Фрактури на проксималния хумерус

Въведение

Фрактурите на проксималния хумерус са третата по честота фрактура при остеопороза при възрастните, след тазобедрените и дисталните радиусни фрактури, с рязко нарастваща честота при популации над 65 години и подчертано женско предоминиране. Годишната заболяемост в индустриализираните страни е приблизително 60 до 100 на 100 000 души, с прогнози за значителен ръст през следващите десетилетия паралелно с застаряването на популациите. Фрактурата се характеризира с типичния за крехкото счупване енергиен профил — най-често нискоенергиен падък от собствена височина при остеопоротичен пациент — макар че при по-малка пропорция от случаите е налице високоенергийна травма при млади пациенти и модели на фрактура-луксация при всяка възраст. Лечението на разместените фрактури на проксималния хумерус се е развило съществено през последните две десетилетия: натрупаните доказателства стесниха историческата увереност в оперативната фиксация и все повече подкрепят консервативното лечение за мнозинството фрактури, запазвайки фиксацията и артропластиката за избрани модели. Настоящата тема, основаваща се главно на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Miller’s Review of Orthopaedics и Apley & Solomon’s, синтезира съвременното лечение на тези увреждания.

Хирургична анатомия

Проксималният хумерус включва четири анатомични области, дефинирани от описанието на Codman от 30-те години на ХХ век: главата на хумеруса (ставна повърхност, над анатомичната шийка), голямото туберкулозно (прикрепване на m. supraspinatus, m. infraspinatus и m. teres minor), малкото туберкулозно (прикрепване на m. subscapularis) и диафизата на хумеруса (под хирургичната шийка). Анатомичната шийка е тясната зона непосредствено под ставната повърхност; хирургичната шийка е по-широката зона под туберкулозите, където фрактурите се срещат по-често поради смяната на напречното сечение от канцелозна метафиза към кортикална диафиза.

Кръвоснабдяването на главата на хумеруса е критично съображение при лечението на фрактурите. Основното артериално снабдяване идва от антеролатералния клон на предната артерия humeralis circumflexa — „arcuate artery of Laing” — навлизащ в главата по латералния аспект на браздата на бицепса. Приносът на задната артерия humeralis circumflexa, преминаваща през задномедиалния calcar, придоби все по-голямо признание като съществен — при много препарати тя може да е доминиращият доставчик, както показват изследванията на Hertel и сътрудници. Следствието за лечението на фрактурите е, че при запазен медиален calcar (инферомедиалната порция на хирургичната шийка) перфузията обикновено се поддържа чрез задния circumflex-принос, докато фрактурите, нарушаващи медиалния calcar и луксиращи главата, излагат главата на риск от аваскуларна некроза. Критериите на Hertel идентифицират рентгенографски признаци, предсказващи

исхемия на главата: фрактура на анатомичната шийка, задномедиална метафизарна екстензия под 8 mm и нарушен медиален хинж са най-предсказателните.

Прикрепванията на ротаторния маншон към туберкулозите превръщат изместването на фрактурата в раздалечени фрагменти чрез мускулните тракции. M. supraspinatus измества голямото туберкулозно нагоре и назад; m. subscapularis дръпва малкото туберкулозно медиално; неовладяният m. pectoralis major измества шафтовия фрагмент медиално при фрактура на хирургичната шийка.

Класификация — класификация на Neer

Класификацията на Neer (Charles Neer, 1970) е структурирала лечението на фрактурите на проксималния хумерус повече от пет десетилетия и остава най-широко използваната система в клиничната практика. Класификацията се изгражда върху четирите фрагмента на Codman — ставна глава, голямо туберкулозно, малко туберкулозно и диафиза — и дефинира фрагмент като разместен, ако е отделен с повече от 1 cm или ъглово отклонен с повече от 45 градуса спрямо останалите фрагменти. „Сегмент” по терминологията на Neer е разместен фрагмент; броят на сегментите варира от един (неразместена или минимално разместена) до четири (всички четири фрагмента разместени).

Neer допълнително подразделя фрактурите по засягането на специфични фрагменти и по асоциираната луксация. Фрактурите на анатомичната шийка (редки) отделят главата от туберкулозите на нивото на анатомичната шийка и носят висок риск от аваскуларна некроза. Фрактурите на хирургичната шийка (най-честият тип) отделят главата с туберкулозите от диафизата. Фрактурите на голямото туберкулозно са изолирани фрактури на този фрагмент, често свързани с предна гленохумерална луксация. Фрактурите на малкото туберкулозно са редки в изолация и по-често са съставна част от комплексни модели или се срещат при задна луксация. Фрактурите-луксации комбинират фрактура с гленохумерална луксация. Фрактурите с разцепване на главата са вътреставни фрактури на главата на хумеруса.

Класификацията на Neer е критикувана за ограничена inter- и intrarater-надеждност — множество проучвания демонстрират стойности на каппа от 0,3 до 0,5 — но концептуалната й структура остава полезна, а съвременната образна диагностика (3D КТ реконструкция) подобрява надеждността при системно прилагане.

Класификация — система на AO/OTA

Класификацията на AO/OTA предлага по-детайлна йерархична система, включваща морфологията на фрактурата и изместването на туберкулозите. Фрактурите тип A са извънставни унифокални (засягащи едно от туберкулозите или самостоятелно хирургичната шийка); тип B са извънставни бифокални (двете туберкулозни или едно туберкулозно плюс хирургична шийка); тип C са ставни, включващи фрактури на анатомичната шийка и фрактури с разцепване на главата. Всеки тип е подразделен по изместване и сложност. Системата на AO/OTA е по-изчерпателна от тази на Neer, но се

използва по-рядко в ежедневната практика; тя остава предпочитана система за научни цели.

Диагностика и образна диагностика

Клиничната картина е болен с болка в рамото след падък, с намалена активна и пасивна подвижност, хематом, проследяващ се надолу по ръката до лакътя в рамките на 24 до 48 часа, и палпируема нестабилност или крепитус в областта на проксималния хумерус. Неврологично-съдовият преглед, особено на n. axillaris, е задължителен: n. axillaris обикаля около хирургичната шийка и е най-честото нервно увреждане при фрактурите на проксималния хумерус (честота приблизително 10 до 30%, в зависимост от серията). Увреждането на a. axillaris е рядко (<1%) но трябва да бъде обмислено при модели на фрактура-луксация.

Обзорните рентгенографии формират началната оценка. Минималната серия включва проекции AP, скапуларна Y (странична) и аксиларна. Аксиларната проекция е критична за оценка на позицията на туберкулозите спрямо главата и за изключване на задна луксация; при пациент, неспособен да понесе истинска аксиларна позиция, аксиларната проекция по Velpeau е полезна алтернатива. КТ с 3D реконструкция е все по-установен стандарт при всяка фрактура, разглеждана за оперативно лечение, осигурявайки дефинитивна оценка на броя на фрагментите, изместването, компонентите на разцепване на главата и раздробяването на туберкулозите. МРТ рядко е необходима остро, но понякога е полезна за оценка на целостта на ротаторния маншон при оперативния кандидат, особено когато се обмисля реверзивна артропластика.

Консервативно лечение

Стандартното лечение за огромното мнозинство фрактури на проксималния хумерус, включително много разместени модели, е консервативно. Проучването PROFHER (Rangan и сътр., 2015), многоцентрово прагматично рандомизирано изпитание на 250 пациенти с разместени фрактури на проксималния хумерус, не установява функционална разлика след две години между оперативното и консервативното лечение — резултат, който фундаментално е изместил практиката към консервативно лечение на фрактури, които по- рано биха били оперирани. Последващи изпитания и широки серии в значителна степен потвърждават тази находка за възрастния пациент с дву- и трифрагментни фрактури.

Консервативният протокол включва имобилизация с превръзка тип „лента” (митела) за 1 до 3 седмици (в зависимост от стабилността), последвана от ранно провеждане на пасивни махалови упражнения (pendulum) от втората седмица, прогресиращи до активно- асистирани и активни упражнения за обем на движение до 4–6-та седмица при позволяваща стабилност на фрактурата, и до резистентни упражнения на 12-та седмица. Контролните рентгенографии на 1, 2, 6 и 12-та седмица позволяват проследяване на позицията на фрактурата. Допустимото сраснало положение при възрастните търпи значително изместване: варусна консолидация до 30 градуса, умерено изместване на туберкулозите и скъсяване обикновено се понасят добре функционално.

Усложненията на консервативното лечение включват консолидация в порочно положение, псевдоартроза (рядко, 1 до 7%), аваскуларна некроза (при три- и четирифрагментни фрактури, 3 до 15%) и персистираща скованост.

Оперативно лечение — показания

Стесняващият се списък от ясни показания за оперативна намеса включва:

• Разместени двуфрагментни фрактури на хирургичната шийка със значително изместване при активни пациенти, особено с транслация или ъглово отклонение, водещо до функционален компромис. • Три- и четирифрагментни фрактури при по-млади, по-активни пациенти с разумен костен запас, при които се предпочита запазване на собствената анатомия и главата. • Фрактури с разцепване на главата при значително ставно засягане. • Фрактури на анатомичната шийка с изместване предвид високия риск от аваскуларна некроза. • Фрактури-луксации, неподлагащи се на затворена репозиция или с асоциирана структурна фрактура, компрометираща стабилността. • Фрактури на голямото туберкулозно с изместване над 5 mm (по-нисък праг от критерия на Neer от 1 cm поради данни, че дори по-малко изместване предизвиква функционално увреждане при активни пациенти). • Открити фрактури, фрактури с неврологично-съдов компромис и патологични фрактури.

При възрастния пациент с разместени три- или четирифрагментни фрактури изборът е между консервативно лечение (нарастваща предпочитана опция) и артропластика (хемиартропластика или реверзивна), като открита репозиция с вътрешна фиксация (ОРВФ) се запазва все повече за сравнително по-млади пациенти с добро костно качество.

Оперативни техники

Открита репозиция и вътрешна фиксация (ОРВФ) Стандартната техника е фиксация с анатомична ключалъчна плака чрез делтопекторален достъп. Съвременните ключалъчни плаки за проксималния хумерус (напр. PHILOS, S3) разполагат с множество конвергиращи ключалъчни винтове в главата на хумеруса плюс фиксация на диафизата; конструкцията с фиксиран ъгъл се адаптира по-добре към остеопоротичната кост в сравнение с традиционните плаки. Ключовите технически съображения включват запазване на мекотъканните прикрепвания към туберкулозите за поддържане на кръвоснабдяването им, анатомична репозиция на главата към диафизата, реконструкция на медиалния calcar (често с наклонен медиален calcar-винт — критичен детерминант на стабилността на конструкцията) и избягване на варусна малрепозиция. Най-честите усложнения са изпадане на винтове (при което супериорната миграция на главата предизвиква пенетрация на ставата от винтовете, особено при остеопоротична кост — описано е циментово аугментиране за намаляване на това усложнение), нарушена

фиксация с варусен колапс, аваскуларна некроза с вторична проминенция на винтовете, скованост и инфекция.

Интрамедуларното пироноване има по-малка роля при фиксацията на проксималния хумерус, като съвременните прави пирони (напр. Multiloc, T2) осигуряват разумна фиксация при двуфрагментни и избрани трифрагментни фрактури, особено при диафизарна екстензия. Предимствата включват по-малък оперативен достъп и потенциално по-добра фиксация при остеопоротична диафиза; недостатъците включват риск от субакромиален импинджмънт от точката на въвеждане и ограничена възможност за фиксация на туберкулозите.

Тензионно-бандажното фиксиране, перкутанната K-жична фиксация и минимално инвазивната плакова остеосинтеза (MIPO) имат нишови роли при избрани фрактурни модели, особено при по-млади пациенти с добро костно качество и минимална фрагментация.

Хемиартропластика Хемиартропластиката — замяна на главата на хумеруса с протеза при запазен нативен гленоид — бе исторически операцията на избор при четирифрагментни фрактури, фрактури с разцепване на главата и фрактури на анатомичната шийка при по-възрастния пациент. Операцията изисква анатомична реконструкция на туберкулозите около протезата с циркулажни шевни техники, прецизно възстановяване на височината и версията на главата и зависи от туберкулозите за следоперативната функция на ротаторния маншон. Резултатите са вариабилни; основният детерминант за функционалния успех е срастването на туберкулозите в анатомична позиция, което е ненадеждно — изместването и резорбцията на туберкулозите са главните причини за неуспех. Хемиартропластиката е до голяма степен изместена от реверзивната артропластика при възрастния пациент с опасения за ротаторния маншон.

Реверзивна тотална раменна артропластика Реверзивната тотална раменна артропластика (РТРА) — със сферичния компонент на гленоида и вдлъбнатото гнездо на хумеруса, обръщайки нативната анатомия — революционизира лечението на разместените фрактури на проксималния хумерус при възрастните. Конструкцията на Paul Grammont, популяризирана през 2000-те години, възстановява активната флексия (повдигане на ръката) чрез лостовото действие на m. deltoideus, а не чрез функцията на ротаторния маншон, което я прави идеално подходяща за пациенти с остеопоротична четирифрагментна фрактура, при които надеждното срастване на туберкулозите и функцията на ротаторния маншон не могат да бъдат гарантирани. РТРА осигурява по-предсказуеми резултати от хемиартропластиката при възрастния фрактурен пациент и е изместила хемиартропластиката в повечето центрове при пациенти над 70 години с тежки фрактурни модели. Резултатите показват надеждно възстановяване на флексията (типично до 110 до 130 градуса), макар че външната ротация може да остане компрометирана, особено при непълно срастване на туберкулозите.

Специфичните усложнения включват скапуларен нотчинг (удар на хумералния компонент в шийката на скапулата при аддукция, водещ до прогресивна костна загуба — дизайнови модификации и хирургична техника са намалили това), нестабилност, стрес-фрактура на акромиона и инфекция.

Изборът между хемиартропластика и РТРА при фрактура на проксималния хумерус е предмет на няколко изпитания. Общата насока е към РТРА при пациенти над 65–70 години, с хемиартропластика, запазена за по-млади пациенти с разумно костно качество и интактен ротаторен маншон, при които РТРА трябва да се избегне поради опасения за дълготрайността.

Специфични фрактурни модели

Фрактури на голямото туберкулозно Изолираните фрактури на голямото туберкулозно, нерядко асоциирани с предна гленохумерална луксация, заслужават специално внимание поради исторически вариабилното им лечение. Традиционният критерий на Neer от 1 cm изместване, изискващо оперативна фиксация, е прогресивно снижен: повечето съвременни автори препоръчват фиксация при изместване >5 mm (или >3 mm при спортисти, работещи над главата, и работници в тежка физическа работа). Функционалното обоснование е, че дори скромно супериорно изместване предизвиква субакромиален импинджмънт, докато задното изместване стеснява аутлета на m. supraspinatus. Лечението е чрез открита или артроскопска репозиция с фиксация чрез котви-шевни устройства или трансосални шевни конци. При асоциирана луксация репозицията на луксацията може да репозира и туберкулозото; ако не — извършва се формална фиксация.

Фрактури на малкото туберкулозно Изолираните фрактури на малкото туберкулозно са редки и често пропускани при начална оценка. Могат да бъдат свързани с задна луксация. Лечението е открита или артроскопска репозиция с фиксация чрез котви-шевни устройства, като сухожилието на m. subscapularis се репозира и фиксира към костното легло.

Фрактури-луксации Фрактурите-луксации съчетават предизвикателствата на луксацията с тези на фрактурата. Репозицията на луксацията може да превърне фрактурата-луксация в стабилна репозирана фрактура, но манипулацията носи риск от превръщане на стабилен двуфрагментен модел в по-сложен нестабилен, от допълнително увреждане на главата на хумеруса или от предизвикване на неврологично-съдово увреждане. При възрастните три- и четирифрагментните фрактури-луксации обикновено се лекуват с РТРА след репозиция. При по-млади пациенти анатомичната реконструкция (типично чрез ОРВФ) е за предпочитане, приемайки по-високия риск от аваскуларна некроза.

Фрактури с разцепване на главата Фрактурите с разцепване на главата при значително ставно засягане и нарушено кръвоснабдяване на главата имат лоша прогноза при опит за ОРВФ при възрастни и обикновено се лекуват с артропластика. При млад пациент се опитва анатомична ОРВФ поради неприемливостта на артропластиката в тази възрастова група, като пациентът е консултиран за риска от последваща аваскуларна некроза и потенциалната необходимост от артропластика в по-късен етап.

Обобщение и ключови изводи

Фрактурите на проксималния хумерус — третата по честота фрактура при остеопороза — са предимно нискоенергийни наранявания при остеопоротичния възрастен пациент. Класификацията на Neer — изградена върху четирите фрагмента на Codman и прага на изместване от 1 cm/45 градуса — остава работният стандарт, а системата на AO/OTA предлага по-изчерпателна алтернатива. Кръвоснабдяването на главата, доминирано при много препарати от задната артерия humeralis circumflexa и предсказвано от критериите на Hertel, определя риска от аваскуларна некроза при разместените модели.

Съвременното лечение на фрактурите на проксималния хумерус се е изместило значително към консервативно лечение за мнозинството фрактури при възрастните след проучването PROFHER и последвалите доказателства, че оперативната намеса не постига по-добри функционални резултати при тази популация. Консервативният протокол с кратка имобилизация с митела, последвана от ранна прогресивна рехабилитация, осигурява приемливи резултати при повечето дву- и трифрагментни фрактури при възрастните.

Оперативната намеса е запазена за избрани показания: разместени фрактури на голямото туберкулозно (вече при по-ниски 5 mm, а не историческите 1 cm), фрактури с разцепване на главата, фрактури на анатомичната шийка, разместени модели при по-млади и по- активни пациенти и избрани фрактури-луксации. Изборът между ОРВФ, хемиартропластика и реверзивна артропластика зависи от възрастта на пациента, костното качество, фрактурния модел и целостта на ротаторния маншон. Фиксацията с ключалъчна плака с внимание към реконструкцията на медиалния calcar е типичната ОРВФ-техника. Реверзивната тотална раменна артропластика до голяма степен е изместила хемиартропластиката при възрастния пациент с тежки фрактурни модели, осигурявайки по-предсказуеми функционални резултати чрез флексия, задвижвана от m. deltoideus, независима от функцията на ротаторния маншон.