Луксации на рамото — остра и рецидивираща нестабилност

Въведение

Гленохумералната става е най-честото голямо съчленение, подложено на луксация в тялото, съставлявайки около 50% от всички луксации на главни стави. Комбинацията от анатомични особености, осигуряващи изключителния обем на движение на рамото — плитка, леко наклонена гленоидна ямка спрямо голямата хумерална глава, основна зависимост от капсулолигаментарни и мускулни стабилизатори вместо от костна конгруентност и динамична зависимост от ротаторния маншон — едновременно предразполага ставата към нестабилност. Клиничният спектър на раменната нестабилност обхваща от единичната травматична луксация при млад атлет с последваща рецидивираща нестабилност до мултидирекционалната нестабилност при юношата с конституционна хиперлаксавост и доброволния „навичен” луксатор. Терапевтичните варианти варират от закрита репозиция с кратка имобилизация до артроскопска и открита капсулолабрална реконструкция, костно-блокни процедури при гленоиден дефицит и при по-възрастните — хемиартропластика или обратна артропластика при фрактуро-луксации. Настоящата тема, опираща се на Rockwood and Green’s Fractures in Adults, AO Principles, Miller’s Review of Orthopaedics и Apley & Solomon’s, разглежда целия спектър на раменната нестабилност.

Анатомия и патомеханика

Гленохумералната става е сфероидна с изразено несъответствие в размерите — хумералната ставна повърхност е приблизително три до четири пъти по-голяма от гленоидната. Статичните стабилизатори включват гленоидния labrum (задълбочаващ glenoid с около 50%), гленохумералните връзки (горна, средна и долна — долният гленохумерален лигаментарен комплекс с предна и задна лента и интерпониращата аксиларна торба е основният ограничител на предна транслация при отвеждане и външна ротация), капсулата и отрицателното вътреставно налягане, пораждащо „засмукващ” ефект. Динамичните стабилизатори включват ротаторния маншон (m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor), осигуряващ компресивна сила към glenoid, дългата глава на m. biceps brachii, лопаточните ротатори (m. trapezius, m. serratus anterior, m. rhomboideus) и m. deltoideus.

Класическият механизъм на предна луксация е принудително отвеждане и външна ротация, водещи до провал на долния гленохумерален лигаментарен комплекс с авулзия на антероинфериорния labrum от glenoid — лезия на Bankart, описана от A.S. Blundell Bankart в 1923 и 1938 г. Съпътстващите увреждания включват лезия на Hill-Sachs — импресионна фрактура на постеролатералната хумерална глава, получена при дислокацията на главата върху предния гленоиден ръб, описана от Hill и Sachs в 1940 г. — и костно ангажиране на предния гленоиден ръб (костна лезия на Bankart или, при значима

костна загуба, водеща до форма на „обърната круша” на glenoid, антероинфериорен дефект на гленоидния ръб).

Остра предна луксация

Предната луксация съставлява 95–97% от гленохумералните луксации. Пациентът се представя с болна ръка, държана в леко отвеждане и външна ротация, с липса на нормалния заоблен контур на делтоида („квадратирано” рамо), изпъкналост на акромиона и палпируема хумерална глава предно в делтопекторалния жлеб. Типично пациентът не може да доближи ръката до срещуположното рамо. Невроваскуларното изследване е задължително преди репозицията и трябва да бъде документирано — n. axillaris е най-честото увредено образувание (клинично се тества чрез сетивност над латералния делтоид; двигателното тестиране при остро дислоцирано рамо е ненадеждно поради болка), но n. musculocutaneus, n. radialis и брахиалният плексус също могат да бъдат увредени. Съдовото увреждане (a. axillaris) е рядко, но по-чест при по-възрастни пациенти с калцифицирани атеросклеротични съдове.

Рентгенологичната оценка преди репозицията е стандартна практика при възрастни пациенти с първа луксация или без установена история. Минималната серия е AP- проекция, скапуларна Y-проекция (латерална) и аксиларна проекция; аксиларната е най- надеждното потвърждение за конгруентност на ставата. При пациент, неиздържащ позицията за аксиларна проекция, може да се замени с проекция по Velpeau или транс- торакална латерална. КТ е запазена за оценка на костните увреждания след първата луксация при избрани пациенти, особено при съмнение за гленоидна костна загуба или лезия на Hill-Sachs със значим размер.

Закритата репозиция се извършва с подходяща аналгезия и мускулна релаксация. Съществуват множество техники; най-широко използваните включват:

• Тракция-контратракция — аксиална тракция по отведената ръка и контратракция от асистент с чаршаф около гръдния кош. • Техника на Stimson — пациентът лежи по корем с ръката, провесена от ръба на леглото, с 5–10-паундова тежест, осигуряваща тракция за 15–30 минути. • Техника на Kocher — привеждане на ръката към тялото, външна ротация, след това вътрешна ротация и привеждане — исторически популярна, но с по-висок риск от невроваскуларно увреждане и хумерална фрактура при неотпуснат пациент. • Техника на Milch — отвеждане и външна ротация с надглавно позициониране, последвано от нежна надлъжна тракция. • Лопаточна манипулация — при седнал пациент с нежна тракция на ръката, долният полюс на лопатката се ротира медиално, а горният — латерално; сред най-нежните и успешни техники. • Метод FARES (Fast, Reliable, and Safe) — по-нова техника с нежни осцилиращи движения при постепенно повдигане на отведената ръка.

Рентгенографиите след репозицията потвърждават успешната редукция, а повторното невроваскуларно изследване е задължително. Ръката се поставя в превръзка (или по някои протоколи — в брейс с външна ротация след проучване на Itoi et al. от 2007 г., предлагащо по-добра позиция за зарастване на капсулата) за 3–6 седмици, последвани от прогресивна рехабилитация.

Въпросът за рецидива и хирургичната интервенция след първа луксация

Рискът от рецидив след първа предна луксация на рамото корелира най-силно с възрастта при първата луксация. Класическата стойност от серията на Hovelius, потвърдена от множество последващи проучвания, е, че пациентите под 20 г. имат честота на рецидив над 60% (достигаща 80–90% при активни популации от военнослужещи или контактни спортисти), докато пациентите над 40 г. имат честота на рецидив под 20%. Другите прогностични фактори включват мъжки пол, спорт с висок риск или интензивна трудова дейност, наличие на костни дефекти (лезия на Hill-Sachs, гленоидна костна загуба) и продължителността на имобилизацията (с малко доказано влияние върху рецидива).

Традиционното схващане, че всички първи луксации трябва да се лекуват консервативно, е оспорено от литературата за артроскопска реконструкция по Bankart след първа луксация. Проучвания на Kirkley (2005) и Robinson (2006) показват, че ранната артроскопска стабилизация при млади атлети значително намалява честотата на рецидив (приблизително 10–15%) в сравнение с консервативното лечение (60–80%), с паралелно подобрение на функцията и завръщането към спорт. Настоящата терапевтична парадигма при млади активни пациенти (под 25–30 г., в зависимост от източника) е все по-масово да се предлага ранна артроскопска реконструкция по Bankart след първата луксация, особено при контактни и надглавни спортове; при по-възрастни или по-малко активни пациенти консервативното лечение с избирателна стабилизация при рецидив остава стандарт.

Задна луксация

Задната луксация съставлява 2–4% от раменните луксации и е прословуто трудна за разпознаване. Класическите механизми са епилептичен припадък, електрошок и задно насочена сила върху флектираната и привлечената ръка. Клиничната картина е неясна — ръката се държи в привеждане и вътрешна ротация (типично напречно на тялото), рамото изглежда плоско, налице е задна изпъкналост, а външната ротация е изразено ограничена (най-полезният клиничен знак). AP-рентгенографиите може да изглеждат почти нормални — класическият „симптом на крушка” при вътрешна ротация на хумералната глава или „rim sign” с разширено гленохумерално пространство може да са субтилни. Аксиларната проекция е задължителна и диагностична. КТ определя съпътстващите костни увреждания, особено обратната лезия на Hill-Sachs (импресионна фрактура на антеромедиалната хумерална глава) и евентуална задна гленоидна фрактура.

Закритата репозиция се извършва чрез аксиална тракция с привлечена ръка, съчетана с нежно предно насочена сила върху задната хумерална глава. Репозицията трябва да се извърши внимателно, за да не се преобразува задна луксация с малка обратна лезия на

Hill-Sachs в хумерална фрактура. След репозицията ръката се имобилизира в лека външна ротация (или в „ковбойски” брейс) за 4–6 седмици.

Пациентът с хронична заключена задна луксация (пропусната при постъпването и представяща се седмици до месеци след травмата) изисква индивидуализирано лечение. Обратна лезия на Hill-Sachs, ангажираща под 25% от хумералната глава, може да се адресира чрез открита репозиция с трансфер на m. subscapularis в дефекта (операция на McLaughlin, 1952 г.; или нейната костно-блокна модификация — модифицирана операция на McLaughlin). Дефекти от 25–50% изискват остеохондрален алографт или ротационна остеотомия. Дефекти над 50% или при по-възрастни с остеоартрозни промени се адресират чрез хемиартропластика или обратна тотална артропластика на рамото.

Долна луксация (luxatio erecta)

Luxatio erecta е рядка (<1% от раменните луксации) луксация, при която хумералната глава се дислоцира инфериорно в субгленоидна позиция, с ръка, фиксирана в изразено отвеждане (типично 110–160°) и предмишница, провесена над главата — зрелищна и неизменно разпознаваема клинична картина. Механизмът е хиперабдукционна сила, типично падане с вдигната ръка. Невроваскуларното увреждане е по-често, отколкото при предна луксация (лезия на a. axillaris при 3%, лезия на n. axillaris при около 60%), и повечето пациенти имат съпътстващи руптури на ротаторния маншон. Репозицията се извършва чрез аксиална тракция по оста на хумеруса, съчетана с предно насочена контратракция, с преобразуване на луксацията в предна дислокационна позиция при спускане на ръката. Откритата репозиция е необходима при нередуцируеми случаи.

Рецидивираща предна нестабилност — оценка

Пациентът с рецидивираща предна нестабилност на рамото изисква внимателна оценка, насочена към структурните и функционалните допринасящи фактори. Анамнезата установява броя, честотата и обстоятелствата на луксациите; дали пациентът изисква асистирана репозиция или се редуцира сам; енергията, необходима за луксация (високоенергийните луксации предполагат по-тежка патология от нискоенергийните, настъпващи в средни позиции). Физикалното изследване включва специфични тестове за нестабилност: тест на apprehension (предна нестабилност — болка или усещане за предстояща луксация при отвеждане и външна ротация на ръката), тест на релокация по Jobe (облекчаване на apprehension при задна натискаща сила върху хумералната глава), тест на предна товаро-транслация (anterior load-and-shift), sulcus sign (инфериорна транслация на хумералната глава при тракция — положителен sulcus говори за инфериорна или мултидирекционална нестабилност) и заден jerk тест. Резултатът на Beighton оценява генерализираната ставна лаксавост (по 1 точка за хиперекстензия на лакътя >10°, хиперекстензия на коляното >10°, доближаване на палеца до предмишницата, хиперекстензия на ПМС на 5-ти пръст >90°, докосване на дланите до пода при наклон напред; общо от 9 точки с резултат ≥4, указващ генерализирана хиперлаксавост).

Образната диагностика оценява костното ангажиране. Най-информативните рентгенографии са: проекция на Stryker notch (за лезия на Hill-Sachs), проекция West Point (за предна гленоидна костна загуба) и проекция Bernageau (за гленоидна костна загуба). КТ с 3D реконструкция до голяма степен е заменила специализираните рентгенографии при оценката на костната загуба и е стандарт при оперативното планиране. МР-артрографията очертава лабралната и капсулната патология, включително лезия на Bankart (антероинфериорна лабрална авулзия), костна лезия на Bankart (лабрална авулзия с прикрепен костен фрагмент), лезия на Perthes (лабрална авулзия с интактен периост, неизместена), ALPSA лезия (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion — labrum, изместен медиално по шията на лопатката), GLAD лезия (glenolabral articular disruption — лабрална лезия с прилежащо ставно хрущялно увреждане) и HAGL лезия (humeral avulsion of the glenohumeral ligaments).

Рецидивираща нестабилност — лечение

Изборът на лечение при рецидивираща предна нестабилност се структурира около костната анатомия. Критичната концепция е гленоидната костна загуба, измервана на en- face проекцията на glenoid при 3D КТ. Гленоидна костна загуба под 13–15% (в зависимост от серията) от долния гленоиден диаметър се счита за подходяща за артроскопска реконструкция по Bankart от мекотъканен тип; загуба над 20–25% (т.нар. „критична костна загуба” на Burkhart и De Beer, 2000 г.) изисква костно допълване. Междинният диапазон (15–20%, „субкритичната” зона на Shaha) в момента е предмет на дебат, с нарастващо признание, че костните процедури може да дадат по-добри резултати от мекотъканната реконструкция дори в този диапазон.

Артроскопска реконструкция по Bankart Стандартната процедура при рецидивираща предна нестабилност без значима гленоидна костна загуба е артроскопска реконструкция по Bankart с фиксация на labrum към гленоидния ръб чрез котвени конци. Резултатите са като цяло добри (90% и повече завръщане към спорт), като най-важните рискови фактори за рецидив са непризнатата костна загуба, участие в контактни спортове и предишна неуспешна операция за нестабилност.

Операция на Latarjet При значима гленоидна костна загуба операцията на Latarjet, описана от Michel Latarjet в 1954 г., трансферира клювовидния израстък с conjoint tendon (късата глава на m. biceps brachii и m. coracobrachialis) към предната шия на glenoid, където се фиксира с винтове. Процедурата осигурява стабилност чрез три механизма („троен ефект” или „прашков ефект”): костно-блокно възстановяване на предната гленоидна дъга, динамичен „прашков” ефект на conjoint tendon пред предното рамо при отвеждане и външна ротация и капсулно укрепване чрез пришиване на пъна на lig. coracoacromiale обратно към капсулата. Операцията на Bristow е подобна, но по-малка костно-блокна процедура (трансфер само на върха на клювовидния израстък с един винт). Операцията на Latarjet

постига значително по-ниска честота на рецидив от мекотъканната реконструкция при пациента с костна загуба и притежава допълнително предимство на запазена външна ротация; усложненията включват провал на винтовата фиксация, нервно увреждане (n. musculocutaneus, n. axillaris), фрактура на трансплантата и прогресиране към гленохумерална артроза („артропатия на Latarjet”). Артроскопичната операция на Latarjet е разработена, но остава технически взискателна.

Гленоидна реконструкция с костен трансплантат Алтернативите на операцията на Latarjet за гленоидна костна реконструкция включват илиачен аутотрансплантат (операция на Eden–Hybinette, исторически), дистален тибиален алографт (приносът на Provencher, с отлично хрущялно съответствие и по-нисък донорно- зонален морбидитет) и автотрансплантат от дисталната ключица. Всеки от тях възстановява костната анатомия без динамичния прашков ефект на операцията на Latarjet.

Хумерална костна загуба Значимите лезии на Hill-Sachs, по-специално ангажиращите лезии на Hill-Sachs (при които дефектът ангажира предния гленоиден ръб при отвеждане и външна ротация, идентифицирани чрез концепцията „glenoid track” на Yamamoto et al., 2007 г.), може да изискват специфично лечение. Remplissage е артроскопска процедура, при която сухожилието на m. infraspinatus се пришива в лезията на Hill-Sachs, преобразувайки я в извъставен дефект и закрепвайки хумералната глава срещу повторно ангажиране. Процедурата се добавя нерядко към реконструкцията по Bankart при установена ангажираща лезия на Hill-Sachs. По-обширните хумерални дефекти може да изискват реконструкция с алографт или частично повърхностно протезиране на хумералната глава.

Мултидирекционна нестабилност и навична луксация

Мултидирекционалната нестабилност (МДН), характеризирана с патологична нестабилност в повече от една посока (предна, инфериорна или задна) — типично при пациент с конституционална ставна лаксавост — представлява различно предизвикателство. Патологията обикновено не е дискретна лабрална руптура, а глобално хлабава, излишна капсула. Пациентът е типично млад, нерядко с двустранно ангажиране, и нерядко показва белези на генерализирана ставна лаксавост (положителен sulcus sign, висок резултат на Beighton). Основното лечение е целенасочена физиотерапия за укрепване на динамичните стабилизатори (протоколът на Rockwood с прогресивно укрепване на ротаторния маншон и перискапуларната мускулатура), провеждан поне шест месеца. Оперативното лечение е запазено за неотговарящите на консервативното лечение и се изразява в артроскопска капсулна пликация (или, исторически, открита капсулна пластика) за намаляване на капсулния обем. Лечението на доброволната или навична луксация при пациент с психогенни особености е практически винаги консервативно — хирургичната фиксация при тази популация дава неизменно лоши резултати.

Навичната задна луксация — рядкото заболяване, при което пациентът доброволно дислоцира рамото задно чрез селективна мускулна контракция — изисква внимателна

психологична оценка и обикновено се лекува с физиотерапия и поведенчески подходи. Историческата операция на Boyd–Sisk (трансфер на сухожилието на m. biceps brachii при навична задна нестабилност) в момента се извършва рядко.

Обобщение и ключови изводи

Луксацията на рамото е най-честа предна, като класическият механизъм на принудително отвеждане и външна ротация поражда лезията на Bankart на антероинфериорния labrum и импресията на Hill-Sachs по задната хумерална глава. Невроваскуларната оценка (особено на n. axillaris) е задължителна преди и след репозицията. Закритата репозиция чрез тракция-контратракция, лопаточна манипулация или метода FARES е като цяло успешна; имобилизацията след репозицията за 3–6 седмици, последвана от прогресивна рехабилитация, е стандарт. Рецидивът е зависим от възрастта — пациентите под 20 г. имат честота от 60–90%; ранната артроскопска реконструкция по Bankart се предлага все по- масово на млади пациенти с високи функционални изисквания след първата луксация.

Рецидивиращата предна нестабилност се оценява за костно ангажиране чрез КТ. Мекотъканната реконструкция по Bankart е подходяща при случаи без значима гленоидна костна загуба; трансферът на клювовидния израстък по Latarjet осигурява надеждна стабилност чрез костния, прашковия и капсулния компонент при значима гленоидна костна загуба. Процедурата remplissage адресира ангажиращите лезии на Hill-Sachs. Задните луксации, нерядко пропускани при първото представяне, изискват внимание към симптома на крушка и аксиларната проекция, като репозицията се извършва внимателно, за да не се преобразува обратната лезия на Hill-Sachs в хумерална фрактура. Luxatio erecta се представя по неизменно разпознаваем начин и се редуцира чрез тракция с преобразуване в предна луксация. Мултидирекционалната нестабилност и навичната луксация са предимно консервативни заболявания, повлияващи се от целенасочено укрепване на ротаторния маншон и перискапуларната мускулатура, като оперативното лечение е запазено за неотговарящите на консервативна терапия, а при доброволните луксатори с психогенни особености е изрично противопоказано.