Малигнени костни тумори — първични и метастатични. Патологични фрактури
Въведение и класификация
Малигнените костни тумори са клонални неопластични пролиферации на резидентни костни клетки или на клетки, продуциращи матрикс, които се характеризират с автономен растеж, локална инвазия и метастатичен потенциал. За разлика от доброкачествените тумори от предходната тема, те изискват мултидисциплинарно лечение, прецизна предлечебна биопсия, формално стадиране и комбиниран мултимодален подход, в който хирургията, химиотерапията и лъчетерапията имат точно определена роля. Първичните костни малигноми са редки — съставляват под 0,2% от всички малигнени тумори — но засягат предимно деца и млади възрастни, при които остават втората по честота причина за смърт от онкологично заболяване във второто десетилетие. Метастатичната костна болест, обратно, е значително по-честа: над 80% от малигнените костни лезии, които се срещат в ортопедичната практика, са метастатични, предимно от първични тумори на млечната жлеза, белия дроб, простатата, бъбрека и щитовидната жлеза, а хирургичното лечение на застрашаващите и реализираните патологични фрактури при метастатична болест заема съществена част от натовареността на ортопеда-онколог.
Настоящата тема синтезира съдържание от Apley & Solomon, Miller’s Review, Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, Rockwood and Green’s Fractures in Adults, Rothman-Simeone The Spine и Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, за да покрие три свързани теми: основните първични малигнени костни тумори — остеосарком, сарком на Ewing, хондросарком, хордом, малигнен фиброзен хистиоцитом / недиференциран плеоморфен сарком, фибросарком, множествен миелом и костен лимфом; принципите на стадиране и биопсия, които стоят в основата на цялата хирургия на костните тумори; метастатичната костна болест, включително точковата система на Mirels и ортопедичното поведение при застрашаващи и патологични фрактури; и принципите на крайник-съхраняващата хирургия спрямо ампутацията в съвременната епоха.
Концептуална рамка: стадиране по Enneking и принципи на биопсията
Стадиращата система на Enneking, разработена от William Enneking през 80-те години на XX век, остава основата, върху която се вземат ортопедичните решения за хирургия на костните тумори. Туморите се градират като нискостепенни (G1) или високостепенни (G2), класифицират се като интракомпартментни (T1) или екстракомпартментни (T2) и получават статус M0 или M1 според отсъствието или наличието на регионални или далечни метастази. Получената система от стадии IA–IIIB се отразява пряко върху хирургичните решения: нискостепенните интракомпартментни тумори (стадий IA) обикновено се лекуват с широка локална ексцизия; високостепенните тумори (стадий II) и всяко екстракомпартментно засягане (T2) по правило изискват радикална резекция и адювантна терапия; метастатичната болест (стадий III) ангажира пациента с комбинирана системна терапия. TNM-системата на Американския съвместен комитет по рака (AJCC), използвана в
онкологичната практика, предлага допълваща рамка, която акцентира върху размера, дълбочината, степента на диференциация на тумора и метастатичния товар.
Биопсията е най-съдбоносното единично решение в поведението при съмнение за костен малигном, а принципите, формулирани от Mankin в неговите основополагащи статии от 1982 и 1996 г. — възпроизвеждани във всеки съвременен учебник по ортопедична онкология — не подлежат на компромис. Биопсията трябва да се извърши от хирурга, който ще проведе дефинитивната резекция, или след консултация с него, тъй като биопсичният канал се контаминира от тумора и трябва да бъде ексцизиран en bloc заедно с дефинитивния препарат. Биопсичният канал трябва да лежи по линията на бъдещия разрез и да избягва контаминация на множество компартменти. Биопсията трябва да осигури достатъчно тъкан за хистология, имунохистохимия, цитогенетика, молекулярни изследвания и микробиологична посявка. Дебелоиглената (core) биопсия под образен контрол е предпочитаната съвременна техника при повечето достъпни лезии, постигаща диагностична точност 80–95% при значително по-нисък риск от контаминация и усложнения в сравнение с откритата биопсия. Откритата биопсия се запазва за достъпни лезии, при които дебелоиглената биопсия е недиагностична, за гръбначни и тазови лезии, при които открит хирургичен достъп е необходим във всички случаи, и за лезии, при които цялата диагностично-терапевтична процедура може да се извърши едноетапно. Изследването на замразен срез (гефрир) трябва да се използва само за потвърждаване, че е получена достатъчно тъкан, а не за дефинитивна диагноза. Биопсията никога не бива да се извършва преди да е проведено пълно образно изследване — нативни рентгенографии в две проекции, МРТ на засегнатата кост, КТ на гръден кош за стадиране, костна сцинтиграфия или ПЕТ-КТ — защото следбиопсичният оток и кръвоизлив могат да маскират предбиопсичния образ.
Остеосарком
Епидемиология и подтипове Остеосаркомът е най-честият първичен костен малигном при деца и млади възрастни, с бимодално възрастово разпределение: голям пик във второто десетилетие, съответстващ на пубертетния растежен скок, и по-малък пик при по-възрастни, съответстващ на вторичен остеосарком, възникнал в болест на Paget, в пострадиационна кост или в предсъществуваща фиброзна дисплазия. Общата заболяемост е около 3–5 на милион годишно. Разпознават се множество подтипове. Конвенционалният интрамедуларен остеосарком — съставляващ около 80% от всички остеосаркоми — е високостепенен тумор с остеобластен, хондробластен или фибробластен хистологичен вариант; прогнозата и лечението на тези варианти са по същество идентични. Повърхностните остеосаркоми са важна група: паросталният остеосарком е нискостепенен повърхностен тумор на задната повърхност на дисталния фемур при млади възрастни, с отлична прогноза само след широка резекция; периосталният остеосарком е повърхностен тумор с междинна степен на диафизата, с умерено добра прогноза; а високостепенният повърхностен остеосарком
се държи като конвенционален интрамедуларен тумор. Телеангиектатичният остеосарком е високостепенен вариант, характеризиращ се с течно-течни нива на МРТ и рентгенов образ, който може да имитира аневризмална костна киста — критична диференциална диагноза. Дребноклетъчният остеосарком наподобява сарком на Ewing микроскопски, но се отличава по наличието на остеоид. Вторичните остеосаркоми, възникващи в болест на Paget или след облъчване, са високостепенни и имат значително по-лоша прогноза от първичните тумори. Молекулярната биология на остеосаркома включва мутации в TP53 (синдромът на Li-Fraumeni предразполага към остеосарком), в гена на ретинобластома RB1 (двустранният ретинобластом носи висок риск от вторичен остеосарком) и комплексна геномна нестабилност с чести събития на хромотрипсис и хромоплексия.
Клинична картина Изявата е типично с болка и оток в областта на лезията, най-често дисталния фемур, проксималната тибия и проксималния хумерус — метафизите на костите около колянната и раменната става. Болката е първоначално интермитентна, става постоянна и прогресира в продължение на седмици; нощната болка е характерна, но не е така постоянна и не се повлиява така надеждно от аспирин, както при остеоид остеома. Пациентите могат да съобщят за скорошна травма, която често насочва клиничното внимание към подлежаща лезия, протичала дотогава безсимптомно. Чест е палпируемият топъл и болезнен оток, понякога с надлежащ еритем и разширени вени. Патологична фрактура възниква в 10–15% от случаите при изявата и в исторически план се е считала за индикация за ампутация; съвременната практика допуска съхраняване на крайника при избрани случаи на патологична фрактура, при условие че все още могат да се постигнат адекватни онкологични граници. Серумната алкална фосфатаза и лактат дехидрогеназата често са повишени и служат като прогностични маркери — високата ЛДХ при изявата е неблагоприятен прогностичен фактор.
Образна диагностика и стадиране Нативните рентгенографии показват деструктивна лезия с широка преходна зона, често със смесени литични и склеротични участъци, отразяващи туморната продукция на остеоид. Периосталната реакция е характерна и може да придобие няколко форми: триъгълник на Codman (фокус на новообразувана периостална кост по проксималния и дисталния ръб на лезията, формиран там, където туморът е повдигнал периоста и костообразуването продължава по краищата), спикулирана периостална реакция тип „слънчеви лъчи“ или „коса, изправена на края“ (радиални костни спикули, отложени по перпендикулярните туморни съдове при разрастването на тумора), и образ тип „люспи на лук“ (множество ламинации на новообразувана периостална кост). Мекотъканното разпространение често е значително. МРТ е незаменима за локалното стадиране, осигурявайки най-точната оценка на интраосалното разпространение, скип-метастазите в засегнатата кост, ставното засягане и отношението на тумора към съседния невроваскуларен сноп — информация, която определя решението за крайник-съхраняваща операция спрямо ампутация. КТ на гръден кош е изследване на избор за стадиране на белодробните метастази, които са
доминиращото място на далечно разпространение. Костната сцинтиграфия или все по- често ПЕТ-КТ се използват за откриване на скип-метастази и допълнителни места на костно засягане.
Лечение Съвременното мултидисциплинарно лечение на остеосаркома — неоадювантна химиотерапия, широка локална резекция със съхраняване на крайника, когато е възможно, и адювантна химиотерапия — преобрази преживяемостта от около 20% в епохата на самостоятелната ампутация до 60–70% петгодишна преживяемост при пациенти без метастатична болест при изявата. Стандартната химиотерапевтична схема е „MAP“: високодозов метотрексат, доксорубицин (Adriamycin) и цисплатин, прилагани в продължение на около 10–12 седмици предоперативно, последвани от операция и от 16– 20 седмици адювантна химиотерапия. Системата на Huvos градира отговора към неоадювантната химиотерапия според процента туморна некроза към момента на хирургичната резекция: над 90% некроза (добри отговорители) се свързва с по-добра преживяемост, докато под 90% некроза (лоши отговорители) насочва към обмисляне на алтернативни химиотерапевтични схеми следоперативно. Хирургичната резекция постига широки онкологични граници (поне 1–2 cm здрава кост и маншет от мускулатура, със запазени интактни фасциални бариери, където е възможно); интралезионните или маргиналните граници се свързват със значително по-висока локална рецидивност и по- лоша преживяемост. Възможностите за крайник-съхраняваща реконструкция включват ендопротезно заместване (най-честата съвременна техника, с ротационно-шарнирни колянни или раменни мегапротези), структурен алографт, алографт-протезен композит, васкуларизиран фибуларен автографт и — при незрелия скелет — разтегаеми ендопротези или ротационна пластика (процедурата на Van Nes при тумори на дисталния фемур, при която ходилото се ротира на 180° и глезенната става функционира като коляно). Ампутацията се запазва за случаи, при които не могат да се постигнат адекватни граници чрез крайник-съхраняваща операция, за неподлежащо на реконструкция значимо невроваскуларно засягане, за обширна патологична фрактура с контаминация или по желание на пациента. Петгодишната преживяемост при неметастатичен високостепенен остеосарком днес е 60–70%; при метастатична болест в момента на изявата — 20–30%.
Сарком на Ewing
Патология и молекулярна биология Саркомът на Ewing е дребно-кръгло-синьоклетъчен тумор, класифициран в семейството на туморите на Ewing, което включва периферния примитивен невроектодермален тумор (ПНЕТ) и тумора на Askin на гръдната стена. Молекулярният подпис е транслокацията t(11;22)(q24;q12), генерираща слетия ген EWS-FLI1 в около 85% от случаите; по-редки варианти включват EWS-ERG, EWS-ETV1 и други. Слетият онкопротеин действа като абнормен транскрипционен фактор, движещ малигнения фенотип. Хистологията е от пластове дребни еднообразни кръгли сини клетки с оскъдна цитоплазма, PAS-позитивен
цитоплазмен гликоген и характерно мембранно оцветяване за CD99 (MIC2); диференциалната диагноза включва другите дребно-кръгло-синьоклетъчни тумори на детската възраст — лимфом, невробластом, рабдомиосарком, дребноклетъчен остеосарком — за които имунохистохимията и молекулярните изследвания са незаменими.
Клинична картина и образна диагностика Саркомът на Ewing типично засяга второто десетилетие, с леко мъжко предоминиране и подчертано предпочитание към деца от европейски произход; той е рядък при африканските и източноазиатските популации. Лезията възниква в диафизата на дългите кости — фемур, тибия, хумерус, фибула — както и в плоските кости на таза, скапулата и ребрата. Изявата е с болка, оток и общи симптоми (температура, отслабване на тегло, отпадналост, повишена СУЕ), които могат да се сбъркат с остеомиелит. Нативните рентгенографии класически показват пермеативен („прояден от молци“) модел на костна деструкция в диафизата, с характерната ламинирана периостална реакция тип „люспи на лук“, отразяваща епизодичното разрастване на тумора и формирането на новообразувана периостална кост, и значителна мекотъканна маса, която често надхвърля размера на костното отклонение. МРТ е незаменима за оценка на мекотъканното разпространение и скип-метастазите. КТ на гръден кош и биопсията на костен мозък са задължителни изследвания за стадиране, тъй като белодробните и костномозъчните метастази са чести.
Лечение Лечението на саркома на Ewing е интензивна мултимодална комбинирана химиотерапия плюс локален контрол (хирургия, лъчетерапия или и двете). Стандартната химиотерапевтична схема в Северна Америка е VDC/IE — винкристин, доксорубицин, циклофосфамид, редуващи се с ифосфамид и етопозид — прилагана в компресирани (двуседмични) цикли, общо 14–17 цикъла. Европейските протоколи (EWING-2008 / EuroEwing) използват сходни средства в различна последователност. Локалният контрол се постига чрез хирургия, лъчетерапия или и двете, в зависимост от резектабилността на първичната лезия: хирургично резектабилните лезии в експендабилни кости (фибула, ребро, ост на скапулата) се лекуват само хирургично; хирургично резектабилните, но функционално натоварени лезии (таз, гръбначен стълб) все по-често се лекуват с хирургия плюс адювантна лъчетерапия; хирургично нерезектабилните лезии (големи тазови първични тумори, централно разположени гръбначни лезии) се лекуват с дефинитивна лъчетерапия и химиотерапия. Петгодишната преживяемост е около 65–75% при неметастатична болест, спадайки до 25–30% при метастази в момента на изявата; костномозъчните метастази носят особено лоша прогноза.
Хондросарком
Хондросаркомът е вторият по честота малигнен първичен костен тумор след остеосаркома, съставляващ около 25% от първичните костни саркоми. За разлика от остеосаркома и саркома на Ewing, хондросаркомът е предимно тумор на по-възрастните, с
пик на заболяемостта в петото и шестото десетилетие. Патологията се характеризира с лобули от малигнен хиалинен хрущял с повишена клетъчност, ядрена атипия, двуядрени клетки и пермеация на гостоприемната кост или околната мека тъкан. Хистологичното градиране от I (нискостепенен) до III (високостепенен) е основният определящ фактор за поведението: нискостепенният конвенционален хондросарком рядко метастазира, но рецидивира локално, докато високостепенният хондросарком се държи агресивно с метастатично разпространение към белите дробове. Дедиференцираният хондросарком представлява особено агресивен вариант, при който нискостепенен хрущялен тумор съдържа високостепенен нехрущялен компонент (често остеосаркоматозен или фибросаркоматозен) — находка, която рязко влошава прогнозата.
Анатомичните локализации включват таза (най-честата единична локализация, 25–30% от случаите), проксималния фемур, проксималния хумерус, скапулата и ребрата. Образната диагностика показва литична лезия с характерен хондроиден матрикс — минерализация тип „пуканки“, пръстени или дъги — с кортикална деструкция, мекотъканно разпространение и ендостално назъбване (ендостален scalloping, често над две трети от дебелината на кортикалиса, което отличава нискостепенния хондросарком от енхондрома). МРТ демонстрира характерната лобулирана архитектура на хрущялната тъкан с висок T2-сигнал.
Лечението е предимно хирургично: широката en-bloc резекция с негативни граници е куративна за нискостепенните и междиннодиференцираните тумори. Конвенционалният хондросарком е прословуто химиорезистентен и радиорезистентен, поради което адекватните хирургични граници са от решаващо значение; принципът е, че „единственият адювант при хондросаркома е скалпелът на хирурга“. Дедиференцираният и мезенхимният хондросарком, обратно, се лекуват като високостепенни саркоми с неоадювантна химиотерапия и агресивна хирургия; в частност мезенхимният хондросарком показва полезен отговор към схеми от типа на тези при саркома на Ewing. Петгодишната преживяемост е отлична (90%) при нискостепенните лезии, но спада до 30– 50% при високостепенния и дедиференцирания хондросарком.
Хордом
Хордомът е рядък нискостепенен до междиннодиференциран малигнен тумор, възникващ от нотохордални остатъци, с характерни локализации по средната линия на аксиалния скелет: сакрококцигеалната област (50% от случаите), сфено-окципиталната област (35%) и подвижния гръбначен стълб (15%). Пикът на заболяемостта е в петото и шестото десетилетие. Туморът расте бавно, инфилтрира локално и рецидивира упорито след непълна резекция; далечните метастази настъпват късно, но са описани. Хистологично туморът се състои от едри вакуолизирани „физалифорни“ клетки в миксоидна строма; транскрипционният фактор brachyury (T) е имунохистохимичният белег и е силно специфичен. Сакрококцигеалните хордоми се изявяват с болка в кръста, сакрококцигеална формация, дисфункция на пикочния мехур или червата и задни тазови неврологични
симптоми. Широката en-bloc резекция с негативни граници е единственото лечение, предлагащо траен контрол на болестта; сакректомия със запазване на поне един S2 нервен корен е необходима за поддържане на функцията на червата и пикочния мехур, докато резекция над S3 неизбежно компрометира континенцията. Протонно-лъчевата и въглерод-йонната лъчетерапия имат нарастваща роля при хирургичен резидуум, при резидуум след субоптимална резекция и при нерезектабилни сфено-окципитални хордоми.
Множествен миелом и солитарен костен плазмоцитом
Множественият миелом е най-честият първичен малигнен костен тумор при възрастните като цяло — съставляващ почти половината от всички първични костни малигноми, макар че по-точно се характеризира като хематологична малигненост с изразени костни прояви. Заболяването е клонална пролиферация на плазматични клетки, продуциращи моноклонален имуноглобулин (парапротеин). Изявата е типично в шестото до осмото десетилетие с костна болка, патологична фрактура (особено чести са компресионните прешленни фрактури), анемия, бъбречно увреждане, хиперкалциемия и рецидивиращи инфекции. Класическите критерии CRAB (hyperCalcemia — хиперкалциемия, Renal failure — бъбречна недостатъчност, Anemia — анемия, Bone lesions — костни лезии) дефинират симптомната болест. Нативните рентгенографии показват характерни „пробити“ (punched- out), географски, литични лезии, особено в черепа, прешлените, таза и проксималните дълги кости, без околна склероза или периостална реакция — белег, който отличава миелома от повечето други литични процеси. Костната сцинтиграфия е прословуто фалшиво негативна, тъй като лезиите са чисто литични без достатъчна остеобластна реакция, която да доведе до натрупване. Нискодозовата цялотелесна КТ, цялотелесната МРТ и все по-често ПЕТ-КТ замениха традиционното рентгеново скелетно изследване. Лабораторното изследване разкрива моноклонален парапротеин при серумна или уринна електрофореза, с характерна капа- или ламбда-лековерижна рестрикция; биопсията на костен мозък демонстрира клонална плазмоклетъчна инфилтрация. Лечението е медикаментозно: индукционна химиотерапия с бортезомиб, леналидомид, даратумумаб и дексаметазон, последвана от автоложна стволово-клетъчна трансплантация при подходящите пациенти. Бифосфонатите (золедронат или памидронат) или RANKL- инхибиторът денозумаб намаляват скелетно-свързаните събития. Хирургичното лечение се запазва за патологична фрактура (най-често на бедрената шийка и интертрохантерно, налагаща остеосинтеза или хемиартропластика), компресия на гръбначния мозък (декомпресия и стабилизация) и застрашаваща фрактура, отговаряща на критериите на Mirels. Лъчетерапията осигурява отлична палиация на фокалната костна болка и е същевременно дефинитивно лечение на солитарния плазмоцитом — единична костна лезия от моноклонални плазматични клетки без системен миелом, с прогресия към множествен миелом при 50–70% от пациентите в рамките на следващото десетилетие.
Костен лимфом и други хематологични малигнени заболявания
Първичният костен лимфом е рядък и почти винаги е дифузен едроклетъчен B-клетъчен лимфом. Изявата е с костна болка и пермеативна или литична лезия, често със значително мекотъканно разпространение. Диференциалната диагноза включва остеомиелит, сарком на Ewing и метастатичен карцином. Диагнозата се поставя чрез дебелоиглена биопсия с подходяща имунохистохимия и флоуцитометрия. Лечението е химиотерапия (типично R- CHOP) и лъчетерапия; хирургия рядко е необходима и по правило се ограничава до стабилизация на патологична фрактура. Петгодишната преживяемост надхвърля 70% при съвременната комбинирана терапия. Костно засягане е често и при хроничните и острите левкемии, особено при деца, където левкемичната инфилтрация на метафизите продуцира характерните рентгенопрозрачни „левкемични линии“ — ивици на намалена плътност в съседство с растежната зона — а изявата с костна болка, имитираща ювенилен възпалителен артрит, е добре описана.
Други първични малигнени тумори
Малигнен фиброзен хистиоцитом / недиференциран плеоморфен сарком Това, което в исторически план се е наричало малигнен фиброзен хистиоцитом (МФХ) на костта, днес се класифицира от СЗО като недиференциран плеоморфен сарком (НПС) на костта — високостепенен плеоморфен вретеновидноклетъчен сарком без специфична диференциация. Той съставлява под 5% от първичните костни саркоми, среща се предимно при възрастни на 40–70 години и възниква най-често в метафизата на дългите кости около колянната става. Рентгеновият образ е на деструктивна литична лезия със зле очертани граници, типично без минерализация на матрикса. Принципите на лечение са успоредни на тези при остеосаркома: неоадювантна химиотерапия, широка резекция, адювантна химиотерапия. Петгодишната преживяемост е около 40–50%, умерено по-лоша от остеосаркома.
Фибросарком на костта Фибросаркомът на костта е рядък малигном с фибробластен произход, с характерен модел тип „рибена кост“ от дълги снопове вретеновидни клетки. Среща се при възрастни на 30– 60 години, с предпочитание към фемура и тибията. Лечението е широка хирургична резекция; ролята на химиотерапията е по-малко ясно дефинирана, отколкото при остеосаркома.
Ангиосарком на костта Ангиосаркомът на костта е рядък високостепенен съдов сарком. Може да бъде солитарен или мултифокален; мултифокалната форма е любопитно регионална, с множество лезии, типично ограничени в една анатомична област. Лечението е мултимодално, с широка хирургична резекция, където е възможно, и лъчетерапия и химиотерапия при нерезектабилна или рецидивираща болест.
Метастатична костна болест
Епидемиология и патофизиология Метастатичната болест е далеч най-честата малигнена костна лезия при възрастните, съставляваща огромното мнозинство от малигнените костни тумори след 40-годишна възраст. Петте първични карцинома, отговорни за около 80% от костните метастази — достъпни чрез утвърдения мнемоник „BLT KP“ — са на млечната жлеза (Breast), белия дроб (Lung), щитовидната жлеза (Thyroid), бъбрека (Kidney) и простатата (Prostate). Най-често засегнатите кости са гръбначният стълб (особено гръдните и поясните прешлени), тазът, проксималният фемур, ребрата и проксималният хумерус. Механизмът на предпочитаното разпространение към тези аксиални и проксимални за крайниците места е непълно изяснен, но включва бавния ток през синусоидите на червения костен мозък, богатото кръвоснабдяване и възприемчивата паракринна микросреда на костта. Прешленните метастази достигат гръбначния стълб особено чрез плексуса на Batson — безклапния венозен плексус, който свързва тазовото и коремното венозно връщане с венозната система на прешлените. Моделите на костно метастазиране могат да бъдат предимно остеолитични (повечето карциноми, особено бъбречноклетъчният), предимно остеобластни (простата, понякога млечна жлеза) или смесени. Множественият миелом — макар да е хематологично, а не истински метастатично заболяване — споделя много особености на хирургичното поведение при метастатичен карцином и е включен в този раздел.
Клинична оценка Класическата изява е на пациент с известно онкологично заболяване, който се представя с костна болка или патологична фрактура. При значима част от пациентите обаче костната метастаза е първата изява на недиагностициран първичен карцином — ситуация, в която старателно онкологично стадиране е задължително преди каквато и да било биопсия или хирургична интервенция. Диагностичната обработка при съмнение за метастаза с неизвестен първичен тумор следва стандартното „изследване по Rougraff“ — внимателна анамнеза и физикален преглед, нативни рентгенографии на засегнатата кост и гръдния кош, КТ на гръден кош, корем и таз, костна сцинтиграфия (или ПЕТ-КТ), серумна белтъчна електрофореза (за изключване на миелом) и туморни маркери (PSA, CEA, тиреоглобулин). Тази оценка идентифицира първичния тумор в около 85% от случаите. Останалите 15% подлежат на биопсия на костната лезия преди всякаква оперативна интервенция; резултатите от биопсията след това насочват дефинитивното лечение, което може да се различава съществено според първичната диагноза — например бъбречноклетъчна метастаза може да е кандидат за предоперативна емболизация и en-bloc резекция с куративно намерение, докато метастатичен белодробен карцином се лекува най-добре с палиативна стабилизация.
Хирургични индикации: точкова система на Mirels Решението за профилактична хирургична фиксация на метастатична лезия в дълга кост — тоест фиксация, преди да възникне патологична фрактура — се подкрепя от точковата система на Mirels, която присъжда по 1–3 точки за всеки от следните параметри: локализация (горен крайник / долен крайник / перитрохантерна област), характер на болката (лека / умерена / функционална), тип на лезията (бластична / смесена / литична) и размер на лезията спрямо диаметъра на костта (<1/3 / 1/3–2/3 / >2/3). Общ сбор от 7 или по-малко означава нисък риск от фрактура и подкрепя самостоятелна лъчетерапия; сбор 8 носи междинен риск и налага обсъждане за всеки отделен случай; сбор 9 или повече предсказва висока вероятност за фрактура в рамките на месеци и подкрепя профилактична фиксация. Макар системата на Mirels да е най-валидираният инструмент за стратификация на риска, клиничната преценка — особено оценката на болката и функционалното натоварване — остава от решаващо значение.
Хирургични принципи Хирургичният подход при метастатична костна болест е фундаментално палиативен: целите са облекчаване на болката, възстановяване на функцията и поддържане на самостоятелно придвижване за оставащата прогнозирана продължителност на живота на пациента. Няколко принципа отличават хирургията на метастазите от тази на първичните костни тумори. Първо, цялата кост обикновено трябва да бъде защитена от импланта: дълги интрамедуларни пирони, преминаващи през цялата кост, вместо къси винтове или ограничени плаки, тъй като вторите лезии в същата кост са чести. Второ, фиксацията трябва да позволява незабавно натоварване — продължителна възстановителна рехабилитация от какъвто и да било вид не е реалистична при пациенти с ограничена продължителност на живота. Трето, полиметилметакрилатният цимент се използва свободно за подсилване на вътрешната фиксация, запълване на костни дефекти и осигуряване на незабавна структурна опора. Четвърто, ставното заместване (ендопротезна реконструкция) се предпочита пред остеосинтезата при периартикуларните лезии, особено при лезиите на бедрената глава и шийка, където имплантът няма да зависи от зарастването на патологична кост. Пето, предоперативната селективна артериална емболизация е задължителна при бъбречноклетъчните, щитовидните и другите съдово богати метастази, при които кръвозагубата иначе може да бъде катастрофална.
Гръбначни метастази и SINS-скор Гръбначните метастази изискват особено внимание поради близостта на гръбначния мозък и високата честота на засягане. Spinal Instability Neoplastic Score (SINS), разработен от Spine Oncology Study Group, оценява шест признака — гръбначно ниво, тип на болката (механична или немеханична), тип на лезията (литична, бластична, смесена), наредба на гръбначния стълб, колапс на прешленното тяло и засягане на задните елементи — за да класифицира лезиите като стабилни (0–6), потенциално нестабилни (7–12) или нестабилни (13–18). Класическите хирургични индикации при гръбначна метастатична болест са прогресиращ неврологичен дефицит (особено при механична компресия на гръбначния
мозък), механична нестабилност (висок SINS), неподатлива на други мерки упорита болка и необходимост от тъканна диагноза. Основополагащото рандомизирано проучване на Patchell и сътрудници демонстрира, че хирургичната декомпресия и стабилизация плюс лъчетерапия превъзхожда самостоятелната лъчетерапия при пациенти с метастатична компресия на гръбначния мозък, които могат да понесат операция. Хирургичните техники включват задна декомпресия с инструментирана фузия, предна корпектомия и реконструкция (типично с разтегаеми титаниеви кейджове и антеролатерална плака или задна транспедикуларна винтова фиксация) и все по-често минимално инвазивна перкутанна транспедикуларна винтова фиксация с кифопластика или вертебропластика при избрани компресионни прешленни фрактури. Радиохирургията (стереотактична телесна лъчетерапия) и конвенционалната лъчетерапия осигуряват адювантен локален контрол след операция и първичен локален контрол за лезии, които не изискват хирургична интервенция.
Патологични фрактури
Патологичната фрактура по дефиниция е фрактура, която възниква през патологично изменена кост — кост, отслабена от тумор, метаболитно заболяване, инфекция или вродена аномалия. Поведението при патологична фрактура се ръководи от три съображения: естеството на подлежащото заболяване; локализацията на фрактурата; и общото състояние, прогнозата и продължителността на живота на пациента. За метастатичната костна болест важат принципите, очертани в предходния раздел: дълъг интрамедуларен имплант, който защитава цялата кост, аугментация с костен цимент, незабавно натоварване, където е възможно, и обмисляне на ставно заместване при периартикуларните лезии. За патологична фрактура през първичен малигнен костен тумор подходът е фундаментално различен: оперативната цел е куративна резекция на тумора, а фрактурата се лекува като част от онкологичната резекция, а не като самостоятелна фрактура. Патологичната фрактура през първичен високостепенен сарком в исторически план се е считала за индикация за ампутация; съвременните серии показват, че съхраняването на крайника е възможно при избрани случаи, при условие че все още могат да се постигнат адекватни граници и че мекотъканната контаминация от фрактурата не е нарушила множество компартменти. За патологичните фрактури през доброкачествени лезии — особено простата костна киста, фиброзната дисплазия и енхондрома — самата фрактура често е отключващото събитие за диагнозата и лечението; в много случаи фрактурата се лекува с закрита репозиция и имобилизация, а подлежащата лезия се адресира след зарастване на фрактурата.
Специфични анатомични съображения важат за проксималния фемур, където възникват повечето метастатични патологични фрактури. Фрактурите на бедрената шийка при метастатична болест по правило се лекуват с хемиартропластика или тотална протеза на тазобедрената става, а не с вътрешна фиксация, поради високата честота на псевдоартроза през болната кост и аваскуларна некроза от компрометираното кръвоснабдяване на бедрената глава. Интертрохантерните и субтрохантерните фрактури се лекуват типично с
дълъг цефаломедуларен пирон с възможност за допълнителна аугментация с цимент. Диафизарните патологични фрактури на фемура или хумеруса се лекуват с дълъг интрамедуларен пирон, с аугментация с цимент през малък прозорец на нивото на фрактурата при големи литични дефекти. Дисталните бедрени патологични фрактури могат да наложат дистална бедрена ендопротеза, ако кортикалното възстановяване не е възможно.
Обобщение и ключови изводи
Малигнените костни тумори формират малка, но изключително значима група заболявания, които изискват мултидисциплинарно лечение, прецизна биопсия, формално стадиране и координиран комбиниран мултимодален подход. Основните първични малигноми — остеосарком при подрастващите, сарком на Ewing в първите две десетилетия, хондросарком при възрастните на средна възраст, множествен миелом при по-възрастните — имат всеки характерни клинични, рентгенови и молекулярни белези и отговарят всеки на специфични терапевтични схеми, които преобразиха преживяемостта през изминалите четири десетилетия. Метастатичната костна болест, далеч по-честа от първичната костна малигненост, изисква различна хирургична философия, акцентираща върху палиацията, незабавното натоварване, трайната фиксация на цялата кост и ставното заместване при периартикуларни лезии. Скорът на Mirels за метастазите в дългите кости и SINS-скорът за гръбначните метастази предоставят валидирани рамки за вземане на хирургични решения. При всички тези състояния принципите на предоперативното планиране на биопсията, онкологичната резекция с адекватни граници при куративните случаи и координацията на хирургията с медицинската и лъчевата онкология остават основата на лечението, а основният принос на ортопедичния хирург — отвъд самата операция — е диагностичната и триажната роля, която определя дали даден пациент поема по куративен или по палиативен път.