Фрактури на ключицата и лопатката; травми на гръдната стена

Въведение

Раменният пояс — ключица, лопатка и ставите, свързващи ги с аксиалния скелет — представлява анатомичната и концептуалната отправна точка за фрактурите на горния крайник, разгледани в следващите няколко теми. Ключицата и лопатката заедно суспендират горния крайник от гръдния кош, предават сили от горния крайник към туловището и защитават подлежащите невроваскуларни структури (субклавиалните и аксиларните съдове, брахиалния плексус). Техните фрактури и свързаните с тях травми на гръдната стена споделят общ механизъм на високоенергийна торакална травма при млади възрастни и нискоенергийни падания при хора в напреднала възраст, като лечебните принципи са се преместили през последните две десетилетия от почти универсалното консервативно лечение към селективна оперативна стабилизация при изместени ключични фрактури и тежки лопаточни увреждания. Настоящата тема, опираща се на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Miller’s Review of Orthopaedics и Apley & Solomon’s, синтезира съвременното лечение на фрактурите на ключицата, акромиоклавикуларната и стерноклавикуларната става, лопатката и травмите на гръдната стена.

Фрактури на ключицата — класификация и епидемиология

Фрактурите на ключицата представляват приблизително 2–5% от всички фрактури при възрастни и 35% от травмите на раменния пояс. Възрастовото разпределение е бимодално — висока честота при млади мъже вследствие на директна травма (падане от височина, спорт, ПТП) и при жени в напреднала възраст вследствие на падания от собствена височина. Класическият механизъм е директно падане върху страничното рамо или, по- рядко, върху протегнатата ръка.

Историческата класификация на Allman (1967) разделя фрактурите на ключицата по локализация: група I (средна трета) — около 80% от случаите; група II (латерална трета) — около 15%; група III (медиална трета) — около 5%. Класификацията на Robinson (1998) е по- съвременната и широко използвана система, структурираща лечението по локализация и изместване. Тип 1 е фрактура на медиалния край (1A — неизместена, 1B — изместена; A и B се подразделят на екстра- и интраартикуларни). Тип 2 е диафизарна фрактура (2A — неизместена или минимално изместена; 2B — изместена: 2B1 — проста или клиновидна, 2B2 — раздробена или сегментарна). Тип 3 е фрактура на латералния край (3A — неизместена, 3B — изместена, отново с подразделяне по интраартикуларно разпростиране).

При фрактурите на латералния край класификацията на Neer (1968) остава в употреба, разграничавайки фрактурите по отношение към коракоклавикуларните (КК) връзки. Тип I е латерално от интактните КК-връзки — минимално изместена. Тип IIA е медиално от

интактните КК-връзки (и двете — lig. conoideum и lig. trapezoideum — са прикрепени към дисталния фрагмент); проксималният фрагмент е нестабилен, тъй като КК-връзките не го удържат. Тип IIB е с разкъсан lig. conoideum при все още прикрепен lig. trapezoideum към дисталния фрагмент — също нестабилен. Тип III е интраартикуларно разпростиране в акромиоклавикуларната става. Тип IV е педиатричен вариант — фрактура на периосталния ръкав при интактна периостална тръба и супериорно изместен фрагмент. Тип V е раздробена фрактура с малък долен кортикален фрагмент, прикрепен към КК-връзките.

Лечение на фрактурите на ключицата

Диафизарни фрактури В продължение на десетилетия ортодоксията беше, че практически всички диафизарни фрактури на ключицата трябва да се лекуват консервативно в превръзка или осморка, като много малко изискват оперативна фиксация. Тази позиция се основаваше на многократно цитираните серии на Neer от 1960 г. и Rowe от 1968 г., отчитащи честота на псевдоартроза значително под 1% при консервативно лечение. Крайъгълното проучване на Canadian Orthopaedic Trauma Society (COTS, 2007) оспори тази позиция, демонстрирайки, че напълно изместените диафизарни фрактури (без кортикален контакт на фрагментите) имат 15% честота на псевдоартроза при консервативно лечение в сравнение с 2% при оперативна фиксация, с паралелно подобрение на функционалния резултат и на времето до завръщане на работа и спорт. Последващата литература е прецизирала картината: изместване над 100% (без кортикален контакт), раздробеност (Z-образна фрактура), скъсяване над 1,5–2 cm, женски пол, тютюнопушене и напреднала възраст са идентифицирани като рискови фактори за псевдоартроза при консервативно лечение. Настоящият консенсус е, че напълно изместените или значително скъсени диафизарни фрактури при активни пациенти са кандидати за оперативна фиксация; неизместените или минимално изместените фрактури се лекуват консервативно.

Стандартната оперативна техника е открита репозиция и вътрешна фиксация (ОРВФ) с предконтурирана анатомична ключалъчна плака, поставена на горната повърхност (механично по-изгодна, но с по-голяма изпъкналост на импланта) или на предната повърхност (леко по-малко оптимална механично, но с по-малко дразнене от импланта). Интрамедуларната фиксация (пирон на Hagie, еластичен титаниев пирон, пирон на Knowles) има своите привърженици и предлага по-малки разрези и по-лесно изваждане на импланта, но има по-висока честота на миграция и е по-малко надеждна при раздробени фрактури.

Фрактури на латералния край Фрактурите на латералния край поставят специфични предизвикателства. Типовете IIA, IIB и V по Neer, свързани с КК-връзките, имат висока честота на псевдоартроза при консервативно лечение (достигаща 30%), тъй като медиалният фрагмент е лишен от лигаментарна опора и се измества супериорно под действието на трапециуса. Оперативните варианти включват кукообразна плака (куката се позиционира под

акромиона — ефективна, но с известен профил на усложнения, включително субакромиален импинджмънт и стрес-фрактура на акромиона), анатомични ключалъчни плаки със или без реконструкция на КК-връзките и артроскопски асистирана реконструкция на КК-връзките с устройства от типа TightRope при избрани случаи. Типове I, III и IV по Neer обикновено се лекуват консервативно.

Фрактури на медиалния край Медиалните ключични фрактури са редки и се лекуват консервативно, освен при тежко задно изместване с компресия на медиастинални структури. Растежната зона на медиалната ключица не зараства до третото десетилетие, поради което това, което изглежда като медиална ключична фрактура при млад възрастен, нерядко е всъщност физарна лезия от типа на Salter-Harris.

Травми на акромиоклавикуларната става

Акромиоклавикуларната (АК) става е стабилизирана статично от АК-връзките (осигуряват хоризонтална стабилност), коракоклавикуларните връзки (lig. conoideum и lig. trapezoideum — осигуряват вертикална стабилност) и динамично от делтоида и трапециуса. Класификацията на Rockwood (1989) за АК-ставни увреждания — надграждаща по-ранната класификация на Tossy — описва шест степени по механизъм и степен на изместване.

Тип I: навяхване на АК-връзките без руптура; без рентгенологично изместване. Превръзка за удобство и ранно движение.

Тип II: руптура на АК-връзките при интактни КК-връзки; разширяване на АК-ставата при нормално КК-разстояние. Превръзка за удобство, завръщане към дейност след 4–6 седмици.

Тип III: руптура на АК- и КК-връзките; супериорно изместване на ключицата с 25–100%. Класическата „Tossy 3” или „тежка” травма. Лечението остава спорно — оперативното и консервативното лечение дават сходни функционални резултати в много серии, като тенденцията е към консервативно лечение при повечето пациенти (превръзка, ранно движение, постепенно прогресиране). Оперативната фиксация може да се обмисли при тежък физически труд, атлети с надглавни натоварвания или при продължителни симптоми след консервативен опит.

Тип IV: задно изместване на ключицата през трапециуса. Изисква оперативна репозиция и стабилизация.

Тип V: тежко супериорно изместване (>100–300%) с руптура на делто-трапециалната фасция и „прокопчаване” на ключицата през нея. Показана оперативна фиксация.

Тип VI: долно изместване на ключицата под клювовидния израстък (изключително рядко). Оперативна фиксация.

При избора на оперативна техника за по-тежките степени (III при избрани случаи, IV, V, VI) се обмислят кукообразна плака, реконструкция на КК-връзките с болт (болт на Bosworth — предимно историческо значение), копчени устройства (TightRope, Endobutton), реконструкция с тендонен трансплантат (модифицирана операция на Weaver–Dunn с коракоакромиалния лигамент или анатомична реконструкция с трансплантат от m. semitendinosus, проведен през костни тунели) и комбинация от кукообразна плака с лигаментарна реконструкция.

Травми на стерноклавикуларната става

Стерноклавикуларната (СК) става е единственото истинско синовиално съчленение между горния крайник и аксиалния скелет. Въпреки критичната си роля в движенията, ставата е забележително стабилна поради множеството лигаментарни прикрепвания (стерноклавикуларни, костоклавикуларни, интерклавикуларни връзки) и вътреставния диск. СК-дислокациите са редки (3% от травмите на раменния пояс), изискват високоенергиен механизъм и се разделят на предни (по-чести) и задни.

Предната СК-дислокация е резултат от постеролатерално насочена сила върху рамото. Репозицията се извършва чрез тракция с отведена и екстендирана ръка; ставата е склонна да остане нестабилна, но функционалните резултати при консервативно лечение са като цяло задоволителни.

Задната СК-дислокация е резултат от антеролатерално насочена сила върху рамото или директна предна сила върху медиалната ключица. Това е по-опасна травма поради потенциалната компресия на медиастинални структури (главни съдове, трахея, хранопровод). Репозицията се постига чрез латерална тракция на отведената ръка в съчетание с предна натискаща сила върху медиалната ключица или чрез захващане на медиалната ключица с кърпен клип (с подходяща стерилна техника) и изтегляне напред. Репозицията трябва да се извърши в операционна зала с кардиоторакален хирург на готовност поради риска от увреждане на подлежащите съдове при репозицията или евентуална декомпресия на компресирани структури. КТ-ангиографията е задължителна преди опит за репозиция.

Педиатричният и младежкият еквивалент на СК-дислокацията е физарното увреждане на медиалната ключица — медиалната епифиза остава прикрепена към стернума, а метафизата на ключицата се измества. Тази лезия зараства надеждно без нужда от хирургична интервенция в повечето случаи (физата зараства около 23-годишна възраст).

Фрактури на лопатката — анатомия и класификация

Фрактурите на лопатката представляват под 1% от всички фрактури и около 3–5% от травмите на раменния пояс. Относителната защита на лопатката от заобикалящата я мускулатура и гръдния кош означава, че лопаточната фрактура сама по себе си е маркер на високоенергийна травма — съпътстващи увреждания (фрактури на ребра, белодробна

контузия, черепно-мозъчна травма, гръбначна травма) са налице при 80–95% от пациентите с лопаточна фрактура, и ортопедичният хирург трябва да ги търси активно.

Фрактурите на лопатката се подразделят по анатомична локализация: тяло на лопатката, ост на лопатката, акромион, клювовиден израстък, шия на лопатката (glenoid neck) и ставна ямка (glenoid — интраартикуларна). Класификацията на Ideberg (1984) за интраартикуларните гленоидни фрактури разграничава пет типа по фрактурна линия: тип I — предна стена, тип II — долен триъгълен фрагмент, тип III — горен гленоид, простиращ се до клювовидния израстък, тип IV — напречна фрактура до медиалния ръб, тип V — комбинации. Класификацията на AO/OTA предлага алтернативна система, подходяща за оперативно планиране.

Лечение на фрактурите на лопатката

Огромното мнозинство от фрактурите на тялото и остта на лопатката се лекуват консервативно — превръзка за удобство, последвана от прогресивен обем на движение. Богатото кръвоснабдяване и мускулното покритие осигуряват надеждно зарастване. Оперативните индикации са ограничени до специфични варианти: гленополарен ъгъл <20°–22° (норма 30°–45°), медиолатерално изместване >20 mm, ъглова деформация >40°, интраартикуларно стъпало на glenoid >5 mm, фрактура на шията на лопатката в съчетание с ключична фрактура или АК-травма, водещи до „плаващо рамо”, и фрактури на акромиона или клювовидния израстък със значимо изместване, пораждащи импинджмънт или биомеханичен компромис.

Плаващото рамо — комбинацията от ипсилатерална ключична фрактура и фрактура на шията на лопатката, описана от Goss в 1993 г. като прекъсване на горния суспензорен комплекс на рамото (ГСКР) — е особено съображение. ГСКР е пръстен от кост и меки тъкани (ключица, клювовиден израстък, АК-става, акромион, КК-връзки, шия на лопатката), суспендиращ горния крайник от аксиалния скелет; прекъсването в две точки води до нестабилност. Лечението в момента се индивидуализира — много плаващи рамена се повлияват добре от консервативно лечение или от фиксация само на ключицата, като оперативната фиксация на двата компонента е запазена за тежко изместени варианти или при по-млади активни пациенти.

При изместени фрактури на шията на лопатката и ставната ямка оперативната фиксация обикновено включва заден достъп по Judet (по протежение на интервала между m. infraspinatus и m. teres minor) с репозиция и плакова фиксация на шията на лопатката и реконструкция на ставната повърхност на glenoid. Делтопекторалният достъп може да се използва при фрактури на предния гленоиден ръб. Фрактурите на основата на клювовидния израстък в съчетание с АК-дислокация (вариант на плаващото рамо) се адресират чрез стабилизация на клювовидния компонент.

Травми на гръдната стена

Участието на ортопедичния хирург в лечението на гръдностенните травми традиционно е ограничено до разпознаването им и координацията с торакалната хирургия, но последните години бележат нарастваща ангажираност в оперативната стабилизация на ребрените фрактури и хирургичното лечение на флейл гръдния кош. Принципите заслужават познаване.

Ребрените фрактури са най-честата гръдностенна травма, открити при 10–30% от значимите тъпи торакални травми. Броят на ребрените фрактури корелира с леталитета и белодробния морбидитет: всяка допълнителна ребрена фрактура се асоциира с 19% увеличение на леталитета и 27% нарастване на риска от пневмония при пациенти над 65 г. Контролът на болката е крайъгълният камък на лечението, като акцентът е върху осигуряване на дълбоко дишане и откашляне за предотвратяване на ателектаза и пневмония; модалностите включват системна аналгезия (парацетамол, НСПВС, опиоиди), интеркостални нервни блокади, паравертебрални блокади и епидурална аналгезия.

Флейл гръдният кош, определен от фрактура на три или повече съседни ребра на две или повече места, пораждаща сегмент с парадоксално движение, исторически се е лекувал с механична вентилация с положително крайноекспираторно налягане (т.нар. „вътрешна пневматична стабилизация” на Avery). По-съвременните данни — кулминирали в проучването на Tanaka от 2002 г. и многоцентровото VEST — подкрепят хирургичната стабилизация на ребрените фрактури (ССРФ) при флейл гръдния кош, със значително намаляване на дните на механична вентилация, болничния престой в интензивното отделение, пневмонията и леталитета. Избрани нефлейл случаи с множество ребрени фрактури и значимо изместване или нестабилност на гръдната стена също могат да се ползват. Използват се предконтурирани ключалъчни плаки (напр. MatrixRIB, RIB-LOC), поставени на латералната повърхност на реброто чрез торакотомия или минимално инвазивен подход.

Стерналните фрактури типично се дължат на директна травма (травма от волана) и исторически са считани за маркери на значима медиастинална травма — макар в ерата на въздушните възглавници тази асоциация да е отслабнала. Повечето стернални фрактури се лекуват консервативно; тежко изместени фрактури или такива с нестабилност на гръдната стена могат да се ползват от открита репозиция и плакова фиксация.

Специални съображения

Невроваскуларни усложнения на ключичните фрактури Ключицата лежи непосредствено над субклавиалните артерия и вена и брахиалния плексус, и изместването при ключична фрактура може да доведе до съдово увреждане (рядко, типично при значимо задно изместване) или тракционно увреждане на брахиалния плексус. Съдовата оценка чрез палпация и Доплер, неврологичният преглед в

разпределението на брахиалния плексус и нисък праг за КТ-ангиография при съмнение са уместни.

Пневмоторакс и хемоторакс Фрактурите на ключицата и лопатката са маркери на значима гръдна травма, и ортопедичният хирург не трябва да разглежда ключичната фрактура изолирано. Обзорната рентгенография на гръдния кош е задължителна; наличието на свързан пневмоторакс или хемоторакс налага участие на торакален хирург преди или едновременно с ортопедичната интервенция.

Педиатрични ключични фрактури Педиатричните ключични фрактури зарастват надеждно при консервативно лечение поради интегритета на периоста и ремоделиращия потенциал на растящия скелет. Дори тежко изместени диафизарни фрактури при деца под 10 г. рядко изискват оперативна фиксация. Изключително рядката нестабилна травма на латералния край при юноша (типично тип III по Robinson или тип IV по Neer) може да изисква оперативно решение, аналогично на това при възрастни.

Оперативни усложнения Плаковата фиксация на диафизарните ключични фрактури носи известен профил на усложнения: изпъкналост и дразнене от импланта (10–30% от пациентите в крайна сметка искат изваждане на импланта), рефрактура след изваждане на импланта (нечеста, но призната), псевдоартроза (1–3%), инфекция (1–2%) и рядко увреждане на клоновете на n. supraclavicularis, водещо до локална анестезия на гръдната стена. Пациентите трябва да се информират за вероятността от изпъкналост на импланта предоперативно.

Обобщение и ключови изводи

Фрактурите на ключицата, лопатката и травмите на гръдната стена представляват колективно срещата на раменния пояс с високоенергийната травма. Ключицата най-често се фрактурира в диафизата, където класификацията на Robinson структурира лечението около изместването: напълно изместените, скъсените или раздробени фрактури при активни пациенти имат значителна честота на псевдоартроза при консервативно лечение и се ползват от фиксация с анатомична ключалъчна плака, докато неизместените или минимално изместените фрактури се лекуват в превръзка. Фрактурите на латералния край се подразделят по класификацията на Neer, като оперативна фиксация е показана за типовете IIA, IIB и V без КК-лигаментарна опора. АК-ставните увреждания се степенуват по класификацията на Rockwood, като типове I и II са консервативни, типове IV–VI — оперативни, а тип III е в сивата зона, където съвременната практика предпочита консервативен опит с оперативна фиксация, запазена за пациенти с високи функционални изисквания. СК-дислокациите са редки; задният вариант е опасен и изисква репозиция в операционна зала с кардиоторакален резерв поради близостта на медиастинума. Лопаточните фрактури, макар до голяма степен консервативни, изискват внимателна оценка за съпътстващи гръдни и черепномозъчни травми, като оперативните индикации

са ограничени до специфични тежко изместени гленоидни, шийни или плаващо-раменни варианти. Травмите на гръдната стена изискват ортопедично внимание към стабилизация на ребрените фрактури при флейл гръдния кош при избрани пациенти.