Фрактури на лакътната става — дистален хумерус, olecranon и глава на радиуса

Въведение

Лакътната става — с уникалната си конфигурация на съчленена шарнирно-ос артикулация, включваща три кости (дистален хумерус, проксимална улна, проксимален радиус) и три артикулации (humeroulnaris, humeroradialis, articulatio radioulnaris proximalis) в рамките на обща капсула — представлява особено предизвикателство при лечението на фрактурите. Ставната повърхност е малка, но функционално критична; ограничението на движението, осигурявано от костната анатомия, е значително, но лесно нарушимо; а мекотъканната обвивка е тънка, като n. ulnaris, a. brachialis, n. medianus и n. interosseus posterior са в непосредствена близост до ставата. Загубата на движение е правило, а не изключение след нараняване на лакътя, и ортопедичният принцип на ранното защитено движение е в основата на лечението на травмите на лакъта от времето, когато John Charnley го подчертава особено силно в 50-те години. Техниката „Weber tension-band” при фрактури на olecranon и „terrible triad” при луксация на лакъта с фрактура на главата на радиуса и processus coronoideus са сред именуваните единици, особено акцентирани при подготовката за квалификационни изпити. Настоящата тема се основава главно на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics.

Хирургична анатомия

Дисталният хумерус включва две разходящи се колони — медиалната колона, завършваща с epicondylus medialis и trochlea, и латералната колона, завършваща с epicondylus lateralis и capitellum — свързани дистално от trochlea (шпулообразната артикулация с улната) и capitellum (закръгленото съчленяване с главата на радиуса). Колоните образуват приблизително 40-градусов ъгъл, видян от латерален аспект, като ставните повърхности са транслирани антериорно спрямо надлъжната ос на диафизата на хумеруса. Fossa olecrani задно и fossa coronoidea предно поемат съответните процеси при пълна флексия и екстензия на лакъта. Carrying angle на лакъта — обикновено 5 до 15 градуса valgus при разгъната предмишница — трябва да бъде възстановен по време на реконструкцията.

Проксималната улна включва olecranon задно и processus coronoideus предно, заедно формиращи дълбоката полулунна трохлеарна вдлъбнатина (incisura trochlearis), която се съчленява с trochlea на хумеруса. Olecranon е основното място на прикрепване на сухожилието на m. triceps и доминиращият компонент на проксималната улна. Processus coronoideus е главният преден устой срещу задна сублуксация на улната върху хумеруса; нарушаването му превръща лакъта от ограничен шарнир в нестабилна става. Incisura radialis на улната се съчленява латерално с главата на радиуса, формирайки проксималната радиоулнарна става, стабилизирана от lig. anulare.

Проксималният радиус включва главата на радиуса и шийката на радиуса. Главата на радиуса е дисковидна артикулация, контактуваща с capitellum и incisura radialis на улната; главата служи и като вторичен стабилизатор на лакъта при valgus-стрес (докато медиалният колатерален лигамент е първичен). Шийката на радиуса се стеснява под главата и достига tuberositas radii — инсерцията на сухожилието на m. biceps brachii.

Комплексът на медиалния колатерален лигамент (MCL) има преден, заден и напречен сноп. Предният сноп е основният устой срещу valgus-стрес при средна флексия в лакъта и е структурата, увреждана при хвърлящи спортисти (кандидати за операция по Tommy John). Комплексът на латералния колатерален лигамент (LCL) включва lig. collaterale ulnare laterale (LCUL) — основният устой срещу постеролатерална ротационна нестабилност — lig. collaterale radiale, lig. anulare и допълнителния латерален колатерален лигамент. LCUL е описан за пръв път от O’Driscoll, Bell и Morrey през 1991 г. и признаването на централната му роля при постеролатералната ротационна нестабилност е трансформирало лечението на комплексните наранявания на лакъта.

N. ulnaris преминава задно от epicondylus medialis в sulcus nervi ulnaris — най-честото място на компресионна невропатия в горния крайник. N. medianus и a. brachialis преминават предно в fossa cubitalis. N. radialis преминава предно по латералния аспект на лакъта, разделяйки се на повърхностен сетивен клон и дълбок двигателен клон (n. interosseus posterior); n. interosseus posterior е особено уязвим в областта на главата на радиуса и при достъпите до проксималния радиус.

Фрактури на дисталния хумерус — класификация и достъп

Класификацията на AO/OTA (регион 13) за фрактурите на дисталния хумерус е доминиращата система. Тип A е извънставна: A1 епикондилна (медиална или латерална), A2 проста supracondylar, A3 мултифрагментна supracondylar. Тип B е частично ставна: B1 латерална сагитална, B2 медиална сагитална (медиана), B3 фронтална/кор‫ون‬ална (капителарна). Тип C е пълно ставна (биколумнарна): C1 проста вътреставна и supracondylar, C2 проста ставна с мултифрагментна supracondylar, C3 мултифрагментна ставна и supracondylar.

Историческата класификация на Riseborough и Radin за интеркондиларните T- или Y- фрактури (типове I–IV по изместване и ротация) е до голяма степен изместена от системата AO/OTA, но продължава да се използва в клиничната практика.

Фрактурите на дисталния хумерус при по-възрастната остеопоротична популация стават все по-чести и представляват централната управленска дилема в тази област: изборът между открита репозиция с вътрешна фиксация (ОРВФ) с двойна плакова остеосинтеза и първична тотална артропластика на лакъта (ТАЛ). Компромисът при по-възрастния пациент е между по-добрия функционален резултат и по-ниския ревизионен риск на ТАЛ срещу доживотните ограничения (обикновено ограничение за вдигане на единичен товар 5 kg или 10 lb), защитаващи имплантата.

Лечение на фрактурите на дисталния хумерус

ОРВФ с двойна плакова остеосинтеза За оперативната фрактура на дисталния хумерус при пациент с разумно костно качество двойната плакова фиксация е станала стандарт. Основният принцип, формулиран от O’Driscoll, гласи, че всяка колона трябва да е подкрепена от плака и двете плаки трябва да се поставят така, че да максимализират компресията и стабилността по ставната повърхност и supracondylar-областта. Двете най-използвани ориентации са перпендикулярна плакова остеосинтеза (едната плака на постеролатералната колона, другата на медиалната колона, под 90 градуса) и паралелна плакова остеосинтеза (двете плаки на медиалната и латералната колона в сагитална ориентация). Биомеханичните данни подкрепят паралелната плакова остеосинтеза в някои проучвания, особено за възстановяване на стабилността на ставната повърхност, въпреки че двата подхода постигат добри клинични резултати в опитни ръце.

Хирургичният достъп е типично остеотомия на olecranon (шевронообразна остеотомия на olecranon за открояване на ставната повърхност, фиксирана с tension-band или винт при затваряне), осигуряваща отлично излагане на ставната повърхност. Паратрицепсовият достъп (Bryan-Morrey или Alonso-Llames) запазва olecranon и трицепсовата инсерция, но осигурява по-ограничена ставна визуализация; предпочита се, когато планираната процедура е ТАЛ, избягвайки морбидността от остеотомията. Разцепващият трицепса (Campbell) и рефлектиращият трицепса (Bryan-Morrey) достъп са алтернативни паратрицепсови варианти.

Управлението на n. ulnaris по време на операции на дисталния хумерус е дълго дискутиран въпрос. Много хирурзи рутинно транспозират n. ulnaris предно по време на ОРВФ на дисталния хумерус, изваждайки го от оперативното поле; други извършват in situ невролиза без транспозиция. Разликите в резултатите са дискутирани, като основното безпокойство е забавената улнарна невропатия след транспозиция или скованост с прегъване на нерва върху хардуера.

Тотална артропластика на лакъта Тоталната артропластика на лакъта (ТАЛ) се е утвърдила като надеждна алтернатива на ОРВФ при по-възрастен пациент с тежко раздробена фрактура на дисталния хумерус и лошо костно качество. Изпитанията на McKee и Mayo Clinic от 2000-те и 2010-те години демонстрираха по-добри функционални резултати и по-ниски ревизионни честоти при ТАЛ в сравнение с ОРВФ при пациент над 65 години с модели на фрактура C2 или C3. Настоящото показание за първична ТАЛ е по-възрастният пациент с ниска функционална активност (над 65 до 70 години) с тежка ставна фрагментация или предшестващ възпалителен артрит. Главният компромис е доживотното ограничение в повдигането и ударното натоварване, защитаващо имплантата; по-възрастният пациент с ниска функционална активност обикновено приема тези ограничения лесно. Тоталната хемиартропластика на лакъта е алтернатива при фрактури, засягащи ставната повърхност

при запазена проксимална улна и глава на радиуса, с ограничени, но насърчителни дългосрочни данни.

Консервативно лечение Консервативното лечение е запазено за неразместени или минимално разместени фрактури и за много възрастния пациент с ниска функционална активност, при когото морбидността от операцията не е оправдана. Техниката „bag of bones” — с кратка имобилизация, последвана от ранно движение, приемайки каквато деформация е заздравяла — преживя малък ренесанс при тази популация.

Фрактури на olecranon

Класическата класификация по Mayo (Morrey, 1995) разделя фрактурите на olecranon на три типа по изместване и стабилност. Тип I е неразместена (IA нераздробена, IB раздробена) — лекувана консервативно с митела и ранно нежно движение. Тип II е разместена, но стабилна (IIA нераздробена, IIB раздробена) — изисква оперативна фиксация. Тип III е нестабилна (асоциирана с фрактура-луксация) — изисква оперативна фиксация с внимание към съпътстващото нараняване.

Оперативни техники при фрактури на olecranon Tension-band wiring (техника Weber) е класическата оперативна техника при напречни нераздробени фрактури на olecranon. Принципът, установен от Pauwels и приложен от Weber към olecranon, е преобразуването на тензионни сили по дорзалния кортекс на olecranon (породени от тягата на m. triceps и флексията в лакъта) в компресионни сили при ставната повърхност чрез tension-band-жица, прокарана дорзално спрямо фрактурата и закотвена дистално. Два успоредни K-пирона се прокарват напречно на фрактурата от върха на olecranon в предния кортекс на улната; осмица-образна tension-band-жица се прокарва след това през напречен отвор, пробит дистално от фрактурата, около K- пироните и се затяга от двете страни. Конструкцията създава „динамична компресия” при ставната повърхност по време на движение на лакъта. Усложненията включват хардуерна проминенция (при 30 до 80% от пациентите, с честа необходимост от изваждане на хардуера), миграция на K-пироните и неадекватна фиксация при раздробени модели.

Плакова остеосинтеза с предконтурирана ключалъчна плака за olecranon е за предпочитане при раздробени фрактури на olecranon, фрактури-луксации и проксимални екстензии, компрометиращи tension-band-фиксацията. Съвременните плаки са анатомично контурирани към проксималната улна с множество ключалъчни винтове в проксималния фрагмент. Усложненията включват хардуерна проминенция (подобна на tension-band, но обикновено по-слабо изразена), като плаката е стандарт за лечение при комплексни наранявания.

Интрамедуларната фиксация с по-новите интрамедуларни пирони за olecranon се е наложила като опция, предлагаща намалена хардуерна проминенция; резултатите са сравними.

Ексцизия на фрагмента и адвансиране на трицепса (техника Cabanela) е запазена за много възрастния пациент с тежко раздробени малки проксимални фрагменти, неподлагащи се на реконструкция; до 50% от olecranon може да бъде ексцидиран с разумни функционални резултати, ако processus coronoideus и артикуларният трохлеарен нотч са запазени.

Фрактури на главата и шийката на радиуса

Класификацията на Mason (1954) за фрактури на главата на радиуса е най-широко използваната: тип I е неразместена или минимално разместена (<2 mm); тип II е разместена (>2 mm), но засяга по-малко от 30% от главата; тип III е тежко раздробена или засяга повече от 30% от главата; тип IV (модификация на Johnston) е фрактура на главата на радиуса с луксация на лакъта. Модификацията на Hotchkiss предефинира типовете по отношение на оперативните импликации: тип I — консервативно лечение; тип II — подходяща за ОРВФ; тип III — неподходяща за ОРВФ и изискваща ексцизия или артропластика.

Лечение на фрактурите на главата на радиуса Тип I се лекува консервативно с кратка имобилизация с митела (3 до 5 дни), последвана от ранно активно движение. Клиничният аспирационен тест — аспирация на ставата с интраартикуларно въвеждане на лидокаин за облекчаване на болката от хемартрозата и оценка за механична блокада — е провеждан исторически, но сега се прилага избирателно.

Тип II се лекува с ОРВФ с малки фрагментни винтове (винтът на Herbert или съвременните безглавни компресионни винтове като Acutrak осигуряват отлична фиксация, потопена под ставната повърхност) при пациенти с механична блокада на ротацията на предмишницата или при по-млади активни пациенти; при избрани случаи — особено при по-възрастни пациенти без механична блокада — консервативното лечение с ранно движение осигурява сравними резултати.

Тип III (и избрани случаи на тип II, неподходящи за ОРВФ) се лекува чрез ексцизия на главата на радиуса при простото изолирано нараняване без асоциирана нестабилност, или чрез замяна на главата на радиуса (артропластика), когато главата на радиуса е съществена за стабилността на лакъта или предмишницата (terrible triad, нараняване Essex- Lopresti, лакът с некомпетентен MCL).

Артропластиката на главата на радиуса използва модулни монолитни метални протези (титанови или от хром-кобалт) с различни дизайни. Критичните технически съображения включват избягването на надмерно удължаване (протеза на главата, твърде дълга, предизвиква износване на capitellum, латерална болка и проблеми с проследяването — хирургът преценява подходящия размер спрямо медиалната повърхност на processus coronoideus и латералното ниво на coronoid) и подходящото оразмеряване съответно на диаметъра на оригиналната глава.

Ексцизията на главата на радиуса като самостоятелна процедура е запазена за изолираната фрактура на главата на радиуса при по-възрастния пациент без асоциирана нестабилност и без модел Essex-Lopresti. Процедурата предизвиква дългосрочни опасения, включително valgus-нестабилност, улнар-позитивна дисперсия с болка в китката и прогресираща артроза на лакъта, но при внимателно подбрани пациенти осигурява приемливи резултати.

Фрактури на processus coronoideus

Processus coronoideus е главният преден устой на trochlear notch и фрактурата му — особено асоциирана с луксация на лакъта — предизвиква значителна нестабилност. Класификацията на Regan-Morrey (1989) разделя фрактурите на processus coronoideus на три типа по размера на засегнатия processus: тип I е авулзия на върха (<2 mm); тип II засяга до 50% от processus; тип III засяга повече от 50% от processus. Класификацията на O’Driscoll по-точно описва морфологията на фрактурата и дава по-добро оперативно ориентиране, разделяйки фрактурите на processus coronoideus на върхови, фрактури на anteromedial facet и базални фрактури, всяка с подтипове.

Фрактурата на anteromedial facet по O’Driscoll заслужава особено внимание: малкият фрагмент на медиалния processus coronoideus е мястото на инсерцията на предния сноп на MCL и е ключовият устой срещу varus posteromedial rotatory instability. Дори малки (2 до 5 mm) фрактури на anteromedial facet може да изискват оперативна фиксация за предотвратяване на хронична нестабилност.

Лечението на фрактурите на processus coronoideus зависи от размера и локализацията на фрагмента и от асоциираните наранявания. Тип I (върхови) фрактури при стабилен лакът са консервативни; върховите фрактури, асоциирани с terrible triad (вж. по-долу), изискват фиксация. Фрактурите на anteromedial facet обикновено изискват фиксация. По-голямите базални фрактури (Regan-Morrey III, базален тип O’Driscoll) изискват фиксация — типично чрез медиален или постеромедиален достъп с малки винтове, шевна фиксация или buttress-плака.

Луксация на лакъта и terrible triad

Простата луксация на лакъта е луксация без асоциирана фрактура, типично задна или постеролатерална. Механизмът е падане върху изтегнатата ръка при супинирана предмишница, предизвикващо последователна деструкция от латерално към медиално (кръгът на Horii, описан от O’Driscoll). Класическата последователност започва с нарушаване на lig. collaterale ulnare laterale (LCUL), прогресиращо към предната капсула, след това MCL и накрая задната капсула. Репозиция чрез тракция-контратракция с флектиран лакът осигурява задоволителен резултат в повечето случаи; рецидивиращата нестабилност след проста луксация е рядка. Пострепозиционният протокол е кратка имобилизация с митела (3 до 7 дни), последвана от ранно движение, като повечето пациенти постигат отлична функция.

Terrible triad на лакъта — описан от Hotchkiss през 1996 г. — е комбинацията от луксация на лакъта, фрактура на главата на радиуса и фрактура на processus coronoideus. Нараняването е нестабилно, тъй като латералните стабилизатори (LCL, глава на радиуса) и предният стабилизатор (processus coronoideus) са всички компрометирани. Лечението изисква реконструкция на всичките три компонента, типично чрез латерален достъп (по Kocher или с разцепване на m. extensor digitorum communis): репарация или замяна на главата на радиуса, репарация на processus coronoideus (с винтове, шевен лассо или шевни котви според размера и локализацията) и репарация или реконструкция на LCL. MCL обикновено се репарира само ако след латералната реконструкция персистира нестабилност. Исторически лошите резултати, дали на нараняването неговото название (серия на Erlich-Hotchkiss от 90-те години), са значително подобрени от систематичния подход на фиксация на всичките три компонента, с разумни съвременни резултати (~75% добри до отлични функционални резултати).

Специални модели

Фрактурата-луксация на Monteggia (фрактура на проксималната улна с луксация на главата на радиуса) е разгледана в Тема Травматология-16 (фрактури на предмишницата), но заслужава споменаване тук като друго комплексно нараняване, свързано с лакъта. Нараняването Essex-Lopresti (фрактура на главата на радиуса с разкъсване на membrana interossea и нарушение на дисталната радиоулнарна става) изисква запазване на дължината на радиуса (задържане на главата на радиуса или артропластика, а не ексцизия) и лечение на нарушението на дисталната радиоулнарна става. Капителарните фрактури (AO/OTA 13-B3) и сродните модели Hahn-Steinthal (capitellum) и Kocher-Lorenz (по-малък кортикален фрагмент) се лекуват чрез антериорна винтова фиксация с необходимия латерален достъп. Описаният по-горе антеромедиален модел на фрактура на processus coronoideus предизвиква varus posteromedial rotatory instability, изискваща фокусирана медиалностранна реконструкция.

Плаващият лакът (комбинирани фрактури на хумеруса и предмишницата), разгледан в Тема Травматология-14, отново изисква оперативна фиксация на поне хумералния компонент за осигуряване на рехабилитация. Педиатричната supracondylar-фрактура на хумеруса е отделна важна единица, лекувана по класификацията на Gartland, разгледана в педиатричните травматологични раздели; настоящото изложение засяга лакъта при възрастния пациент.

Обобщение и ключови изводи

Фрактурите на лакъта поставят ортопедичния хирург пред предизвикателството на възстановяване на комплексна съчленена артикулация при запазване на ранното движение, което е от съществено значение за функционалното възстановяване. Фрактурата на дисталния хумерус при по-възрастния остеопоротичен пациент се лекува с двойна плакова остеосинтеза при пациенти с разумно костно качество и с първична тотална артропластика на лакъта при много възрастния пациент с тежко раздробени

ставни модели. Фрактурата на olecranon се лекува с класическото tension-band wiring по Weber при напречни нераздробени модели и с плакова остеосинтеза при раздробени или проксимални модели; при много възрастния пациент с тежка фрагментация може да се ползва от ексцизия на фрагмента с адвансиране на трицепса. Фрактурата на главата на радиуса се класифицира по Mason и се лекува консервативно при тип I по Mason, с ОРВФ при подходящия тип II по Mason, с замяна на главата на радиуса при тип III по Mason с асоциирана нестабилност и с ексцизия само при изолирания тип III по Mason без асоциирана нестабилност и не при по-млади активни пациенти. Фрактурата на processus coronoideus — особено anteromedial facet по O’Driscoll — е ключов фактор за стабилността на лакъта и нерядко изисква оперативна фиксация при асоциирани наранявания.

Terrible triad от луксация на лакъта, фрактура на главата на радиуса и фрактура на processus coronoideus се лекува сега чрез систематична реконструкция от латерален достъп на всичките три компонента — глава на радиуса, processus coronoideus, LCL — с значително подобрени резултати в сравнение с историческите описания, дали на нараняването своето название. Простата луксация на лакъта без асоциирана фрактура се лекува чрез затворена репозиция, последвана от ранно движение. Ортопедичният принцип на ранното защитено движение — информирал лечението на травмите на лакъта от времето на Charnley — остава централната концепция, свързваща всички тези наранявания, като задачата на хирурга е да осигури достатъчна фиксация, позволяваща ранното движение без компрометиране на реконструкцията.