Съдови увреждания на крайниците и compartment синдром

Въведение

Съдовите увреждания на крайниците и compartment синдромът споделят основна загриженост относно тъканната перфузия — поддържането на адекватен кръвоток към мускулите, нервите, костите и кожата на увредения крайник с цел предотвратяване на необратимата клетъчна смърт, настъпваща след продължителна исхемия. Съдовото увреждане представлява недостиг в артериалното кръвоснабдяване на крайника с последваща исхемия дистално от лезията; compartment синдромът представлява недостатъчност на микроциркулаторната перфузия в мускулните компартменти поради повишено тъканно налягане, надвишаващо капилярното перфузионно налягане. И двете са хирургични спешности с ограничен прозорец за успешна намеса — скоростта на загуба на крайника нараства стръмно при забавяне на лечението над приблизително 6–8 часа топла исхемия. Разпознаването и лечението на тези спешни ситуации е определящ елемент на ортопедичната и травматологичната практика, а ролята на ортопедичния хирург при пациента с комбинирано ортопедично и съдово увреждане — в частност решението между запазване на крайника и ампутация — е едно от най-предизвикателните клинични съждения в ортопедията. Настоящата глава, финалната тема в травматологичния раздел, разглежда и двете състояния и използва като основни източници Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics.

Съдови увреждания — механизми и модели

Основните механизми на съдово увреждане при ортопедичната травма включват:

Прободна травма: Огнестрелни наранявания, наранявания с нож, стъкло и подобни остри предмети, и редкото ятрогенно увреждане по време на хирургични процедури. Увреждането може да е пълна трансекция (с явно кървене), частична лацерация (с продължаващо или рецидивиращо кървене, понякога със забавена изява) или съдържано увреждане (с интимална деструкция, която може да доведе до забавена тромбоза).

Тъпа травма с асоциирана фрактура или луксация: Класическите ортопедично-съдови комбинации включват arteria poplitea при луксации на коляното (Тема Травматология-26), arteria brachialis при надкондиларни фрактури на хумеруса (особено при деца), arteria poplitea при фрактури на дисталния фемур и проксималната тибия, arteria brachialis при луксации на лакътя, arteria subclavia/axillaris при наранявания на раменния пояс и илиачните съдове при наранявания на тазовия пръстен (Тема Травматология-19).

Тракционно увреждане: Съдът е удължен отвъд еластичната си граница, с интимална деструкция при интактна адвентиция (класическото „интимално увреждане” с забавена тромбоза), частична лацерация или пълна руптура.

Смачкващо увреждане: Директна компресия и деструкция на стената на съда.

Ятрогенно увреждане: При хирургични процедури (включително артроскопски процедури с остро поставяне на портали и поставяне на винтове или игли близо до съдове), артериална катетеризация и други интервенционални процедури.

Моделите на съдово увреждане включват:

• Пълна трансекция с активно кървене (или в някои случаи — вазоспазъм и образуване на тромб, ограничаващи непосредственото кървене). • Частична трансекция с продължаващо или рецидивиращо кървене. • Интимална деструкция с потенциал за забавена тромбоза — най-коварният модел, тъй като началното съдово изследване може да бъде подвеждащо нормално. • Псевдоаневризма: Ограничен хематом с персистираща артериална комуникация, типично изявяващ се дни до седмици след оригиналната травма. • Артериовенозна фистула: Директна комуникация между артерия и вена, изявяваща се обикновено закъсняло с шум (bruit), трептене (thrill) и оток на крайника.

Клинична оценка на съдовото увреждане

Класическите „твърди” и „меки” признаци на съдово увреждане структурират оценката:

Твърди признаци Твърдите признаци на съдово увреждане указват на определено артериално засягане и налагат спешна намеса:

• Активно пулсиращо кървене: Видимо артериално хеморагиране. • Нарастващ или пулсиращ хематом: Насочва към продължаващо артериално кървене в ограничено пространство. • Липсващи дистални пулсации: Загуба на артериален приток към дисталния крайник. • Признаци на дистална исхемия: Бледост, парестезии, болка, парализа, пойкилотермия (студен крайник). • Чуваем съдов шум или палпируемо трептене: Указва на турбулентен кръвоток на мястото на увреждането.

Наличието на твърди признаци е показание за незабавна оперативна експлорация без допълнително забавяне за образна диагностика.

Меки признаци Меките признаци указват на възможността за съдово увреждане и изискват допълнителна оценка:

• Анамнеза за значимо кървене на местопроизшествието. • Намалени, но налични пулсации: може да отразяват вазоспазъм, частично увреждане или компенсирана лезия.

• Периферен неврологичен дефицит: може да отразява близостта на съдовото увреждане до нерва. • Близост на раната до голям съд: анатомична загриженост дори при липса на конкретни находки. • Неравни пулсации или кръвно налягане между крайниците. • Хематом: ненарастващ хематом по хода на голям съд.

Наличието на меки признаци без твърди налага допълнителна оценка с образна диагностика или измервания.

Глезенно-брахиален индекс и индекс на увредения крайник Глезенно-брахиалният индекс (ГБИ/ABI) при увреждания на долния крайник, или индексът на увредения крайник (ИУК) (съотношението на налягането от страната на увреждането към налягането от контралатералния незасегнат крайник), е валидиран скринингов инструмент. Установено е, че ГБИ или ИУК под 0,9 е с висока чувствителност (>95%) за артериално увреждане, изискващо намеса. Измерването се извършва с Доплеров апарат; систолното налягане при най-дисталната палпируема или чуваема пулсация се разделя на брахиалното систолно налягане (за ГБИ) или на контралатералната страна (за ИУК).

Образна диагностика При пациенти с твърди признаци или с абнормен ГБИ:

КТ ангиографията (КТА) е образната модалност на избор в повечето центрове поради широката й наличност, бързото изграждане на изображенията и способността й едновременно да изобразява костни и съдови структури. Чувствителността и специфичността за клинично значими съдови увреждания са и двете над 95%.

Конвенционалната ангиография е запазена за неясни случаи или за терапевтична намеса (емболизация, стентиране). „Интраоперативната ангиография”, провеждана в операционната зала, осигурява информация в реално време по време на експлорацията.

Дуплексната ехография може да е полезна при оценката на по-достъпните съдове, но е зависима от оператора и по-малко практична в много ортопедични условия.

Лечение на съдовите увреждания

Незабавна стабилизация Контролът на кървенето е първи приоритет. При външно кървене директният натиск е основната начална мярка. Турникетите отново намериха своето място при животозастрашаваща хеморагия от крайник — опитът от военната медицина и признанието, че бързото поставяне на турникет е за предпочитане пред допускането на екзсангвинация, утвърдиха тази практика. Турникетът се поставя проксимално от увреждането с документирано начало; максималната препоръчителна продължителност е

около 2 часа, въпреки че по-дълги периоди могат да са необходими при забавена евакуация.

Обемната ресусцитация следва принципите, изложени в Тема Травматология-6 (политравма): кристалоиди като начална течност, преминаване към кръвни продукти при протокол за масивна трансфузия при значимо кървене, транексамова киселина в рамките на 3 часа от травмата и принципите на damage control ресусцитацията.

Оперативно лечение на съдовото увреждане Принципите на съдовата репарация в ортопедичния контекст:

Последователност с ортопедична фиксация: Класическата последователност е временно съдово шунтиране за бързо възстановяване на притока, последвано от ортопедична фиксация на фрактурата (с външна фиксация за бърза стабилизация, осигуряваща стабилна платформа за дефинитивна съдова репарация), последвано от дефинитивна съдова репарация с интерпозиционен графт (типично реверзиран сафенозен вен-графт) или първична репарация по допускане на увреждането. Тази последователност — понякога наречена подходът „шунт-фиксация-репарация” — позволява възстановяване на притока в рамките на минути, като същевременно осигурява внимателна фиксация на фрактурата и прецизна съдова репарация. Хепаринизацията на пациента или селективната хепаринизация на крайника е неразделна част от протокола.

Дефинитивната съдова репарация се извършва чрез първична анастомоза, когато дефектът е малък и без напрежение, или чрез интерпозиционен графт (реверзираният сафенозен вен-графт от контралатералния крак е стандартен за повечето периферни артериални репарации; протезният графт е приемлив при по-голям диаметър на съда и при замърсени рани, при които вен-графтът е по-малко подходящ).

Фасциотомията се извършва рутинно при съдови увреждания с продължителна исхемия (обикновено над 4–6 часа) поради значителния риск от реперфузионно-индуциран compartment синдром.

Допълнителни мерки Антикоагулацията се прилага избирателно, балансирайки риска от тромбоза на мястото на репарацията спрямо загрижеността за кървене при пациента с политравма. Типичните протоколи използват хепарин по време на оперативната процедура с преминаване към перорален антикоагулант или антиагрегантна терапия след операцията.

Следоперативният мониторинг чрез серийни проверки на пулсациите, измерване на ГБИ и Доплерови изследвания идентифицира рецидивираща или забавена тромбоза. Реоперацията се извършва незабавно при всяка загриженост за тромбоза на графта.

Сложно нараненият крайник и решението за запазване

Тежко увреденият крайник — с тежки комбинирани лезии на кост, меки тъкани, съдове и нерви — поставя ортопедичния хирург пред най-трудното решение в травматологичната практика: запазване срещу ампутация. Решението обхваща пациентски фактори (възраст, коморбидности, функционални изисквания, начин на живот), травматични фактори (тежест на костното, меко-тъканното, съдовото и нервното увреждане), оперативни фактори (наличност на микрохирургична реконструкция, инфраструктура, хирургичен опит) и фактори на изхода (очакваното време до възстановяване, предвиден функционален резултат, рискове от усложнения).

Разработени са няколко скорингови системи за насочване на това решение:

Скорът MESS (Mangled Extremity Severity Score, Johansen, 1990) разглежда четири променливи: скелетно/меко-тъканно увреждане (ниска енергия — 1, средна енергия — 2, висока енергия — 3, много висока енергия с мачкане — 4); исхемия на крайника (намалена пулсация с нормална перфузия — 1; липса на пулсация с парестезии — 2; студен и парализиран — 3, удвоено при повече от 6 часа); шок (систолно АН постоянно >90 mmHg — 0; преходна хипотония — 1; персистираща хипотония — 2); и възраст (под 30 години — 0; 30–50 години — 1; над 50 години — 2). Класическата гранична стойност е MESS ≥ 7, предсказващ ампутация, въпреки че предсказателната стойност на системата е критикувана в последващи серии.

Другите скорингови системи включват Mangled Extremity Syndrome Index (MESI), Predictive Salvage Index (PSI) и Limb Salvage Index (LSI). Общата находка от съвременните изследвания е, че нито един скор не предсказва надеждно изходите с достатъчна точност, за да ръководи решенията за ампутация, и решението трябва да бъде индивидуализирано въз основа на цялостната клинична картина.

Изследването LEAP (Lower Extremity Assessment Project, Bosse и сътрудници, 2002 г.) — знаково проспективно наблюдателно проучване — установи, че запазването на крайника и ампутацията дават сходни функционални резултати на 2 и 7 години, като основните детерминанти на изхода са социоикономическите фактори и психологичното състояние на пациента, а не конкретното ортопедично лечение. Тази находка съществено е формирала съвременното мислене относно решението за запазване на крайника, с признанието, че агресивното запазване на гранични крайници може да дава по-лоши резултати от добре проведена първична ампутация с подходяща протезна рехабилитация.

Факторите, благоприятстващи ранната ампутация, включват: топла исхемия над 6–8 часа с тежко мускулно и тъканно увреждане (необратимо увредена тъкан), пълна загуба на плантарната сетивност (въпреки че употребата й като абсолютна индикация е спорна и не винаги указва лош изход), тежко комбинирано нервно и съдово увреждане при по- възрастни пациенти и пациентът с политравма, при когото продължителните опити за запазване може да влошат общия изход.

Факторите, благоприятстващи запазването на крайника, включват: запазена сетивност, жизнеспособна проксимална мускулатура, съдово увреждане, годно за реконструкция, млад пациент с висока мотивация за запазване на крайника и наличност на микрохирургични и меко-тъканни реконструктивни ресурси.

Compartment синдром — дефиниция и патофизиология

Острият compartment синдром е клинично състояние, резултиращо от повишено налягане в рамките на фасциален компартмент, с последващо нарушаване на капилярната перфузия и прогресираща исхемия на съдържимото (мускул, нерв). Това е хирургична спешност с ограничена толерантност към закъснение — необратима мускулна некроза и нервно увреждане настъпват след приблизително 6–8 часа на неовладян compartment синдром, с трайни последици (исхемична контрактура на Volkmann, персистиращ неврологичен дефицит, хронична болка).

Патофизиология Патофизиологията следва самоподдържащ се цикъл:

Началната причина (фрактура, смачкваща травма, хеморагия, продължителна исхемия

с реперфузия) предизвиква натрупване на течност, кръв или оток в рамките на
затворения фасциален компартмент.

Нарастващото вътрекомпартментно налягане надвишава капилярното перфузионно

налягане (типично 25–30 mmHg).

Капилярният колапс настъпва при прекратяване на перфузията в капилярните легла

въпреки продължаващия артериален приток при по-високи налягания.

Тъканната исхемия предизвиква дисфункция на клетъчната мембрана, вътреклетъчен

оток и допълнително нарастване на компартментното налягане — затваряйки
самоподдържащия се цикъл.

Мускулна некроза и нервно увреждане прогресират с продължаващата исхемия, като

скоростта на увреждане е по-висока за нервите, отколкото за мускулите (нервното
увреждане може да настъпи в рамките на 1–2 часа при тежко повишаване на
налягането; мускулното увреждане започва след 2–4 часа и е в по-голямата си част
необратимо след 6–8 часа).

Критичната концепция е, че compartment синдромът може да настъпи без оклузия на главния артериален приток — дисталните пулсации могат да бъдат запазени, докато микроциркулацията е компрометирана. Разчитането на наличието на пулсации за изключване на compartment синдрома е класическа грешка.

Специфични рискови фактори Основните рискови фактори за compartment синдром включват:

• Фрактури: Фрактурата на диафизата на тибията е най-честата причина (Тема Травматология-27); сред другите рискови фрактури са фрактурите на костите на

предмишницата (с исхемичната контрактура на Volkmann като класическа крайна фаза
при пропусната диагноза — Тема Травматология-8), фрактурите на дисталния радиус,
надкондиларните фрактури на хумеруса при деца и фрактурно-луксациите на лакътя.

• Смачкващи травми: Директна компресия на меките тъкани, особено с реперфузия след освобождаване. • Съдови увреждания: Особено при продължителна исхемия с последваща реперфузия. • Стегнат гипс или превръзки: Външна компресия, която не се адаптира към нарастващия вътрешен обем. • Антикоагулация: Повишен риск от образуване на вътрекомпартментен хематом. • Продължително оперативно позициониране: Особено позицията на гръб с повдигнат крак (литотомна позиция), при която е описан compartment синдром на „незасегнатия крак” (контралатерално на оперирания). • Изгаряния: Образуването на краста при циркулярни изгаряния предизвиква външна компресия, еквивалентна на стегнат гипс. • Ухапвания от змии и друга отрова: С локален тъканен оток и кървене. • Коагулопатии: Хемофилия, прекомерна антикоагулация. • Реперфузия след исхемия: След съдова репарация или след освобождаване на продължителен турникет.

Клинична диагноза на compartment синдрома

Диагнозата на compartment синдрома е предимно клинична, като ортопедичният хирург трябва да разпознае класическите белези:

Правилото на 5-те Р (разширено до 6 П) Класическото мнемонично правило включва Pain (болка), Paresthesias (парестезии), Pallor (бледост), Pulselessness (липса на пулс), Paralysis (парализа), понякога разширено с добавянето на Poikilothermia (промени в температурата). Това мнемонично правило обаче е подвеждащо, тъй като:

• Липсата на пулс е късен признак, развиващ се едва когато вътрекомпартментното налягане надвиши систолното артериално налягане — по това време необратимото тъканно увреждане е вече налице. Наличието на пулс не изключва compartment синдрома. • Парализата е по подобен начин късна находка, указваща за напреднало нервно увреждане. • Бледостта е непостоянна и не винаги налице.

Надеждните ранни признаци Ранните надеждни признаци на compartment синдрома са:

• Болка, несъразмерна с видимото увреждане: Най-чувствителният и ранен признак. Пациентът типично се оплаква от силна болка, нереагираща на стандартни аналгетични дози, с прогресиращо влошаване вместо подобрение с времето.

• Болка при пасивно разтягане на мускулите в засегнатия компартмент: Например пасивната екстензия на пръстите предизвиква болка в дълбокия заден компартмент на подбедрицата при compartment синдром на дълбокия заден компартмент; пасивната флексия на пръстите предизвиква болка в предния компартмент при compartment синдром на предния компартмент на подбедрицата. • Напрегнат, отечен компартмент при палпация. • Парестезии в разпределението на засегнатия нерв: Ранен признак на нервно засягане.

Будният и прегледим пациент обикновено може да бъде диагностициран клинично чрез тези белези. Предизвикателството е притъпеният, интубиран или несъзнателен пациент, при когото ранният признак — болката — не е наличен; в тази популация измерването на компартментното налягане и нисък праг за фасциотомия са задължителни.

Измерване на компартментното налягане При неясни клинични признаци или при пациент, когото не може да се прегледа надеждно, директното измерване на вътрекомпартментното налягане осигурява обективна информация. Методите включват:

• Техниката на Whitesides: Игла се въвежда в компартмента с физиологичен разтвор, пълнещ тръбички; налягането, необходимо да измести физиологичния разтвор обратно в тръбичката, е компартментното налягане. Техниката е проста, но донякъде неточна. • Катетър тип „slit” или „wick”: По-сложни постоянни катетри, осигуряващи непрекъснато мониториране. • Твърдотелен манометър: Специализирани апарати (Stryker, Synthes) за бързо и точно единично измерване. • Непрекъснато мониториране: Постоянен катетър, свързан с манометър, позволяващ непрекъснато измерване на налягането — полезен при притъпения пациент или за следоперативно мониториране.

Прагът за фасциотомия е дискутируем. Класическата абсолютна стойност беше 30 mmHg. По-прецизният перфузионен праг (Δp = диастолно АН − компартментно налягане) под 30 mmHg отчита кръвното налягане на пациента и в момента е предпочитан. Някои автори застъпват още по-ниски прагове (Δp < 20 mmHg) при определени ситуации.

Скоростта на нарастване на компартментното налягане и продължителността на повишеното налягане също са клинично значими — трайното повишаване изисква по- спешна намеса от кратките върхове.

Лечение на compartment синдрома — фасциотомия

Лечението на установения compartment синдром е спешна декомпресивна фасциотомия — освобождаване на всички засегнати компартменти чрез открити фасциални разрезвания. Принципите са:

Всички компартменти трябва да бъдат освободени: Пропускането на какъвто и да е засегнат компартмент прави процедурата неефективна. Хирургът трябва да познава анатомията и да гарантира пълно освобождаване на всички компартменти в засегнатия сегмент на крайника.

Разрезът трябва да бъде достатъчно дълъг: Класическият разрез тип „мързелива S” или „дълга S” осигурява декомпресия по цялата дължина на компартмента; фасциотомия с „прозорци” чрез кратки разрези е недостатъчна.

Затварянето на кожата не трябва да се опитва по времето на фасциотомията: Компартментът трябва да остане отворен с подходящи превръзки; отложеното затваряне или кожната присадка се извършват, когато отокът отзвуми (типично 5–10 дни след фасциотомията).

Специфична компартментна анатомия и достъп Компартменти на подбедрицата (4):

• Преден компартмент: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum longus, m. peroneus tertius; arteria tibialis anterior и n. peroneus profundus. • Латерален компартмент: m. peroneus longus и brevis; n. peroneus superficialis. • Повърхностен заден компартмент: m. gastrocnemius, m. soleus, m. plantaris. • Дълбок заден компартмент: m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus; arteria tibialis posterior и n. tibialis.

Фасциотомията на подбедрицата се извършва чрез техниката с двоен разрез (Mubarak): латерален разрез (между предния и латералния компартмент, позволяващ освобождаване и на двата) и медиален разрез (освобождаващ повърхностния и дълбокия заден компартмент). Всеки разрез е дълъг (на практика по цялата дължина на засегнатия сегмент) с отваряне на фасцията на всеки компартмент по дължина. Освобождаването на дълбокия заден компартмент изисква откъсване на m. soleus от медиалната тибия за осигуряване на достъп. Описани са техники с единичен разрез (фибулектомия с единичен латерален разрез), но те не са стандарт.

Компартменти на предмишницата (3–4):

• Воларен компартмент: Включва повърхностните и дълбоките флексори и m. pronator. • Дорзален компартмент: Екстензори. • Мобилна маса: m. brachioradialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis (понякога считана за част от дорзалния компартмент).

Фасциотомията на предмишницата се извършва чрез достъпа на Henry (криволинеен воларен разрез от медиалния епикондил, през антекубиталната ямка, по воларната повърхност на предмишницата, пресичащ гъвкателната бразда на китката в Z-образна

форма) с освобождаване на карпалния тунел. Дорзален разрез се добавя при необходимост от освобождаване на дорзалния компартмент.

Компартменти на ръката (10): Множеството малки компартменти изискват внимателно системно освобождаване чрез два дорзални разреза (над втора и четвърта метакарпална кост за освобождаване на дорзалните и палмарните интеросеи) с освобождаване на карпалния тунел при показание.

Компартменти на бедрото (3): Преден, заден и аддукторен. Фасциотомията на бедрото е по-рядко необходима, но се използва единичен латерален разрез (освобождаващ предния и задния компартмент чрез фасциални прозорци) с отделен медиален разрез за аддукторния компартмент при необходимост.

Компартменти на стъпалото (9): Множество компартменти, включващи медиален, централен, латерален, интеросеозен и други. Фасциотомията на стъпалото използва два дорзални разреза (над втора и четвърта метатарзална кост) с медиален разрез при необходимост.

Компартменти на седалищната област: Рядко място за compartment синдром, но може да се прояви при продължителна обездвиженост с тежка компресионна травма, хиперфлексионни травми или съдово увреждане. Декомпресията изисква задни разрези през глутеалната фасция.

Лечение след фасциотомия Лечението на раните след фасциотомия следва принципите на грижа за открита рана:

• Начална превръзка с физиологични марли, пенести превръзки или системи за вакуумно-асистирано затваряне (VAC). VAC системите се използват все по-широко, тъй като помагат за привличане на краищата на раната и подготовката й за затваряне. • Серийна оценка на раната на 24–72-часови интервали и периодично след това, с дебридман на всяка некротична мускулна тъкан. • Отложено първично затваряне на 5–10 дни при отзвучаване на отока. По това време кожата обикновено е ретрахирала, налагайки техники за постепенно затваряне (като техниката „връзки за обувки”), кожни субститути или присадки с разцепена кожа на остатъчната рана. • Лечение на реперфузионната увреда: Пациентите с продължителен compartment синдром могат да развият рабдомиолиза с миоглобинурия и риск от остро бъбречно увреждане; агресивното интравенозно вливане на течности с внимание към диурезата и електролитния баланс (особено калий, калций, фосфор) е задължително.

Специфични съображения

Краш синдром Краш синдромът е системна реакция на продължителна мускулна компресия, характеризираща се с хиперкалиемия, хипокалциемия, рабдомиолиза с миоглобинурия и остро бъбречно увреждане. Състоянието е описано исторически при жертви на земетресения и бомбардировки (синдромът на Bywaters) и остава загриженост в съвременната медицина при бедствени ситуации и при тежка ортопедична травма. Принципите на лечение включват бързо освобождаване, когато е възможно, агресивна интравенозна инфузионна терапия (нерядко 1 L/час или повече), започната преди освобождаването с цел разреждане на освободения калий и предотвратяване на остро бъбречно увреждане, алкализиране на урината (за намаляване на утаяването на миоглобина в бъбречните тубули) и диализа при необходимост от бъбречна недостатъчност или тежка хиперкалиемия.

Compartment синдром, свързан с турникет Продължителното използване на хирургически турникет (обикновено над 2 часа) може да предизвика реперфузионно-свързан compartment синдром на засегнатия крайник. Превенцията включва спазване на препоръчителните времеви ограничения на турникета, периодично отпускане при продължителни операции и информираност за риска.

Compartment синдром при притъпен пациент Притъпеният пациент (с черепно-мозъчна травма, интубиран и седиран, в алкохолна интоксикация) е изложен на особен риск от пропуснат compartment синдром, тъй като ранният признак — болката — не е наличен. При тази популация мониторирането на компартментното налягане, висок индекс на подозрение и нисък праг за фасциотомия са задължителни.

Хроничен натоварвателен compartment синдром Хроничният натоварвателен compartment синдром (ХНКС) е отделна единица от острия compartment синдром. Засяга спортисти, изпълняващи повтарящи се натоварвания, и предизвиква предвидимо повишаване на компартментното налягане при физическо усилие, водещо до болка и дисфункция, отшумяващи в покой. Класическата ситуация е бегачът с болка в подбедрицата, появяваща се след предвидимо разстояние на бягане и отзвучаваща в рамките на минути след спиране. Диагнозата се поставя чрез динамично измерване на компартментното налягане (с измервания преди, по време на и след физическо натоварване; постнатоварвателно налягане над 30 mmHg на 1 минута или над 20 mmHg на 5 минути е диагностично). Лечението е изборна фасциотомия на засегнатите компартменти, с разумно добри резултати (60–80% завръщане към предсимптомно ниво на активност).

Обобщение и ключови изводи

Съдовите увреждания при ортопедичната травма настъпват най-често в асоциация с конкретни фрактурно-луксационни модели: arteria poplitea при луксация на коляното, arteria brachialis при надкондиларна фрактура на хумеруса, arteria axillaris при наранявания на рамото, илиачните съдове при наранявания на тазовия пръстен. Клиничната оценка комбинира твърди признаци (активно кървене, нарастващ хематом, липса на пулс, дистална исхемия) с меки признаци (анамнеза за значимо кървене, намалени пулсации, периферен неврологичен дефицит, близост на раната). Глезенно-брахиалният индекс (или индексът на увредения крайник) под 0,9 е чувствителен скринингов инструмент. КТ ангиографията се е утвърдила като образна модалност на избор при дефинитивна оценка.

Лечението на съдовото увреждане следва последователността „шунт-фиксация- репарация” при пациенти с комбинирано ортопедично и съдово увреждане: временно съдово шунтиране за възстановяване на притока в рамките на минути, външна фиксация за бърза ортопедична стабилизация с осигуряване на стабилна платформа, дефинитивна съдова репарация с интерпозиционен графт (реверзиран сафенозен вен-графт) или първична репарация, и рутинна фасциотомия при продължителна исхемия.

Решението при тежко увреден крайник (запазване срещу ампутация) е сред най- предизвикателните в травматологичната ортопедия. Скоринговите системи (MESS, MESI, PSI, LSI) предлагат известно насочване, но нямат достатъчна предсказателна точност за ръководство на решенията. Изследването LEAP демонстрира сходни дългосрочни резултати между запазването и ампутацията при гранични крайници, като психологическите и социоикономическите фактори на пациента са основните детерминанти на изхода. Решението трябва да бъде индивидуализирано въз основа на цялостната клинична картина.

Compartment синдромът е ортопедична хирургична спешност, изискваща незабавно разпознаване и спешна фасциотомия. Ранните клинични признаци са болка, несъразмерна с видимото увреждане, болка при пасивно разтягане, напрегнат компартмент и парестезии; късните признаци на „5-те Р” — липса на пулс и парализа — указват за напреднало увреждане и никога не трябва да се изискват за поставяне на диагнозата. Измерването на компартментното налягане с прага на перфузионното налягане (Δp < 30 mmHg) е обективният тест при неясни клинични признаци или при непрегледим пациент.

Фасциотомията трябва да освободи всички засегнати компартменти чрез дълги разрези при оставена отворена кожа и отложено затваряне или кожна присадка след 5–10 дни. Специфичната компартментна анатомия трябва да се спазва: 4 компартмента в подбедрицата (техника на Mubarak с двоен разрез), 3 компартмента в предмишницата (достъп на Henry с освобождаване на карпалния тунел), 10 компартмента в ръката, 9 компартмента в стъпалото, 3 в бедрото. Краш синдромът с рабдомиолиза изисква агресивна инфузионна терапия и бъбречна протекция.

С тази глава приключва травматологичният раздел на компендиума. Следващите глави се обръщат към хирургичната анатомия и достъпите, завършващи учебната програма — започвайки с гръбначния стълб и шийния отдел и продължавайки чрез всяка анатомична област с акцент върху оперативните достъпи, които ортопедичният хирург трябва да владее за изпълнение на процедурите, описани в ортопедичните и травматологичните глави.