Фрактури на глезена и увреждания на връзките

Въведение

Фрактурата на глезена е една от най-честите фрактури при възрастния — съставлява около 9% от всички фрактури с годишна заболяемост от приблизително 100 до 200 на 100 000 човеко-години. Травмата обхваща широк спектър: от изолирана фрактура на латералния malleolus, лекувана в ортопедична обувка при пълно натоварване, до трималеоларна фрактура-луксация, изискваща сложна оперативна реконструкция. Основните лечебни решения се определят от стабилността на ставната „скоба” (мортисата) на глезена, която зависи от целостта на костните структури (медиален malleolus, латерален malleolus, заден malleolus, синдесмоза, talus) и лигаментарните ограничители. Двете основни класификационни системи — класификацията на Weber по нивото на фибулната фрактура и класификацията на Lauge-Hansen по механизма на травмата — заедно формират концептуалната рамка, която ръководи лечението. Уврежданията на връзките на глезена — латерално навяхване, увреждане на синдесмозата, увреждане на делтовидната връзка — причиняват значително повече посещения в спешно отделение от фрактурите на глезена, а тяхното лечение е претърпяло съществена еволюция с признаването на хроничните симптоми, последващи неадекватно лекувано „просто” навяхване. Настоящата тема се основава на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics.

Анатомия на глезена

Глезенната (таларокруралната) става е истинска шарнирна (блоковидна) става между тибиалния plafond (долната носеща ставна повърхност на тибията), медиалния malleolus (медиалната стена), латералния malleolus / дисталната фибула (латералната стена) и купола на talus (изпъкналата ставна повърхност). Ставата е плътно ограничена в сагиталната равнина — дорзалната флексия и плантарната флексия са основните движения; движенията в коронарната и ротационната равнина протичат главно в субталарната става по-долу.

Мортисата на глезена — U-образната вдлъбнатина, образувана от тибията и фибулата — трябва да поддържа конгруентност с talus за нормална функция на глезена. Класическата експериментална работа на Ramsey и Hamilton (1976) доказва, че само 1 mm латерално изместване на talus увеличава контактното налягане в тибиоталарната става с 42% и води до ускорен посттравматичен артрит. Следствието от това е, че анатомичната репозиция на мортисата е от решаващо значение за добрия изход, а основната задача на ортопедичния хирург при оперативното лечение на фрактури на глезена е възстановяването на дължината, ротацията и латералното положение на фибулата.

Дисталната тибиофибуларна синдесмоза се стабилизира от:

• Предния долен тибиофибуларен лигамент (AITFL) — най-често увредената структура при синдесмотична травма. • Задния долен тибиофибуларен лигамент (PITFL) — най-здравата компонента. • Интеросалният лигамент и интеросалната мембрана. • Напречния тибиофибуларен лигамент.

Медиалният колатерален лигамент (делтовидна връзка) включва повърхностна съставка (широка ветрилообразна връзка, произхождаща от медиалния malleolus и захващаща се за os naviculare, sustentaculum tali и tuberculum tali) и дълбока съставка (дълбоката делтовидна връзка — основният ограничител на латералното изместване на talus). Целостта на дълбоката делтовидна връзка е от ключово значение за стабилността на мортисата.

Латералните връзки на глезена включват предната талофибуларна връзка (ATFL) — най- честата увредена връзка при латерално навяхване на глезена — калканеофибуларната връзка (CFL) и задната талофибуларна връзка (PTFL). ATFL е основният ограничител на предното изместване на talus при плантарна флексия и при инверзия.

Класификация на фрактурите на глезена

Класификация на Weber (AO) Класификацията на Weber (1972) се основава на нивото на фибулната фрактура спрямо тибиалния plafond / синдесмозата:

Weber A: Фрактура на фибулата под синдесмозата (инфрасиндесмотична). Обикновено напречна авулзионна фрактура на дисталната фибула на нивото или под ставната линия, причинена от инверзионен (супинационен) механизъм. Синдесмозата обикновено е интактна (AITFL се захваща над линията на фрактурата). Като правило стабилна.

Weber B: Фрактура на фибулата на нивото на синдесмозата (трансиндесмотична). Обикновено спирална или коса фрактура, започваща на нивото на ставата и продължаваща проксимално, причинена от механизъм на външна ротация. Синдесмозата може или не може да е увредена (AITFL е скъсан при около 40–70% от фрактурите Weber B; PITFL — по-рядко). Стабилността зависи от целостта на медиалните структури и синдесмозата.

Weber C: Фрактура на фибулата над синдесмозата (супрасиндесмотична). Синдесмозата по дефиниция е увредена (фрактурата е проксимално на синдесмозата, поради което лигаментите на синдесмозата трябва да са скъсани за да се получи тази морфология). По правило изисква синдесмотична стабилизация в допълнение към фибулната фиксация. Проксималното разпространение на фибулната фрактура може да е много високо — включително фрактурата на Maisonneuve с проксимално засягане на фибулата.

Класификация на Lauge-Hansen Класификацията на Lauge-Hansen (1950) систематизира фрактурите на глезена по механизъм на травма, като всяка морфология е наименована по положението на стъпалото в момента на нараняването (супинация или пронация) и деформиращата сила (аддукция, абдукция, външна ротация). Четирите основни морфологии са:

Супинация-аддукция (SA): Два стадия. Стадий 1: авулзионна фрактура на латералния malleolus или руптура на латералните връзки (морфология Weber A). Стадий 2: вертикална фрактура на медиалния malleolus от аддукционна сила на talus.

Супинация-външна ротация (SER): Най-честата морфология (около 60–75% от фрактурите на глезена). Четири стадия. Стадий 1: руптура на AITFL или предна тибиофибуларна авулзия. Стадий 2: спирална фибулна фрактура (морфология Weber B). Стадий 3: руптура на PITFL или фрактура на задния malleolus. Стадий 4: напречна фрактура на медиалния malleolus или руптура на делтовидната връзка.

Пронация-абдукция (PA): Три стадия. Стадий 1: напречна фрактура на медиалния malleolus или руптура на делтовидната връзка. Стадий 2: руптура на AITFL (и нерядко PITFL). Стадий 3: кратка коса фибулна фрактура на нивото на синдесмозата (морфология Weber B).

Пронация-външна ротация (PER): Четири стадия. Стадий 1: увреждане на медиалния malleolus или делтовидната връзка. Стадий 2: руптура на AITFL. Стадий 3: висока фибулна фрактура (морфология Weber C) — включително вариантът на Maisonneuve с много проксимално засягане на фибулата. Стадий 4: руптура на PITFL или фрактура на задния malleolus.

Клиничната полезност на системата на Lauge-Hansen е в предсказването на очакваните увреждания въз основа на комбинацията позиция–механизъм: фрактура на фибулата по Weber C например предполага, че медиалната страна и синдесмозата са увредени по пронационно-ротационен механизъм, дори ако тези наранявания не са рентгенографски очевидни.

Сравнение и приложение В клиничната практика класификацията на Weber се прилага по-широко поради своята простота и прякото съответствие с лечението (Weber A — обикновено консервативно; Weber B — вариабилно; Weber C — оперативно с внимание към синдесмозата). Класификацията на Lauge-Hansen осигурява концептуално разбиране на травматичния комплекс и предсказва асоциираните увреждания, които следва специфично да се търсят.

Клинична оценка

Клиничната картина включва болка в глезена, оток, деформация (при дислоцирани фрактури) и невъзможност за натоварване. Прегледът оценява:

• Костна болезненост при латералния malleolus, медиалния malleolus, синдесмозата, задния malleolus и проксималната фибула (за идентификация на варианти на Maisonneuve). • Лигаментарна болезненост при делтовидната връзка, ATFL и CFL. • Неврологично-съдов статус на стъпалото. • Кожна цялост с внимание към открити фрактури и заплашена кожа от дислоцирани фрагменти.

Правилата на Ottawa (Stiell et al., 1992) определят кои пациенти с нараняване на глезена се нуждаят от рентгенография, а кои могат да бъдат безопасно изключени клинично. Показания за рентгенография на глезена са: болка в малеоларната зона ПЛЮС едно от следните: костна болезненост по задния ръб или върха на латералния malleolus; костна болезненост по задния ръб или върха на медиалния malleolus; или невъзможност за натоварване (4 стъпки) непосредствено след травмата и в спешното отделение. Правилата имат чувствителност, достигаща 100%, за клинично значими фрактури на глезена, при специфичност 30–50%.

Образната диагностика включва АП, профилна и мортисна проекция (наклон навътре на 15°) на глезена. Мортисната проекция най-добре демонстрира взаимоотношението между talus и малеолите (т.нар. „таларокрурален ъгъл” — около 8–15° на мортисната проекция, изгубен при скъсена или ротирана фибула) и медиалното светло пространство (разстоянието между медиалния купол на talus и медиалния malleolus, нормално под 4 mm; разширяването показва латерално изместване на talus). Пълноформатни рентгенографии на тибията и фибулата се добавят при болезненост на проксималната фибула, предполагаща фрактура на Maisonneuve. КТ е запазена за сложни морфологии, особено тези с ангажиране на задния malleolus, и за оперативно планиране.

Принципи на лечение — стабилни и нестабилни фрактури

Централният въпрос при лечението на фрактурите на глезена е стабилността на мортисата. Мортисата е стабилна при:

• Недислоцирана или само минимално дислоцирана фибула, И • Интактна медиална страна (интактен медиален malleolus или функционално компетентна делтовидна връзка), И • Интактна синдесмоза.

Стабилните наранявания се лекуват консервативно; нестабилните изискват оперативна репозиция и фиксация. Стрес-рентгенографията (гравитационен стрес или ръчна стрес- проекция при външна ротация) се използва за оценка на целостта на делтовидната връзка при пациенти с изолирана фибулна фрактура Weber B без очевидна фрактура на медиалния malleolus; разширяването на медиалното светло пространство при стрес указва руптура на делтовидната връзка и нестабилно нараняване.

Стабилни фрактури на глезена Фрактури Weber A: Обикновено стабилни, лекувани в ортопедична обувка или гипсова ботушка с натоварване по преценка за 4–6 седмици. Резултатите са отлични.

Фрактури Weber B без медиално увреждане (истинска изолирана фрактура на латералния malleolus с отрицателна стрес-проекция на мортисата): Стабилни, лекувани подобно на Weber A.

Изолирана недислоцирана фрактура на медиалния malleolus: Лекувана в гипс за 6–8 седмици, с оперативно лечение, запазено за дислокация или псевдоартроза.

Нестабилни фрактури на глезена Нестабилните морфологии включват:

• Бималеоларни фрактури (фрактура на латералния и медиалния malleolus, или фрактура на латералния malleolus с руптура на делтовидната връзка). • Трималеоларни фрактури (фрактури на латералния, медиалния и задния malleolus). • Фрактури-луксации с изявена луксация на мортисата. • Фрактури Weber C със синдесмотична руптура. • Фрактури Weber B с положителна стрес-проекция на медиалното светло пространство (функционален двумалеоларен еквивалент).

Тези морфологии изискват оперативно лечение с анатомична репозиция и ригидна фиксация.

Оперативно лечение

Фиксация на фибулната фрактура Латералният malleolus / фибулата е ключът към репозицията на фрактурите на глезена поради ролята му за поддържане на стабилността на мортисата чрез дължина, ротация и латерална позиция. Стандартната техника на фиксация е:

• Латерален достъп до фибулата, с внимание към повърхностния перонеален нерв, който излиза подкожно на нивото на границата между средната и дисталната третина на подбедрицата. • Репозиция на фибулата до анатомична дължина, ротация и позиция, оценявана по съответствието на латералния кортекс с кортикалните повърхности над и под фрактурата, по възстановяването на таларокруралния ъгъл и по медиалното светло пространство на интраоперативните изображения. • Лагов винт напречно на спиралната линия на фрактурата (интерфрагментарна компресия) за осигуряване на аксиална компресия и ротационна стабилност. • Неутрализационна плака по латералния кортекс на фибулата, осигуряваща защита на конструкцията от ротационните и огъвателните сили при натоварване.

Алтернативните техники включват интрамедуларна фиксация на фибулата (с различни пирони или прободни гвоздеи — особено полезно при остеопоротична кост и при пациенти с компрометирани меки тъкани), tension-band остеосинтеза за избрани напречни фрактури (рядко приложение) и дистални фибуларни заключени плаки при разтрошени фрактури в остеопоротична кост.

Фиксация на фрактурата на медиалния malleolus Медиалният malleolus обикновено се фиксира с два частично нарязани спонгиозни винта или с един винт с антиротационна К-игла, осигуряващи перпендикулярна компресия напречно на типично напречната линия на фрактурата. Tension-band остеосинтезата е алтернатива при малки фрагменти или остеопоротична кост. Морфологията на фрактурата на медиалния malleolus е типично напречна при супинация-аддукция (от авулзия от talus) и срязваща (по-вертикална) при супинация-външна ротация (от компресия на talus върху медиалния malleolus).

Фиксация на фрактурата на задния malleolus Задният malleolus е задният ръб на тибиалния plafond, фрактуриран при супинация-външна ротация стадий 3 и при пронация-външна ротация стадий 4. Класическото учение е, че фрагменти, ангажиращи повече от 25% от ставната повърхност на профилната рентгенография, изискват фиксация, а по-малките фрагменти — консервативно лечение.

Съвременното разбиране се промени с КТ-образната диагностика и класификацията на Bartoníček-Rammelt (2015) на фрактурите на задния malleolus, която използва КТ за дефиниране на морфологията на фрагмента и препоръчва оперативна фиксация въз основа на морфологията, а не на простото правило „25%”. Фрагментите се класифицират по тип: тип 1 — екстраартикуларна авулзия; тип 2 — постеролатерален триъгълник; тип 3 — постеромедиално разширение; тип 4 — голям заден ангажимент. Оперативна фиксация се препоръчва при дислоцирани типове 2, 3 и 4.

Фиксацията на задния malleolus може да се постигне чрез:

• Предно-задни винтове, поставени индиректно с пациента в легнало положение по гръб, след адресиране на латералната и медиалната страна. • Заден достъп с директна задна плакова остеосинтеза, осигуряваща по-добра артикуларна репозиция и по-надеждна фиксация, особено за постеромедиалните и големите задни фрагменти.

Задният достъп придобива все по-голяма популярност при значими фрагменти на задния malleolus, с подобрена артикуларна репозиция и намалена честота на задна сублуксация.

Стабилизация на синдесмозата Синдесмозата трябва да се стабилизира при всяка морфология на фрактура на глезена, при която синдесмотичните лигаменти са увредени. Класическите показания включват фрактури Weber C (синдесмозата по дефиниция е увредена), варианти на Maisonneuve и

фрактури Weber B, при които интраоперативното тестване (hook тест, стрес-тест при външна ротация) демонстрира синдесмотична нестабилност.

Класическата синдесмотична фиксация е с трикортикален или четирикортикален синдесмотичен винт (3,5 mm или 4,5 mm), преминаващ от фибулата в тибията при глезен, поставен в дорзална флексия по време на поставяне (за да се избегне прекомерно затягане, водещо до ставна ригидност). Винтът обикновено се отстранява след 8–12 седмици преди пълното натоварване, макар тази практика да се дискутира.

Устройството suture-button (TightRope, Zip Tight) придоби значителна популярност като алтернатива на фиксацията с винт. Устройството позволява физиологично микродвижение на синдесмозата при поддържане на репозицията, елиминира необходимостта от отстраняване на импланта и е показало в множество проучвания сравнимо или превъзходно качество на резултатите в сравнение с винтовата фиксация. Качеството на репозицията на синдесмозата е критичният детерминант на изхода, независимо от метода на фиксация; КТ-оценката на качеството на репозицията се препоръчва рутинно, предвид общопризнатата трудност при постигане на анатомична синдесмотична репозиция.

Специфични морфологии на фрактури

Фрактура на Maisonneuve Фрактурата на Maisonneuve (Maisonneuve, 1840) е проксимална фибулна фрактура (нерядко близо до шийката на фибулата) с асоциирана синдесмотична руптура и медиална травма на глезена (или фрактура на медиалния malleolus, или руптура на делтовидната връзка). Морфологията представлява травма по механизма на пронация-външна ротация стадий 3–4 с продължаване на силата нагоре по фибулата до нейната фрактура в най- слабото й място. Проксималната фибулна фрактура често се пропуска при непосредствено търсене — палпацията на цялата дължина на фибулата и целенасочените проксимални фибулни рентгенографии са задължителни при всяка морфология на пронация-външна ротация.

Лечението включва фиксация на медиалната страна (фиксация на медиалния malleolus или лечение на делтовидната връзка), синдесмотична стабилизация (основната механична грижа) и обикновено нефиксиране на проксималната фибулна фрактура (която зараства добре при синдесмотична стабилизация, възстановяваща мортисата).

Фрактура-луксация на Bosworth Фрактурата на Bosworth е морфология по Weber B с прихванат проксимален фибулен фрагмент зад тибията, препятстващ репозицията. Нараняването изисква открита репозиция за освобождаване на прихванатата фибула и е едно от малкото абсолютни показания за спешна оперативна интервенция при фрактурите на глезена (тъй като продължаващата дислокация компрометира кожата и синдесмотичните лигаменти).

Открити фрактури на глезена Откритите фрактури на глезена (нерядко Weber B или C с медиална рана от дислоциран фрагмент) изискват принципите на лечение на открити фрактури (Тема Травматология-5): спешно прилагане на антибиотици, хирургичен дебридман, анатомична репозиция и ригидна фиксация. Близостта на ставата до кожата в тази зона означава, че дори малки рани могат да комуникират с ставата и изискват внимателно лечение.

Педиатрични фрактури на глезена Педиатричните фрактури на глезена засягат дисталните тибиални и фибуларни физиси и се класифицират по схемата на Salter-Harris. Фрактурата на Tillaux (Salter-Harris III на латералния аспект на дисталната тибия) и трипланарната фрактура (Salter-Harris IV с линии на фрактурата в множество равнини) се появяват при юноши по време на асиметричното затваряне на дисталния тибиален физис (медиалното затваряне първо, после централното, после латералното). И двете изискват внимателна КТ-оценка и може да наложат оперативна репозиция при дислоцирани морфологии за възстановяване на ставната конгруентност и предотвратяване на нарушение на растежа.

Латерално навяхване на глезена

Латералното навяхване на глезена е едно от най-честите мускулно-скелетни наранявания — честотата в общата популация е около 7 на 1000 човеко-години, значително по-висока при спортисти. Механизмът е инверзия на плантарно флектираното стъпало, предизвикваща травма на латералния лигаментарен комплекс в предсказуема последователност: ATFL първи, след това CFL, след това PTFL.

Градиране:

• Степен I: Разтягане на лигамента без макроскопско разкъсване. Лек оток и болезненост; пълно натоварване е възможно. • Степен II: Частично разкъсване на лигамента. Умерен оток, екхимоза и болезненост; натоварването е болезнено, но възможно. • Степен III: Пълно разкъсване на лигамента. Тежък оток, екхимоза и болезненост; натоварването обикновено е невъзможно.

Правилата на Ottawa (описани по-горе) се използват за изключване на пациенти без нужда от рентгенография. Стрес-рентгенографиите (чекмедже, наклон на talus) могат да покажат увеличена екскурзия, но рядко се прилагат в острия период.

Лечение на латерално навяхване на глезена Лечението е почти универсално консервативно, като протоколът POLICE (Защита, Оптимално натоварване, Лед, Компресия, Елевация) замества по-стария PRICE предвид признатите ползи от ранното натоварване. Функционалното лечение с ортеза (Aircast, ASO) или поддържаща ботушка, ранна разработка на обема на движение и постепенно връщане към активност дава добри резултати при по-голямата част от пациентите.

Оперативното възстановяване на латералните връзки е запазено за редкия пациент с хронична функционална нестабилност след адекватно консервативно лечение (обикновено 6–12 седмици формална рехабилитация).

Хронична латерална нестабилност на глезена Хроничната латерална нестабилност на глезена с повтарящо се „подхлъзване” засяга около 10–20% от пациентите след навяхване степен III. Хирургичните опции за реконструкция включват модифицираната процедура на Broström-Gould (анатомично възстановяване на ATFL и CFL с мобилизация на ретинакулума на екстензорите — стандарт за първична хирургична намеса) и анатомична реконструкция с алографт или автографт при ревизии или при тежко увредени връзки. Резултатите от модифицираната процедура на Broström- Gould са добри като правило (80–90% задоволителни).

Синдесмотични наранявания без фрактура

„Високото навяхване на глезена” или изолираното синдесмотично увреждане представлява синдесмотична руптура без фибулна фрактура, типично причинена от външна ротация на дорзално флектираното стъпало. Нараняването е по-инвалидизиращо от латералното навяхване и има по-продължителен ход на възстановяване.

Градирането е паралелно с латералното навяхване:

• Степен I: Разтягане на AITFL без макроскопско разкъсване. Без разширяване при стрес- образна диагностика. • Степен II: Частична руптура на AITFL при стабилна мортиса. • Степен III: Пълна синдесмотична руптура с разширяване на мортисата при стрес- образна диагностика.

Степени I и II се лекуват консервативно с постепенно завръщане към активност, обикновено изискващо 6–12 седмици; степен III изисква синдесмотична стабилизация (винт или suture-button), подобно на синдесмотичните наранявания, асоциирани с фрактури.

Обобщение и ключови изводи

Фрактурата на глезена е сред най-честите фрактури при възрастния, като класификацията на Weber (A — инфрасиндесмотична, B — трансиндесмотична, C — супрасиндесмотична) осигурява най-полезната клинична рамка, а класификацията на Lauge-Hansen (супинация- аддукция, супинация-външна ротация, пронация-абдукция, пронация-външна ротация) — концептуалното разбиране на механизма на травмата и асоциираните структури.

Основното лечебно решение е стабилността на мортисата: стабилните морфологии (Weber A, изолирана Weber B с интактни медиални структури) се лекуват консервативно, а нестабилните (двумалеоларни, трималеоларни, Weber C, Weber B с руптура на делтовидната връзка) изискват оперативна репозиция и ригидна фиксация.

Анатомичната репозиция на фибулата (дължина, ротация, латерална позиция) е ключът към възстановяването на стабилността на мортисата, като лагов винт плюс неутрализационна плака е стандартната техника. Медиалният malleolus обикновено се фиксира с два спонгиозни винта. Задният malleolus, по-рано адресиран само при фрагменти над 25% от ставната повърхност, все по-широко се адресира по морфологичната класификация на Bartoníček-Rammelt с по-нисък праг за фиксация. Синдесмозата, нарушена при всички морфологии Weber C и при много Weber B, се стабилизира с синдесмотичен винт или suture-button устройство, като качеството на синдесмотичната репозиция е критичният детерминант на изхода.

Фрактурата на Maisonneuve трябва специфично да се търси при морфологии на пронация- външна ротация, с палпация на цялата фибула и целенасочена проксимална фибулна рентгенография. Фрактурата-луксация на Bosworth с прихванат проксимален фибулен фрагмент е истинска спешност, изискваща открита репозиция.

Латералното навяхване на глезена, честото и обикновено доброкачествено нараняване, се лекува по функционален протокол; хроничната латерална нестабилност след навяхване степен III се лекува с модифицираната процедура на Broström-Gould при рефрактерност на консервативното лечение. Изолираното синдесмотично нараняване („високо навяхване”) е по-инвалидизиращо от латералното навяхване и изисква синдесмотична стабилизация при степен III.