Консервативно лечение на фрактурите — видове обездвижване и тракция

Въведение

Консервативното (неоперативно) лечение на фрактурите остава подходящото лечение за огромното мнозинство от фрактурите, срещани в клиничната практика. Принципите на репозиция, обездвижване и функционално възстановяване, залегнали в основата на консервативното лечение, датират от древността, а съвременните консервативни техники са се възползвали от подобренията в материалите, разбирането на биологията и рехабилитационните принципи. Настоящата глава синтезира съдържание от AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s, Miller’s Review и Rockwood and Green’s, разглеждайки индикациите за консервативно лечение, техниките на закрита репозиция и обездвижване, материалите и методите на приложение на гипс и лонгета, принципите на тракция и лечението на конкретни чести фрактурни типове.

Индикации за консервативно лечение

Решението между консервативно и оперативно лечение е кардиналното решение в лечението на фрактурите. Основните фактори включват:

Характеристики на фрактурата: Недислоцирани или минимално дислоцирани фрактури; стабилни фрактурни модели; фрактури с приемливо положение; фрактури, при които се очаква зарастване без усложнения при закрито лечение.

Пациентски фактори: Медицински противопоказания за анестезия или операция; напреднала възраст с ограничени функционални изисквания; желание на пациента; специфични противопоказания за хирургия.

Анатомични и функционални съображения: Фрактури на „разходни” кости (ребра, ключица в много случаи, лопатка в много случаи); фрактури с висок успех на закрито лечение (повечето ключици, повечето ребра, много тибиални диафизарни, много хумерусни диафизарни, дистален радиус без съществена дислокация, много глезенни); педиатрични фрактури със значителен ремоделиращ потенциал.

Специфични противопоказания за оперативно лечение: Активна инфекция; тежко замърсяване; лош меко-тъканен обвит на предложеното хирургично място; пациент, неспособен да се съобрази с постоперативния протокол.

Принципи на закрита репозиция

Закритата репозиция — възстановяване на фрактурните фрагменти в приемливо положение без хирургично открояване — е основата на консервативното лечение на фрактурите.

Цели на репозицията Целта на репозицията варира в зависимост от конкретната фрактура. Четирите основни параметри са:

Дължина: Възстановяване на нормалната дължина на костта. Съществено скъсяване предизвиква функционална инвалидност и като цяло е неприемливо.

Ос (ъглово изместване): Възстановяване на нормалното ъглово наредяване в сагиталната (apex-предно/задно) и фронталната (apex-медиално/латерално) равнини. Приемливото ъглово изместване варира в зависимост от костта, възрастта на пациента и близостта на фрактурата до ставата. Децата понасят съществено ъглово изместване с последващо ремоделиране; при възрастните ъгловото изместване е като правило по-слабо толерирано.

Ротация: Ротационното неправилно наредяване се понася лошо функционално и не се ремоделира с времето. Ротационната репозиция трябва да се постигне по времето на лечението.

Транслация: Странично изместване на фрагментите. Известна транслация е приемлива при много диафизарни фрактури, при условие че дължината и осовото наредяване са възстановени.

Изразът „приемлива репозиция” означава, че не всяка фрактура изисква анатомична репозиция. При вътреставните фрактури по принцип се изисква анатомична репозиция (цепки и стъпала над 1–2 mm обикновено налагат хирургично лечение); диафизарните фрактури понасят по-несъвършена репозиция с адекватни функционални резултати.

Техники на репозиция Техниките за закрита репозиция включват:

Директна манипулация: Класическият подход. Костта се палпира, изместването се оценява и директен ръчен натиск се прилага за възстановяване на наредяването. Адекватна аналгезия (нерядко регионална или обща анестезия, особено при по-големи фрактури или при по-малки деца) е от съществено значение. Техниката на „изостряне на деформацията” — първо изостряне на деформацията за разединяване на фрагментите, след това обратна корекция за репозирането им — е класическата маневра при много фрактури (онагледена при репозицията на фрактурите на дисталния радиус).

Тракция-контратракция: Непрекъснатата надлъжна тракция по дългата ос на костта, съчетана с контратракция в обратна посока, постепенно наредява фрагментите. Техниката е от съществено значение при много фрактури на долния крайник и нерядко се съчетава с директна манипулация. Фрактурната маса с нейните специфични тракционни и позиционни характеристики се използва при много фрактури на долния крайник.

Непрекъсната тракция: Различни форми на тракция (кожна тракция с лепяща лента, скелетна тракция с щифтове, прокарани в костта) се използват както за начална репозиция, така и за дефинитивно лечение на определени фрактури (исторически основният метод за диафизарни фрактури на бедрото при възрастни; все още се прилага при избрани педиатрични фемурни фрактури и като временна мярка при някои фрактури при възрастни).

Изборът на техника за репозиция зависи от конкретната фрактура, медицинското състояние на пациента и наличните условия.

Материали за обездвижване

Гипс (Plaster of Paris) Гипсът (калциев сулфат хемихидрат) е класическият материал за обездвижване с гипсова превръзка. Гипсът се втвърдява чрез екзотермична химична реакция при смесване с вода. Предимствата включват ниска цена, лесно оформяне по контура на крайника и надеждно втвърдяване. Недостатъците включват тегло, чупливост при намокряне, бавно втвърдяване и малкия риск от термично нараняване по време на втвърдяването (особено при гореща вода или при множество слоеве).

Фибростъкло Гипсовите материали от фибростъкло, въведени в клиничната практика през 80-те години на XX в., до голяма степен заместиха гипса при много приложения в съвременната практика. Предимствата включват по-лека тежина, по-голяма якост, устойчивост на вода и по-бързо втвърдяване. Недостатъците включват по-висока цена, по-слаба пластичност при оформяне и трудността при отстраняване при спешни случаи (въпреки че специализираните ножове за гипс решават този проблем).

Други материали Алуминиеви и други пластични лонгети: Използват се за лонгети на пръстите на ръцете и краката.

Готови ортези: Функционални шини за различни фрактури (функционалната шина на Sarmiento за диафизарни фрактури на хумеруса и тибията е класическият пример), като шината позволява контролирано движение при поддържане на фрактурата.

Въздушни шини и ходилни ботуши: Използват се при стабилни фрактури на глезена и ходилото с предимството на преместваемост за баня и грижа за кожата.

Превръзки и стрепинг: За специфични приложения (осмообразен стрепинг при фрактури на ключицата, „приятелска” (buddy) фиксация при стабилни фрактури на пръстите).

Поставяне на гипс — принципи и техника

Принципите на поставяне на гипс включват:

Триточкова фиксация: Класическият принцип, че всяка гипсова превръзка трябва да упражнява натиск в три точки по протежение на костта — при проксималния фрагмент, при дисталния фрагмент и на върха на деформацията — с цел поддържане на репозицията. Точките на натиск са критични за предотвратяване на дислокация по времето на зарастването.

Обездвижване на ставите над и под: Класическото учение, че обездвижването трябва да се разпростира отвъд ставите, проксимална и дистална на фрактурата, с цел предотвратяване на движение на фрактурното място. Съвременното функционално шиниране оспорва това при някои фрактури, признавайки, че движението в ставата може да бъде разрешено, докато самата фрактура е защитена.

Адекватна подложка: Достатъчна подложка над костните изпъквания и по протежение на крайника за предотвратяване на декубитус, с достатъчна допълнителна подложка за очакваното подуване. Основните уязвими места са малеолите, калканеусът, пателата, олекранонът, дорзумът на китката и костните изпъквания на ходилото.

Оформяне: Внимателно оформяне на гипса върху костната анатомия и в точките на триточковата фиксация за поддържане на репозицията. „Интеросеалното пространство” трябва да бъде запазено между radius и ulna (и между tibia и fibula) чрез подходящо оформяне.

Адекватна дължина: Гипсът трябва да бъде достатъчно дълъг, за да позволи ефективна триточкова фиксация, но не толкова дълъг, че да обездвижи ненужни стави.

Разцепване или бивалвиране при оток: При острата фрактура гипсът обикновено се разцепва (нарязва надлъжно от едната страна) или бивалвира (нарязва от двете страни), за да позволи разширяване при подуване на крайника. Гипсът се препоставя или сменя, след като отокът е отшумял.

Видове гипсови превръзки • Гипс под коляното: Фрактури на глезена и ходилото. • Гипс над коляното: Фрактури на тибията и фибулата, с коляно при различна флексия в зависимост от фрактурата. • Тазово-бедрен гипс (hip spica): Фемурни фрактури при малки деца; тазови и ацетабуларни фрактури исторически. • Дългоръкавен гипс: Фрактури на предмишницата и лакътя. • Краткоръкавен гипс: Фрактури на дисталната предмишница и китката. • Гипсова ракавица за палец (thumb spica): Фрактури на скафоида и метакарпала на палеца. • Осмообразна шина: Фрактури на ключицата (вече по-рядко прилагана). • Превръзка Velpeau: Наранявания на проксималния хумерус и рамото при по- възрастни пациенти.

Усложнения на гипсовото лечение

Усложненията на гипсовото лечение са добре документирани и до голяма степен предотвратими при правилна техника.

Компартмент синдром: Повишено налягане в мускулния компартмент под гипса. Разпознава се по тежка болка, несъразмерна с привидното нараняване, болка при пасивно разтягане на мускулите, сетивни нарушения и напрегнати компартменти при палпация. Лечението е спешно разцепване на гипса (или при недостатъчност — отстраняване на гипса) и спешна фасциотомия.

Декубитус: От недостатъчна подложка, особено над костните изпъквания, или от чужди тела, поставени в гипса (класическото пъхване на моливи за почесване под гипса). Обучението на пациента и правилната техника са основните превантивни мерки.

Гипс-индуцирано увреждане на периферен нерв: От директна компресия на нерви на повърхностни места (малкобедрен нерв на шийката на фибулата; лакътен нерв на лакътя; радиален нерв в спиралния жлеб). Адекватната подложка и внимателният преглед при контролните посещения са от съществено значение.

Ставна скованост: Особено на ставите, обездвижени от гипса, като скованост на рамото („замразено рамо”) и скованост на пръстите са признати проблеми след гипс на горния крайник.

Мускулна атрофия от обездвижване: На мускулите в гипса, изискваща рехабилитация след отстраняването му.

Гипсова болест (cast syndrome): Исторически термин за съвкупността от гадене, повръщане и коремна дистензия, понякога наблюдавани при тазово-бедрен гипс при юноши, приписвани на компресия на дуоденума от горната мезентериална артерия.

Мацерация на кожата: От влага, уловена в гипса, особено при гипсови превръзки, намокрени с вода.

Разхлабване на гипса: С отшумяването на отока гипсът се разхлабва и губи ефективност; може да е необходима подмяна или повторно поставяне на гипс.

Тракция

Тракцията е прилагане на теглеща сила по дългата ос на крайника с цел възстановяване на дължината и наредяването.

Кожна тракция Кожната тракция прилага тракция чрез лепяща лента или специализирани ботуши, прикрепени към кожата. Количеството тракция е ограничено (обикновено под 5 kg при възрастни) и следователно е подходящо основно за временна стабилизация, при

педиатрични приложения и за избрано дефинитивно лечение при определени ситуации. Тракцията на Russell и различните педиатрични тракционни системи са примери.

Скелетна тракция Скелетната тракция прилага тракция чрез щифтове, прокарани в костта, позволявайки значително по-големи сили (до 10–15% от телесното тегло) и по-надеждно поддържане на репозицията. Основните места за щифтове включват дисталния фемур (при фрактури на тазобедрената став и проксималния фемур, и при фемурни фрактури, изискващи тракция), проксималната тибия (при фрактури на дисталния фемур и тибиалното плато) и калканеуса (при тибиални фрактури). Рисковете включват инфекция на щифтовия тракт, разхлабване на щифта и съдово-нервно увреждане при поставяне на щифта.

Индикации за тракция В съвременната практика тракцията се прилага основно като временна мярка преди дефинитивна хирургична фиксация, особено при: фрактури на шийката и интертрохантерните фрактури на бедрото в очакване на операция; диафизарни фрактури на бедрото в очакване на операция; фрактури на тибиалното плато и пилонни фрактури в очакване на операция след отшумяване на меко-тъканния оток; спинални наранявания; и определени педиатрични фрактури.

Дефинитивното лечение само с тракция е вече рядко, но все още се прилага при педиатрични диафизарни фрактури на бедрото, при определени тазови наранявания при избрани пациенти и в условия с ограничени ресурси.

Функционално шиниране

Функционалното шиниране, популяризирано от Augusto Sarmiento и другите от 60-те години на XX в., използва готова шина, позволяваща движение в ставите, съседни на фрактурата, като поддържа самата фрактура чрез хидравличните принципи на компресия на меките тъкани. Класическите приложения включват диафизарните фрактури на хумеруса (хумерусната шина на Sarmiento) и тибиалните фрактури (PTB шината на Sarmiento).

Предимствата на функционалното шиниране включват: поддържане на ставното движение и мускулната сила по времето на зарастването на фрактурата; по-добро приемане от пациентите в сравнение с ригидните гипси; по-бърза функционална реинтеграция; и намалени нива на ставна скованост. Недостатъците включват необходимостта от съдействащи пациенти, изискването за квалифицирано поставяне и проследяване, и ограниченото приложение при специфични фрактурни типове.

Закрита репозиция под анестезия

При дислоцирани фрактури, които не могат адекватно да бъдат репозирани при обикновена аналгезия, се извършва закрита репозиция под анестезия. Процедурата обикновено се провежда под обща или регионална анестезия, с контрол на образния

усилвател, в операционна зала или в процедурна зала с подходящи условия. Техниката включва: прилагане на анестезия; позициониране на пациента съобразно фрактурата; репозиционни маневри с директна манипулация, тракция и триточкова фиксация; проверка на репозицията чрез флуороскопия; поставяне на дефинитивен гипс или лонгета; и крайни рентгенографии за документиране на репозицията.

Специфичните наименувани техники за репозиция включват методите на Kocher и Hippocratic за луксация на рамото, маневрата на Stimson при луксации на рамото и тазобедрената став, маневрата на Allis при луксация на тазобедрената става и много други. Изборът на техника зависи от конкретното нараняване и опита на хирурга.

Специфични съображения по фрактурен тип

Подробното лечение на конкретните фрактури е разгледано в съответните анатомични глави; общите принципи за всеки основен фрактурен тип включват:

Фрактури на ключицата: Повечето могат да се лекуват консервативно с поддържаща шина (имобилизираща превръзка), с хирургично лечение при специфични индикации (тежка дислокация, открити фрактури, съдово-нервен компромис, политравма).

Фрактури на проксималния хумерус: Повечето недислоцирани и минимално дислоцирани фрактури зарастват добре с обездвижване в шина за 4–6 седмици, последвано от прогресивна рехабилитация; дислоцираните 2-, 3- и 4-фрагментни фрактури изискват по-индивидуализирана оценка с хирургично лечение при избрани случаи.

Фрактури на диафизата на хумеруса: Повечето зарастват добре с функционалната шина на Sarmiento; хирургично лечение при специфични индикации (пареза на n. radialis с потвърдена трансекция, сегментни фрактури, открити фрактури, политравма).

Фрактури на дисталния радиус: Повечето извънставни фрактури зарастват добре при закрита репозиция и гипс; вътреставните фрактури и нестабилните фрактури могат да изискват хирургична фиксация.

Стабилни фрактури на глезена: Много фрактури на латералния малеол и другите стабилни модели зарастват добре при обездвижване с гипс или ходилен ботуш; нестабилните модели изискват хирургична фиксация.

Стабилни диафизарни фрактури на тибията: Някои могат да се лекуват с шина на Sarmiento или гипс над коляното; тенденцията е преминала към интрамедуларно пироноване за повечето дислоцирани диафизарни фрактури на тибията.

Стабилни фрактури на ходилото: Повечето фрактури на метатарзалите и пръстите зарастват добре при подходяща модификация на обувките, като операцията е запазена за дислоцирани вътреставни фрактури, сегментни наранявания и специфични модели.

Компресионни фрактури на прешлените: Повечето стабилни остеопоротични компресионни фрактури на прешлените зарастват при консервативно лечение (аналгетици, шиниране, постепенна мобилизация); хирургично лечение (вертебропластика, кифопластика, инструментирана фузия) при избрани пациенти.

Педиатрични фрактури: Голям дял от педиатричните фрактури зарастват при закрита репозиция и гипсова имобилизация поради значителния ремоделиращ капацитет на растящата кост.

Рехабилитация след консервативно лечение

Рехабилитацията след консервативно лечение на фрактурите е критична за функционалното възстановяване. Принципите включват:

Поддържане на движението в незасегнатите стави по времето на обездвижването. Дори когато засегнатата става трябва да е обездвижена, ставите проксимално и дистално от гипса трябва да се движат в целия им обхват ежедневно.

Упражнения на ръба на гипса: Активно движение в ставите на краищата на гипса за поддържане на мускулния обем и кръвообращението.

Натоварване по подходящ начин: Следвайки специфичния за фрактурата протокол, с прогресивно натоварване с напредване на зарастването.

Упражнения за обем на движение след отстраняване на гипса: Нерядко изискват формална физиотерапия.

Прогресивно укрепване: Постепенно връщане към функционални дейности и спорт.

Критерии за връщане към активност: Базирани на клиничното и рентгенографско зарастване, връщане на движението, връщане на силата и симптомите на пациента.

Обобщение и ключови изводи

Консервативното лечение на фрактурите остава подходящото лечение за огромното мнозинство от фрактурите, с техники, включващи закрита репозиция, обездвижване с гипс и лонгета, тракция и функционално шиниране. Кардиналните принципи на консервативното лечение — възстановяване на дължината, оста, ротацията и транслацията; подходящо обездвижване с внимание към триточковата фиксация; правилна гипсова техника, включително подложка, оформяне и бивалвиране при остър оток; и прогресивна рехабилитация — дават успешни резултати в огромното мнозинство от случаите. Усложненията на гипсовото лечение (компартмент синдром, декубитус, увреждане на периферен нерв, ставна скованост, атрофия от обездвижване) са до голяма степен предотвратими при правилна техника и проследяване. Тракцията се прилага основно като временна мярка преди дефинитивна операция в съвременната практика, като дефинитивното лечение само с тракция вече е рядко. Функционалното шиниране

позволява ставно движение по времето на зарастването и има специфични приложения при диафизарните фрактури на хумеруса и тибията. Изборът между консервативно и оперативно лечение е обусловен от фрактурно-специфичните, пациент-специфичните и контекстуалните фактори, като правилният избор на лечение дава най-добрите резултати.