Фрактури на предмишницата и фрактури- луксации

Въведение

Предмишницата е уникална в ортопедичния скелет по това, че функционално не представлява единична кост, а кинетична верига — две кости (radius и ulna), свързани на двата края от стави (проксимална и дистална radioulnar стави) и по цялата им дължина от интеросеалната мембрана; цялостният комплекс действа като единица за ротационните движения на пронация и супинация. От тази анатомична конфигурация следва принципът, че фрактурите на диафизата на предмишницата трябва да се лекуват така, че да се възстанови не само дължината и ориентацията, но и анатомичното взаимоотношение между radius и ulna — radial bow, интеросеалното пространство и целостта на двете radioulnar стави. Ортопедичната максима, че фрактурата на предмишницата при възрастния трябва да се третира като „вътреставна” фрактура — изискваща анатомична репозиция и стабилна вътрешна фиксация в практически всички случаи — обобщава този принцип. Свързаните модели на фрактури-луксации — увреждането на Monteggia в проксималната предмишница и увреждането на Galeazzi в дисталната — представляват нарушения на radioulnar свързаността и трябва да бъдат разпознати, за да се избегне хроничната инвалидизация, следваща неадекватното им лечение. Настоящата глава се позовава на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics.

Хирургична анатомия и функционални съображения

Radius описва характерен латерален изгиб („radial bow”), с максимална изпъкналост на прехода между проксималната и средната трета; амплитудата и локализацията на този изгиб са от съществено значение за нормалния обем на ротация в предмишницата. Анализът на Schemitsch и Richards (1992) на резултатите от лечението на фрактури демонстрира, че възстановяването на radial bow в рамките на 5 процента от контралатералната страна — по амплитуда и локализация — е единственият най-важен фактор за добрия функционален изход след фиксация на фрактури на диафизата на предмишницата. Загубата на изгиба или апикалното транслиране водят до ограничена пронация и супинация — класическата функционална последица от неадекватна репозиция на фрактурата на предмишницата.

Ulna е практически права по цялата си дължина, осигурявайки стабилна ос, около която се върти radius. Интеросеалната мембрана минава между radius и ulna с характерна наклоненост, която предава аксиалното натоварване от radius (при китката) към ulna (при лакътя), осигурявайки ефективно разпределение на натоварването; нарушаването на интеросеалната мембрана при уврежданията на Essex-Lopresti (разгледани частично в Тема Травматология-15) предизвиква проксимална миграция на radius при аксиално натоварване.

Проксималната radioulnar става (PRUJ) се стабилизира от пръстеновидния лигамент, квадратния лигамент и интеросеалната мембрана. Дисталната radioulnar става (DRUJ) се стабилизира от дорзалните и паларните radioulnar лигаменти (главни стабилизатори), от комплекса на триъгълния фиброхрущял (TFCC), улнокарпалните лигаменти, интеросеалната мембрана, pronator quadratus и улнарния колатерален лигамент. Ортопедичният хирург трябва да разбира, че нарушаването на която и да е от двете radioulnar стави представлява фундаментален компромис на функцията на предмишницата.

Невроваскуларните взаимоотношения на предмишницата са сложни. Радиалната артерия и повърхностният клон на радиалния нерв минават по радиалната страна на предмишницата; улнарната артерия и улнарният нерв — по улнарната страна. Медианният нерв минава централно, между двете кости. Задният интеросеален нерв (PIN) пресича проксималния radius около аркадата на Frohse на проксималния ръб на supinator и е уязвим при оперативните достъпи до проксималния radius и при манипулациите за репозиция при фрактури в проксималната предмишница. Предният интеросеален нерв (AIN) минава пред интеросеалната мембрана и инервира мускулите на дълбокия волар компартмент.

Фрактури на двете кости на предмишницата

Класификацията AO/OTA (регион 22) структурира фрактурите на двете кости по морфологията на всяка съставна кост. Тип A е проста фрактура (A1 — само ulna е счупена при интактен radius, A2 — само radius, A3 — и двете кости прости); Тип B е клинова фрактура в едната или в двете кости; Тип C е сложна мултифрагментна фрактура в едната или в двете кости.

Лечението на фрактурите на двете кости на предмишницата при възрастния е почти винаги оперативно поради изискването за анатомично възстановяване на дължината, ротацията и radial bow с цел запазване на ротацията в предмишницата. Стандартната техника е открита репозиция и вътрешна фиксация (ОРВФ) с динамични компресионни плаки (DCP) или заключващи компресионни плаки (LCP) с диаметър 3,5 mm, поставени чрез отделен достъп по Henry (волар) за radius и директен улнарен (подкожен) достъп за ulna. Дължината на плаката трябва да осигурява поне шест до осем кортикални винта (три до четири бикортикални) от всяка страна на фрактурата. Анатомична репозиция с компресия е целта при прости модели; мостово поставяне на плака с възстановяване на дължина, ротация и ориентация — при разтрошени модели, при които директната анатомична репозиция на всеки фрагмент не е осъществима. Използването на костен трансплантат е запазено предимно за разтрошени модели с костна загуба или при псевдоартроза; първичното костно присаждане по време на острата фиксация вече рядко се прилага.

Достъпът по Henry до radius развива интервала между brachioradialis (радиален нерв) и pronator teres/flexor carpi radialis (медианен нерв), като излага волар аспекта на radius. Проксимално, supinator и pronator teres се отделят от radius с внимание към задния

интеросеален нерв; дистално — pronator quadratus се отстранява от залавното му място. Воларният достъп има предимствата на мускулно покритие на плаката, по-ниска изпъкналост на импланта в сравнение с дорзалното поставяне и отличен достъп до цялата дължина на radius.

Дорзалният достъп (по Thompson) до radius е запазен за избрани показания — предимно фрактури на проксималната трета на radius, при които воларният достъп застрашава задния интеросеален нерв. Развива се интервалът между extensor carpi radialis brevis (радиален нерв) и extensor digitorum communis (PIN), като supinator внимателно се отпрепарира от radius (с внимание към PIN в рамките на supinator) с цел излагане на проксималния radius.

Директният улнарен достъп излага подкожния ръб на ulna без развиване на истински интермускулен интервал; FCU се отмества улнарно, а ECU — радиално.

Съобщаваните резултати от плакова фиксация при фрактури на двете кости на предмишницата при възрастни са като цяло отлични: честота на сраствания над 95 процента и функционален ротационен изход, корелиращ с възстановяването на radial bow и интеросеалното пространство.

Изолирани фрактури на диафизите на ulna и radius

Изолирана фрактура на диафизата на ulna (фрактура „nightstick”) Изолираната фрактура на диафизата на ulna, класически свързана с отбранително увреждане, при което предмишницата се вдига за отклоняване на удар (фрактурата „nightstick”), се подхожда различно от фрактурата на двете кости. Функционалните последици от изолираното скъсяване и ъгловото изместване на ulna са по-малко тежки, отколкото при фрактурите на двете кости, и диафизата на ulna толерира умерена остатъчна ъглова деформация.

Класическите критерии на Sarmiento за консервативно лечение на изолираните фрактури на диафизата на ulna са: ъгловото изместване под 10 градуса, дислокацията под 50 процента от диаметъра на костта, фрактурата дистално от залавното място на pronator teres (с изключване на проксималните фрактури, при които трябва да се изключат варианти на Monteggia) и липса на нестабилност на проксималната или дисталната radioulnar става. В тези граници консервативното лечение с функционален ортез (аналогичен по концепция на ортеза на Sarmiento за humerus) дава отлични резултати. Извън тези граници е показана плакова фиксация. Интрамедуларното пироноване има ограничена роля при изолираните фрактури на ulna и като цяло е по-рядко предпочитано от плаковата фиксация.

Изолирана фрактура на диафизата на radius Истинските изолирани фрактури на диафизата на radius са редки и трябва да породят подозрение за непризнато увреждане на Galeazzi (вж. по-долу) с дискретна DRUJ

дислокация. Дефинитивното лечение на истинските изолирани фрактури на radius следва същите принципи на плакова фиксация, приложими при фрактурите на двете кости, с възстановяване на дължината, ротацията и radial bow на radius.

Фрактурата-луксация на Monteggia

Увреждането на Monteggia — фрактура на ulna с луксация на главичката на radius — е описано от Giovanni Battista Monteggia от Милано през 1814 г. Патофизиологията представлява нарушение на проксималната radioulnar свързаност, при което главичката на radius луксира от радиалния жлеб на ulna вследствие на ефекта на фрактурата на диафизата на ulna върху геометрията на проксималната предмишница.

Класификацията на Bado (José Luis Bado, 1967) организира уврежданията на Monteggia по посоката на луксацията на главичката на radius:

• Тип I: Предна луксация на главичката на radius с предно ъглово изместване на фрактурата на ulna. Най-честият тип при възрастни (60–70%), предизвикан от механизъм на хиперпронация или форсирана екстензия. • Тип II: Задна или задно-латерална луксация на главичката на radius с задно ъглово изместване на фрактурата на ulna. По-рядко при възрастни (10–15%), по-често при възрастни пациенти с остеопоротична кост; класически свързан с едновременна фрактура на главичката на radius. • Тип III: Латерална луксация на главичката на radius с фрактура на ulna — почти изключително детско увреждане. • Тип IV: Комбинирана фрактура на radius и ulna с предна луксация на главичката на radius („еквивалент на Monteggia с фрактура на radius”) — нечест, но технически предизвикателен.

Еквивалентите на Bado описват увреждания с подобен механизъм, но без строго спазване на оригиналните критерии — например изолирана фрактура на главичката на radius с фрактура на шийката на radius или луксация на главичката с фрактура на проксималния radius (често наречен „еквивалент на Monteggia на radius”).

Лечение на уврежданията на Monteggia Лечението на увреждането на Monteggia при възрастния е открита репозиция и вътрешна фиксация на фрактурата на ulna с репозиция на луксацията на главичката на radius — почти винаги оперативно. Принципът е, че анатомичната репозиция и стабилната фиксация на ulna типично редуцира главичката на radius; ако главичката на radius не се репонира след анатомична фиксация на ulna, трябва да се потърси и отстрани пречката за репозиция (интерпониран пръстеновиден лигамент, меки тъкани или фрагмент от главичката). Понякога е необходима открита репозиция на главичката с реконструкция на пръстеновидния лигамент.

Детското увреждане на Monteggia изисква по-нюансиран подход — при деца под 6–8 години закритата репозиция на непълната или пластично деформираната фрактура на ulna може да е достатъчна за редукция на главичката на radius, с гипсова имобилизация в супинация (Bado тип I) или пронация (Bado тип II); оперативното лечение е запазено за нередуцируеми или нестабилни увреждания.

Пропуснатите увреждания на Monteggia — луксацията на главичката на radius, персистираща поради неадекватна репозиция на фрактурата на ulna или непризнато изместване — представляват предизвикателна късна изява. Реконструктивните възможности включват открита репозиция на главичката с реконструкция на пръстеновидния лигамент, остеотомия на ulna с повторна фиксация в правилна ориентация и — при хронични случаи с дегенеративни промени — резекция или артропластика на главичката на radius. Колкото по-голям е интервалът между увреждането и реконструкцията, толкова по-лоши са резултатите; акцентът върху началното разпознаване е от критично значение.

Фрактурата-луксация на Galeazzi

Увреждането на Galeazzi — фрактура на диафизата на radius с луксация на дисталната radioulnar става — е описано от Riccardo Galeazzi от Милано през 1934 г., макар увреждането да е разпознато по-рано (Astley Cooper го описва в началото на XIX в.). Патофизиологията представлява нарушение на дисталната radioulnar свързаност, при което DRUJ луксира поради загубата на дължина или ротационната ориентация на radius.

Класическите белези на увреждането на Galeazzi включват фрактурата на диафизата на radius (обикновено на прехода между средната и дисталната трета — „точката на Galeazzi”), свързана с едно или повече от следните: луксация на главичката на ulna от сигмовидния жлеб (видима на профилна рентгенография на китката), скъсяване на radius с повече от 5 mm (с положителна улнарна вариация), фрактура на основата на стилоида на ulna и разширяване на DRUJ на АП рентгенографията на китката.

Клиничната максима, че увреждането на Galeazzi е „фрактурата на необходимостта” — тоест оперативното лечение е задължително за добри резултати — обобщава фундаменталния принцип на лечение. Закритата репозиция и гипсова имобилизация на фрактурата на radius, дори при разумно начално наместване, дава неприемливи резултати (скъсяване на radius, повторно ъглово изместване, сублуксация на DRUJ) при възрастния пациент.

Лечението е открита репозиция и вътрешна фиксация на фрактурата на radius с възстановяване на дължина и ротация, последвана от оценка на стабилността на DRUJ в пронация, супинация и неутрална позиция. Ако DRUJ е стабилна след фиксацията на radius (най-честият изход при анатомична фиксация), допълнителна операция не е необходима и предмишницата се имобилизира в позицията на максимална стабилност (типично пълна супинация) за 4–6 седмици. Ако DRUJ остане нестабилна, е необходимо допълнително

лечение: открита или артроскопска реконструкция на TFCC, фиксация на основата на стилоида на ulna (когато е налице) или трансверзална фиксация с K-тел на DRUJ в допълнение към гипсовата имобилизация. Телта се отстранява след 6 седмици и стабилността на DRUJ се преоценява.

Еквивалентите на Galeazzi включват фрактури на физиса на дисталния radius при деца с DRUJ дислокация (лекувани чрез репозиция на физиса с оценка на DRUJ) и изолирани дорзални или воларни луксации на DRUJ с асоциирана радиална деформация.

Специални модели

Пластична деформация При детската предмишница пластичната деформация на едната или на двете кости — деформация на огъване без дискретна фрактурна линия — може да придружава или да замества открита фрактура. Огънатата кост се съпротивлява на репозиция и може да изисква целенасочена свръхкорекция в операционната зала. Разпознаването на пластичната деформация е важно, тъй като „пропусната” пластична деформация с персистиращо ъглово изместване може да пречи на последващата репозиция на свързана фрактура или луксация.

Фрактури „зелена пръчка” Детската фрактура „зелена пръчка” — непълна фрактура на единия кортекс с интактен периост и огъване на противоположния кортекс — е класическият педиатричен модел. Принципите на лечение включват редукция на ъгловото изместване, при необходимост — довършване на фрактурата „зелена пръчка” с цел репозиция, и имобилизация в позиция на корекция. Фрактурите „зелена пръчка” на предмишницата нерядко зарастват в функционално положение без строга анатомична репозиция благодарение на забележителния ремоделиращ потенциал на детската предмишница, но остатъчно ъглово изместване над 15–20 градуса и ротационна деформация не се ремоделират и изискват корекция.

Рефрактура след отстраняване на импланта Рефрактурата след отстраняване на плака от предмишницата е признато усложнение с честота 5–25 процента в по-ранните серии и по-ниска честота при съвременните протоколи. Рискът се свързва с ранно отстраняване (под 12–18 месеца след операцията), млада възраст, по-тежки плаки с обширен контакт кост-плака и персистиращи рентгенолуцентни зони при отворите за винтовете след отстраняване. Препоръките включват отлагане на отстраняването на импланта поне до 18–24 месеца след операцията (или само при категоричен повод), използване на плаки от тип LCP, минимизиращи контакта с кортикалната кост, и консултиране на пациента с постепенно завръщане към пълна активност след отстраняване на импланта.

Компартмент синдром на предмишницата Предмишницата има три компартмента (волар, дорзален, mobile wad) и е второто най- често място на компартмент синдром след подбедрицата. Класическата обстановка е закрита фрактура на предмишницата с високоенергиен механизъм, особено при детската надкондилна фрактура-луксация; лечението е декомпресивна фасциотомия чрез криволинеен волар достъп (разширен по Henry) с освобождаване на карпалния тунел и дорзален разрез при необходимост. Историческият пример за последиците от нелекуван компартмент синдром на предмишницата — исхемичната контрактура на Volkmann — е разгледан подробно в Тема Травматология-8.

Детски фрактури на предмишницата — кратка бележка

Детските фрактури на предмишницата съставляват значителна категория сами по себе си и са особено чести в детска възраст; дисталната предмишница е едно от най-честите места на фрактури при деца. Принципите на лечение се различават от практиката при възрастни в няколко аспекта.

Ремоделиращият потенциал на детската предмишница позволява приемане на значително остатъчно ъглово изместване, особено при по-малките деца с повече от две години остатъчен растеж. Допустимите прагове на ъглово изместване се увеличават с по-ранната възраст и с близостта на фрактурата до по-активния дистален физис. Ротационната деформация, обаче, не се ремоделира и трябва да бъде коригирана.

Гъвкавото интрамедуларно пироноване (по Métaizeau / с титанови еластични пирони — TENS) е предпочитаната оперативна техника при разместени нестабилни детски фрактури на предмишницата. Два предварително огънати еластични пирона с диаметър приблизително 40 процента от диаметъра на медуларния канал се вкарват ретроградно чрез малки разрези на проксималния radius и дисталната ulna (или обратно при някои конфигурации) и се преминава напред през фрактурните огнища с контролирана трипунктова фиксация. Пироните се отстраняват след 4–6 месеца. Резултатите са отлични при правилно подбрани показания. Плаковата фиксация е запазена за юноши близо до скелетна зрялост или при нередуцируеми фрактури, неподходящи за гъвкаво пироноване.

Закритата репозиция и гипсова имобилизация остава методът на избор за огромното мнозинство педиатрични фрактури на предмишницата. Гипсовата имобилизация е типично дълга ръчна за 3–4 седмици, последвана от кратка ръчна за допълнителни 2–3 седмици, с флексия в лакъта и ротация на предмишницата, съответстваща на модела на фрактурата.

Усложнения

Специфичните усложнения при лечението на фрактурите на предмишницата при възрастния включват псевдоартроза (1–5% при плакова фиксация, обикновено поддаваща се на ревизия на плаката с костен трансплантат), срастване в порочно положение със загуба на ротация в предмишницата (лекувана с коригираща остеотомия с внимание към

radial bow), radioulnar синостоза (хетеротопична костна формация между radius и ulna с пълна загуба на ротация в предмишницата — рискови фактори: високоенергийно увреждане, фрактура на двете кости на едно ниво, черепно-мозъчна травма и оперативен достъп близо до интеросеалната мембрана; лечението е хирургична резекция с интерпозиция на меки тъкани или с лъчева профилактика), инфекция (1–3%), ятрогенно нервно увреждане (особено PIN при проксимални радиални достъпи) и хронична DRUJ нестабилност или артроза (дългосрочна последица от неадекватно лекувано увреждане на Galeazzi).

Обобщение и ключови изводи

Предмишницата функционира като кинетична верига, а не като две независими кости; централният принцип на лечението на фрактурите на предмишницата е възстановяването на анатомичните взаимоотношения между radius, ulna и двете radioulnar стави. При възрастния този принцип налага открита репозиция и стабилна плакова фиксация при практически всички фрактури на диафизата на двете кости, като radial bow, интеросеалното пространство и дължината са критичните параметри на реконструкцията. Изолираните фрактури на диафизата на ulna (фрактурата „nightstick”) толерират консервативен функционален ортез в границите на критериите на Sarmiento; изолираните фрактури на диафизата на radius трябва внимателно да се оценяват за скрита компонента на Galeazzi и обикновено се лекуват оперативно.

Увреждането на Monteggia — фрактура на ulna с луксация на главичката на radius — се класифицира по системата на Bado и се лекува чрез анатомична фиксация на ulna, която типично редуцира главичката на radius; откритата репозиция на главичката понякога е необходима при нередуцируеми луксации. Увреждането на Galeazzi — фрактура на radius с DRUJ дислокация — е „фрактурата на необходимостта”, изискваща оперативна репозиция на radius с оценка и лечение на DRUJ нестабилността. И двете увреждания изискват разпознаване на нарушението на radioulnar ставата — пропуснатите увреждания на Monteggia и Galeazzi са водещи причини за хронична инвалидизация на предмишницата.

Детската фрактура на предмишницата, за разлика от аналога при възрастния, се лекува предимно чрез закрита репозиция, като значително остатъчно ъглово изместване се приема благодарение на забележителния ремоделиращ потенциал на растящия скелет; техниката на гъвкаво интрамедуларно пироноване (TENS) е запазена за разместени нестабилни увреждания, неподдаващи се на поддържане при закрита репозиция. Усложненията на лечението на фрактурите на предмишницата — включително radioulnar синостоза, рефрактура след отстраняване на импланта и хронична DRUJ нестабилност — подчертават важността на прецизното начално лечение. Следващата глава разглежда фрактурата на дисталния radius — най-честата фрактура при възрастния и централна тема в изпитите за специализация.