Фрактури на тазовия пръстен

Въведение

Тазовият пръстен заема особено място в ортопедичната травматология — едновременно като структурен елемент на скелета, предаващ натоварването между гръбначния стълб и долните крайници, и като вместилище на крупни съдови структури и тазови висцери. Разкъсването на тазовия пръстен поставя незабавно проблема с кръвоизлива, който нерядко диктува целия ход на ранното лечение, наред с ортопедичните задачи за възстановяване на структурния интегритет, ставната функция и предотвратяване на дълготрайните последици от неточната репозиция. Летелността на нестабилната тазова фрактура — с морталитет 10 до 50% в серии с високоенергийни травми, дължащ се преди всичко на кръвоизлив и съпътстващи увреждания — е утвърдила мултидисциплинарния подход към тазовата травма като модел за изграждане на травматологична система, в която травматологът, ортопедичният хирург, интервенционалният радиолог и (в много центрове) урологът работят в координирана последователност. Настоящата тема, основана главно на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics, разглежда съвременното лечение на уврежданията на тазовия пръстен.

Хирургична анатомия

Тазовият пръстен се образува от двете безимени кости (всяка представляваща сраснати ilium, ischium и pubis) и от сакрума, свързани отпред в симфизата на пубиса и отзад в двете сакроилиачни (SI) стави. Структурният интегритет на пръстена зависи не само от костната анатомия, но и от лигаментарния комплекс, удържащ пръстена в цяло. Основните връзки са:

• Задните SI връзки (интерасеозна и кратка задна) — най-здравите връзки в тялото, основната преграда срещу вертикалното транслиране на хемипелвиса. Тяхното разкъсване води до вертикално нестабилни увреждания. • Предните SI връзки — противодействат на външната ротация на хемипелвиса, но са по-слаби от задния комплекс. • Sacrospinous лигамент (от сакрума до spina ischiadica) — противодейства на външната ротация. • Sacrotuberous лигамент (от сакрума до tuber ischiadicum) — противодейства на вертикалното и ротационното разместване. • Симфизата на пубиса с нейния фиброхрущялен диск — ограничава предното разширяване. • Връзките на тазовото дъно (предни и задни връзки на симфизата и сакралния плексус).

Съдовото снабдяване на таза включва илиачните съдове (общи, вътрешни, външни) с многобройните им клонове; горната глутеална артерия (клон на вътрешната илиачна,

излизащ през голямото седалищно отворение); вътрешната пудендална артерия (излизаща през малкото седалищно отворение); и пресакралния венозен плексус задно — основен източник на кръвоизлив при нарушаване на тазовия пръстен, поради трудностите при контролиране на венозното кървене в тази зона. Лумбосакралният плексус лежи пред сакрума, като L5 коренче слиза по сакралното крило — уязвимо при вертикален срязен механизъм — а S1–S4 коренчета излизат от предните сакрални отвори.

Основните анатомични линии на рентгенографиите, които хирургът трябва да интерпретира, са илиопектинеалната линия (предната колона на acetabulum), илиоишиалната линия (задната колона), линията на Shenton (плавна дъга от шийката на бедрото до обтураторния отвор) и предният и задният ръб на acetabulum, видими на обтураторната и илиачната (Judet) проекции.

Класификации

В широка клинична употреба са две основни класификационни системи, всяка с присъща клинична полезност.

Класификация на Young-Burgess (1986) Класификацията на Young и Burgess систематизира уврежданията на тазовия пръстен по механизъм на травмата, като механизмът е предиктивен за характера на съдовото увреждане и риска от кръвоизлив. Системата включва четири основни категории:

Латерална компресия (LC) — директна латерална сила върху таза. Подтипове: LC-I (наклонена или напречна фрактура на рамусите с ипсилатерална предна сакрална компресионна фрактура; стабилна), LC-II („crescent fracture” — фрактура на рамусите плюс фрактура на задното крило на илиума или дезартикулация на SI ставата), LC-III („windswept pelvis” — LC-II едностранно и „open-book” контралатерално, при продължена латерална сила).

Антеропостериорна компресия (APC) — директна антеропостериорна сила или външна ротация на хемипелвиса („open book”). Подтипове: APC-I (диастаза на пубисната симфиза под 2,5 cm; предните SI връзки са интактни; стабилна), APC-II (диастаза над 2,5 cm; предните SI връзки са разкъсани, но задните са интактни — „open book”; ротационно нестабилна, вертикално стабилна), APC-III (пълно разкъсване на всички SI връзки; ротационно и вертикално нестабилна).

Вертикален срязен механизъм (VS) — вертикално разместване на хемипелвиса. Разрушаване на всички лигаментарни структури с вертикално разместване на хемипелвиса. Напълно нестабилна във всички равнини.

Комбиниран механизъм (CM) — смесени модели, неотговарящи ясно на останалите категории.

Класификация на Tile / AO Класификацията на Tile (Marvin Tile, 1980) структурира уврежданията по стабилност — свойството, пряко свързано с оперативното решение:

Тип А — Стабилна. Включва фрактури на илиачното крило, фрактури на пубисните рамуси без нарушаване на пръстена и изолирани авулзионни фрактури. Тазовият пръстен остава интактен.

Тип В — Ротационно нестабилна, вертикално стабилна. Включва „open-book” увреждането (В1) и латерално-компресионното увреждане с задна компресия при интактни задни връзки (В2 ипсилатерална, В3 контралатерална или „bucket-handle”). Тазовото дъно и задната опъна лента остават интактни, предотвратявайки вертикалното разместване.

Тип С — Ротационно и вертикално нестабилна. Задната опъната лента е напълно разрушена; налице е пълна ротационна и вертикална нестабилност. Подтипове: C1 едностранна, C2 двустранна, C3 с асоциирана ацетабуларна фрактура.

Класификацията AO/OTA (регион 61) по същество дублира Tile с допълнителна детайлизация на подтиповете.

Клинична оценка

Пациентът с увреждане на тазовия пръстен обичайно постъпва след високоенергийна травма — пътнотранспортно произшествие, мотоциклетна катастрофа, падане от височина, притискаща травма или прегазване. Началната оценка следва принципите на ATLS с внимание към дихателните пътища, дишането, кръвообращението, неврологичния статус и пълното излагане. Разпознаването на тазовата травма като потенциален източник на кръвоизлив е критично и трябва да бъде конкретно обмисляно при пациент в шок без друг установен причинен фактор.

Клиничното изследване на таза се провежда чрез внимателно компресиране и дистракция — палпация на илиачните гребени с внимателна двустранна компресия и дистракция, с оценка за подвижност, крепитация или болка. Енергичното манипулиране на нестабилен таз може да дислоцира вече образувания тромб и да влоши кръвоизлива — то е противопоказано. Инспекцията идентифицира раневия и хематомния модел — перинеален хематом, скротален или лабиален оток, знакът на Destot (хематом над ингвиналния лигамент) и знакът на Roux (асиметрична дължина на крайниците, подсказваща вертикално разместване). Урологичната оценка включва ректален преглед (за данни за високо стоящата простата или ректална травма), инспекция на уретралния меатус за кръв (указваща уретрална травма) и обмислянето на ретрограден уретрограм преди катетеризация на пикочния мехур при мъже с подозрителни находки.

Образната диагностика в острата фаза включва:

• AP рентгенография на таза като част от първичния преглед по ATLS. При стабилни пациенти стандартно се добавят входният изглед (проекция с 40° каудален наклон на лъча — визуализира антеропостериорното транслиране и разширяването на пръстена) и изходният изглед (40° краниален наклон — визуализира вертикалното транслиране). При засягане на acetabulum се добавят проекциите на Judet (обтураторна и илиачна наклонена). • КТ е съвременният стандарт за дефинитивна тазова образна диагностика, осигуряващ детайлна триизмерна оценка на пръстена, SI ставите и евентуалното ацетабуларно засягане. КТ е основата за оперативното планиране и се прилага рутинно при всеки пациент с тежка тазова травма, достатъчно стабилен за транспорт до апарата.

Контрол на кръвоизлива — остра реанимация

Нестабилният таз с кръвоизлив е едно от най-неотложните извънредни положения в ортопедичната травматология. Кръвоизливът може да произхожда от раздробените канцелозни костни повърхности (обикновено доминиращ при по-леките увреждания), от пресакралния венозен плексус (чест и трудно контролируем), от клоновете на вътрешната илиачна артерия (понякога доминиращ, особено горната глутеална и обтураторната артерия; идентифицируеми на КТ-ангиография или конвенционална ангиография) и рядко — от самите илиачни съдове (рядко, но летално).

Острата реанимация протича по три паралелни оси:

Механична стабилизация Тазовият бинт — циркулярно стягащо устройство, позиционирано на нивото на по- големите трохантери (не илиачните гребени) — прилага компресия върху тазовия пръстен и намалява тазовия обем. Бинтът е подходящата първа линия на механична стабилизация при всеки пациент с подозирано нестабилно тазово увреждане, поставяно на местопроизшествието или в травматологичния отдел. Устройството може да е търговски продукт (T-POD, SAM Pelvic Sling) или да се импровизира с плътно сгъната чаршафа. Прилагането е на нивото на по-големите трохантери; позиционирането върху илиачните гребени е неефективно и може да влоши уврежданията.

За по-дефинитивна механична стабилизация предният външен фиксатор (с щифтове в илиачните гребени или супраацетабуларната кост) осигурява ригиден конструкт, поставим в операционна зала или, в някои центрове, в травматологичния кабинет. Тазовата C-скоба (скоба на Ganz/Browner) е по-агресивно стабилизиращо устройство с щифтове, поставени задно в илиачната кост непосредствено зад SI ставите, осигуряващи директна задна компресия — полезна при нестабилна тип C травма с постериорна дезартикулация. C- скобата се използва по-рядко в съвременната практика с разширяването на реанимационните опции.

Реанимационна хирургия и ангиографска емболизация При пациент с продължаващ кръвоизлив въпреки механичната стабилизация съществуват две основни алтернативи:

Препитонеално тазово тампонадиране — хирургично отваряне на препитонеалното пространство чрез среден долен коремен разрез и тампониране с лапаротомни компреси около таза с цел тампонада на венозното и канцелозното кървене. Методът, разпространен особено в европейските травматологични системи, осигурява бърз хемостатичен контрол в операционна зала и е особено полезен, когато ангиографията не е незабавно достъпна или когато пациентът е прекалено нестабилен за транспорт. Компресите обикновено се отстраняват след 24 до 48 часа след реанимацията.

Ангиографска емболизация — интервенционално радиологично идентифициране и емболизация на кървящи артериални клонове (обичайно вътрешна илиачна, горна глутеална или обтураторна). Методът е силно ефективен при артериални източници, но не адресира директно венозното или канцелозното кървене. В центрове с бърза достъпност до интервенционална радиология ангиографската емболизация нерядко е първата дефинитивна интервенция след механичната стабилизация.

REBOA (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta) — техника, при която балонен катетър се поставя в низходящата аорта за временна оклузия на кръвотока към таза — придобива позиции при най-тежките случаи, но остава мост към дефинитивното лечение, а не самото лечение.

Реанимация с кръвни продукти Протоколите за масивна трансфузия с отношение 1:1:1 на концентрат от еритроцити, прясна замразена плазма и тромбоцити се активират при пациенти с тазова травма и хемодинамична нестабилност, придружени от приложение на транексамова киселина (1 g интравенозно при постъпване, 1 g за 8 часа) в рамките на 3 часа след травмата съгласно доказателствата от проучването CRASH-2 (вж. Тема Травматология-6 за по-широкия контекст на реанимацията при политравма).

Класификацията на WSES (Световното дружество по спешна хирургия) интегрира анатомията с хемодинамиката и предлага съответни алгоритми за лечение. Травматологът, ортопедичният хирург и интервенционалният радиолог работят в координирана последователност — типично с механична стабилизация на първо място, след което — оперативно тазово тампонадиране или ангиографска емболизация в зависимост от клиничната траектория.

Лечение на специфични модели — преден пръстен

Дезартикулация на пубисната симфиза Диастазата на пубисната симфиза над 2,5 cm (стандартният праг) представлява разрушаване на предния тазов лигаментарен комплекс и индикира нестабилно APC или VS

увреждане. Оперативната фиксация се извършва чрез открита репозиция и пластинова фиксация (остеосинтеза) посредством достъп по Pfannenstiel, с извита 4- или 6-дупкова пластина, обхващаща симфизата. Конструктът обикновено се допълва с постериорна фиксация при тип C уврежданията.

Фрактури на пубисните рамуси Изолираните фрактури на пубисните рамуси при възрастни пациенти с остеопороза са извънредно чести, обикновено нискоенергийни и се лекуват консервативно с постепенна мобилизация. Историческата концепция, че тези фрактури представляват увреждания на пръстена с предполагаемо окултно постериорно засягане, е до голяма степен отстъпила пред признанието, че повечето са истински малозначими изолирани наранявания. КТ може да идентифицира асоциирано постериорно увреждане, което би изменило лечебния план.

Фрактурите на рамусите със значително постериорно засягане се адресират хирургично. Стандартната техника е открита репозиция с предна пластинова остеосинтеза, но все по- популярни стават перкутанните техники с предна подкожна вътрешна фиксация („INFIX”) — педикуларни винтове и подкожно тунелиран свързващ прът при избрани увреждания на предния пръстен.

Лечение на специфични модели — заден пръстен

Дезартикулация на сакроилиачната става Чистата SI дезартикулация се лекува с перкутанни илиосакрални (IS) винтове — канулирани винтове, поставени под флуороскопски контрол през илиачната кост, напречно на SI ставата и в тялото на сакрума. Методът изисква прецизна образна диагностика и задълбочено познаване на сакралната анатомия, тъй като винтовете преминават в близост до L5 коренчето отпред и S1 отвора дистално. Сакралният дисморфизъм — анатомична вариация в горния сакрум, срещана при около 40% от популацията, с mammillary тела, преходни прешлени или други особености — трябва да бъде разпознат, тъй като променя безопасния коридор за поставяне на винтовете.

Сакрални фрактури Сакралните фрактури се класифицират по класификацията на Denis (Denis et al., 1988) в три зони:

Зона I: Латерално от сакралните отвори. По-нисък риск от неврологично увреждане (около 6%).

Зона II: През сакралните отвори. По-висок риск от неврологично увреждане (около 28%), с сетивен и двигателен дефицит в дерматома на L5–S2.

Зона III: Медиално от сакралните отвори (засягане на тялото на сакрума). Най-висок риск от неврологично увреждане (около 57%), с потенциал за синдром на cauda equina, изискващ спешна декомпресия.

U- или H-образната сакрална фрактура (двустранни надлъжни фрактури с напречен компонент — т.нар. „спинопелвична дисоциация”) представлява тежко увреждане с честа неврологична ангажираност и обичайно се лекува чрез лумбопелвична фиксация с илиачни винтове, свързани с прътове към лумбални педикуларни винтове, образуващи триъгълен конструкт, мостиращ дефекта.

Лечението на стандартните сакрални фрактури следва подхода при SI дезартикулациите — перкутанни илиосакрални винтове при фрактури с достатъчна костна опора. Класическият „transiliac transsacral” винт преминава и през двете илиуми и през целия сакрум, осигурявайки максимална стабилност.

Фрактури на илиачното крило Фрактурите на илиачното крило могат да се лекуват консервативно, ако не нарушават тазовия пръстен; значително разместените фрактури с ангажиране на пръстена изискват открита репозиция и пластинова остеосинтеза, обичайно посредством латерален или заден достъп.

Оперативна стратегия по тип на увреждането

Оперативната стратегия следва типа на увреждането:

• APC-II („open book”) обикновено се лекува чрез предна пластинова фиксация на симфизата, като интактните задни връзки осигуряват задна стабилност. Вертикална нестабилност на хемипелвиса индикира подлежащ APC-III или тип C модел и налага постериорна фиксация. • APC-III изисква едновременно предна и задна фиксация — симфизеална пластина с постериорни илиосакрални винтове. • LC-I е като правило стабилна и се лекува консервативно, макар нестабилните LC-I модели или тези с изразено разместване да могат да се ползват от фиксация. • LC-II („crescent”) обичайно изисква постериорна фиксация на компонента на илиачното крило, нерядко и с предна фиксация. • LC-III („windswept”) е тежко нестабилна и изисква комплексна фиксация от двете страни. • VS (Tile C) изисква едновременно предна и задна фиксация, обичайно с възстановяване на вертикалната репозиция чрез тракция или интраоперативна репозиция, последвана от постериорна винтова или пластинова фиксация.

Времето за дефинитивна фиксация при пациент с политравма отчита принципите на damage control ортопедия, разгледани в Тема Травматология-6 — временна стабилизация

с бинт, външен фиксатор или C-скоба при нестабилния пациент, с отлагане на дефинитивната фиксация до физиологична стабилизация (обичайно 3 до 14 дни).

Специални аспекти

Открити тазови фрактури Откритата тазова фрактура — увреждане на тазовия пръстен с комуникация на фрактурата с околната среда, типично през перинеални, ректални или вагинални рани — носи съществено по-лоша прогноза от затворената, с морталитет 30 до 50%. Лечението изисква агресивен хирургичен дебридман на раната, широкоспектърна антибиотична покривка, отклоняваща колостомия при перинеални или ректални рани с цел предотвратяване на продължаваща фекална контаминация и дефинитивна ортопедична фиксация при стабилизиран пациент.

Урогенитални увреждания Уврежданията на тазовия пръстен са асоциирани с уретрална травма при около 10% от мъжките пациенти и с увреждане на пикочния мехур при около 5 до 10% от всички пациенти. Ретрограден уретрограм трябва да се извърши преди катетеризация при мъже с подозрителни признаци (висока простата, кръв на меатуса, перинеален хематом). Разкъсването на пикочния мехур се класифицира като интраперитонеално (изискващо оперативно възстановяване) или екстраперитонеално (обичайно лекувано само с катетърен дренаж при нетежка форма). Ортопедичният хирург трябва да отчита планирания достъп за тазова фиксация при пациенти с тежко урологично увреждане; предната симфизеална пластинова фиксация може да е затруднена при пациент с увреждане на пикочния мехур или при поставен супрапубичен катетър.

Фрактури на тазовия пръстен при деца Детските фрактури на тазовия пръстен са рядкост и имат съществено различна изява от тази при възрастни — еластичните връзки на детето допускат по-голямо разместване преди фрактура, а отворените растежни зони на илиачното крило и acetabulum могат да показват модели, наподобяващи класификацията на Salter-Harris. Много детски тазови увреждания, изискващи оперативна фиксация при възрастен, могат да се лекуват консервативно поради забележителния ремоделиращ потенциал на незрелия скелет.

Постоперативни аспекти и усложнения Усложненията на оперативната фиксация на тазовия пръстен включват инфекция (1 до 5%, по-висока при открити фрактури), неврологично увреждане (обичайно тракционно засягане на L5 или S1; ятрогенното увреждане от неправилно поставени винтове трябва конкретно да се има предвид), неуспех на фиксацията с малюнион или загуба на репозиция, хронична болка в SI ставата или симфизата, сексуална или урологична дисфункция. Дългосрочните резултати корелират с качеството на репозицията — пациентите с непълна репозиция (остатъчна асиметрия, разлика в дължините на

крайниците от вертикален малюнион) имат по-лоши функционални резултати и по-висок процент хронична болка.

Профилактиката на венозна тромбемболия (вж. Тема Травматология-7) е особено важна при уврежданията на тазовия пръстен поради много високия изходен ВТЕ риск; механичната и фармакологичната профилактика обичайно се започват в рамките на 24 часа след травмата или операцията.

Обобщение и ключови изводи

Уврежданията на тазовия пръстен съчетават структурните ортопедични проблеми с острата хеморагична спешност и изискват мултидисциплинарно ръководство, координирано между травматологичната, ортопедичната и интервенционалната радиологична служба. Класификацията на Young-Burgess по механизъм (LC, APC, VS, CM) е предиктивна за свързаните кръвоизливни модели; класификацията на Tile по стабилност (A стабилна, B ротационно нестабилна, C напълно нестабилна) насочва оперативното лечение.

Острото управление на кръвоизлива следва последователността: механична стабилизация (тазов бинт на нивото на трохантерите, преден външен фиксатор, C-скоба за задна компресия при избрани случаи) плюс реанимация с кръвни продукти по протокол за масивна трансфузия и транексамова киселина, последвана от дефинитивен хемостатичен контрол с препитонеално тазово тампонадиране (оперативна тампонада) или ангиографска емболизация (радиологичен контрол на артериалните кръвоизливи). Изборът между тампонадиране и емболизация зависи от стабилността на пациента и институционалните ресурси; в много центрове двата метода се прилагат координирано.

Стратегиите за дефинитивна фиксация следват модела на увреждането: предна симфизеална пластина при APC-II, постериорни илиосакрални винтове при SI дезартикулации и сакрални фрактури, комбинирана предна и задна фиксация при APC-III и Tile C, и лумбопелвична фиксация с триъгълни конструкти при тежка спинопелвична дисоциация. Зонирането на Denis на сакралните фрактури (I латерална, II през отворите, III медиална) предсказва риска от неврологично увреждане. Откритите тазови фрактури с перинеални или ректални рани носят значително по-висок морталитет и изискват отклоняваща колостомия в допълнение към ортопедичната фиксация. Уретралните и пикочно-мехурните увреждания са чести асоциирани наранявания, влияещи върху непосредственото лечение и подхода за дефинитивна ортопедична фиксация.