Фрактури и дислокации на гръбначния стълб без неврологично увреждане

Въведение

Гръбначният стълб е уникален сред ортопедичните региони, съчетавайки механична функция — предаване на натоварване между черепа, туловището и таза — с протективна функция спрямо нервните структури, намиращи се в неговия канал. Фрактурите и дислокациите на гръбначния стълб пораждат две паралелни клинични задачи на всеки етап от лечението: механичната стабилност на костния стълб и действителното или потенциалното увреждане на нервните елементи. Настоящата тема е посветена на лечението на фрактури и дислокации на гръбначния стълб без неврологично увреждане, като се подчертава, че липсата на неврологичен дефицит при постъпването не изключва нито окултна лезия на гръбначния мозък, нито риска от забавено влошаване при неразпозната нестабилност. Принципите на лечение при увреждания с неврологична симптоматика — дебатите около кортикостероидите, хирургичния момент, рехабилитацията — са самостоятелна и обширна тема, която не е разгледана тук.

Темата е организирана регионално — краниоцервикален преход, субаксиален цервикален отдел, торако-лумбален отдел — тъй като анатомичните съображения и класификационните системи се различават на всяко ниво. Основните ползвани източници са Rothman-Simeone The Spine, AO Principles of Fracture Management, Rockwood and Green’s и Miller’s Review of Orthopaedics, а съдържанието синтезира съвременните класификации (AO Spine, TLICS), които в голяма степен са заменили предшествениците си (теорията на Denis за трите колони, Magerl–Gertzbein) в рутинната клинична практика, надграждайки върху техните концептуални основи.

Първоначална оценка на пациента с гръбначна травма

Пациентът със съмнение за гръбначна травма пристига в травматологичния блок с протоколни предпазни мерки — твърда шийна яка, обръщане като трупица (log-roll), транспорт на дъска — които трябва да се спазват до изключване на увреждане на гръбначния стълб. Клиничното изключване на увреждане на шийния гръбнак при буден, неврологично интактен, контактен пациент без разсейваща травма и без средна болезненост може да се извърши по критериите на NEXUS (Hoffman et al., 2000) или по Canadian C-Spine Rule (Stiell et al., 2001), валидирани в обширни популации като надеждни методи за безопасно сваляне на яката без образна диагностика. Canadian C-Spine Rule се прилага при бдящи, стабилни травматизирани пациенти на 16 и повече години; високорискови фактори (възраст над 65 г., опасен механизъм, парестезии в крайниците) налагат образна диагностика, докато наличието на нискорискови фактори (проста задна сблъсъкова травма, седнало положение в спешното, придвижване по всяко време, забавена поява на болка в шията, липса на средна болезненост) позволява оценка на активната ротация — ако пациентът може да завърти шията на 45° в двете посоки, яката може да се свали.

Пациентът, който не преминава клиничното изключване, или пациентът с потиснато съзнание и невъзможен преглед, изисква образна диагностика. КТ е образното изследване на избор при гръбначна травма при възрастни, заменяйки обзорните рентгенографии в повечето травматологични центрове поради значително по-висока чувствителност, особено на краниоцервикалния и цервикоторакалния преход. МРТ е показана при пациент с неврологичен дефицит непропорционален на костните находки, при съмнение за дискосвързочно увреждане без костна травма и при пациент с потиснато съзнание и отрицателна КТ, при когото остава опасение за окултна лигаментарна лезия; ролята на МРТ в последния сценарий е предмет на дискусия и варира според институционалния протокол.

Неврологичният статус, документиран системно по скалата на ASIA (American Spinal Injury Association — Американска асоциация за гръбначни увреждания) (American Spinal Injury Association — Американска асоциация за гръбначни увреждания), установява изходното неврологично ниво. Нормалният неврологичен преглед обаче не изключва окултна травма — липсата на дефицит отразява интегритета на гръбначния мозък при функционалното тестиране, но не касае структурната стабилност на стълба. Решението за операция се определя толкова от структурната нестабилност, колкото и от неврологичното ангажиране.

Травми на краниоцервикалния преход

Окципитоцервикалният преход (тилна кост, атлас, аксис) е място на около една трета от всички цервикални фрактури и е локализация на няколко увреждания с характерни механизми и характерно лечение.

Фрактури на occipital condyle Класификацията на Anderson и Montesano (1988) разделя фрактурите на occipital condyle на три типа. Тип I е раздробена импактирана кондиларна фрактура от аксиално натоварване; lig. alare и membrana tectoria са интактни и увреждането е стабилно. Тип II е фрактура на основата на черепа, простираща се до кондила; стабилността зависи от интегритета на lig. alare. Тип III е авулзия на кондила от lig. alare при ротационно-дистракционен механизъм; това е нестабилният вариант. Тип I и повечето тип II увреждания се лекуват с твърда шийна яка за 6 до 12 седмици; тип III с данни за краниоцервикална нестабилност изискват окципитоцервикална артродеза.

Атланто-окципитална дисоциация Атланто-окципиталната дисоциация, исторически почти неизменно смъртоносна травма, се диагностицира все по-често благодарение на подобрената образна диагностика и полевата медицина. Класификацията на Traynelis (1986) описва предна, вертикална и задна дисоциация. Индексът на Powers (съотношение на разстоянието от basion до задната дъга на C1 към разстоянието от opisthion до предната дъга на C1) над 1,0 е суспектен за предна дисоциация, но с ниска чувствителност. КТ-измерванията на basion-dens interval (BDI, норма <12 mm) и basion-axial interval (BAI, норма <12 mm) са по-надеждни. Потвърждението е по МРТ — руптура на membrana tectoria и lig. alare. Лечението е

окципитоцервикална артродеза в почти всеки случай, като пациентът се поддържа в halo до дефинитивната стабилизация.

Фрактури на C1 (атлас) — фрактура на Jefferson Фрактурата на Jefferson, кръстена на описанието на Geoffrey Jefferson от 1920 г., е burst- фрактура на атласа — типично четирифрагментна фрактура с разрушаване на предната и задната дъга под аксиално натоварване. Класификацията на Levine и Edwards на фрактурите на атласа разграничава фрактура на задната дъга, изолирана фрактура на предната дъга, фрактура на латералната маса и burst-фрактура на Jefferson. Стабилността се определя от интегритета на lig. transversum atlantis (LTA), удържащ зъба на аксиса към предната дъга на C1. Правилото на Spence гласи, че сумарното странично изместване на латералните маси на C1 спрямо C2 на открито-устна рентгенография над 7 mm говори за руптура на LTA и нестабилна травма. Класификацията на Dickman на увреждания на LTA разграничава тип I (интралигаментарен — изисква артродеза) от тип II (костна авулзия — лечим с твърда яка). Стабилните фрактури на Jefferson зарастват в твърда шийна яка за 8– 12 седмици; нестабилните с руптура на LTA изискват артродеза C1–C2 или окципитоцервикална артродеза.

Фрактури на C2 (аксис) — фрактури на зъба и фрактура на Hangman Класификацията на Anderson и D’Alonzo (1974) на фрактурите на зъба (dens) е крайъгълен камък в лечението от половин век. Тип I е коса фрактура на горната част на зъба, обикновено авулзия от lig. alare; рядка, обикновено стабилна, лекувана с твърда яка, но трябва да се изключи атланто-окципитална нестабилност. Тип II е фрактура на основата на зъба на прехода към тялото на C2; най-честата фрактура на зъба с прословуто висока честота на псевдоартроза (30–50% при консервативно лечение) поради лошото кръвоснабдяване на основата на зъба и високите механични натоварвания. Тип III се простира в гъбестото тяло на C2 и зараства значително по-добре (~90%) при консервативно лечение.

Лечението на фрактура тип II на зъба е централното терапевтично решение. Рискови фактори за псевдоартроза са: възраст над 50 г., изместване над 5 mm, ъглова деформация над 10°, задно изместване. Терапевтичните варианти са: имобилизация с halo-жилетка, предна спонгиозна винтова фиксация на зъба (описана от Böhler, 1982 г.; запазва ротацията, избягвайки артродеза C1–C2) и задна артродеза C1–C2 (трансартикуларни винтове по Magerl или педикуларни/парсни винтове по Harms–Goel). Предната винтова фиксация е противопоказана при: коса фрактурна линия (ориентация предно-горе — задно-долу, при която не може да се постигне добра опора на винта), разтрошена фрактура, изместване над 6 mm, установена псевдоартроза, цилиндричен гръден кош с торакална кифоза, пречеща на траекторията на инструмента, и кратка шия. Пациентът в напреднала възраст с тип II фрактура представлява особена дилема — морбидността от halo-жилетката е висока в тази популация (белодробни усложнения, смъртност), и много центрове предпочитат задна артродеза C1–C2 или дори консервативно лечение с

обикновена твърда яка при много възрастни с изместена тип II фрактура, приемайки псевдоартрозата за сметка на поносима морбидност.

Фрактурата на Hangman — травматична спондилолистеза на C2 — е кръстена на механизма на историческото съдебно обесване, но в съвременността по-често е резултат от ПТП и падания. Класификацията на Levine и Edwards (1985) разграничава четири типа. Тип I е неизместена фрактура (изместване под 3 mm, без ъглова деформация), лекувана с твърда яка. Тип II е с изместване над 3 mm и значима ъглова деформация; лекуван с halo. Тип IIA е вариант с изразена ъглова деформация, но минимална транслация, получен при флексионно-дистракционен механизъм; лекуван с halo (тракцията е противопоказана, тъй като влошава деформацията). Тип III има допълнително дислокация на ставния стълб C2– C3; това е нестабилният вариант, който често се изявява с неврологичен дефицит и изисква открита репозиция и задна артродеза.

Субаксиален цервикален гръбнак (C3–C7)

Субаксиалният цервикален гръбнак обхваща сегментите C3–C7 и е най-честото място на цервикална гръбначна травма. Класификацията на AO Spine за субаксиалния цервикален гръбнак (Vaccaro et al., 2016) в голяма степен е заменила по-старата класификация на Allen–Ferguson. Системата на AO разпределя уврежданията в три морфологични категории — A: компресионни увреждания; B: увреждания на напрегнатата зона; C: транслационни/дислокационни увреждания — степенувани по тежест в рамките на всяка категория, допълнени с подтип на ставното увреждане и неврологична степен. Модификаторите описват допълнителни характеристики на травмата.

Компресионни увреждания (A) A0 е незначителна неструктурна фрактура (напр. напречен израстък). A1 е клиновидна компресия на крайната плоча. A2 е коронарна (пинсерна) фрактура без ретропулзия. A3 е непълна burst-фрактура (ангажирана е една крайна плоча с ретропулзия на фрагменти). A4 е пълна burst-фрактура с ангажиране на двете крайни плочи. Лечението на A1–A2 увреждания е обикновено консервативно в шийна яка за 8–12 седмици; A3–A4 увреждания може да изискват оперативна стабилизация при значима ретропулзия, ъглова деформация или неврологично ангажиране, типично чрез предна корпектомия с реконструкция с кейдж и плакова фиксация.

Увреждания на напрегнатата зона (B) B1 е трансосеозно увреждане на напрегнатата зона (костният еквивалент на фрактурата на Chance). B2 е задна лигаментарна руптура на напрегнатата зона. B3 е предна руптура на напрегнатата зона — хиперекстензионна травма, типична за пациента в напреднала възраст с предсъществуващ анкилозиращ спондилит или дифузна идиопатична скелетна хиперостоза (DISH), при която ригидният гръбнак се руптурира по предния стълб. Хиперекстензионната травма тип B3 при анкилозиран гръбнак е особено коварна; въпреки нередкото незначително рентгенологично изображение, нестабилността е дълбока, и

много такива пациенти се диагностицират погрешно и се влошават при мобилизация. Оперативната стабилизация е правило при изместени увреждания на напрегнатата зона.

Транслационни/дислокационни увреждания (C) Тип C включва „накацалите” и заключените ставни израстъци, едно- и двустранни дислокации на ставните израстъци и явна транслация. Едностранната фасетна дислокация предизвиква приблизително 25% транслация на засегнатото ниво; двустранната — 50% и повече. Лечението изисква репозиция (закрита с тракция при буден, неврологично прегледаем пациент, след внимателна МРТ оценка за травматична дискова херния, която би могла да компресира гръбначния мозък при репозиция — т.нар. „въпрос на Vaccaro”, дебатиран в края на 90-те), последвана от хирургична стабилизация. Изборът между предна цервикална дискектомия и артродеза (ПЦДА) и задна артродеза зависи от конфигурацията: заключени ставни израстъци, неподдаващи се на закрита репозиция, обикновено изискват задна открита репозиция; значимото дисково разрушаване се лекува чрез ПЦДА; най-разрушените увреждания с комбиниран ставно-дисков дефект изискват комбинирана предно-задна артродеза.

Торако-лумбален гръбнак — класификационни системи

Теория на Denis за трите колони Теорията на Denis за трите колони (1983 г.), макар до голяма степен заменена от по- съвременни класификации, остава концептуално важна и се цитира широко. Колоните са: предна колона (предна надлъжна връзка, предната половина на тялото на прешлена и диска), средна колона (задната половина на тялото на прешлена и диска, задна надлъжна връзка) и задна колона (дъжки, ламини, ставни израстъци, бодлест израстък, надбодлеста и междубодлеста връзки, lig. flavum). Стабилността изисква интактна средна колона плюс поне една от другите две — разрушаването на две колони означава нестабилна травма. Denis класифицира фрактурите на: компресионни (провал на предната колона при компресия, провал на задната колона при разтяжение; средна колона интактна), burst (провал на предната и средната колона при компресия), обезопасителен колан / фрактура на Chance (провал на задната или всички колони при флексионно-дистракционен механизъм) и фрактуро-дислокации (разрушаване на трите колони с транслация). Системата беше клинично полезна, но е критикувана заради практическата трудност при оценка на статуса на средната колона само от образна диагностика и ограничената прогностична стойност при гранични случаи.

Системата TLICS Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS; Vaccaro et al., 2005) е разработен да преодолее тези ограничения, комбинирайки морфологията на травмата, неврологичния статус и интегритета на задния лигаментарен комплекс в количествен резултат, насочващ лечението. Морфология на травмата: компресия (1 точка), burst (2 точки), транслация/ротация (3 точки), дистракция (4 точки). Неврологичен статус: интактен (0), коренче (2), непълно увреждане на гръбначния мозък или conus (3), пълно увреждане

на гръбначния мозък (2), cauda equina (3). Интегритет на задния лигаментарен комплекс (ЗЛК): интактен (0), съмнителен/неопределен (2), разрушен (3). Общ резултат ≤3 указва консервативно лечение; ≥5 указва оперативно лечение; 4 е „сива зона” по усмотрение на хирурга. Системата е обширно валидирана и се използва широко. Компонентът ЗЛК е критичен и се оценява най-добре на МРТ; белезите на обзорния образ включват разширяване на интерспинозното разстояние („разперване”), кифоза над 20–30° и явна дислокация.

Класификация на AO Spine за торако-лумбалния гръбнак Класификацията на AO Spine за торако-лумбалния гръбнак (Vaccaro et al., 2013), успоредна по структура на субаксиалната цервикална класификация, придобива все по-широко приложение. Морфологичните типове са A: компресионни, B: увреждания на напрегнатата зона, C: транслационни. Компресионните увреждания се подразделят на A0 (незначителни), A1 (клиновидни), A2 (цепнатинни), A3 (непълна burst-фрактура), A4 (пълна burst-фрактура). Уврежданията на напрегнатата зона са B1 (костна фрактура на Chance), B2 (руптура на ЗЛК с костно ангажиране), B3 (предна руптура на напрегнатата зона при анкилозиран гръбнак). Транслационните увреждания са тип C (всяка транслация в произволна равнина). Модификаторът за неврологичен статус (N0–N4) и пациент- специфичните модификатори (M1: неопределен ЗЛК; M2: коморбидност) допълват морфологичната степен.

Специфични торако-лумбални увреждания

Компресионни фрактури (A1, A2) Компресионните фрактури включват провал на предната колона при запазена средна колона. Класическият механизъм е аксиално натоварване в съчетание с флексия, водещо до предна клиновидна деформация. Огромното мнозинство са стабилни и се лекуват консервативно. Загуба на височина на прешленното тяло >50%, кифоза >30°, множество съседни нива с кумулативна кифоза или данни за задно лигаментарно ангажиране може да насочат към оперативна стабилизация. Повечето пациенти се лекуват с ортоза Jewett, Cash (екстензионна ортоза) или торако-лумбосакрална ортоза (ТЛСО) за 8–12 седмици при ранна мобилизация и прогресивно натоварване.

Остеопоротичните вертебрални компресионни фрактури, макар технически отделна единица, заслужават споменаване. Естественият им ход като цяло е благоприятен — повечето пациенти се подобряват с аналгетици и ортоза в рамките на 6–12 седмици. Вертебропластиката (перкутанно инжектиране на PMMA) и кифопластиката (балонна тампонада с последващо инжектиране на PMMA) бяха ентусиазирано приети, но минаха през труден период след две проучвания в NEJM от 2009 г. (Buchbinder et al.; Kallmes et al.), показали липса на превъзходство на вертебропластиката над плацебо-процедурата при хронична болка. Последващи проучвания, включително VAPOUR (2016 г.), демонстрираха полза при внимателно подбрани пациенти с тежка болка и остри фрактури (<6 седмици).

Методът остава в редовна употреба, но вече не е лечение по подразбиране за всяка остеопоротична компресионна фрактура.

Burst-фрактури (A3, A4) Burst-фрактурата включва аксиално натоварване на предната и средната колона с ретропулзия на фрагменти в спиналния канал. Лечението се определя от неврологичния статус, интегритета на ЗЛК и степента на кифоза. Неврологично интактната burst-фрактура без увреждане на ЗЛК (резултат по TLICS 2: морфология 2, неврология 0, ЗЛК 0) се лекува консервативно в ТЛСО за 12 седмици при ранна мобилизация. Пациентът с увреден ЗЛК, неврологичен дефицит или значима кифоза (>25–30°) изисква оперативна стабилизация. AOSpine Knowledge Forum Trauma в поредица от висококачествени проучвания е показал, че дори значително компрометиране на спиналния канал без неврологичен дефицит не налага задължителна декомпресия. Оперативното лечение е типично чрез задно педикуларно винтово инструментиране, като предната реконструкция е запазена за случаи с масивна раздробеност на тялото на прешлена и недостатъчна предна стълбова опора.

Фрактури на Chance и флексионно-дистракционни увреждания (тип B) Фрактурата на Chance, описана от George Q. Chance в 1948 г. като хоризонтално цепнатинно разцепване на прешлена през кост — дъжки, ламини и тяло — е прототипното флексионно-дистракционно увреждане. Класическият механизъм в съвременността е травма от колан-предпазна лента при пътник, обезопасен без рамена лента, при внезапно забавяне с флексия над колана. Чистите костни фрактури на Chance може да зарастат в ТЛСО при редуцируемост до кифоза под 15°. Мекотъканните или смесените костно- лигаментарни варианти на Chance са нестабилни и изискват оперативна стабилизация. Ортопедичният хирург трябва да помни за честата асоциация с вътрекоремна травма (перфорация на тънкото черво, мезентериална лезия, лезия на панкреаса) — „признакът на колана” (екхимоза на коремната стена в съчетание с фрактура на Chance) изисква внимателна коремна оценка.

Транслационни увреждания (тип C) Фрактуро-дислокациите с транслация в произволна равнина представляват най- нестабилните увреждания — практически всички те изискват оперативна стабилизация независимо от неврологичния статус. Механизмът е тежък — обикновено високоенергийно ПТП, падане от височина или смачкваща травма. Стандартното лечение е задна сегментарна фиксация с педикуларни винтове и прътови конструкции, нерядко обхващащи множество нива над и под увредения сегмент.

Оперативни техники — кратък преглед

При торако-лумбалната травма педикуларните винтове са основният фиксационен метод. Конструкцията типично обхваща две нива над и едно-две нива под засегнатия сегмент, макар краткосегментарната фиксация (едно ниво над, едно под, с винтове в самия счупен прешлен, когато е изпълнимо) все повече да добива предимство при избрани burst- фрактури. Класификацията за съвместно натоварване (McCormack, Karaikovic, Gaines, 1994)

измерва раздробеността на предната колона и е използвана за идентифициране на burst- фрактури, предразположени към провал при краткосегментарна задна фиксация и нуждаещи се от предна реконструкция; резултати ≥7 традиционно предполагат необходимост от предна опора, макар усъвършенстваните фиксационни системи да са смекчили тази граница.

При цервикална гръбначна травма оперативният достъп се избира според локализацията и характера на патологията. Предната цервикална дискектомия и артродеза (ПЦДА) адресира дисковото ниво и е типичният подход при субаксиалните burst-фрактури и дискови хернии, асоциирани с фасетни увреждания. Задната цервикална инструментирана артродеза адресира костните и лигаментарните увреждания на задния стълб и е подходът на избор при фасетни дислокации, неподдаващи се на закрита репозиция. Комбинираните предно-задни подходи се използват при най-разрушените увреждания.

Педиатрични особености

Гръбначните травми при деца са редки, но имат отличителни характеристики. Заслужават внимание следните моменти. Точката на цервикална травма при малките деца е по- краниална от тази при възрастните — приблизително C2–C3 при кърмачета и деца, спускайки се към типичното за възрастните ниво C5–C6 с настъпването на юношеството — отражение на относително по-тежката глава и слабо развитата цервикална мускулатура. Феноменът SCIWORA (увреждане на гръбначния мозък без рентгенологична аномалия; Pang и Wilberger, 1982) е по-чест при деца поради повишената еластичност на незрялия гръбнак спрямо гръбначния мозък — неврологично увреждане е възможно без костна или рентгенологична промяна. Децата изискват МРТ при всяко съмнение за увреждане на гръбначния мозък независимо от находките на обзорния образ. Атланто-аксиалната ротаторна сублуксация (класификация на Fielding и Hawkins) е специфично педиатрично заболяване, което може да последва незначителна травма или инфекция на горните дихателни пътища (синдром на Grisel) и се лекува с тракция и ортоза, а артродеза — само при рефрактерни или рецидивиращи случаи. Педиатричната торако-лумбална травма по принцип се управлява по правилата за възрастни, като по-ниският праг за консервативно лечение при растящия скелет и избягването на артродеза, пресичаща зоните на растеж, са важни съображения.

Следоперативно лечение и усложнения

Следоперативното лечение след гръбначна стабилизация включва ранна мобилизация с подходяща ортотична защита при необходимост, неврологичен мониторинг, профилактика на дълбока венозна тромбоза (която не трябва да се пропуска въпреки историческото опасение за епидурален хематом — данните подкрепят началото на нискомолекулярен хепарин в рамките на 24–48 ч. след операцията при стабилни пациенти; вж. Тема Травматология-7) и прогресивна рехабилитация.

Специфичните усложнения на гръбначната травматична хирургия включват дегенерация на съседния сегмент (особено при по-дълги артродезни конструкции), псевдоартроза,

провал на импланта, руптура на dura mater с изтичане на цереброспинална течност и инфекция на оперативното поле (с честота приблизително 2–5% при елективна гръбначна хирургия, нарастваща до 5–10% при травма). Инфекциозните усложнения, разгледани в Тема Травматология-9, важат с особена сила при гръбначни импланти поради последиците от дълбока инфекция в тази област.

Обобщение и ключови изводи

Гръбначните увреждания без неврологично ангажиране изискват внимателна структурна оценка, тъй като нестабилността — а не само неврологичният статус — определя лечението. Шийният гръбнак се изключва клинично при буден, прегледаем, асимптоматичен пациент по критериите NEXUS или Canadian C-Spine Rule; образната диагностика се провежда с КТ при всеки, неминаващ клиничното изключване. Краниоцервикалният преход разполага с собствени класификации (Anderson–Montesano за кондилните фрактури, Levine–Edwards за атласа и фрактурата на Hangman, Anderson– D’Alonzo за зъба) като тип II фрактурата на зъба е централното терапевтично решение при възрастните — предна винтова фиксация, задна артродеза C1–C2 или halo-имобилизация, с нарастваща тенденция към подходи без halo при все по-възрастна популация. Субаксиалният цервикален гръбнак се класифицира по AO Spine Subaxial системата (A — компресионни, B — увреждания на напрегнатата зона, C — транслационни), като фасетните дислокации тип C и хиперекстензионните увреждания тип B3 при анкилозиран гръбнак са основните оперативни индикации. Торако-лумбалният гръбнак се класифицира по TLICS и успоредната AO Spine система, изградени върху едни и същи три морфологични стълба и включващи интегритета на ЗЛК като критичен оперативен определящ фактор. Компресионните и изолираните burst-фрактури без неврологично ангажиране в голяма степен се лекуват консервативно; транслационните и флексионно-дистракционните увреждания — оперативно; „сивата зона” е burst-фрактурата с интактна неврология, но съмнително ЗЛК. Педиатричната гръбначна травма е специфична по механизъм, ниво и значение на МРТ за SCIWORA. Задачата на ортопедичния хирург при гръбначна травма е в основата си: разпознаване на нестабилността и нейното отстраняване преди настъпването на вторично неврологично увреждане — задача, изискваща познаване на регионалните класификации и съвременната образна диагностично-терапевтична рамка.