е n. suralis (сетивен нерв за латералното стъпало, с минимален донорски морбидитет), осигуряващ кабелен графт с дължина приблизително 30–40 cm. Кабелното графтиране използва множество паралелни сегменти за съответствие на напречното сечение на реципиентния нерв. Кондуитите (синтетични или предварително обработени алографтни тубули) се използват при кратки дефекти на нерва (обикновено под 3 cm) с приемливи резултати за сетивни нерви и подбрани двигателни нерви.

Нервните трансфери са алтернатива на графтирането в определени обстоятелства. Принципът е прехвърляне на функциониращ нерв от по-малко критична функция към реципиентния нерв, загубил функция. Трансферът на Oberlin (прехвърляне на фасцикули на nervus ulnaris към двигателния клон за m. biceps) е прототип, възстановяващ флексията на лакътя при увреждания на горния ствол на брахиалния плексус. Трансферите за разтягане на китката (трансфер radialis-axillaris при увреждане на nervus axillaris), сетивният трансфер ulnaris-medianus и другите трансформираха по подобен начин лечението на сложните нервни увреждания. Нервните трансфери предлагат предимството на по-близък източник на аксонална регенерация (с по-кратко разстояние до таргетния мускул), запазвайки зависимия от времето прозорец за успешна реинервация.

Сухожилните трансфери са алтернатива или допълнение към нервната репарация, когато реинервацията не е осъществима. Принципите включват използване на донорско сухожилие с една синергистична функция, адекватна екскурзия (разстоянието, на което сухожилието може да се придвижи), разходваема функция и подходящо напрежение при реципиента. Конкретните трансфери включват трансфера на m. pronator teres към m. extensor carpi radialis brevis (ECRB) при парализа на nervus radialis (загуба на разтягане на китката), опоненсопластиката (с m. flexor digitorum superficialis към показалеца или m. palmaris longus) при загуба на опозиция на палеца поради увреждане на nervus medianus, и много други. Сухожилните трансфери не изискват жизнеспособни моторни крайни плочки в реципиентния мускул и са полезни при закъснели изяви извън прозореца за нервна реинервация.

Специфични нервни увреждания

Увреждания на брахиалния плексус Уврежданията на брахиалния плексус варират от леки тракционни увреждания („stingers” или „burners” при контактни спортисти, с преходни симптоми) до пълна авулзия на всички коренчета от гръбначния мозък (тежко увреждане с пълна парализа на ръката). Класификацията по локализация на увреждането включва:

Горен ствол (парализа на Erb): Коренчета C5–C6; позиция на „сервитьора” (загуба на абдукция и външна ротация на рамото, флексия на лакътя, супинация на предмишницата). Родова травма или пътнотранспортно произшествие с потискане на рамото.

Долен ствол (парализа на Klumpke): C8–T1; слабост на вътрешните мускули на ръката, нокторна деформация на пръстите, понякога синдром на Horner (засягане на корена T1). По-рядко срещана; типично травматична при възрастни.

Пълно увреждане на плексуса: Всички коренчета; пълна увисваща (flail) ръка. Катастрофална травма с ограничен реконструктивен потенциал.

Разграничаването между преганглионарното (авулзия на коренчето) и постганглионарното (разкъсване) увреждане е от критично значение за лечението. Авулзията на коренчетата включва откъсване на коренчетата от гръбначния мозък и не разполага с хирургична опция за директна репарация; терапевтичните опции са нервни трансфери (nn. intercostales, n. accessorius, контралатерален C7) за осигуряване на известна функция. Постганглионарните увреждания разполагат с жизнеспособни проксимални пънове, годни за директна репарация или графтиране. Отличителните белези на преганглионарното увреждане включват синдрома на Horner (за коренче T1), повдигане на хемидиафрагмата (за компонента на n. phrenicus от C5), тежка болка, псевдоменингоцели при образна диагностика и аномалии при интраспинална образна диагностика.

Увреждане на nervus peroneus communis Nervus peroneus communis преминава повърхностно около шийката на фибулата и е изложен на значителен риск при луксации на коляното (Тема Травматология-26), фрактури на шийката на фибулата, продължителна компресия (върху носилка или операционна маса) и навика за кръстосване на краката при пациенти с отслабване (загуба на подкожна подложка). Увреждането предизвиква стъпаловидна пареза (загуба на дорзалната флексия, еверзията и разтягането на пръстите) и сетивна загуба по дорзума на стъпалото и латералната повърхност на подбедрицата.

Лечението на острото увреждане на nervus peroneus зависи от механизма. Компресионното увреждане обичайно се възстановява спонтанно за седмици до месеци. Тракционното увреждане при луксация на коляното има лоша прогноза — само 50–80% от пациентите постигат функционално полезно възстановяване. Острата лацерация изисква спешна репарация. Липсата на възстановяване до 4–6 месеца налага изследване с невролиза, репарация или графтиране; при закъснялата изява с трайна парализа се прибягва до сухожилни трансфери (типично трансфер на m. tibialis posterior през membrana interossea към дорзума на стъпалото) или към ортеза за глезен и стъпало (AFO) при неоперативно лечение.

Увреждане на nervus axillaris Nervus axillaris е изложен на риск при предна луксация на рамото, фрактури на проксималния хумерус и хирургични достъпи до рамото. Увреждането предизвиква слабост на m. deltoideus (абдукция на рамото над 30°) и сетивна загуба по латералната повърхност на делтоида. Острото увреждане е типично неврапраксично и се възстановява спонтанно за 3–6 месеца. При липса на възстановяване след 6 месеца може да се наложи хирургично изследване; нервно графтиране или трансфер (двигателен клон за m. triceps от nervus radialis към nervus axillaris) може да възстанови функцията на делтоида.

Увреждане на nervus radialis Nervus radialis е най-честият засегнат нерв при фрактури на дълги кости, като класическата асоциация е фрактурата на Holstein-Lewis в дисталната трета на диафизата на хумеруса (Тема Травматология-14). Увреждането предизвиква увисване на китката (загуба на разтягане на китката и пръстите) и сетивна загуба по дорзума на първото интердигитално пространство.

Лечението на парализата на nervus radialis, свързана с фрактура на диафизата на хумеруса, следва принципите, обсъдени в Тема Травматология-14: изчаквателно поведение при закрити увреждания (75–90% спонтанно възстановяване), хирургично изследване при открити увреждания, вторична парализа след манипулация и липса на възстановяване до 4–6 месеца. Сухожилните трансфери при установена парализа на nervus radialis (m. pronator teres към ECRB за разтягане на китката; m. flexor carpi radialis към m. extensor digitorum communis за разтягане на пръстите; m. palmaris longus към m. extensor pollicis

longus за разтягане на палеца — стандартният модел) осигуряват надеждно функционално възстановяване.

Увреждане на nervus medianus Nervus medianus е изложен на риск при фрактури на дисталния радиус (остър синдром на карпалния тунел), надкондиларни фрактури на хумеруса при деца (типично предноинтеросеозният клон) и директна травма. Загубата предизвиква слабост на опозицията на палеца (m. abductor pollicis brevis), слабост на пронацията на предмишницата (при проксимални увреждания с ангажиране на m. pronator teres) и сетивна загуба по палеца, показалеца, средния пръст и радиалната половина на безименния пръст. Острата парализа на nervus medianus при синдром на карпалния тунел от остра фрактура е хирургична спешност, изискваща освобождаване на карпалния тунел.

Увреждане на nervus ulnaris Nervus ulnaris е изложен на риск при фрактури на дисталния хумерус, наранявания на лакътя и директна травма в областта на китката. Загубата предизвиква слабост на вътрешните мускули на ръката с нокторна деформация (знак на Wartenberg — абдукция на малкия пръст; знак на Froment — слабост на аддукцията на палеца, водеща до флексия в интерфалангеалната става като компенсация) и сетивна загуба по малкия пръст и улнарната половина на безименния пръст. Синдромът на кубиталния тунел (хронична компресия) е честа ентрапментна невропатия. Острите увреждания следват същите принципи като при другите нервни увреждания; при закъснялите изяви се прибягва до трансферни процедури (все по-широко прилаганият трансфер на n. interosseus anterior към двигателния клон на nervus ulnaris).

Увреждане на nervus ischiadicus Nervus ischiadicus е изложен на риск при задни луксации на тазобедрената става (Тема Травматология-20) и при оперативни достъпи към ацетабулума. Перонеалното деление е типично по-силно засегнато от тибиалното поради по-латералното и задно положение. Процентите на възстановяване са 50–80% за тибиалния компонент, но само 30–50% за перонеалния компонент. Директното интраоперативно увреждане може да изиска незабавна репарация; тракционните увреждания обикновено изискват наблюдение.

Увреждане на nervus femoralis Nervus femoralis е изложен на риск при хирургични достъпи към тазобедрената става и ацетабулума (особено при илиоингвиналния достъп), при поставяне на ретрактори по време на предните тазобедрени достъпи и рядко при наранявания в областта на m. iliopsoas. Загубата предизвиква слабост на m. quadriceps и сетивна загуба по предната повърхност на бедрото. Възстановяването при компресионни увреждания е по правило добро.

Нервни увреждания при деца

Педиатричните нервни увреждания заслужават специално внимание поради редица особености, отличаващи ги от тези при възрастни:

Родовите увреждания на брахиалния плексус са прототип — класическата парализа на Erb (увреждане на горния ствол от тракция при трудно раждане) е най-честият модел. Спонтанното възстановяване при неонатална парализа на брахиалния плексус е отлично в по-голямата част от случаите — 80–95% постигат пълно или почти пълно възстановяване без хирургична намеса. Липсата на флексия срещу гравитация в лакъта до 3–6-месечна възраст е основното показание за хирургично изследване (микрохирургична реконструкция с нервно графтиране или трансфер).

Педиатричните периферни нервни увреждания по правило се възстановяват по-добре от еквивалентните увреждания при възрастни, поради по-голям регенеративен капацитет и по-кратко разстояние до таргетните мускули. Оперативното лечение следва сходни принципи с тези при възрастни, като се отчитат отворените растежни зони и рехабилитационните особености при растящото дете.

Надкондиларната фрактура на хумеруса при деца има специфични модели на нервно увреждане — парализата на n. interosseus anterior (AIN) е най-честата (загуба на m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus към показалеца, водеща до невъзможност за знака „ОК”), обикновено е неврапраксична и се възстановява спонтанно за 3–6 месеца. Nervus medianus, nervus radialis и nervus ulnaris могат всички да бъдат засегнати; класическата асоциация на увреждане на nervus ulnaris с флексионен тип надкондиларни фрактури (значително по-рядко срещани от екстензионния тип) е добре позната.

Рехабилитация след нервно увреждане

Рехабилитацията е съществен компонент на лечението на нервните увреждания и включва:

Шиниране в функционални позиции за предотвратяване на контрактури по време на периода на възстановяване. При парализа на nervus radialis динамичните екстензионни шини (с еластични ленти, осигуряващи пасивно разтягане на китката и пръстите при запазена активна флексия) поддържат позицията на ръката. При парализа на nervus peroneus AFO-ортезата поддържа дорзалната флексия на стъпалото при ходене.

Упражнения за обем на движение за предотвратяване на ставна скованост и капсуларна контрактура. Пасивно разтягане на движенията се прилага при нарушена активна функция вследствие на двигателна слабост.

Сетивно преучване при сетивни нервни увреждания — структурирани програми за преобучение на интерпретацията на сетивни стимули при осъществяваща се реинервация.

Двигателно преучване при трансферни процедури (независимо дали са нервни или сухожилни) — структурирани програми за преучване на новата мускулна функция. При нервни трансфери пациентът трябва да се научи да активира донорската функция за получаване на реципиентната функция (напр. да свива мускулите, инервирани от nervus ulnaris, за да получи свиване на m. biceps след трансфера на Oberlin); това е значителна когнитивна задача и изисква специализирана терапия.

Допълнителни модалности включват електростимулация (с противоречиви данни за стимулиране на денервирания мускул за поддържане на моторните крайни плочки по време на периода на реинервация), невродинамични упражнения (мобилизация на нерва за предотвратяване или намаляване на адхезии) и лечение на болката.

Психологичната подкрепа е важна, предвид продължителния и несигурен ход на възстановяване при много нервни увреждания.

Комплексен регионален болков синдром след нервно увреждане

Комплексният регионален болков синдром (КРБС), разгледан подробно в Тема Травматология-8, може да се развие след нервно увреждане (КРБС тип II, известен по-рано като каузалгия) или без идентифицируема нервна лезия (КРБС тип I, известен по-рано като рефлексна симпатикова дистрофия). Разпознаването по будапещенските критерии, ролята на мултидисциплинарното лечение и избягването на честите грешки (неадекватно ранно лечение, прекомерна имобилизация, пропускане на Stener-подобни лезии) — всичко това е приложимо.

Обобщение и ключови изводи

Уврежданията на периферните нерви се класифицират по системата на Seddon (неврапраксия, аксонотмезис, невротмезис) и уточнената система на Sunderland (I–V степен) въз основа на патофизиологичната тежест на увреждането. Класификацията предсказва възстановяването: неврапраксията и аксонотмезисът при интактен ендоневриум (I–II степен по Sunderland) се възстановяват спонтанно; частичното структурно увреждане (III степен) има междинно възстановяване; пълното структурно увреждане (IV–V степен) изисква хирургична репарация.

Клиничната оценка на нервното увреждане комбинира двигателен и сетивен преглед, знак на Tinel и вегетативни находки, допълнени от електрофизиологични изследвания (НКС, ЕМГ) за обективна характеристика и мониторинг. Времевият ход на увреждането включва валерова дегенерация на дисталния аксон (1–2 седмици), поява на фибрилационни потенциали на ЕМГ (2–3 седмици) и аксонална регенерация с приблизително 1 mm на ден (1 инч на месец).

Принципите на лечение включват незабавно хирургично изследване при остри лацерационни травми и при необратими фрактурно-луксационни деформации с нов неврологичен дефицит; изчаквателно поведение при закрити увреждания с серийна

оценка; хирургично изследване при 4–6 месеца при липса на възстановяване; и избягване на 18–24-месечната граница, след която моторната реинервация дава лоши резултати.

Хирургичните техники включват директна невроррафия (епиневрален или фасцикулярен шев) при репарация без напрежение, нервно графтиране (типично кабелен графт от n. suralis) при дефекти, непозволяващи затваряне без напрежение, нервни кондуити при кратки дефекти, нервни трансфери като алтернатива или допълнение към директната репарация (трансферът на Oberlin за флексия на лакътя при увреждания на горния ствол на плексуса е прототипен) и сухожилни трансфери като опция за късна реконструкция, независима от нервната реинервация.

Конкретните нервни увреждания — брахиален плексус, nervus axillaris, nervus radialis, nervus medianus, nervus ulnaris, nervus ischiadicus, nervus peroneus communis, nervus femoralis — имат специфични клинични модели, фрактурни асоциации, прогностични перспективи за възстановяване и реконструктивни опции, разгледани в настоящата и предходните глави. Педиатричните нервни увреждания по правило имат по-добро възстановяване от еквивалентните при възрастни поради по-голям регенеративен капацитет и по-кратко разстояние до таргетните мускули.

Рехабилитацията с шиниране, разработка на обема на движение, сетивно и двигателно преучване при трансфери и психологична подкрепа е съществен компонент на лечението. Следващата глава се обръща към съдовите увреждания и compartment синдрома — финалната тема на травматологичния раздел преди преминаването към анатомията и хирургичните достъпи, завършващи учебната програма.