Фрактури на шийката на бедрото

Въведение

Фрактурата на шийката на бедрото е сред най-честите и най-значимите ортопедични наранявания: доживотният риск при жените е около 17%, а при мъжете — около 6% в индустриализираните популации. Годишната честота достига около 700 на 100 000 при жени над 80-годишна възраст и се прогнозира съществено да нарасне с остаряването на популацията — в някои прогнози глобалният брой тазобедрени фрактури ще надхвърли 6 милиона годишно до 2050 г. Едногодишният морталитет след тазобедрена фрактура при възрастни се доближава до 20–30% — показател, непроменил се съществено въпреки десетилетия ортопедична интервенция, отразявайки ролята на тазобедрената фрактура като маркер за обща крехкост и упадък. Ортопедичното лечение на фрактурата на шийката на бедрото съчетава неотложността от възстановяването на натоварващата функция (за осигуряване на мобилизация и предотвратяване на каскадата от усложнения на обездвижването) с централния въпрос — фиксация или заместване, чийто отговор зависи от възрастта на пациента, разместването, времето от травмата и качеството на костта. Настоящата тема, основана главно на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics, разглежда съвременното лечение на фрактурите на шийката на бедрото.

Хирургична анатомия и кръвоснабдяване

Шийката на бедрото се простира от бедрената глава до intertrochanteric линията, с типична дължина 4 до 5 cm и ъгъл на наклон спрямо бедрената ос (шийко-диафизарен ъгъл) около 130° при възрастни. Антеверзията на шийката (ъгълът между шийката и транскондиларната ос на дисталния фемур) е типично 10 до 15° при възрастни.

Кръвоснабдяването на бедрената глава е от критично значение за разбирането на фрактурите на шийката на бедрото. Основното снабдяване се осъществява от медиалната феморална циркумфлексна артерия, клон на дълбоката бедрена артерия. Медиалната феморална циркумфлексна артерия се изкачва задно около шийката на бедрото и отдава ретинакуларни клонове, изкачващи се по задния аспект на шийката вътре в синовиалния рефлекс до навлизане в бедрената глава в близост до хрущялно-костната граница. Тези латерални епифизарни артерии снабдяват около 70 до 80% от бедрената глава. По-малък принос имат латералната феморална циркумфлексна артерия (отпред) и артерията на ligamentum teres (клон на медиалната феморална циркумфлексна или, по-рядко, на обтураторната артерия — снабдяваща главата по фовеалните съдове, с вариабилен принос при възрастни и по-голямо значение при деца).

Клиничното значение е, че разместената фрактура на шийката на бедрото разрушава ретинакуларните съдове в пресичащото ги фрактурно трасе, предизвиквайки незабавна и тежка исхемия на фрагмента на бедрената глава. Продължителността на исхемията корелира с последващия риск от аваскуларна некроза: своевременната репозиция може

да възстанови кръвообращението чрез прекъснатите, но неразкъсани напълно съдове, докато продължителното разместване или повторните манипулации могат да доведат до необратима исхемия.

Шийко-диафизарният ъгъл и индексът на Singh на трабекуларния модел на AP рентгенографиите на тазобедрената става предоставят допълнителна информация за качеството на костта. Calcar femorale е плътната вертикална костна пластина в дълбочина на проксималния фемур, осигуряваща структурна опора на инфериомедиалната шийкова зона; нейният интегритет е важен за стабилността на фиксационния конструкт.

Класификации

Две класификационни системи са водещи: класификацията на Garden (по рентгенографско разместване) и ъгълът на Pauwels (по срязен ъгъл).

Класификация на Garden (1961) Класификацията на Garden разделя фрактурите на шийката на бедрото на четири типа по разместването на AP рентгенографията:

• Garden I: Непълна или импактирана валгусна фрактура. Трабекуларният модел на инфериорната бедрена глава изглежда леко валгусен спрямо трабекулите на шийката. • Garden II: Пълна фрактура без разместване. Фрактурното трасе е пълно, но главата и шийката остават в анатомично положение. • Garden III: Пълна фрактура с частично разместване. Фрагментите са разместени, но запазват частичен контакт. • Garden IV: Пълна фрактура с пълно разместване. Фрагментите са напълно разделени, като фрагментът на главата е типично ротиран.

Надеждността между наблюдателите на класификацията на Garden е критикувана — множество проучвания са демонстрирали само умерено съгласие при четиристепенната система. Практическото опростяване до неразместени (Garden I и II) спрямо разместени (Garden III и IV) е широко прилагано и показва по-добро съгласие между изследователите. Най-важното клинично разграничение е дихотомията разместена/неразместена, тъй като тя предсказва както риска от аваскуларна некроза, така и терапевтичния подход.

Ъгъл на Pauwels (1935) Класификацията по ъгъла на Pauwels разделя фрактурите на шийката на бедрото по ъгъла на фрактурното трасе спрямо хоризонталата:

• Pauwels I: Ъгъл на фрактурата под 30° спрямо хоризонталата. Фрактурното трасе е по- напречно; в зоната на фрактурата преобладават компресионните сили. • Pauwels II: Ъгъл 30 до 50° спрямо хоризонталата. Смесени сили. • Pauwels III: Ъгъл над 50° спрямо хоризонталата. Фрактурното трасе е по-вертикално; преобладават срязните сили с по-висока честота на неуспех на фиксацията.

Класификацията по Pauwels е разработена първоначално с цел предсказване на биомеханичните предизвикателства при фиксацията; съвременното й приложение е при избор на фиксационни конструкти, устойчиви на срязни сили при модели по Pauwels III (нерядко плъзгащ тазобедрен винт тип DHS с допълнителен противоротационен винт, или фиксирана ъглова пластинова фиксация).

Анатомична локализация Фрактурите на шийката на бедрото се класифицират допълнително по локализацията: субкапитални (непосредствено под главата), трансцервикални (средна шийка) и базицервикални (на границата на шийката и intertrochanteric зоната — понякога групирани с екстракапсуларните фрактури поради различното кръвоснабдяване и по-надеждното зарастване).

Клинична оценка

Класическата изява е възрастен пациент с нискоенергийно падане, постъпващ с болка в тазобедрената става и невъзможност за натоварване, с увредения крайник в лека външна ротация и скъсяване. Активното повдигане на прекия крак е значително ограничено с интензивна болка. Налице са болезненост над по-големия трохантер и болка при ротационно движение на тазобедрената става. Болката е типично в слабините или предна бедрена повърхност, с нерядко ирадиация към коляното.

Пациентът трябва да бъде оценен за механизма на падане (механично падане или синкоп/кардиална патология — с последици за медицинската диагностика), съпътстващите заболявания, влияещи върху оперативния риск, функционалното изходно ниво (самостоятелно движение или с помощни средства — с последици за избора на лечение) и когнитивния статус (с последици за спазването на постоперативните протоколи и рехабилитацията).

Неразместената или импактирана фрактура на шийката при активно функциониращия възрастен пациент може да се изяви с изненадващо леки симптоми и способност за натоварване — тези пациенти могат да са ходили с фрактурирана тазобедрена става, ако тя е импактирана в valgus. Необходимо е повишено подозрение при пациент в напреднала възраст с нискоенергийно падане и болка в тазобедрената става, дори при привидна способност за натоварване.

Образната диагностика обичайно включва стандартна AP рентгенография на таза (с двете тазобедрени стави за сравнение) и cross-table латерална или frog-leg латерална проекция на засегнатата тазобедрена става. МРТ е образното изследване на избор при отрицателни или неубедителни рентгенографии при запазено клинично подозрение — МРТ демонстрира фрактурното трасе, отока на костния мозък и евентуалните асоциирани наранявания (окултни intertrochanteric фрактури, фрактури на пубисния рамус, инсуфициентни сакрални фрактури). МРТ е чувствително в рамките на 24 часа от травмата.

КТ е алтернатива при непоносимост към МРТ, но е по-малко чувствително за окултни фрактури.

Принципи на лечение — централен алгоритъм

Алгоритъмът на лечение зависи от взаимодействието на възраст, разместване на фрактурата и функционален статус. Основните опции са:

Консервативно лечение: Запазено за неразместени или импактирани фрактури при неамбулаторни пациенти или при противопоказание за операция. Контролът на болката позволява мобилизация до стол и понасяне на медицинските грижи; фрактурата зараства в неправилно положение или не зараства. Смъртността в тази група е много висока, но оперативната интервенция не е сигурно, че ще я подобри.

Вътрешна фиксация (остеосинтеза): При неразместени фрактури (Garden I и II) на всяка възраст и при разместени фрактури (Garden III и IV) при млади пациенти, при които запазването на собствената глава е целта независимо от риска от аваскуларна некроза.

Хемиартропластика: При разместени фрактури при възрастни пациенти с ограничени функционални изисквания и интактен ацетабуларен хрущял.

Тотална ендопротеза на тазобедрената става (ТЕП): При разместени фрактури при възрастни пациенти с високи функционални изисквания, при пациенти с предсъществуваща ацетабуларна патология (остеоартроза, ревматоиден артрит) и при активни пациенти с разумна очаквана преживяемост.

Изборът между хемиартропластика и ТЕП при разместена фрактура на шийката на бедрото при пациент в напреднала възраст е обект на обстойни изследвания, като нараства доказателствената основа в полза на ТЕП при относително по-младия, по-здравия и по- активен пациент в напреднала възраст. Проучването HEALTH (Bhandari et al., 2019), голямо мултицентрично рандомизирано изпитване, не е демонстрирало значима разлика в честотата на повторна операция на 24 месеца между ТЕП и хемиартропластика при разместени фрактури на шийката при пациенти над 50 години, амбулаторни преди фрактурата. Последващи вторични анализи и други изпитвания показват, че ТЕП осигурява по-добри функционални резултати при активния пациент в напреднала възраст — за сметка на малко по-висока честота на ранни усложнения (особено луксации).

Вътрешна фиксация (остеосинтеза)

Показания Вътрешната фиксация е показана при неразместени фрактури (Garden I и II) при пациенти от всички възрасти и при разместени фрактури (Garden III и IV) при по-млади пациенти (обичайно под 60–65 години), при които собствената бедрена глава е за предпочитане пред ендопротезата.

Техники Стандартната техника е три или четири спонгиозни винта (обичайно частично нарезни канулирани винтове 6,5 или 7,3 mm) в триъгълна или обърната триъгълна конфигурация. Инфериорният винт се поставя непосредствено над долната кортикала (calcar), осигурявайки инфериорна бутресна опора; двата супериорни винта са симетрично разпределени над него. Винтовете трябва да достигат субхондралната кост на бедрената глава без пенетриране на ставата.

Плъзгащият тазобедрен винт (SHS, dynamic hip screw, DHS) с допълнителен краниален противоротационен винт е алтернатива, особено при базицервикални фрактури и модели по Pauwels III с по-вертикални фрактурни трасета. Плъзгащият механизъм допуска контролирана компресия в зоната на фрактурата при натоварване, макар при тежка фрагментация да е възможно прекомерно скъсяване.

Проучването FAITH (Femoral Neck Fracture Trial Investigators, 2017), голямо мултицентрично рандомизирано изпитване, сравняващо спонгиозни винтове срещу плъзгащ тазобедрен винт при фрактури на шийката на бедрото, не е демонстрирало значима разлика в резултатите с лека тенденция към по-малко повторни операции в групата с плъзгащ тазобедрен винт. Изборът между двете техники остава въпрос на хирургичен опит и характеристиките на фрактурата.

Времето за фиксация при разместени фрактури на шийката на бедрото исторически се е считало за спешно — класическото учение е, че оперативната интервенция в рамките на 6 до 12 часа от травмата намалява риска от аваскуларна некроза. Съвременните доказателства са по-нееднозначни — повечето проучвания не показват ясна полза от много ранната операция извън тази, произтичаща от своевременна и адекватна репозиция, като стабилизирането на пациента и осигуряването на подходящи оперативни ресурси са по-важни от спешната хирургия. Общият консенсус е, че операцията трябва да се извърши в рамките на 24 до 48 часа от травмата при медицински стабилен пациент.

Резултати и усложнения Усложненията на вътрешната фиксация включват псевдоартроза (5 до 30% в зависимост от разместването и факторите, свързани с пациента), аваскуларна некроза (10 до 45% при разместените фрактури) и неуспех на фиксацията с прорязване или излизане на винтовете. Комбинираната честота на „неуспех на лечението”, налагащ конверсия към ендопротеза при разместени фрактури на шийката, лекувани с вътрешна фиксация при пациенти в напреднала възраст, е около 30% на 5 години — стойност, подкрепяща тенденцията към първична ендопротеза в тази популация.

При по-млад пациент с разместена фрактура на шийката степента на аваскуларна некроза от около 30% и честотата на псевдоартроза 10 до 15% трябва да се приемат, тъй като алтернативите (първична ендопротеза при млад пациент) имат собствени съществени

дългосрочни рискове. Пациентът трябва да бъде консултиран за тези рискове и за възможността от последваща конверсия към ендопротеза.

Хемиартропластика

Показания Хемиартропластиката е подходяща при разместени фрактури на шийката на бедрото при пациент в напреднала възраст с ограничени функционални изисквания и интактен ацетабуларен хрущял. Класическото показание е „домашният амбулант” — пациентът, движещ се в рамките на дома, без интензивно движение навън — при когото ограниченията на хемиартропластиката отговарят на функционалното ниво на пациента.

Техники Униполярната хемиартропластика (класическа) заменя бедрената глава с едно стъблесто протезно тяло. Биполярната хемиартропластика използва по-малка вътрешна топка, артикулираща вътре в по-голяма външна чашка, която от своя страна артикулира с ацетабуларния хрущял — теоретично намалявайки износването на ацетабуларния хрущял чрез допускане на движение и на вътрешната артикулация. Клиничните доказателства не са демонстрирали последователно дългосрочни предимства на биполярните конструкции пред униполярните, макар биполярните модели да могат да са полезни при избрани пациенти, при които впоследствие може да е необходима конверсия към ТЕП.

Изборът между циментирана и нециментирана стъблена фиксация се ръководи от възрастта на пациента, качеството на костта и литературата. Ръководствата на AAOS и NICE препоръчват циментирани стъбла при тазобедрена фрактура при пациенти в напреднала възраст, отразявайки доказателствата за по-ниска болка, по-ниска честота на ревизии и по- малка болка в бедрото в сравнение с нециментираните стъбла. Рискът от синдром на имплантация на костен цимент (внезапен хемодинамичен колапс при циментирането, свързан с емболизация на мазнини и костен мозък — вж. Тема Травматология-7) е основното безпокойство при циментираните стъбла и изисква прецизна техника и анестезиологично управление.

Резултати Хемиартропластиката осигурява надеждни функционални резултати в подходящата популация, като повечето пациенти се завръщат на предтравматичното функционално ниво. Основното дългосрочно безпокойство е износването на ацетабуларния хрущял (acetabular protrusio) при активни пациенти — може да достигне 10 до 15% на 10 години при активни пациенти, но е значително по-рядко в типичната нискоактивна популация. Честотата на луксация при хемиартропластика е типично 1 до 3%, сходна или малко по- ниска от тази при ТЕП в тази популация.

Тотална ендопротеза на тазобедрената става

Показания ТЕП е все по-предпочитана при разместени фрактури на шийката на бедрото при пациенти с по-високи функционални изисквания, при тези с предсъществуваща ацетабуларна патология и при пациенти с разумна очаквана преживяемост, при която дългосрочните предимства на по-добрата функция ще се реализират. Прагът за избор на ТЕП пред хемиартропластика прогресивно намалява — много центрове вече предлагат ТЕП на повечето амбулаторни, когнитивно интактни пациенти с приемлива съпътстваща патология.

Техника Техническите съображения включват: изборът на достъп (задният достъп е най- разпространен, но показва най-висока честота на луксации; директният преден достъп нараства в популярност с по-ниски нива на луксации, но изисква специализирана маса или опит; предностранният достъп е с междинни показатели); изборът на ацетабуларен компонент (нециментирана чашка с износо-устойчива повърхност и добавени винтове за фиксация, с опции керамика-върху-керамика, керамика-върху-полиетилен или метал- върху-полиетилен); и изборът на фемурален компонент (циментирано или нециментирано стъбло). Чашката с двойна мобилност — с полиетиленова глава, артикулираща вътре в по- голяма метална чашка — е придобила значителна популярност при ТЕП при тазобедрена фрактура поради много ниската честота на луксации.

Резултати ТЕП при фрактура осигурява отлични функционални резултати в подходящата популация — повечето пациенти се завръщат до ходене в общността и до предишно практикувани дейности. Основното безпокойство е луксацията (3 до 10% в зависимост от достъпа и факторите, свързани с пациента — значително по-висока, отколкото при планова ТЕП), отразявайки отпускането на меките тъкани при фрактурираната тазобедрена става и склонността на тази популация към когнитивни ограничения, засягащи спазването на предпазните мерки за тазобедрената става. Конструкциите с двойна мобилност са намалили значително честотата на луксации и все повече се утвърждават като стандарт при ТЕП при тазобедрена фрактура.

Специални аспекти

Фрактури на шийката на бедрото при млади пациенти Фрактурата на шийката на бедрото при млад пациент (под 50 години, обичайно 20–50 години) е самостоятелна клинична единица — високоенергиен механизъм, стремеж към запазване на главата въпреки риска от аваскуларна некроза и централната концепция, че първичната ендопротеза в тази възрастова група носи значителни дългосрочни рискове. Лечението е спешна репозиция и ригидна вътрешна фиксация — обичайно с канулирани винтове или конструкт с DHS, с консултиране на пациента относно значителния риск от

аваскуларна некроза (обичайно 25 до 35%) и възможността за последваща конверсия към ендопротеза.

Времето за операция при млад пациент е обект на по-целенасочено изследване — съществуват данни в подкрепа на спешната операция (в рамките на 6 до 12 часа) с цел максимизиране на шанса за запазване на кръвоснабдяването на главата, макар доказателствата да не са напълно убедителни.

Капсулната декомпресия (дрениране на интракапсуларния хематом) е предложена като метод за намаляване на интракапсулярното налягане, което може да компрометира остатъчното кръвоснабдяване чрез ретинакуларните съдове. Някои автори я препоръчват рутинно; други я запазват за избрани случаи или изобщо не я прилагат.

Детски фрактури на шийката на бедрото Детската фрактура на шийката на бедрото е рядка, но носи значително по-лоши резултати от еквивалента при възрастни — честота на аваскуларна некроза 30 до 50% е описана в много серии въпреки оптималното лечение. Класическата класификация на Delbet разделя детските фрактури на шийката на четири типа: тип I трансепифизарна, тип II трансцервикална, тип III цервикотрохантерна и тип IV интертрохантерна. Типовете I и II имат най-висок риск от аваскуларна некроза. Лечението е анатомична репозиция и ригидна вътрешна фиксация с гладки K-жици или канулирани винтове (с избягване на растежната зона при възможност), с бърза оперативна интервенция.

Двустранни фрактури на шийката на бедрото Двустранните фрактури са рядкост, но са описани — обичайно при пациенти с тежка остеопороза с много нискоенергиен механизъм или при пациенти с епилепсия. При позволяващо физиологично състояние двустранната фиксация или ендопротезирането се извършват в същата операция; в противен случай първо се адресира по-симптоматичната страна.

Атипични феморални фрактури и фрактури, свързани с бисфосфонати Пациентите на продължителна бисфосфонатна терапия са изложени на риск от атипични феморални фрактури — напречни субтрохантерни или диафизарни фрактури на бедрото с характерни рентгенографски белези (латерално кортикално задебеляване, напречна фрактурна линия, медиален шип), нерядко предхождани от продромална болка. Те са разгледани в главата за диафизарните фрактури на бедрото (Тема Травматология-23), но заслужават споменаване тук поради асоциацията с лечението на остеопорозата.

Постоперативно лечение Крайъгълният камък на постоперативното лечение е ранната мобилизация — в идеалния случай в деня на операцията или на следващия постоперативен ден — с натоварване по поносимост. Множество изпитвания са демонстрирали, че ранната мобилизация намалява усложненията и подобрява резултатите. Профилактиката на венозна тромбемболия е универсална (вж. Тема Травматология-7). Мултимодалното обезболяване с периферни

нервни блокади (блокада на fascia iliaca, блокада на лумбалния плексус) намалява употребата на опиати и улеснява мобилизацията. Комплексната гериатрична грижа с участие на медицински, сестрински, физиотерапевтичен и социален екип подобрява резултатите в популацията с тазобедрена фрактура. Моделът Frailty Hip Fracture Service с co-management между ортопедията и гериатрията е доказано ефективен за намаляване на смъртността и усложненията.

Вторичната профилактика на фрактурите с костно-протективна медикация (бисфосфонати, деносумаб, терипаратид), добавки с калций и витамин D, оценка за превенция на падания и амбулаторно проследяване са задължителни — пациентът, претърпял тазобедрена фрактура, има около 4 до 5 пъти по-висок риск от втора фрагилитетна фрактура в рамките на една година, ако тези мерки не бъдат приложени.

Обобщение и ключови изводи

Фрактурата на шийката на бедрото съчетава спешността от възстановяване на функцията при пациента в напреднала възраст с централния алгоритъм, основан на разместването (Garden I–II срещу III–IV), възрастта и функционалния статус. Кръвоснабдяването на бедрената глава чрез ретинакуларните съдове на медиалната феморална циркумфлексна артерия се нарушава от разместването, пораждайки високия риск от аваскуларна некроза при разместените фрактури.

Централният алгоритъм: неразместените фрактури (Garden I–II) на всяка възраст получават вътрешна фиксация с канулирани винтове; разместените фрактури (Garden III– IV) при по-млади пациенти (под 60–65 години) получават спешна анатомична репозиция и ригидна вътрешна фиксация въпреки значителните рискове от аваскуларна некроза и псевдоартроза; разместените фрактури при пациенти в напреднала възраст с добър функционален статус и предтравматична амбулация все по-често получават първична тотална ендопротеза на тазобедрената става (с нарастваща популярност на конструкциите с двойна мобилност за намаляване на луксациите); разместените фрактури при пациенти в напреднала възраст с ниски функционални изисквания получават хемиартропластика (с циментирани стъбла, предпочитани при остеопоротична кост). Проучванията HEALTH и FAITH формират доказателствената основа за тези решения.

Усложненията на фиксацията включват аваскуларна некроза, псевдоартроза и неуспех на фиксацията с обща честота на неуспех на лечението около 30% при разместени фрактури при пациенти в напреднала възраст. Усложненията на ендопротезирането включват луксация (особено при задностранен достъп), синдром на имплантация на костен цимент (при циментирани стъбла) и дългосрочните рискове от износване и ревизия. Системното лечение — своевременна операция (в рамките на 24–48 часа), ранна мобилизация, мултидисциплинарна гериатрична co-management и вторична профилактика на фрактурите — е поне толкова важно, колкото и ортопедичната техника, за определяне на дългосрочния резултат.