Увреждания на мускули и сухожилия

Въведение

Уврежданията на мускулите и сухожилията като цяло заемат значителна част от мускулно- скелетната практика — както в острата травматологична обстановка, така и при хронични презентации от пренатоварване. Спектърът варира от честото мускулно разтягане, отзвучаващо спонтанно при относителна почивка, до драматичната остра руптура на сухожилие (tendo Achillis, сухожилие на m. biceps, сухожилие на m. quadriceps, пателарно сухожилие), изискваща разпознаване и своевременно лечение за възстановяване на функцията. Класическата концепция за „мускулно-сухожилната единица” свързва мускула и сухожилието като единна функционална структура, при която увреждането настъпва в най-слабото звено на единицата — най-често миотендинозното съединение при мускулните разтягания, средната третина на сухожилието при дегенеративните руптури и костното захващане при авулзионните наранявания. Принципите на лечение споделят няколко повтарящи се теми: разграничаване на частичното от пълното увреждане, преценка между оперативно и консервативно лечение съобразно специфичните особености на пациента, ролята на образната диагностика (с МРТ като основен метод) и значението на структурираната рехабилитация в периода на възстановяване. Настоящата тема, основана на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, Apley & Solomon’s, Miller’s Review of Orthopaedics и Dutton’s Orthopaedic Examination, разглежда основните мускулни и сухожилни наранявания в ортопедичната практика.

Мускулни наранявания — разтягания и контузии

Класификация на мускулните разтягания Мускулните разтягания се степенуват по тежестта на нараняването:

• Степен I (лека): Леко разтягане на мускулни влакна без макроскопско разкъсване. Болка в покой или при натоварване, но нормална сила и обем на движение. Отзвучаване обикновено в рамките на 1–2 седмици. • Степен II (умерена): Частично разкъсване на мускула с макроскопско увреждане на част от влакна. Значителна болка, слабост и намален обем на движение; може да се опипа дефект. Възстановяване обикновено за 4–8 седмици. • Степен III (пълна руптура): Пълно разкъсване на мускула, нерядко на нивото на миотендинозното съединение. Невъзможност за съкращаване; опипваем дефект; изразена слабост. Възстановяването може да бъде непълно без хирургична намеса при определени локализации.

Класификацията на Mueller-Wohlfahrt et al. (2013) предлага по-прецизно степенуване за елитни спортисти, разграничавайки увреждане от умора, мускулна болезненост с отсрочено начало, функционални мускулни разстройства, структурно нараняване (малко частично разкъсване, умерено частично разкъсване, субтотално или пълно разкъсване) и контузии.

Чести локализации и механизми Разтягане на ишиокруралните мускули е най-честото мускулно нараняване в спорта, особено при спринтиране и бягане с висока скорост. M. biceps femoris е най-честата от трите ишиокрурални жертви, като авулзионното нараняване на проксималното ишиокрурално захващане (при tuber ischiadicum) е отделна нозологична единица, която може да изисква оперативна реинсерция. Възстановяването от ишиокрурални разтягания е прословуто непредсказуемо, с висока честота на рецидив при преждевременно завръщане към спорт.

Разтягане на m. quadriceps обикновено засяга m. rectus femoris (единственият квадрицепсен мускул, пресичащ едновременно тазобедрената и колянната стави, което го прави най-уязвим за разтягане). Нараняването е често при ритникови спортове.

Разтягане на m. gastrocnemius („тенис крак”) засяга медиалната глава на m. gastrocnemius на нивото на миотендинозното съединение. Клиничната картина е внезапна тежка болка в прасеца по време на спортна активност, с кръвонасядане и оток. Нараняването трябва да бъде разграничено от острата руптура на tendo Achillis и дълбоката венозна тромбоза.

Разтягане на аддукторите („обтягане в слабините”) засяга предимно m. adductor longus, като хроничната аддукторна ентезопатия при пубисното захващане е отделна нозологична единица при спортисти.

Руптурата на m. pectoralis major е нечеста, но се среща най-вече при ексцентрично натоварване по време на упражнение с щанга (bench press). При активни пациенти се предпочита оперативно възстановяване за обновяване на силата и козметичния резултат.

Мускулни контузии Мускулните контузии са резултат от директна тъпа травма на мускула, предизвикваща вътремускулно кървене и възпаление. Класическата локализация е предното бедро („charley horse”), причинена от директна травма при контактни спортове. Лечението е по протокола RICE / POLICE (с основната модификация на ранно защитено натоварване вместо пълна почивка). Тежките контузии могат да предизвикат миозитис осификанс — хетеротопна осификация в мускула, особено в m. quadriceps — разпознавана по прогресивна хетеротопна осификация 2–6 седмици след нараняването. Лечението е почивка, НСПВС и нежна разработка на обема на движение; ексцизията е запазена за зряла хетеротопна осификация (обикновено 12–18 месеца след нараняването), предизвикваща хронично функционално ограничение, при отчитане на риска от рецидив.

Компартмент синдром при мускулно нараняване Компартмент синдромът може да последва мускулно нараняване, особено при пациенти на антикоагуланти, при тежки контузии в затворен компартмент (предно бедро, заден компартмент на подбедрицата) и след ексцентрични натоварвания. Принципите на разпознаване и лечение са тези, обсъдени при компартмент синдрома в контекста на

фрактурите (Тема Травматология-32 за съдовите наранявания и компартмент синдрома в детайли).

Руптура на tendo Achillis

Анатомия и механизъм Tendo Achillis е най-дебелото сухожилие в тялото, образувано от сливането на мускулите gastrocnemius (медиална и латерална глава) и soleus в едно сухожилие, захващащо се за задния туберкул на calcaneus. Сухожилието има относително аваскуларна зона приблизително 2–6 cm проксимално от захвата — тук се намират повечето дегенеративни руптури.

Класическият механизъм на руптурата на tendo Achillis е внезапно ексцентрично натоварване на дорзално флектираното стъпало — типично при спортна активност (спринтиране, въртене) или слизане по стълби. Пациентът е обикновено мъж спортист- любител в третото до петото десетилетие, с изразена асоциация между руптурата на tendo Achillis и дегенеративни промени, свързани с възрастта, повтарящи се микротравми и евентуална подлежаща тендинопатия. Специфичните рискови фактори включват прием на флуорохинолонови антибиотици (добре установена асоциация), кортикостероидна инжекция в или около сухожилието, системна кортикостероидна терапия и хронична тендинопатия на tendo Achillis.

Клинична оценка Класическата картина е внезапна остра болка в задния прасец по време на спортна активност, нерядко описвана като усещане за „ритник” или „удар” в крака. Честа е невъзможността за отталкване с засегнатия крак. Клиничните находки включват:

• Опипваем дефект в сухожилието (специфичен, но не винаги налице, особено при тлъсти пациенти или при проксимални руптури). • Тест на Thompson (знакът на Simmonds-Thompson): при пациент в легнало положение по корем и стъпалото, висящо извън масата, притискането на прасеца нормално предизвиква плантарна флексия на стъпалото; отсъствието на плантарна флексия указва руптура на tendo Achillis. Тестът има много висока чувствителност и специфичност за пълна руптура. • Тест на Matles: при пациент в легнало положение по корем с колена, флектирани на 90°, засегнатото стъпало ще изглежда дорзално флектирано в сравнение с контралатералното поради загуба на нормалния мускулен тонус на tendo Achillis. • Слабост или невъзможност за изправяне на пети с единия крак: полезен функционален тест.

Образната диагностика обикновено не е необходима за диагнозата при несъмнен клиничен преглед. Ехографията е най-ефективната образна диагностика по отношение на цена и осигурява директна визуализация на дефекта и прекъснатостта на сухожилието;

МРТ дава по-детайлна оценка на сухожилието и дефекта и е полезна при хронични руптури или за оперативно планиране.

Лечение Лечението на острата руптура на tendo Achillis е едната от най-активно дискутираните теми в ортопедичната спортна медицина. Основните опции са:

Оперативно възстановяване: Директно краен-към-краен шев на сухожилието чрез заден или парамедиален достъп с различни укрепващи техники (шев по Krackow, шев по типа Bunnell). Историческото предимство на оперативното лечение е по-ниска честота на реруптура (около 2–5% при оперативно срещу 10–15% при консервативно лечение по по- стари серии). Недостатъците включват ранови усложнения (5–10%), инфекция, увреждане на n. suralis и оперативния морбидитет.

Консервативно (неоперативно) лечение: Функционална имобилизация с ортеза или ботушка при плантарно флектирано стъпало, прогресивно намаляваща плантарната флексия за 8–12 седмици с ранно контролирано движение. Честотата на реруптура е доближена до оперативната при съвременни протоколи с ранно функционално натоварване. Протоколите на Wallace и другите функционални протоколи трансформираха консервативното лечение от продължително гипсиране в ранно функционално ведение.

Съвременните доказателства — множество рандомизирани проучвания и Cochrane прегледа — показват, че при подходящи функционални протоколи консервативното лечение постига честота на реруптура, сравнима с оперативното (около 5–8%), при съществено по-ниска честота на усложнения. Настоящата тенденция в лечението е поради това към неоперативно функционално ведение за повечето пациенти, с оперативно възстановяване, запазено за елитни спортисти (при които леко по-ниската честота на реруптура може да оправдае оперативните рискове), пациенти, постъпващи в забавен срок (повече от 4–6 седмици след нараняването, при които ретракцията на сухожилието може да изключи директното шевиране без аугментация) и пациенти с конкретни противопоказания за функционалното лечение.

Перкутанната репарация се утвърди като среден вариант с по-малки разрези и по-ниска честота на ранови усложнения в сравнение с откритото възстановяване при запазване силата на оперативната репарация. Техниката използва специализирани проводачи или устройства (Achillon, PARS) за въвеждане на шевни нишки чрез малки перкутанни разрези, постигайки краен-към-краен шев с минимална мекотъканна дисекция. Резултатите са сравними с откритото възстановяване при съществено по-ниска честота на ранови усложнения и сходни честоти на реруптура.

Хронична руптура на tendo Achillis Хроничната руптура на tendo Achillis (над 4–6 седмици след нараняването) обикновено се изявява с мускулна слабост и невъзможност за отталкване, а не с остра болка. Директното краен-към-краен шевиране нерядко е невъзможно поради ретракция на сухожилието и

образуване на дефект; реконструктивните опции включват V-Y адвансмент на проксималния сегмент на tendo Achillis, клапа от обрат от проксималния сегмент, трансфер на flexor hallucis longus (FHL) (най-широко използваният поради близостта на сухожилието на FHL до tendo Achillis и силата на FHL) и реконструкция с алографт от gastrocnemius или fascia lata.

Руптура на пателарното сухожилие и сухожилието на m. quadriceps

Руптура на пателарното сухожилие Пателарното сухожилие свързва долния полюс на пателата с tuberositas tibiae, осигурявайки крайния функционален сегмент на екстензорния механизъм. Руптурата на пателарното сухожилие типично засяга пациенти под 40-годишна възраст, нерядко при спортна активност, като типичната морфология е авулзия от долния полюс на пателата, а не руптура в средната третина. Рисковите фактори включват системни заболявания (бъбречна недостатъчност, диабет), приложение на кортикостероиди (системно или локална инжекция) и предшестваща тендинопатия.

Клиничната картина е внезапна предна болка в коляното при съкращаване на m. quadriceps (скачане, кацане, подхлъзване), с невъзможност за активно разгъване на коляното срещу гравитацията, опипваем дефект при долния полюс на пателата и patella alta (високостояща патела) на профилната рентгенография. Индексът на Insall-Salvati (отношението на дължината на пателарното сухожилие към дължината на пателата) е увеличен; нормалната стойност е 0,8–1,2, като при руптура засегнатата страна обикновено е над 1,2.

Лечението е спешно оперативно възстановяване чрез срединен преден достъп. Техниката използва трансосалните шевове или шевни котви за реинсерция на пателарното сухожилие към долния полюс на пателата. Може да се добави аугментация с циркляжна тел или биорезорбируем кабел при избрани случаи за защита на шева. Следоперативната имобилизация в разгъване за 2–6 седмици, последвана от прогресивна разработка на обема на движение, дава добри резултати при повечето пациенти.

Хроничната руптура на пателарното сухожилие (над 3–6 седмици) е по-предизвикателна поради ретракция на m. quadriceps и сухожилна ретракция. Реконструктивните опции включват автографт от ишиокруралните мускули, алографт или аугментация с местна мека тъкан; резултатите са по-лоши от острата репарация.

Руптура на сухожилието на m. quadriceps Сухожилието на m. quadriceps е местото на сливане на четирите квадрицепсни мускула (m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus medialis, m. vastus intermedius) непосредствено проксимално от пателата. Руптурата на сухожилието на m. quadriceps типично засяга по- възрастни пациенти (над 40 години), нерядко с дегенеративни промени или системни рискови фактори (кортикостероиди, бъбречна недостатъчност, диабет, подагра). Механизмът е принудително ексцентрично съкращаване на m. quadriceps.

Клиничната картина е подобна на руптурата на пателарното сухожилие, но с опипваем дефект проксимално от пателата и patella baja (ниско стояща патела) на профилната рентгенография (с намален индекс на Insall-Salvati). Невъзможността за активно разгъване на коляното срещу гравитацията е ключовият функционален признак.

Лечението е спешно оперативно възстановяване чрез преден достъп. Техниката използва трансосалните шевове в пателата за реинсерция на сухожилието на m. quadriceps. Острата репарация в рамките на 2–6 седмици дава добри резултати; хроничните руптури изискват реконструкция с автографт от ишиокруралните мускули, V-Y пластика или алографт.

Руптура на сухожилието на m. biceps

Руптура на дисталното сухожилие на m. biceps Руптурата на дисталното сухожилие на m. biceps се среща най-вече при мъже на средна възраст при внезапно ексцентрично натоварване на лакътя в позиция на флексия и супинация. Клиничната картина е внезапна болка в кубиталната ямка, екхимоза, разпространяваща се дистално по предмишницата, опипваем дефект на дисталния m. biceps и намалена сила на супинацията (основният функционален дефицит, тъй като силата на пронацията се запазва чрез m. pronator teres и m. pronator quadratus).

Hook тестът (Ruland, 2005) е стандартният клиничен тест: при лакът, флектиран на 90°, и предмишница в пълна супинация, изследващият се опитва да „закачи” пръст под дисталното сухожилие на m. biceps от латерална страна. Нормалното сухожилие позволява пръстът да се закачи под него; при руптура пръстът не среща сухожилна структура. Тестът има висока чувствителност и специфичност за пълна руптура.

Лечението е спешно оперативно възстановяване при пациенти, ценящи силата на супинация (повечето активни пациенти с професионални занимания или спортни интереси). Класическият двуинцизионен достъп по Boyd-Anderson (преден и заден разрез) и съвременният едноинцизионен преден достъп с кортикален бутон, фиксиращ към tuberositas radii, са основните техники. N. interosseus posterior е в риск при двата достъпа, но особено при едноинцизионния; прецизната идентификация и защита са задължителни.

Консервативното лечение води до около 30–50% загуба на силата на супинация, но е приемливо при пациенти с ниски функционални изисквания.

Руптура на проксималното (дълга глава) сухожилие на m. biceps Руптурата на проксималното сухожилие на дългата глава на m. biceps предизвиква класическия „знак на Попай” — дистална миграция на мускулния корем с изпъкнало издутие в ниската мишница при привидна загуба на контура на проксималната мишница. Руптурата е обикновено дегенеративна и нерядко е асоциирана с патология на ротаторния маншон.

Повечето руптури на проксималното сухожилие на дългата глава на m. biceps се лекуват консервативно, без значими функционални последици (късата глава на m. biceps запазва по-голямата част от функцията на m. biceps, а силата на супинация в основни линии се поддържа). Козметичната деформация „знак на Попай” може да бъде притеснение за някои пациенти. Оперативното лечение (тенодеза или тенотомия) е запазено за симптоматични пациенти или такива с асоциирана патология на ротаторния маншон, изискваща операция.

Разкъсвания на ротаторния маншон

Анатомия и класификация Ротаторният маншон включва четири мускула (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor) и техните сухожилия, конвергиращи върху проксималния humerus. M. supraspinatus е най-честата жертва при разкъсване на маншона, особено при захвата върху tuberculum majus. Разкъсванията се класифицират по:

• Механизъм: Остро (травматично) срещу хронично (дегенеративно). • Размер: Малко (под 1 cm), средно (1–3 cm), голямо (3–5 cm) и масивно (над 5 cm или ангажиращо две или повече сухожилия). • Дълбочина: Непълна дебелина (от страната на ставата, от страната на бурсата или вътресухожилно) или пълна дебелина. • Морфология: U-образна, L-образна, полумесец-образна, надлъжна или масивна, неподлежаща на възстановяване.

Класификацията на Goutallier за мускулното качество при КТ или МРТ систематизира мастната инфилтрация по скала от 0 (нормална) до 4 (повече мазнина от мускул); по- високите степени по Goutallier корелират с по-лоши резултати от оперативното възстановяване и нарастваща невъзможност за репарация.

Клинична оценка Клиничната оценка при съмнение за разкъсване на ротаторния маншон включва:

• Тест с празна кутия (тест на Jobe): Оценка на m. supraspinatus чрез резистирано повдигане в равнината на лопатката с палец надолу. Болка или слабост е положителен тест. • Знак на изоставащата външна ротация: С лакът до тялото и флектиран на 90°, изследващият удържа пациентовото положение на външна ротация и го освобождава; невъзможността за поддържане указва слабост на m. infraspinatus или m. teres minor. • Знак на Hornblower: Невъзможността за външна ротация при абдуциране на ръката на 90° указва слабост на задния маншон (m. teres minor). • Тест на притискане на корема, тест на подемане, тест на „мечешка прегръдка”: Оценка на функцията на m. subscapularis.

• Тест на пуснатата ръка: Невъзможността за бавно снижаване на ръката от пълна абдукция указва разкъсване на m. supraspinatus.

Образната диагностика включва нативни рентгенографии (с внимание към акромиохумералния интервал — намален при хронични масивни разкъсвания, предполагащ проксимална миграция на хумералната глава от загуба на функцията на маншона — и костни шипове или os acromiale), ехография (зависима от оператора, но ефективна за оценка на маншона) и МРТ (основният образен метод, предоставящ детайлна оценка на морфологията на разкъсването, мускулното качество и асоциираните заболявания).

Лечение на разкъсванията на ротаторния маншон Асимптоматичните разкъсвания на ротаторния маншон са чести при по-възрастната популация (честота около 30% при пациенти над 60 години) и не изискват непременно лечение.

Симптоматичните разкъсвания с непълна дебелина обикновено се лекуват с физиотерапия, НСПВС и избирателна субакромиална кортикостероидна инжекция за 6–12 седмици преди обмисляне на оперативна намеса.

Симптоматичните разкъсвания с пълна дебелина при пациенти с добро мускулно качество (Goutallier 0–2) са кандидати за артроскопска репарация. Техниката използва шевни котви, поставени в костния footprint на tuberculum majus, с шевни нишки, преминаващи през сухожилието. Дебатът за едноредна срещу двуредна репарация не е решен — двуредната техника осигурява по-анатомично покритие на footprint, но с по- голяма сложност и цена; резултатите в общи линии са сходни.

Масивните разкъсвания на ротаторния маншон с приемливо мускулно качество могат да бъдат подложени на репарация с техники, включващи margin convergence (странично- страничен шев за намаляване размера на разкъсването преди footprint репарацията), реконструкция на горната капсула (с fascia lata или алографт за реконструиране на горния стабилизиращ ефект на маншона върху хумералната глава) или сухожилни трансфери (трансфер на долния трапец при постеросупериорни разкъсвания, m. latissimus dorsi при постеросупериорни, m. pectoralis major при разкъсвания на m. subscapularis).

Масивните нерепарируеми разкъсвания с лошо мускулно качество (Goutallier 3–4), особено при артропатия от разкъсване на ротаторния маншон (напреднал гленохумерален артрит с проксимална хумерална миграция), обикновено се лекуват с реверсивна тотална раменна артропластика (дизайн на Grammont), осигуряваща надеждно възстановяване на елевацията чрез делтоидния ливъридж независимо от ротаторния маншон (вж. Тема Травматология-13 за дискусията на реверсивната артропластика).

Други важни сухожилни наранявания

Дисфункция на m. tibialis posterior Дисфункцията на сухожилието на m. tibialis posterior (PTTD) е най-честата причина за придобито плоско стъпало при възрастния, при която прогресивното увреждане на сухожилието на m. tibialis posterior води до загуба на поддържащата функция на медиалния надлъжен свод и прогресивна валгусно-абдукционна деформация на стъпалото. Класификацията на Johnson и Strom (1989), разширена от Bluman и колектив:

• Стадий I: Тендинит без деформация. Консервативно лечение с ортопедични средства и физиотерапия. • Стадий II: Гъвкава плоска деформация с запазена субталарна подвижност. Подразделен на IIA (без абдукция на предното стъпало) и IIB (с абдукция на предното стъпало). Лечение с трансфер на сухожилие (FDL към os naviculare), реконструкция на медиалната колона и избирателни остеотомии (медиално плъзгане на calcaneus при задностъпалния валгус, латерално удължаване на колона при абдукция на предното стъпало). • Стадий III: Ригидна плоска деформация с ангажиране на субталарната става. Лечение с субталарна артродеза или тройна артродеза. • Стадий IV: Стадий III с ангажиране на глезенната става и отслабена делтовидна връзка. Лечение с панталарна артродеза или, при избрани случаи, тотална артропластика на глезена с реконструкция на делтовидната връзка.

Наранявания на перонеалните сухожилия Наранявания на перонеалните сухожилия включват тендиноза, разкъсвания на сухожилието (най-вече на m. peroneus brevis с надлъжни разцепвания) и луксация/сублуксация (типично при принудителна дорзална флексия с еверзия с руптура на горния перонеален ретинакулум). Лечението обикновено е консервативно при тендиноза и избрани частични разкъсвания; оперативно — при симптоматични разкъсвания (дебридман и шевиране, или при тежки случаи тенодеза към FHL или трансфер) и при рецидивираща луксация (реконструкция на горния перонеален ретинакулум).

Наранявания на flexor hallucis longus Тендинопатията на FHL („тендинит на танцьора”) засяга балетни танцьори и лица с повтаряща се плантарна флексия. Лечението е обикновено консервативно с относителна почивка и постепенно завръщане към активност; оперативна тенолиза е запазена за рефрактерни случаи.

Тендинопатия и тендиноза

Термините тендинит (остра възпалителна патология), тендиноза (хронична дегенеративна патология) и тендинопатия (по-широкият термин, обхващащ двете) описват спектъра на сухожилната патология от пренатоварване. Класическата концепция за „тендинита” като

възпалително заболяване е до голяма степен изместена от признаването, че повечето хронични сухожилни патологии представляват неуспешен оздравителен отговор с дегенерация, а не възпаление — оттук предпочитаният термин тендиноза за хроничната форма.

Принципите на лечение на тендинопатията включват:

• Относителна почивка и модифициране на провокиращите дейности. • Ексцентрични упражнения (протоколът на Alfredson за тендинопатия на tendo Achillis е прототипът, при който ексцентричните повдигания на пети дават подобрение при около 80% от пациентите с хронична тендинопатия на tendo Achillis чрез предполагания механизъм на стимулиране на сухожилното ремоделиране). • Допълнителни методи, включващи екстракорпорална ударновълнова терапия (с приемливи доказателства при избрани тендинопатии), инжекции с богата на тромбоцити плазма (с противоречиви доказателства) и лазерна терапия. • Избягване на кортикостероидна инжекция в или непосредствено до натоварени сухожилия (tendo Achillis, пателарно сухожилие) поради повишен риск от руптура; кортикостероидната инжекция запазва роля при някои тендинопатии на горния крайник (латерален епикондилит, болестта на de Quervain) при внимателен подбор на пациентите. • Хирургичната намеса е запазена за хронични рефрактерни случаи, неповлияващи се от 6–12 месеца структурирано консервативно лечение. Техниките включват открит или артроскопски дебридман, перкутанна тенотомия и сухожилна репарация при наличие на структурна патология.

Честите тендинопатии включват тендинопатия на tendo Achillis (инсерционна и неинсерционна), пателарна тендинопатия („коляно на скачача”), латерален епикондилит („тенис лакът”), медиален епикондилит („голф лакът”), тендосиновит на de Quervain (стеснозиращ тендосиновит на първи дорзален екстензорен компартмент) и trigger finger (стенозиращ тендосиновит на пулей A1).

Специфични спортни наранявания

Болката в слабините при спортисти, наранявания на рамото при хвърлящи спортисти (предно вътрешно притискане, SLAP лезии, частични разкъсвания на ставната страна на маншона при хвърлящи), коленните наранявания при спортове с промяна на посоката (наранявания на предна кръстна връзка, разкъсвания на менискус, наранявания на медиалната колатерална връзка, пателарна нестабилност) и наранявания на глезена при скачащи спортисти формират специфични за спорта морфологии на наранявания, широко разгледани в спортномедицинската литература. Принципите на лечение — точна диагноза, структурирана рехабилитация, критерии за завръщане към спорт — се прилагат при всички тези ситуации.

Обобщение и ключови изводи

Мускулните наранявания обхващат спектъра от леко разтягане до пълна руптура, като миотендинозното съединение е типичното място на увреждане. Разтяганията степени I и II реагират на относителна почивка, лед, нежно прогресивно натоварване и структурирано завръщане към активност; руптурите степен III може да изискват оперативна репарация в зависимост от мускула и функционалните изисквания на пациента. Мускулните контузии изискват внимание към риска от компартмент синдром и потенциалното развитие на миозитис осификанс.

Руптурата на tendo Achillis се разпознава по теста на Thompson и все по-широко се лекува с неоперативни функционални протоколи, постигащи честота на реруптура, сравнима с оперативното лечение (5–8%), при съществено по-ниска честота на усложнения. Перкутанната репарация е средна опция с намалени ранови усложнения.

Руптурите на пателарното сухожилие и сухожилието на m. quadriceps се разпознават по невъзможността за активно разгъване на коляното срещу гравитацията, опипвания дефект и patella alta или baja на профилната рентгенография. И двете изискват спешна оперативна репарация с трансосални шевове за възстановяване на функцията на екстензорния механизъм.

Руптурата на дисталното сухожилие на m. biceps се разпознава по hook теста и обикновено се лекува оперативно за запазване на силата на супинацията. Руптурата на проксималното сухожилие на дългата глава обикновено се лекува консервативно, освен ако асоциираната патология на ротаторния маншон не изисква операция.

Разкъсванията на ротаторния маншон се класифицират по механизъм, размер, дълбочина и степен на мускулно качество по Goutallier. Симптоматичните разкъсвания с пълна дебелина при добро мускулно качество се репарират артроскопски; масивните разкъсвания с лошо мускулно качество и артропатия се лекуват с реверсивна тотална раменна артропластика.

Дисфункцията на m. tibialis posterior е най-честата причина за придобито плоско стъпало при възрастния, като класификацията на Johnson-Strom ориентира лечението от консервативно при ранните стадии към трансфер на сухожилие и остеотомии при средните и артродеза при напреднала ригидна деформация.

Тендинопатията се разбира днес като предимно дегенеративна, а не възпалителна, като ексцентричните упражнения (протоколът на Alfredson) са крайъгълен камък на лечението. Кортикостероидната инжекция трябва да се избягва при натоварени сухожилия поради риска от руптура.