Фрактури на диафизата на хумеруса

Въведение

Диафизарните фрактури на хумеруса представляват приблизително 3% от всички фрактури при възрастни, с бимодално възрастово разпределение, отразяващо както високоенергийна травма при млади мъже, така и нискоенергийни фрактури при крехкост при по-възрастни жени. Хумерусът се отличава сред дългите кости с висок присъщ капацитет за срастване при консервативно лечение — мускулната обвивка, преобладаващо канцелозната диафизарна кост и липсата на изисквания за натоварване с тежест осигуряват заедно степени на срастване, приближаващи или надвишаващи тези при оперативна фиксация в повечето серии. Функционалната ортеза, популяризирана от Augusto Sarmiento от 70-те години на ХХ век, остава крайъгълен камък в лечението на диафизарните фрактури на хумеруса в продължение на половин век, а съвременната еволюция на лечението е инкрементална, а не революционна. Доминиращите клинични проблеми са високата честота на увреждане на n. radialis при фрактура на диафизата на хумеруса (най-висока сред дългите кости) и нарастващото признание, че определени фрактурни модели се ползват от оперативна фиксация въпреки принципно благоприятния консервативен ход. Настоящата тема се основава главно на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles of Fracture Management, Apley & Solomon’s и Miller’s Review of Orthopaedics.

Хирургична анатомия

Диафизата на хумеруса се простира от хирургичната шийка проксимално до supracondylar- областта дистално. Напречното сечение преминава от приблизително кръгово в проксималната третина през овално средно тяло към триъгълно в дисталната третина, с апекс, сочещ назад. Медуларният канал е сравнително тесен на нивото на истмуса (типично в средната третина, с диаметър 8 до 12 mm при възрастни) и се стеснява постепенно проксимално и дистално. Кортикалната дебелина е най-голяма в средата на диафизата и намалява към двете метафизи.

Основните мускулни прикрепвания определят моделите на изместване на фрагментите. Инсерцията на m. deltoideus върху tuberositas deltoidea на прехода на проксималната и средната третина абдуцира проксималния фрагмент при фрактури дистално от прикрепването му. Инсерцията на m. pectoralis major проксимално от нея, по страничния ръб на браздата на бицепса, аддуцира проксималния фрагмент при фрактури между неговата инсерция и инсерцията на m. deltoideus. Комбинираният ефект създава характерни изместени модели: фрактурите проксимално от m. pectoralis major са абдуцирани и екстерно ротирани от ротаторния маншон; фрактурите между инсерциите на m. pectoralis major и m. deltoideus са аддуцирани и медиално изместени от неовладяният m. pectoralis major; фрактурите дистално от m. deltoideus са абдуцирани и проксимално изместени от m. deltoideus.

Неврологично-съдовите взаимоотношения са критични. N. radialis преминава задно зад хумеруса в sulcus nervi radialis, слизайки косо от медиално към латерално по задната повърхност на костта в средношафтовия регион, след което преминава предно през septum intermusculare laterale на прехода на средната и дисталната третина на хумеруса. Нервът е анатомично в непосредствена близост с костта в sulcus nervi radialis-региона (литературата сочи, че лежи в рамките на 5 mm от периоста), поставяйки го в особен риск от увреждане при среднодиафизарни и дисталнотретинни фрактури и при хирургично излагане. A. brachialis слиза по медиалния аспект на ръката, придружена от n. medianus; и двете обикновено са защитени от увреждане чрез медиалното си положение, с изключение на напречни или коси фрактури на средната и дисталната третина, при които проникваща дислокация е възможна. N. ulnaris слиза по медиалния аспект на ръката, задно от a. brachialis, преминавайки задно от медиалния епикондил на нивото на лакътя.

Класификация

Класификацията на AO/OTA за диафизарни фрактури на хумеруса (регион 12) е най-широко използваната система. Тип A е проста фрактура с два главни фрагмента: A1 спирална, A2 коса (>30 градуса), A3 напречна (<30 градуса). Тип B е клиновидна фрактура с интактен мостов контакт между главните фрагменти след редукция на клина: B1 спирален клин, B2 флексионен клин, B3 фрагментарен клин. Тип C е комплексна фрактура без контакт между главните проксимален и дистален фрагменти след репозиция: C1 спирална комплексна, C2 сегментна, C3 нерегулярна раздробена. Тази морфологична класификация корелира приблизително с интензитета на лечение и изхода.

Полезна клинична описателна класификация подразделя фрактурите по локализация (проксимална третина, средна третина, дистална третина), по механизъм (нискоенергийни срещу високоенергийни) и по конфигурация (напречна, спирална, коса, раздробена, сегментна, пеперудена). Фрактурата на Holstein-Lewis, описана от Holstein и Lewis през 1963 г., е спирално-коса фрактура на дисталната третина на хумеруса с характерно изместване, поставящо n. radialis в особен риск от увреждане — клинически най- значимият от именуваните фрактурни модели.

Клинична оценка

Пациентът се представя с болка, оток и груба деформация на ръката след травма. Средното тяло на ръката е скъсено и ъглово деформирано; патологичната подвижност и крепитусът са демонстрируеми, но не бива да се провокират преднамерено. Неврологично-съдовият преглед е задължителен и трябва специфично да документира функцията на n. radialis — екстензия на китката и пръстите, абдукция на палеца (m. extensor pollicis longus) и сетивност в областта на първото дорзално интерметакарпално пространство. N. medianus и n. ulnaris също се преглеждат. Проверява се радиалният пулс; съдовото увреждане е рядко, но е по-чест при прободни наранявания и при ниски напречни фрактури с значително изместване.

Обзорните рентгенографии в две перпендикулярни проекции (AP и странична), включващи раменната и лакетната стави, са задължителни. КТ рядко е необходима за диафизарни фрактури, освен при вътреставна екстензия в проксималния или дисталния хумерус.

Увреждане на n. radialis

N. radialis се уврежда приблизително в 8 до 16% от диафизарните фрактури на хумеруса — най-високата честота сред дългите кости. Класическата асоциация е с фрактури на дисталната третина, особено с холщайн-люисовия спирално-кос модел, при който n. radialis преминава през septum intermusculare laterale и е фиксиран спрямо изместващия се дистален фрагмент. При по-голямата част от уврежданията на n. radialis обаче е налице неврапраксия — разтягане или контузия на нерва без загуба на непрекъснатост — и те се възстановяват спонтанно, обикновено започвайки в рамките на 3 до 4 седмици от нараняването и достигайки максимално възстановяване към 4 до 6 месеца.

Лечението на парезата на n. radialis, асоциирана с затворена диафизарна фрактура на хумеруса, се дискутира с десетилетия. Изчаквателният подход — наблюдение с серийни клинични прегледи и електрофизиологични изследвания, с хирургично изследване, запазено за неуспех на възстановяването до 4 до 6 месеца — е обоснован от високата честота на спонтанно възстановяване (~75 до 90%) и е стандарт при затворени наранявания без други показания за оперативно лечение на фрактурата. Ранният подход с хирургично изследване на n. radialis — при времето на оперативната фиксация на фрактурата при пациенти с показания за операция по други причини или при открити фрактури — е запазен за оперативната кохорта. Вторичната пареза на n. radialis (пареза, развила се след репозиция или манипулация на фрактурата) е по-тревожна от първичната и обикновено се счита за показание за хирургично изследване на нерва, тъй като той може да е бил захванат между фрагментите при репозицията.

Електрофизиологичните изследвания (електромиография, изследване на нервнопроводимостта) обикновено се провеждат на 6-та седмица и отново на 3 до 4-ия месец при липса на възстановяване. Първите електрофизиологични признаци на възстановяване обикновено са моторни единични потенциали в m. brachioradialis (най- проксималният мускул, инервиран от n. radialis), напредващи дистално към екстензорите на китката и пръстите и накрая към екстензора на палеца. Липсата на клинично и електрофизиологично възстановяване до 4 до 6 месеца е показание за хирургично изследване с невролиза, нервна трансплантация или тендонна транспозиция (m. pronator teres към m. extensor carpi radialis brevis, m. flexor carpi radialis към m. extensor digitorum communis, m. palmaris longus към m. extensor pollicis longus — стандартният модел на транспозиция при пареза на n. radialis) според показанията.

Консервативно лечение — функционална ортеза на Sarmiento

Функционалната ортеза за диафизарни фрактури на хумеруса, описана от Augusto Sarmiento от 1977 г. и непрекъснато усъвършенствана в следващите десетилетия, остава стандартното консервативно лечение на затворените диафизарни фрактури на хумеруса.

Принципът е използването на циркулярна термопластична ортеза, прилагаща хидростатична компресия върху меките тъкани на ръката, ограничаваща ъгловото отклонение, позволявайки движение в ставите на рамото и лакътя и избягвайки усложненията от имобилизация, свързани с гипс. Ортезата позволява незабавен обем на движение на рамото и лакътя след отзвучаване на отока (обикновено след 1 до 2 седмици), с прогресивна рехабилитация, продължаваща в целия период на зарастване.

Протоколът започва с коаптационна шина (U-образна гипсова лонгета от медиалната аксила, около лакътя, до делтоидния регион) при началната оценка, с ръка в митела. Коаптационната шина осигурява начална стабилност и позволява отзвучаване на мекотъканния оток. Около 7 до 14 дни се поставя функционалната ортеза и пациентът е насърчаван да започне махалови и нежни упражнения за обем на движение. Ортезата се носи непрекъснато приблизително 8 до 12 седмици, с ежеседмично рентгенографско проследяване в началото за контрол на позицията.

Критериите за допустима позиция са забележително либерални при хумеруса, отразявайки както ограниченото функционално влияние на умерено лошото срастване при тази кост, която не носи тежест, така и значителното мекотъканно маскиране на остатъчна деформация. Класическите критерии на Sarmiento са: антериорно ъглово отклонение до 20 градуса, варусно ъглово отклонение до 30 градуса (или по някои автори до 20 градуса при жени и 30 при мъже поради свързаното с гърдите препятствие), ротация до 15 до 20 градуса и скъсяване до 2 до 3 cm. В тези граници функционалните резултати са неизменно добри.

Съобщаваните степени на срастване при функционално брейсиране варират от 85 до 95% в класическите серии, като основните рискови фактори за неуспех са фрактурите в проксималната третина (при които адекватното напасване на ортезата е трудно), напречните фрактури (биомеханично по-неблагоприятни от спиралните модели) и значителното начално изместване. Наскорошните проучвания HUSTLE (Rämö и сътр., 2020) и FISH (Matsuura и сътр., 2019) поставиха под въпрос реалната степен на срастване при функционалното брейсиране в съвременната практика, като съобщаваха степени на псевдоартроза от 15 до 25% в някои скорошни серии — значително по-високо от историческите данни. Разминаването може да отразява по-строгото дефиниране на псевдоартрозата в съвременните изпитания, трудностите при брейсиране при все по- затлъстяваща популация и проблемите с придържането на пациентите.

Оперативно лечение — показания

Въпреки благоприятната биология на диафизата на хумеруса, оперативната фиксация е показана при значително малцинство от пациентите. Признатите показания включват:

• Политравма — пациентите с множество наранявания, изискващи натоварване с тежест на горния крайник за ходене с патерици или при необходима продължителна позиция по гръб, се ползват от ригидна фиксация.

• Открити фрактури, изискващи дебридман, при които необходимостта от повторен хирургичен достъп прави фиксацията целесъобразна. • Съдово увреждане, изискващо реконструкция, при което фиксацията на фрактурата предшества или придружава съдовата реконструкция. • Патологични фрактури или застрашаващи патологични фрактури, при които биологичното срастване може да не настъпи. • Плаващ лакът — комбинирана фрактура на хумеруса и предмишницата в един крайник — при което ригидната фиксация на поне един компонент позволява рехабилитация. • Двустранни фрактури на хумеруса, по подобна логика. • Сегментни фрактури, при които брейсирането е механично по-малоценно. • Фрактури с обширно мекотъканно увреждане или изгаряния, препятстващи поставянето на ортеза. • Затлъстели пациенти, при които адекватното напасване на ортезата не може да се гарантира. • Неуспех на консервативното лечение — псевдоартроза или забавено срастване след пробно брейсиране. • Предпочитание на пациента за ранно завръщане към работа или активност при по- млади пациенти с подходящо консултиране за рисковете и ползите.

Данните от изпитанията HUSTLE и FISH и по-скорошните метаанализи насочиха към по- либерално използване на първична оперативна фиксация при разместени фрактури, особено при по-млади активни пациенти, но доказателствата остават смесени и много центрове продължават да предпочитат първично функционалното брейсиране като стандарт.

Оперативни техники

Плакова остеосинтеза Открита репозиция и вътрешна фиксация с плака е най-честата оперативна техника. Достъпът е типично антеролатерален (по интервала между m. brachialis и m. brachioradialis, с идентификация и защита на n. radialis в дисталната третина) при фрактури на проксималната и средната третина, или заден (заден достъп по Henry, с разцепване или паратрицепсово излагане на m. triceps и изрична идентификация на n. radialis в sulcus nervi radialis) при фрактури на средната и дисталната третина.

Прилага се 3,5-mm или 4,5-mm динамична компресионна плака (DCP, LC-DCP) или ключалъчна компресионна плака (LCP) по принципите на анатомична репозиция при прости модели (компресионна плакова остеосинтеза) или мостова плакова остеосинтеза при раздробени модели. Дължината на плаката трябва да осигурява поне три до четири кортикални винта (шест до осем кортекса) от всяка страна на фрактурата. Описаната напоследък техника с двойна минифрагментна плакова остеосинтеза прилага две по-

малки плаки под 90 градуса една спрямо друга и може да подобри стабилността на конструкцията и да намали хардуерната проминенция; резултатите са сравними с единичната голяма плакова фиксация.

Основните усложнения на плаковата остеосинтеза включват ятрогенно увреждане на n. radialis (най-опасаваното усложнение, с докладвани честоти от 5 до 15% при задни достъпи; нервът трябва да бъде идентифициран и защитен по цялото протежение на процедурата), инфекция (1 до 3%), псевдоартроза (2 до 8%) и оплаквания, свързани с хардуера. Изваждането на хардуера понякога е необходимо при симптоматична проминенция, но трябва да се отложи за поне 18 до 24 месеца и да е придружено от консултиране на пациента за риска от рефрактура.

Интрамедуларно пироноване Интрамедуларното пироноване на хумеруса с антеградни или ретроградни пирони има своите привърженици и предлага теоретичните предимства на индиректна репозиция, по- малки достъпи и натоварено-споделяща фиксация. Историческите резултати са били донякъде вариабилни, с опасения за болка в рамото след антеградно пироноване (от проксималното място на въвеждане през ротаторния маншон или с проминенция под акромиона), скованост в лакътя след ретроградно пироноване и технически трудности при репозицията и поставянето на заключителни винтове, особено проксимално, където n. axillaris е в риск.

Съвременните прави хумерусни пирони с многоравнинни заключвания и подобрени техники за въвеждане са подобрили резултатите. Най-подходящите показания за пироноване включват сегментни фрактури, патологични или застрашаващи патологични фрактури (при които пиронът осигурява защита по цялата дължина на костта) и избрани диафизарни фрактури при пациенти с лоши мекотъканни условия за плакова остеосинтеза. Проучването MIRTH (2014) и метаанализът на Singisetti (2010) предполагат широко сравними резултати между пироноването и плаковата остеосинтеза при избрани кохорти, но плаковата остеосинтеза остава доминиращата техника в повечето центрове.

Външна фиксация Външната фиксация има ограничена роля при диафизарните фрактури на хумеруса, предимно като временна стабилизация при damage control-условия, при открити фрактури с обширен мекотъканен компромис и при тежко замърсени открити фрактури с костна загуба. Дефинитивното лечение с единствено външна фиксация е рядко поради свързаните с щифтовете усложнения и дългото необходимо лечебно време.

Специални ситуации

Патологични фрактури Хумерусът е второто по честота място (след бедрената кост) на метастатично заболяване и честа локализация на патологична фрактура при онкологично болни. Прилага се точковата система на Mirels за застрашаваща патологична фрактура (разгледана в Тема Ортопедия-

3); профилактичната стабилизация е показана при точки 8 или повече. При установени патологични фрактури принципите включват ригидна стабилизация за незабавно безболезнено използване на крайника, фиксация по цялата дължина на костта (типично с интрамедуларен пирон) за предотвратяване на последваща фрактура дистално от конструкцията и адювантно локално лечение (лъчетерапия, циментиране) според основната патология.

Педиатрични фрактури на диафизата на хумеруса Педиатричните диафизарни фрактури на хумеруса зарастват надеждно с консервативно лечение поради интегритета на периоста и значителния ремоделиращ потенциал на растящия скелет. Допустимите граници на позицията са дори по-либерални, отколкото при възрастните. Свързаните с раждането диафизарни фрактури на хумеруса при новороденото (типично асоциирани с трудно раждане и травма на брахиалния плексус) зарастват надеждно с проста имобилизация към тялото с мека превръзка. По-големите деца с диафизарни фрактури на хумеруса се лекуват с митела или ортеза; редкото показание за оперативно лечение е откритата фрактура или по-голям подрастващ с тежко разместени сегментни фрактури.

Плаващ лакът Комбинацията от фрактури на хумеруса и предмишницата в един крайник („плаващ лакът”) създава биомеханична ситуация, при която затвореното лечение е трудно, тъй като движението в съседните стави се предава директно към двете фрактурни области. Оперативната фиксация на поне един компонент (типично по-тежкия) е стандартният подход, като вторият компонент нерядко се лекува затворено след стабилизация на първия.

Псевдоартроза и забавено срастване Въпреки благоприятните характеристики на заздравяване, псевдоартрозата на диафизата на хумеруса е признат проблем и е по-честа, отколкото се е смятало исторически. Рисковите фактори включват напречни фрактурни модели (биомеханично по- неблагоприятни), дистракция на фрактурното място, костна пролука, затлъстяване, тютюнопушене и неадекватна имобилизация. Лечението изисква преминаване към оперативна фиксация — типично с плакова остеосинтеза и костна трансплантация — с високи степени на успех (>90%) за стандартната реконструкция.

Обобщение и ключови изводи

Диафизарните фрактури на хумеруса се характеризират с уникално благоприятна биология на заздравяване, като функционалната ортеза на Sarmiento остава крайъгълен камък на консервативното лечение в продължение на половин век. Историческите степени на срастване от 85 до 95% бяха оспорени от по-скорошни данни, предполагащи малко по- високи съвременни честоти на псевдоартроза, вероятно отразяващи промяната в пациентските популации и методологическата строгост в съвременните изпитания. Допустимата позиция е либерална — 20 градуса антериорно ъглово отклонение, 30

градуса варус, 15 до 20 градуса ротация, 2 до 3 cm скъсяване — и отразява ненатоварващата роля на костта.

N. radialis се уврежда в 8 до 16% от диафизарните фрактури на хумеруса, като фрактурата на Holstein-Lewis — спирално-коса на дисталната третина — е класическата асоциация. Мнозинството от първичните увреждания на n. radialis са неврапраксни и се възстановяват спонтанно; изчаквателното поведение е подходящо за повечето затворени наранявания с наблюдение в продължение на 4 до 6 месеца преди обмисляне на изследване. Вторичната пареза след манипулация е по-тревожна и е показание за хирургично изследване.

Оперативната фиксация е показана при политравма, открити фрактури, съдово увреждане, плаващ лакът, сегментни фрактури, патологични фрактури и при избрани други обстоятелства. Плаковата остеосинтеза чрез антеролатерален или заден достъп е доминиращата техника, като интрамедуларното пироноване предлага полезна алтернатива при избрани показания и осигурява особени предимства при патологични фрактури и сегментни наранявания. Ятрогенното увреждане на n. radialis при задните плакови достъпи остава главното опасявано усложнение и изисква изрична идентификация и защита на нерва по цялото протежение на процедурата.