Луксация на тазобедрената става, фрактури на главата на бедрото и на acetabulum

Въведение

Тазобедрената става е най-дълбоката и най-ограничената сферична артикулация в човешкото тяло; стабилността й се дължи на костната конгруентност на бедрената глава в acetabulum, здравата фиброзна капсула, лабрума и обкръжаващата мускулатура. Силите, необходими за луксиране на ставата, са значителни — обичайно моторна декелерационна травма или високоенергийно падане — поради което луксацията на тазобедрената става е маркер за тежка травма с характерни съпътстващи увреждания. Действащите сили нерядко фрактурират главата на бедрото (модели на Pipkin) или acetabulum (модели на Letournel), пораждайки непрекъснат спектър от увреждания — от проста задна луксация, редуцируема в приемното отделение, до сложни ацетабуларни фрактури, изискващи разширен достъп и оперативна реконструкция. Функционалните последици от тези увреждания се определят преди всичко от риска за аваскуларна некроза на бедрената глава (свързана с продължителността на луксацията), посттравматичната артроза (свързана с конгруентността на ставната повърхност) и увреждането на седалищния нерв (разпознато усложнение на задната луксация). Настоящата тема, основана главно на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics, разглежда лечението на луксацията на тазобедрената става и асоциираните фрактури на бедрената глава и acetabulum.

Хирургична анатомия

Acetabulum се формира от сливането на три кости — ilium, ischium и pubis — срещащи се в triradiate cartilage (сраства до 14–16-годишна възраст). Ставната повърхност образува подковообразна lunate повърхност с долен пролуп (ацетабуларна инцизура), покрит от напречния ацетабуларен лигамент. Acetabulum се поддържа от две костни колони, описани от Robert Judet и Émile Letournel в 60-те години на XX век — предна колона (пубисни и илиачни компоненти, простираща се от илиачния гребен през ръба на малкия таз до симфизата) и задна колона (исхиални и илиачни компоненти, простираща се от голямото седалищно отворение през ischium до малкото седалищно отворение). Двете колони се срещат в покрива на acetabulum (горния купол, поемащ натоварването при стоеж). Колоните са свързани от напречното анатомично костено подпорно тяло на квадрилатералната повърхност (медиалната стена на acetabulum).

Бедрената глава е приблизително сферична, покрита с ставен хрущял с изключение на fovea capitis (централното вдлъбнатие за ligamentum teres). Кръвоснабдяването на главата се осъществява главно от медиалната феморална циркумфлексна артерия (нейният дълбок клон, изкачващ се задно по шийката на бедрото — „ретинакуларните съдове”), с по-малък принос от латералната феморална циркумфлексна артерия и съдовете на ligamentum teres (последните с по-голямо значение при деца). Ретинакуларните съдове са

уязвими при луксация на тазобедрената става и фрактура на шийката на бедрото, което обяснява високата честота на аваскуларна некроза при тези увреждания.

Седалищният нерв слиза зад acetabulum и задния фемур, излизайки от таза през голямото седалищно отворение и преминавайки под piriformis. Нервът лежи в непосредствена близост до задната колона и задната стена на acetabulum, което го прави уязвим при задни луксации на тазобедрената става и при оперативен достъп до задната колона.

Обтураторният нерв и съдовете преминават през обтураторното отворение и са уязвими при фрактури на квадрилатералната повърхност и медиалната стена. Бедреният нерв и съдовете слизат пред ръба на малкия таз и са уязвими при фрактури на предната колона и при илиоингвиналния достъп до acetabulum.

Луксация на тазобедрената става — класификация и механизъм

Класификацията на Thompson и Epstein (1951) на задните луксации на тазобедрената става ги разделя по съпътстващата фрактура:

• Тип I: Проста луксация без значителна асоциирана фрактура. • Тип II: Луксация с единичен голям фрагмент на задната стена. • Тип III: Луксация с разтрошена фрактура на задната стена. • Тип IV: Луксация с фрактура на ацетабуларното дъно. • Тип V: Луксация с фрактура на бедрената глава.

Механизмът на задната луксация на тазобедрената става е най-често „dashboard” травмата — сгъната, аддуцирана тазобедрена става, ударена от напред насочена сила по бедрото при пътнотранспортна катастрофа — водеща до задно транслиране на бедрената глава от acetabulum, обикновено с асоциирана фрактура на задната стена. Механизмът на предната луксация е форсирана външна ротация и абдукция, с луксация антероинфериорно (обтураторен тип) или антеросупериорно (пубисен тип).

Клиничната изява на задната луксация е долен крайник, задържан в флексия, вътрешна ротация и аддукция, с привидно скъсяване. Предната луксация се изявява с крайник в абдукция и външна ротация, също с привидно скъсяване. Долната луксация (luxatio erecta на тазобедрената става) е рядка и се изявява с маркирана флексия, при която ходилото сочи към главата.

Седалищният нерв се уврежда при около 10 до 20% от задните луксации на тазобедрената става — обичайно увреждане на перонеалния клон, проявяващо се с отпадане на стъпалото при запазена тибиална функция. Документирането на неврологичния статус преди репозицията е задължително.

Лечение на луксацията на тазобедрената става

Луксацията на тазобедрената става е ортопедична спешност поради времезависимия риск от аваскуларна некроза. Класическото учение е, че репозицията в рамките на 6 часа

съществено намалява риска от аваскуларна некроза, докато забавянето над 12 часа предсказва висока честота на аваскуларна некроза (до 50% и повече).

Закритата репозиция се опитва неотложно в спешното отделение при подходяща аналгезия и мускулна релаксация. Маневрата на Allis е най-широко използвана: при пациент по гръб и асистент, стабилизиращ таза, хирургът застава на стол над леглото и прилага тракция нагоре по флектираното коляно, с внимателна ротация на тазобедрената става — довеждайки главата на бедрото над задния ацетабуларен ръб и в ставата. Техниката на Stimson при пациент по корем с тракция на висящия крак е алтернатива. Маневрите на Bigelow и East Baltimore описват други методи на репозиция.

След репозицията ставата се преоценява клинично (тест за обем на движение) и рентгенологично. КТ е задължителна след репозицията при всички луксации на тазобедрената става за оценка на: асоциирана фрактура на бедрената глава, интраартикуларни свободни тела (изискващи оперативно отстраняване), фрактура на задната стена (с или без разместване) и концентрична репозиция (с внимание към разширяване на ставната цепка, указващо интерпонирани меки тъкани).

Показанията за оперативна интервенция след закрита репозиция включват: нередуцируема луксация, интраартикуларни свободни тела, разместена фрактура на задната стена над 20% от стената, персистираща нестабилност след репозицията и асоциирана фрактура на бедрената глава с разместени фрагменти.

Неуспехът на закритата репозиция е рядък, но налага спешна открита репозиция — посредством заден достъп по Kocher-Langenbeck при задни луксации или преден достъп при предни луксации.

Лечението след репозицията при проста стабилна луксация се изразява в кратка имобилизация (няколко дни за удобство), последвана от постепенно натоварване. Не съществуват убедителни доказателства, че продължителното нетоварване или тазобедрените предпазни мерки влияят върху риска от аваскуларна некроза, макар много протоколи да запазват тези ограничения в някаква форма.

Фрактури на бедрената глава — класификация на Pipkin

Фрактурите на бедрената глава, класически асоциирани с задна луксация на тазобедрената става, са систематизирани по класификацията на Pipkin (Garrett Pipkin, 1957):

• Тип I: Фрактура на бедрената глава каудално (инфериорно) от fovea. • Тип II: Фрактура на бедрената глава краниално (супериорно) от fovea, засягаща натоварващата повърхност. • Тип III: Фрактура на бедрената глава (тип I или II) с асоциирана фрактура на шийката на бедрото. • Тип IV: Фрактура на бедрената глава с асоциирана ацетабуларна фрактура.

Клиничното значение на типовете по Pipkin се обуславя от отношението им към натоварващата повърхност — фрактурите тип I, под fovea, са типично екстраартикуларни спрямо натоварването и нерядко могат да бъдат резецирани; фрактурите тип II засягат натоварващата повърхност и изискват анатомична фиксация; фрактурите тип III съчетават фрактурата на главата с тази на шийката и носят висок риск от аваскуларна некроза; фрактурите тип IV съчетават фрактурите на главата и acetabulum и изискват координирана репозиция на двата компонента.

Лечение на фрактурите на бедрената глава Лечението на фрактурите по Pipkin е индивидуализирано:

Pipkin I с малък инфериорен фрагмент: закритата репозиция на луксацията обикновено редуцира и фрагмента. Малките разместени фрагменти под натоварващата повърхност могат да бъдат резецирани; по-голямите фрагменти се репонират и фиксират с винтове (безглавни компресионни винтове, потопени под нивото на ставния хрущял).

Pipkin II: Необходими са анатомична репозиция и фиксация. Опциите за достъп включват предния достъп по Smith-Petersen (по-добра визуализация на антеросупериорната натоварваща повърхност, макар предната капсулотомия и хирургичната луксация да могат да компрометират кръвоснабдяването на главата) и задния достъп по Kocher-Langenbeck с или без трохантерна флип-остеотомия (достъп по Ganz) за безопасна хирургична луксация. Фиксацията се извършва с безглавни компресионни винтове.

Pipkin III: Лечението зависи от възрастта на пациента. При по-млади пациенти се предприемат опити за фиксация на фрактурата на главата и на шийката на бедрото въпреки високия риск от аваскуларна некроза. При по-възрастни пациенти все по-често се предпочита първична артропластика (тотална ендопротеза на тазобедрената става, а не хемиартропластика, поради ацетабуларното увреждане).

Pipkin IV: Фрактурите на главата и на acetabulum трябва да бъдат адресирани координирано. Ацетабуларната фрактура се репонира и стабилизира първо; фрактурата на главата се адресира след това, нерядко посредством същия достъп.

Прогнозата при фрактурите на бедрената глава е доминирана от риска от аваскуларна некроза, достигащ 20 до 50% при фрактури тип II с забавена репозиция или обширна дисекция.

Ацетабуларни фрактури — класификация на Letournel

Класификацията на Letournel (Robert Judet и Émile Letournel, 1964) систематизира ацетабуларните фрактури в пет елементарни и пет асоциирани (комбинирани от елементарни) модела. Познаването на анатомията на колоните прави системата интуитивна: acetabulum притежава предна и задна колона плюс покрива, а фрактурите засягат различни комбинации от тях.

Елементарни модели Фрактура на задната стена: Най-честият елементарен модел (над 25% от ацетабуларните фрактури). Механизмът е типично „dashboard” травма с флектирана тазобедрена става. Увреждането засяга задната стена на acetabulum, нерядко с асоциирана задна луксация. Оценката на стабилността зависи от засегнатия процент от задната стена (под 20% обичайно стабилна, над 40% нестабилна, в междинния диапазон се налага стрес- изследване).

Фрактура на задната колона: Фрактура на задната колона от голямото седалищно отворение, преминаваща обтураторния отвор до ischium. По-рядка от фрактурата на задната стена.

Фрактура на предната стена: Фрактура на предната стена на acetabulum. Рядка.

Фрактура на предната колона: Фрактура, простираща се от илиачния гребен към предната колона. Подразделя се по нивото, на което фрактурата излиза от предната колона (висока, средна, ниска).

Напречна фрактура: Хоризонтална фрактурна линия, разделяща илиачния купол и ишиалното тяло, преминаваща и двете колони. Подразделя се по местоположението на фрактурната линия (infratectal — под покрива, juxtatectal — на нивото на покрива, transtectal — преминаваща покрива).

Асоциирани модели T-образна фрактура: Напречна фрактура с допълнително инфериорно вертикално продължение, преминаващо ischium и pubis — напречна плюс инфериорна цепка.

Фрактура на задната колона с фрактура на задната стена: Комбинация от фрактура на задната колона и фрактура на задната стена.

Напречна фрактура с фрактура на задната стена: Най-честият асоцииран модел, съчетаващ напречна фрактура с засягане на задната стена.

Фрактура на предната колона с задна хемитрансверзална фрактура: Фрактура на предната колона с частичен напречен компонент, преминаващ задната колона.

Фрактура на двете колони: Най-сложният модел — целият ацетабуларен компонент (двете колони) е дисоциирал от илиачното крило. Ставната повърхност вече не е непрекъсната с интактния ilium. Класическата рентгенографска находка е „spur sign” (шпоровиден знак) на обтураторната наклонена проекция.

Образна диагностика и оперативно планиране при ацетабуларни

фрактури Ацетабуларните фрактури изискват комплексна образна диагностика:

• AP рентгенография на таза: Идентифицира основните рентгенографски линии на acetabulum и разкрива основния модел на фрактурата. • Проекции на Judet: Обтураторната наклонена (засегнатият хемипелвис завъртян 45° от лъча) демонстрира предната колона, задната стена и обтураторното отворение. Илиачната наклонена (засегнатият хемипелвис завъртян 45° към лъча) демонстрира задната колона, предната стена и илиачното крило. • КТ с 3D реконструкция е съвременният стандарт за дефинитивна характеристика, оперативно планиране и идентифициране на маргинална импакция (потопени фрагменти от ставната повърхност, изискващи повдигане и костна пластика по време на репозицията).

Хирургични достъпи Изборът на достъп зависи от модела на фрактурата:

Достъпът по Kocher-Langenbeck (заден) се използва при фрактури на задната стена и задната колона, напречни фрактури и задно-доминиращи асоциирани модели.

Илиоингвиналният достъп (по Letournel) — посредством три прозореца (латерален над илиачния гребен, среден между външните илиачни съдове и iliopsoas, медиален между spermatic cord/кръгъл лигамент и външните илиачни съдове) — се използва при фрактури на предната колона, предната стена, фрактури на предната колона с задна хемитрансверзална фрактура и фрактури на двете колони.

Предният интратазов достъп (модификация по Stoppa) е придобил популярност като алтернатива или допълнение към илиоингвиналния, осигурявайки подобрена визуализация на квадрилатералната повърхност и задната колона отпред.

Комбинираните достъпи (Kocher-Langenbeck плюс илиоингвинален в последователност) са запазени за фрактури, изискващи достъп и до двете колони.

Разширеният илиофеморален достъп (по Letournel) осигурява широк достъп до целия acetabulum, но е свързан с значителна морбидност (хетеротопна осификация, слабост на абдукторите, инфекция) и понастоящем се прилага рядко.

Оперативна репозиция и фиксация Принципите на оперативното лечение на ацетабуларните фрактури са анатомична репозиция на ставната повърхност и ригидна фиксация, позволяваща ранна мобилизация. Репозицията се постига с редукционни скоби, ball-spike тласкачи и костни куки при интраоперативен флуороскопски контрол, потвърждаващ редукцията на колоните. Фиксацията обичайно се осъществява с реконструктивни пластини, оформени по анатомията на колоните, плюс междуфрагментарни винтове. Специфично за задната стена — контрабутресна пластинова фиксация по задната колона с винтове в тялото на задната колона е стандартът.

Критериите на Matta за качество на репозицията оценяват остатъчното разместване: анатомично (≤1 mm), непълно (2 до 3 mm) и лошо (>3 mm). Анатомичната репозиция корелира с добри дългосрочни резултати; непълната или лоша репозиция дава значително по-лоши резултати.

Резултати и усложнения

Функционалните резултати след оперативното лечение на ацетабуларните фрактури корелират с няколко фактора:

• Качество на репозицията: Анатомичната репозиция е най-силният предиктор за добър резултат. Класическите данни на Letournel демонстрират 80% добри или отлични резултати при анатомична репозиция срещу 30% при непълна. • Възраст на пациента: По-възрастните пациенти имат по-лоши резултати, особено при тежки фрактурни модели. 60-годишен пациент с разтрошена ацетабуларна фрактура има значително по-лоши резултати от 25-годишен пациент с един и същ модел. • Фрактурен модел: Фрактурите на задната стена с маргинална импакция, двуколонните фрактури с изразена фрагментация и моделите с асоциирано увреждане на бедрената глава имат по-лоша прогноза. • Съпътстващи увреждания: Аваскуларна некроза на бедрената глава, посттравматична артроза, увреждане на седалищния нерв — всички влошават функционалните резултати.

Основните усложнения включват: посттравматична артроза (най-честото дългосрочно усложнение, с честота 10 до 30% на 10 до 20 години), аваскуларна некроза (3 до 9%), хетеротопна осификация (10 до 90% в зависимост от достъпа и профилактиката — значително по-висока при разширен илиофеморален достъп, отколкото при Kocher- Langenbeck; профилактиката с еднократна лъчетерапия или индометацин може да намали честотата), увреждане на седалищния нерв (10 до 30% при задни достъпи, нерядко транзиторно засягане на перонеалния клон), инфекция (1 до 5%, по-висока при комбинирани достъпи) и съдово увреждане (рядко, но потенциално катастрофично — особено увреждане на corona mortis, анастомотичен съд между обтураторната и външната илиачна система, преминаващ горния пубисен рамус, срещан при илиоингвиналния достъп).

Специални аспекти

Ацетабуларни фрактури при възрастни пациенти Ацетабуларните фрактури при възрастната популация имат съществено различен характер от тези при по-младите — обичайно нискоенергиен механизъм, по-чести модели на предна колона или предна колона с задна хемитрансверзала, нерядко с импакция на купола („Gull sign” — медиална импакция на ацетабуларния купол в таза). Лечението е предизвикателно поради остеопоротичното качество на костта, честите съпътстващи заболявания и високия процент неуспех на откритата репозиция и вътрешна фиксация

(ОРВФ) в тази популация. Нараства вниманието към първичната тотална ендопротеза на тазобедрената става (с клетка или ревизионни компоненти за мостиране на ацетабуларния дефект) като алтернатива на ОРВФ при избрани възрастни пациенти. Изборът зависи от възрастта, функционалните изисквания, фрактурния модел и качеството на костта.

Ацетабуларни фрактури при деца Ацетабуларните фрактури при деца са рядкост и имат съществено различен вид поради отворения triradiate cartilage. Уврежданията на triradiate cartilage (наподобяващи класификацията на Salter-Harris) могат да доведат до спиране на растежа и прогресираща ацетабуларна дисплазия с дългосрочни последици за развитието на тазобедрената става. Лечението е като правило консервативно, с оперативна интервенция, запазена за разместени модели. Ортопедичният хирург трябва да отчита растежните последици при планиране на всяка оперативна интервенция в близост до triradiate cartilage.

Постоперативно лечение Постоперативното лечение включва профилактика на венозна тромбемболия (висок риск в тази популация — вж. Тема Травматология-7), ранна мобилизация на тазобедрената става за предотвратяване на скованост (обичайно от деня след операцията), защитено натоварване за 8 до 12 седмици (обичайно контактно или частично натоварване в зависимост от стабилността на фиксацията) и профилактика на хетеротопна осификация при пациенти с разширени достъпи или висок рисков профил.

Обобщение и ключови изводи

Луксацията на тазобедрената става е ортопедична спешност, изискваща неотложна закрита репозиция за минимизиране на риска от аваскуларна некроза, като класификацията на Thompson-Epstein систематизира типичните задни луксации по съпътстващата фрактура. КТ след репозицията е задължителна за оценка на интраартикуларните свободни тела, фрактурите на задната стена и концентричността на репозицията. Оперативна интервенция след закрита репозиция е показана при разместени фрактури на задната стена, интраартикуларни свободни тела, персистираща нестабилност и асоциирани фрактури на бедрената глава.

Класификацията на Pipkin на фрактурите на бедрената глава ги систематизира по отношението им към fovea и по асоциираните увреждания. Фрактурите тип I и II по Pipkin изискват оценка на засягането на натоварващата повърхност и могат да бъдат резецирани или фиксирани в зависимост от размера и локализацията; Pipkin III съчетава фрактурата на главата с тази на шийката (висок риск от аваскуларна некроза); Pipkin IV съчетава фрактурата на главата с ацетабуларна фрактура (изисква координирана репозиция).

Класификацията на Letournel на ацетабуларните фрактури ги систематизира по колонната анатомия в пет елементарни и пет асоциирани модела. Образно-диагностичната оценка използва AP рентгенографията плюс проекциите на Judet (обтураторна и илиачна

наклонена) и КТ с 3D реконструкция. Хирургичният достъп (заден по Kocher-Langenbeck, преден илиоингвинален, модификация по Stoppa или комбиниран) се избира съобразно модела на фрактурата. Анатомичната репозиция е основният предиктор за добър дългосрочен резултат, като критериите на Matta оценяват качеството на репозицията. Усложненията включват посттравматична артроза, аваскуларна некроза, хетеротопна осификация, увреждане на седалищния нерв и инфекция. Ацетабуларните фрактури при възрастни все по-често се лекуват с първична тотална ендопротеза на тазобедрената става като алтернатива на ОРВФ.