Пертрохантерни (интертрохантерни) фрактури

Въведение

Пертрохантерната фрактура — нерядко наричана интертрохантерна — е екстракапсуларният аналог на фрактурата на шийката на бедрената кост и споделя нейната епидемиология: възрастен пациент с остеопороза, нискоенергиен механизъм, значителна смъртност и необходимост от спешна оперативна интервенция за възстановяване на мобилността. Двете принципни анатомични и клинични разлики от фрактурите на шийката са основополагащи за лечебния подход. Първо, пертрохантерната фрактура е екстракапсуларна — линията на фрактурата лежи извън ставната капсула на тазобедрената става, поради което кръвоснабдяването на бедрената глава е в голяма степен запазено и аваскуларната некроза е рядкост (за разлика от високите нива на аваскуларна некроза при дислоцирани фрактури на шийката). Второ, потенциалът за зарастване е благоприятен, тъй като фрактурата преминава през спонгиозна трохантерна кост с богато кръвоснабдяване — за разлика от watershed-зоната на шийката; псевдоартрозата е рядка. Лечението е почти неизменно вътрешна фиксация, а не артропластика, като централният въпрос на лечебното решение е изборът на конструкция, а не дилемата фиксация или протезиране. Настоящата тема, основаваща се главно на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics, разглежда съвременното лечение на пертрохантерните фрактури.

Хирургична анатомия

Пертрохантерният регион обхваща зоната от шийко-диафизарния преход на бедрената кост (linea intertrochanterica отпред и crista intertrochanterica отзад) до хоризонтално ниво около 5 cm дистално от малкия трохантер. Регионът е ограничен проксимално от големия трохантер (място на залавяне на m. gluteus medius и m. gluteus minimus; fossa piriformis е местото на залавяне на m. piriformis отзад), дистално — от проксималната диафиза на бедрената кост, и медиално включва малкия трохантер (място на залавяне на сухожилието на m. iliopsoas). Calcar femorale — вертикално ориентирано кортикално уплътнение в дълбочината на медиалния проксимален фемур, простиращо се от медиалния кортекс към зоната на малкия трохантер — е критичен структурен елемент, чиято цялост определя стабилността на фрактурата.

Кръвоснабдяването на проксималния фемур се осъществява главно от медиалната и латералната циркумфлексни бедрени артерии, и двете — клонове на a. profunda femoris. Клоновете, снабдяващи пертрохантерния регион, навлизат директно в спонгиозната трохантерна кост и осигуряват богато кръвоснабдяване, поддържащо бързо зарастване.

Основните деформиращи сили при пертрохантерната фрактура включват: тегло на абдукторите върху големия трохантер (водещо до абдукция и екстернална ротация на проксималния фрагмент), тяга на m. iliopsoas върху фрагмента на малкия трохантер

(медиализиращо разместване на този фрагмент при отделянето му, с последваща загуба на медиалния кортикален опор), и тяга на аддукторите върху диафизата на бедрената кост (водеща до аддукция на диафизата и варусна ъглова деформация на нивото на фрактурата).

Класификация

В клиничната практика са широко разпространени няколко класификационни системи. Двете с най-голямо клинично значение са класификацията на AO/OTA и класификацията на Boyd-Griffin, а класификацията на Evans предоставя допълнителен исторически ориентир.

Класификация на AO/OTA (31-A) Класификацията на AO/OTA (регион 31-A) е съвременният стандарт:

31-A1 (проста двуфрагментна): Двуфрагментна фрактура с единична линия в интертрохантерния регион.

• A1.1: По linea intertrochanterica. • A1.2: През големия трохантер. • A1.3: Дистално от малкия трохантер.

31-A2 (многофрагментна с участие на малкия трохантер): Трифрагментна фрактура с отделен фрагмент на малкия трохантер.

• A2.1: С един интермедиерен фрагмент. • A2.2: С няколко интермедиерни фрагмента. • A2.3: С линия на фрактурата, простираща се повече от 1 cm дистално от малкия трохантер.

31-A3 (обратно-коса и напречна): Линията на фрактурата върви от медиално-проксимално към латерално-дистално (т.нар. „обратно-коса” конфигурация) или напречен интертрохантерен тип, или с субтрохантерно разпростиране.

• A3.1: Проста коса. • A3.2: Проста напречна. • A3.3: Многофрагментна.

Типовете 31-A3 са биомеханично отлични, защото срезовите сили по линията на фрактурата не се редуцират от аксиалното натоварване при ходене, каквото е характерно за типичната интертрохантерна фрактура; изборът на имплант при тези типове е принципно различен (в полза на интрамедуларно пироноване или фиксация с пластина с фиксиран ъгъл, а не динамична компресия).

Стабилност и класификациите на Boyd-Griffin и Evans Класификацията на Boyd-Griffin (1949) и класификацията на Evans (1949, модифицирана от Jensen, 1980) систематизират фрактурите според стабилност. Основният определящ фактор

за стабилността е целостта на медиалния кортекс (медиалният опор, включително малкия трохантер) и наличието на разтрошеност. Стабилна е фрактурата с интактен или реконструируем медиален кортекс след репозиция; нестабилна — фрактурата с медиална разтрошеност, при която директен кортикален контакт след репозиция не е постижим и натоварването се предава преди всичко чрез импланта, а не чрез костен контакт.

Класификацията на Evans (модификация на Jensen) разделя фрактурите на тип I и тип II въз основа на посоката на линията на фрактурата, с подразделяне по стабилност. Основното практическо разграничение остава стабилна срещу нестабилна, а стабилността се определя от целостта на медиалния кортекс. Клиничното значение на оценката на стабилността се изразява в следното: стабилните фрактури могат да зарастват с контролирано потъване по импланта (принципът на динамичния тазобедрен винт — Dynamic Hip Screw, DHS, позволяващ контролирана компресия при доближаване на фрагментите); нестабилните фрактури не могат да разчитат на костен контакт и изискват конструкции, устойчиви на натоварване без прекомерно потъване или варусен колапс.

Клинична оценка

Клиничната картина наподобява тази при фрактурата на шийката на бедрената кост: възрастен пациент с нискоенергиен падеж, болка в тазобедрената става, невъзможност за натоварване, крайникът е в екстернална ротация и скъсен. Екстерналната ротация обикновено е по-изразена при пертрохантерните фрактури, отколкото при фрактурите на шийката (нерядко 90 градуса — „стъпалото лежи плоско върху леглото”), защото отсъствието на капсулно сдържане позволява по-голяма ротация на дисталния фрагмент. Подкожният хематом над големия трохантер, по страничната и предно-страничната повърхност на бедрото е по-чест, отколкото при капсуларните фрактури на шийката.

Оценката в останало следва тази при фрактурата на шийката на бедрената кост: механизъм, коморбидитет, функционален статус преди травмата, когнитивен статус и изясняване на евентуалните медицински причини за падежа. Образна диагностика — рентгенография на таза в AP проекция и страничен рентгенографски снимок на засегнатото бедро (cross-table lateral). КТ се прилага избирателно за оценка на морфологията на фрактурата при сложни типове, при които се обмислят нетипични методи на фиксация.

Принципи на лечение

Консервативно лечение Консервативното лечение на пертрохантерната фрактура е запазено за пациентите без амбулаторна активност или с терминална болест, при които оперативната интервенция е противопоказана. Постигнатото обезболяване позволява прехвърляне от легло в кресло и осигуряване на сестрински грижи; фрактурата зараства в определено положение. Смъртността в тази група е много висока поради каскадата от имобилизационни усложнения (пневмония, декубитуси, венозна тромбоемболия).

Оперативно лечение — общ принцип Оперативното лечение е показано при практически всички медицински подходящи пациенти. Принципите на оперативната фиксация са: анатомична или близка до анатомична репозиция (с възстановяване на шийко-диафизарния ъгъл и ротацията), стабилна вътрешна фиксация с избор на имплант съобразно типа фрактура, ранна мобилизация с натоварване по поносимост и бързо оперативно лечение в рамките на 24– 48 часа от постъпването (в подкрепа на което говорят множество проучвания, включително насоките на NICE).

Динамичен тазобедрен винт (Dynamic Hip Screw, DHS)

Принцип и конструкция Динамичният тазобедрен винт (DHS, sliding hip screw, SHS) е историческата стандартна конструкция за стабилни пертрохантерни фрактури. Конструкцията се състои от лагов винт, поставен централно в шийката на бедрената кост и ангажиращ бедрената глава, свързан с пластина по латералния кортекс на бедрото чрез плъзгащ механизъм. При аксиално натоварване лаговият винт се плъзга в пластината, позволявайки контролирана компресия на нивото на фрактурата при доближаване на фрагментите. Този принцип на динамична компресия зависи от интактния медиален опор, противодействащ на медиализиращата сила върху винта; при нестабилни типове с медиална разтрошеност може да настъпи прекомерно потъване с последващо скъсяване и медиализация на дисталния фрагмент.

Технически съображения — разстояние от върха до апекса (Tip-Apex Distance, TAD) Най-важното техническо съображение при фиксация с DHS е позицията на лаговия винт, количествено оценявана чрез разстоянието от върха до апекса (Tip-Apex Distance, TAD), описано от Baumgaertner (1995). TAD е сборът — измерен в милиметри и коригиран за рентгенографско увеличение — от разстоянието между върха на лаговия винт и апекса на бедрената глава на AP и на страничната рентгенография. Целта е TAD под 25 mm; TAD над 25 mm е силно свързан с cut-out на винта и неуспех на фиксацията. Лаговият винт трябва да е позициониран дълбоко и централно в бедрената глава — централна позиция на AP и страничната рентгенография, с върха на около 5–10 mm от субхондралната повърхност.

Разстоянието CalTAD (calcar tip-apex distance) е предложено като алтернатива — измерва разстоянието от върха на винта до апекса по линия, преминаваща през долния calcar; тази мярка може по-добре да предсказва cut-out при определени типове фрактури.

Резултати и начини на неуспех DHS осигурява надеждно срастване при стабилни пертрохантерни фрактури с правилно позициониран имплант. Основните начини на неуспех включват:

• Cut-out на лаговия винт през горния кортекс на бедрената глава — най-честият неуспех, свързан с TAD над 25 mm, варусна малрепозиция и нестабилни типове фрактури.

• Прекомерно потъване с последващо скъсяване на крайника, латерално изпъкване на импланта и слабост на абдукторите — свързано с медиална разтрошеност и прилагане на DHS при нестабилни типове, по-подходящи за алтернативни конструкции. • Неуспех на импланта с фрактуриране на съединението пластина-тръба — рядко при съвременни импланти, но описано.

Стабилната пертрохантерна фрактура (AO 31-A1 и избрани A2.1) остава отлична индикация за DHS, с доказана ефективност и надеждни резултати.

Цефаломедуларно пироноване

Принцип и конструкция Цефаломедуларният пирон (CMN — cephalomedullary nail, познат и като проксимален феморален пирон или интрамедуларен тазобедрен винт) съчетава интрамедуларен пирон в проксималния фемур с лагов винт (или спираловидно острие — helical blade), ангажиращ бедрената глава чрез пирона. Съществуват множество дизайни — пирон тип Gamma, пирон тип PFNA (Proximal Femoral Nail Antirotation), пирон тип TFN (Trochanteric Fixation Nail), пирон тип Intertan и др. — разграничаващи се по дизайна на лагов винт срещу helical blade, по траектория на фиксиращия елемент, диаметър и дължина на пирона.

Механичното предимство на CMN пред DHS е по-краткото рамо на лоста между главовия фиксиращ елемент и импланта — медиалният кортикален опор се осигурява от самия пирон, а не изисква интактна медиална кост. Това прави CMN биомеханично превъзходен при нестабилни типове фрактури и при обратно-косите фрактури (31-A3), при които латералната пластинна фиксация е биомеханично недостатъчна.

Технически съображения Техниката изисква внимателен избор на входна точка (обикновено върхът на големия трохантер или малко медиално от него, в зависимост от дизайна на пирона), подходящо разширяване на канала, анатомична репозиция на фрактурата преди въвеждането на пирона (с внимание към ротацията, която е по-трудно контролируема, отколкото при открития DHS) и правилно позициониране на главовия фиксиращ елемент при спазване на принципа за TAD (приложим по еднакъв начин при пиронни конструкции).

Спираловидното острие на пирон тип PFNA е проектирано да осигурява ротационна стабилност и подобрена фиксация в остеопорозна кост — задържащата сила се постига чрез компактиране на спонгиозната кост около острието. Cut-out остава основният начин на неуспех, с едни и същи предиктори (TAD, малрепозиция).

Кратък срещу дълъг пирон Изборът между кратък пирон (обикновено 240 mm или по-малко, завършващ в проксималния фемур над диафизарния истмус) и дълъг (обикновено 340 mm или повече, достигащ до дисталната метафиза) е практически въпрос. Краткият пирон е по-лесен за въвеждане и е свързан с по-малко технически усложнения; дългият осигурява по-пълна

защита на бедрото от последваща фрактура и е предпочитан при пациенти с риск за атипична бедрена фрактура или с разпростиране на линията на фрактурата в субтрохантерния регион. Перипротезната фрактура на нивото на върха на кратък пирон — призната усложнение — доведе до застъпничество за дълги пирони при избрани пациенти, въпреки че рутинното им прилагане носи собствени рискове (по-дълго оперативно време, по-голямо лъчево натоварване).

DHS срещу цефаломедуларен пирон — актуалната дискусия

Изборът между DHS и CMN при пертрохантерни фрактури е предмет на обширно изследователско внимание, като е постигнат следният широк консенсус:

Стабилни фрактури (AO 31-A1 и избрани A2.1): И DHS, и CMN осигуряват надеждни резултати. DHS е историческият стандарт с доказана ефективност и дълга история на приложение; CMN се използва все по-широко поради ефективността и приложимостта при различни типове фрактури. Кокрейновите прегледи и данните от големи регистри като цяло не установяват значима разлика в основните резултати при тези стабилни типове.

Нестабилни фрактури (AO 31-A2.2 и A2.3): CMN е придобил предпочитание на базата на биомеханични предимства, като няколко проучвания показват намалено потъване, намалено скъсяване и по-добри функционални резултати. Проучването HEMI и други предоставят подкрепящи доказателства, макар резултатите в отделни серии да остават неединодушни.

Обратно-коси и напречни фрактури (AO 31-A3): CMN е стандарт на лечение; DHS е биомеханично недостатъчен при тези типове, тъй като линията на фрактурата е по същество успоредна на винта и срезовата сила не може да бъде неутрализирана от плъзгащия механизъм. Прилагането на DHS при A3 типове е категорично обезкуражено.

Субтрохантерно разпростиране: CMN с дълъг пирон е стандартът; DHS е недостатъчен.

Практическата тенденция в много центрове е постепенно преминаване към CMN за всички пертрохантерни фрактури, с DHS запазен само за прости стабилни типове. Цената на CMN е по-висока, но по-широката му приложимост и избягването на неуспехи при нестабилни фрактури благоприятстват тази промяна.

Специфични съображения

Субтрохантерни фрактури Субтрохантерната фрактура, традиционно дефинирана като фрактура в региона от малкия трохантер до 5 cm дистално, е биомеханично отличен тип поради високите механични напрежения в тази зона. Фрактурата е изложена на компресия по медиалния кортекс (най- здравата кортикална кост в тялото по медиалния calcar) и на опън по латералния кортекс, с изразена склонност към варусна деформация и procurvatum (апекс-антериорна ъглова деформация). Лечението е почти неизменно с цефаломедуларен пирон — обикновено

дълъг, — с внимателна репозиция (често налагаща открити или перкутанни редукционни техники, прилагане на редукционни клами, cerclage кабели или „poke” техники за постигане на медиалната кортикална репозиция, необходима за стабилност). Тягата на m. iliopsoas върху проксималния фрагмент предизвиква флексия и екстернална ротация, които трябва да бъдат неутрализирани по време на репозицията.

Атипични бедрени фрактури Пациентите на продължителна терапия с бисфосфонати (или, по-рядко, с деносумаб) са изложени на риск от атипични бедрени фрактури — напречни субтрохантерни или диафизарни фрактури на бедрената кост с характерни рентгенографски белези: задебеляване на латералния кортекс, напречна линия на фрактурата, медиален „шип” на фрактурата, „клюново” издуване (beaking) на латералния кортекс, генерализирано кортикално задебеляване на бедрото. Атипичните фрактури могат да бъдат предшествани от продромална болка в бедрото, а рентгенография с характерни белези без пълна фрактурна линия изисква спешна КТ или МРТ за оценка на непълната атипична фрактура (която нерядко прогресира при неимобилизация). Лечението е профилактично интрамедуларно пироноване при непълна атипична фрактура или стандартен CMN при пълна атипична фрактура. Управлението на основната остеопороза („медикаментна ваканция” или преминаване към анаболни агенти като терипаратид) е неотменна част от цялостния подход.

Двустранни пертрохантерни фрактури Двустранните пертрохантерни фрактури, подобно на двустранните фрактури на шийката, са редки, но се срещат при пациенти с тежка остеопороза или склонни към гърчове. Двустранна фиксация в рамките на една операция се извършва, ако физиологичното състояние на пациента го позволява.

Пертрохантерни фрактури при по-млади пациенти Пертрохантерните фрактури при по-млади пациенти (под 50 години) са нечести и обикновено следват високоенергиен механизъм. Принципите са сходни с тези при възрастния — анатомична репозиция и твърда вътрешна фиксация, — но с допълнително съображение за запазване на дългосрочния функционален резултат. Обикновено се прилага CMN с внимание към шийко-диафизарния ъгъл и ротацията. Резултатите в тази популация са като цяло добри.

Обобщение и ключови изводи

Пертрохантерната (интертрохантерна) фрактура — екстракапсуларният аналог на фрактурата на шийката на бедрената кост — споделя епидемиологията на старческата фрактура при остеопороза, но се различава принципно в две отношения: кръвоснабдяването на бедрената глава е в голяма степен запазено (нисък риск от аваскуларна некроза) и потенциалът за зарастване чрез спонгиозна трохантерна кост е отличен (нисък риск от псевдоартроза). Лечението е почти неизменно вътрешна фиксация, а не артропластика — централният въпрос е изборът на конструкция.

Класификацията на AO/OTA (31-A1 проста, A2 многофрагментна с участие на малкия трохантер, A3 обратно-коса/напречна) е съвременният стандарт. Стабилността зависи от целостта на медиалния кортекс (малкия трохантер и calcar femorale); нестабилните типове изискват конструкции, устойчиви на натоварване без прекомерно потъване или варусен колапс.

Двете основни конструкции са динамичният тазобедрен винт (DHS) и цефаломедуларният пирон (CMN). DHS действа на принципа на динамичната компресия — лаговият винт се плъзга в пластината при аксиално натоварване, компресирайки фрактурата; DHS изисква интактен медиален опор и е подходящ за стабилни типове. CMN съчетава интрамедуларен пирон с главов фиксиращ елемент; по-краткото рамо на лоста от медиалната интрамедуларна позиция прави CMN биомеханично превъзходен при нестабилни типове и стандарт на лечение при обратно-косите (31-A3) фрактури, при които DHS е недостатъчен. Разстоянието TAD (под 25 mm) е ключовият технически параметър за двата импланта, като cut-out е основният начин на неуспех, а TAD над 25 mm — основният предиктор.

Субтрохантерната фрактура е биомеханично отличен тип поради високите локални механични напрежения и се лекува почти неизменно с цефаломедуларно пироноване, нерядко изискващо активни оперативни редукционни техники за постигане и поддържане на медиалния кортикален контакт. Атипичната бедрена фрактура при продължителна терапия с бисфосфонати налага разпознаване на продромалните симптоми и характерните рентгенографски белези, профилактично пироноване при непълна фрактура и стандартен CMN при пълна, съчетано с медикаментозно лечение на основната остеопороза. Системното лечение — бърза операция, ранна мобилизация, мултидисциплинарно гериатрично съвместно ведение, профилактика на венозна тромбоемболия и вторична превенция на фрактури — се прилага в еднаква степен, както е разгледано в главата за фрактурата на шийката на бедрената кост.