Дегенеративни заболявания на гръбначния стълб. Анкилозиращ спондилит (болест на Bechterew)

Въведение

Дегенеративните заболявания на гръбначния стълб са сред най-честите причини за ортопедична и неврохирургична консултация при възрастни. Патологичните процеси — дискова дегенерация, артропатия на фасетните стави, хипертрофия на връзките, спинална стеноза, спондилолистеза — пораждат спектър от клинични синдроми, вариращи от механична болка в кръста до радикулопатия и тежка централна или фораминална стеноза с миелопатия или неврогенна клаудикация. Темата, синтезираща съдържание главно от Rothman-Simeone The Spine с допълнителни материали от Apley & Solomon’s, Miller’s Review и Dutton’s Orthopaedic Examination, разглежда естествения ход на дисковата дегенерация, основните клинични синдроми (механична болка в кръста, радикулопатия, централна стеноза с клаудикация, цервикална и торакална миелопатия), образния подход и принципите на консервативното и оперативното лечение. Темата завършва с фокусирано разглеждане на анкилозиращия спондилит като прототипна серонегативна спондилоартропатия на гръбначния стълб.

Остаряващият гръбначен стълб: патофизиология

Междупрешленният диск претърпява характерни свързани с възрастта промени, лежащи в основата на повечето дегенеративни заболявания на гръбначния стълб. Nucleus pulposus прогресивно губи водно съдържание (от около 85% в младостта до под 70% в средна възраст), с едновременно намаляване на протеогликановото съдържание и увеличаване на колагеновото. Annulus fibrosus развива радиални и циркулярни разкъсвания, особено в задностраничната си част, където е най-тънък. Загубата на дискова височина пренасочва натоварването към фасетните стави, които преминават през собствени дегенеративни промени с хрущялна загуба и остеофитна формация. Ligamentum flavum хипертрофира в отговор на механичните изисквания и се променя с възрастта — губи еластин и натрупва колаген. Комбинацията от загуба на дискова височина, артропатия на фасетните стави и хипертрофия на ligamentum flavum води до стесняване както на централния канал (централна стеноза), така и на форамините (фораминална стеноза).

Дисковата херния засяга типично по-млади възрастни (трето–пето десетилетие), преди дискът да е загубил толкова вода, че да не може да се херниира; централната и фораминалната стеноза засяга по-възрастни хора (пето десетилетие и след него), след като дискът е претърпял значителна дехидратация. „Каскадата на Kirkaldy-Willis” описва прогресивните стадии на сегментна дегенерация: дисфункция, нестабилност и накрая рестабилизация с анкилотична костна формация.

Механична болка в кръста

Механичната болка в кръста — най-честата форма на болка в гърба — засяга около 80% от възрастните в някакъв момент от живота им. Болката е типично дифузна, влошава се при

физическа активност, облекчава се в покой и не се съпровожда от неврологични симптоми. Патологичният субстрат е разнообразен и включва дискова болка (дискогенна болка в кръста), болка от фасетните стави, мускулна болка и лигаментна болка. Класическите клинични белези включват: отсъствие на радикуларни симптоми, отсъствие на „червени флагове” (конституционални симптоми, анамнеза за злокачествено заболяване, скорошна значителна травма, неврологичен дефицит, възраст над 50 или под 18 години, продължителна употреба на кортикостероиди, интравенозна употреба на наркотични вещества) и доброкачествен физикален преглед с мускулна болезненост и ограничен обем на движение.

Естественият ход на механичната болка в кръста е благоприятен: около 50% от пациентите се подобряват в рамките на 1–2 седмици от началото, 90% се подобряват в рамките на 3 месеца, а само 5–10% развиват хронична инвалидизираща болка. Лечението е предимно консервативно: кратка корекция на активността (с избягване на продължителна почивка в леглото, която е вредна), ранно завръщане към нормални дейности, НСПВС и други аналгетици за контрол на симптомите, физиотерапия, насочена към стабилизация на ядрото и постепенна прогресия към нормална активност, и обучение на пациента относно доброкачествения естествен ход. Образна диагностика не е рутинно необходима при типична механична болка в кръста без „червени флагове”; високата честота на случайни находки при МРТ (асимптоматични дискови издутини, артропатия на фасетните стави, лека стеноза) може да доведе до погрешно приписване на болката на абнормни, но клинично незначими находки.

Лумбална дискова херния и радикулопатия

Патофизиология Лумбалната дискова херния представлява изместване на дисков материал (типично nucleus pulposus, понякога annulus) извън границите на дисковото пространство. Класическият механизъм е повтарящо се натоварване на дегенериращ диск с крайна анулярна недостатъчност и задна или задностранична херниация. Херниацията може да предизвика механична компресия на съседния нервен корен, химично дразнение на нерва от възпалителни медиатори, освободени от дисковия материал, или и двете.

Дисковите хернии се класифицират по морфология (издутина — генерализирано циркулярно разширение на диска; протрузия — фокално разширение на диска с интактен външен annulus; екструзия — дисков материал, разпростиращ се извън annulus, но с продължителна връзка с изходния диск; секвестрация — свободен фрагмент, отделен от изходния диск), по локализация (централна, парацентрална, фораминална/латерална, далечно латерална) и по ниво. Най-честият модел на херниация е парацентрален на ниво L4–L5 или L5–S1, предизвикващ характерна радикулопатия на нервния корен L5 или S1 съответно.

Клинична картина Класическата изява се характеризира с остра болка в кръста, последвана от радикуларна болка в крака, нерядко свързана с конкретно събитие (вдигане, навеждане, въртеливо движение). Радикуларната болка следва дерматомалното разпределение на засегнатия нервен корен: радикулопатията на L4 предизвиква болка в предната повърхност на бедрото, медиалното коляно и медиалната подбедрица; L5 предизвиква болка в задностраничната повърхност на бедрото, страничната подбедрица и дорзалното стъпало до палеца; S1 предизвиква болка в задната повърхност на бедрото, задната подбедрица и страничното стъпало. Болката е типично по-силна при седеж, навеждане напред, маневри на Valsalva (кашлица, кихане, дефекация) и се облекчава при легнало положение с флектирани бедра.

Находките при прегледа включват: положителен тест за изправен крак (SLR) — възпроизвеждане на болката в крака при пасивно повдигане на изправения крак до 30– 70°, което показва напрежение на нервния корен; „кръстосан SLR” — болка в симптоматичния крак, предизвикана от повдигане на асимптоматичния крак — е с висока специфичност; положителен тест на Lasègue (идентичен с SLR); сетивни нарушения в засегнатия дерматом; двигателна слабост в засегнатия миотом (L4 — квадрицепс и musculus tibialis anterior; L5 — musculus extensor hallucis longus, musculus tibialis anterior; S1 — musculus gastrocnemius); промени в рефлексите (L4 — пателарен рефлекс; S1 — ахилесов рефлекс; L5 — без добре изразен рефлексен маркер). Тестът за разтягане на феморалния нерв (обратен SLR) оценява напрежението на горните лумбални нервни корени и е положителен при радикулопатия L2, L3 или L4.

Синдром на cauda equina Синдромът на cauda equina — компресия на лумбосакралните нервни корени в гръбначния канал — е хирургична спешност. Класическите белези включват тежка двустранна болка в краката, „седлообразна анестезия” (сетивна загуба в перинеума и перианалната област), задържане на урина с инконтиненция тип overflow, фекална инконтиненция или загуба на ректален тонус и прогресираща двигателна слабост. Състоянието най-често се причинява от масивна централна дискова херния. Спешна МРТ и хирургична декомпресия в рамките на 24–48 часа от началото на симптомите са от решаващо значение; резултатите са критично зависими от времето до декомпресия.

Образна диагностика МРТ е образното изследване на избор при лумбална дискова херния, като демонстрира локализацията, размера и морфологията на херниацията, както и компресията на нервния корен. Стандартните рентгенографии се получават за оценка на изравняването, дисковата височина и изключване на други диагнози, но не визуализират самата херниация. КТ- миелографията е алтернатива при противопоказание за МРТ.

Лечение Естественият ход на острата лумбална дискова херния с радикулопатия е благоприятен: около 70–80% от пациентите се подобряват при консервативно лечение в рамките на 6–12 седмици. Консервативното лечение включва: кратка корекция на активността; НСПВС; перорални или епидурални кортикостероиди; физиотерапия; и изчакване. Епидуралната стероидна инжекция осигурява краткосрочно облекчаване на болката при повечето пациенти, но не променя дългосрочния изход.

Оперативното лечение — типично лумбална дискектомия чрез малък заден достъп — е показано при: прогресиращ неврологичен дефицит; синдром на cauda equina (спешно); персистираща тежка радикулопатия след 6–12 седмици консервативно лечение; и непоносима болка. Проучването SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) и други рандомизирани изпитвания са показали, че хирургичната дискектомия осигурява по-бързо облекчаване на болката и по-добри функционални резултати на 1–2 години в сравнение с консервативното лечение, като дългосрочните резултати (4–10 години) са сходни между двата подхода. Решението за оперативна намеса балансира желанието за по-бързо облекчаване срещу рисковете на операцията.

Микродискектомията (дискектомия с малък достъп под микроскопска или лупна визуализация) е стандартна техника. Минималноинвазивните тубуларни подходи и ендоскопската дискектомия предлагат алтернативи с потенциално по-малко увреждане на меките тъкани.

Лумбална спинална стеноза

Патофизиология и клинична картина Лумбалната спинална стеноза е стесняване на централния канал, латералния рецесус или невралния форамен, водещо до компресия на гръбначните нервни корени. Централната канална стеноза предизвиква класическия синдром на неврогенна клаудикация: двустранна или едностранна болка в краката, умора, тежест или парестезии, провокирани от ходене или продължително стоене и облекчени от седеж или флексия на гръбначния стълб (която отваря канала). „Знакът на пазарската количка” — облекчаване на симптомите при навеждане напред, както при опиране на пазарска количка — е характерен. Пациентите типично могат да вървят по-дълго разстояние нагоре по наклон (което предизвиква флексия на гръбначния стълб), отколкото надолу (което предизвиква екстензия). Естественият ход е на бавна прогресия в продължение на години, с периоди на относителна стабилност и екзацербации.

Фораминалната и латералната рецесусна стеноза предизвикват по-фокални радикуларни симптоми в разпределението на компресирания корен, нерядко в съчетание с централни клаудикационни симптоми.

Диференциалната диагноза включва васкуларна клаудикация (провокирана от физическа активност независимо от позата и облекчена при спиране; пулсовете са отслабени или

липсват), периферна невропатия (типично с двустранна пареща болка, несвързана с позицията) и различни други състояния.

Образна диагностика МРТ демонстрира стесняването на централния канал, латералния рецесус и форамините с количествена оценка чрез напречното сечение на канала и други мерки. КТ- миелографията е алтернатива при противопоказание за МРТ.

Лечение Консервативното лечение включва физиотерапия, насочена към флексионни упражнения, постурален тренинг, помощни средства за ходене, намаляване на телесното тегло и аналгетици. Епидуралната стероидна инжекция осигурява умерено краткосрочно облекчаване на симптомите при някои пациенти.

Оперативното лечение е показано при персистиращи симптоми, рефрактерни на консервативното лечение. Стандартната процедура е декомпресия чрез ламинектомия, с или без спондилодеза. Решението за спондилодеза се основава на наличието на спондилолистеза, сегментна нестабилност, сколиоза или обширна декомпресия, дестабилизираща сегмента. Проучването SPORT е показало, че хирургичната декомпресия при симптоматична стеноза без нестабилност дава съществено по-добри резултати от консервативното лечение, с устойчиво подобрение при 4-годишно проследяване.

Лумбална спондилолистеза

Класификация Спондилолистезата представлява предно изместване на един прешлен спрямо прешлена под него. Класификацията на Wiltse разграничава пет типа:

Тип I — Диспластичен: Вродена недостатъчност на фасетните стави L5–S1 позволява прогресивно приплъзване в детска и юношеска възраст.

Тип II — Истмичен: Дефект в pars interarticularis (спондилолиза) позволява на прешленното тяло да се придвижи напред. Тип IIA — литичен дефект от стресова фрактура; тип IIB — удължена, но интактна pars; тип IIC — остра фрактура. Нивото L5–S1 е най-честото, типично при спортисти, занимаващи се с хиперекстензионни дейности (гимнастика, американски футбол, вдигане на тежести).

Тип III — Дегенеративен: Дегенеративни промени в фасетните стави и диска позволяват прогресивно приплъзване при хора в средна и напреднала възраст. Нивото L4–L5 е най- честото.

Тип IV — Травматичен: Остра фрактура на задните елементи с транслация.

Тип V — Патологичен: Тумор, инфекция или метаболитно заболяване, предизвикващи приплъзването.

Системата за степенуване на Meyerding оценява тежестта по: степен I (<25% приплъзване), степен II (25–50%), степен III (50–75%), степен IV (75–100%), степен V (спондилоптоза, пълна транслация).

Клинична картина и лечение Изявата варира в зависимост от типа. Истмичната спондилолистеза при юноши и млади възрастни се проявява с механична болка в кръста и понякога скованост на ишиокруралните мускули; при напреднало приплъзване могат да се появят неврологични симптоми. Дегенеративната спондилолистеза при по-възрастни хора типично се изявява с централна стеноза и неврогенна клаудикация.

Лечението на приплъзване с ниска степен и механична болка е консервативно: корекция на активността, физиотерапия, аналгетици. Ортезирането може да е полезно при юношеската истмична форма. Оперативното лечение — типично декомпресия с инструментирана спондилодеза — е показано при прогресиращо приплъзване, прогресиращи неврологични симптоми или рефрактерна болка. Конструкцията за спондилодеза типично използва педикулни винтове с междупрешленни дистрактори; редукцията на приплъзването е дискутирана, като съвременната практика предпочита спондилодеза in situ при повечето случаи от степен I–II.

Цервикална спондилотична миелопатия

Цервикалната спондилотична миелопатия (ЦСМ) е хронична компресия на цервикалния гръбначен мозък от дегенеративни промени (диск, фасетни стави, ligamentum flavum, остеофити, осифициран заден надлъжен лигамент). Заболяването типично засяга хора в средна и напреднала възраст и се проявява с постепенно начало на нарушена походка, равновесни проблеми, тромавост на ръцете и загуба на фина двигателна координация. Прегледът разкрива хиперрефлексия, знак на Hoffmann (прихващане на средния пръст предизвиква флексия на палеца), знак на Babinski, нарушена походка и намалена ръчна сръчност („миелопатна ръка” с загуба на функцията на интринзикните мускули).

МРТ е образното изследване на избор и демонстрира компресията на гръбначния мозък, промяна в Т2 сигнала на гръбначния мозък (с прогностично значение) и степента на стенозата. Скалата на Nurick и модифицираният резултат на Japanese Orthopaedic Association (mJOA) се използват за оценка на тежестта и проследяване на промените при лечение.

Лечението е предимно оперативно при прогресиращо заболяване, с възможности, включващи предна цервикална декомпресия и спондилодеза (ACDF), корпектомия с спондилодеза, задна ламинектомия с или без спондилодеза и ламинопластика. Изборът зависи от засегнатите нива, от изравняването на цервикалния гръбначен стълб (цервикалната кифоза е относително противопоказание за само-задните подходи) и от предпочитанията на хирурга. Естественият ход на ЦСМ е вариабилен, но най-често

прогресиращ, което оправдава оперативната намеса при повечето случаи на умерено до тежко заболяване.

Цервикална радикулопатия

Цервикалната радикулопатия е компресия на цервикален нервен корен, предизвикваща болка в съответния дерматом (C5 — латерална ръка; C6 — радиалната предмишница, палецът, показалецът; C7 — средният пръст, дорзалната предмишница; C8 — улнарната предмишница, безименният пръст и малкият пръст) и слабост в съответния миотом. Тестът на Spurling — екстензия и ротация на главата към симптоматичната страна с възпроизвеждане на радикуларните симптоми — е класическият клиничен знак.

Лечението е предимно консервативно в началото (НСПВС, физиотерапия, перорални кортикостероиди при избрани случаи); цервикалната епидурална стероидна инжекция може да осигури допълнително облекчение. Оперативното лечение е показано при прогресиращ неврологичен дефицит или персистираща радикулопатия, рефрактерна на консервативното лечение, типично чрез ACDF (предна цервикална декомпресия и спондилодеза) или задна фораминотомия.

Други дегенеративни заболявания на гръбначния стълб

Дифузна идиопатична скелетна хиперостоза (DISH): Характеризира се с течащо осифициране на предния надлъжен лигамент, обхващащо четири или повече съседни прешленни нива, с относително запазване на дисковите пространства. Нерядко асимптоматична; може да предизвика дисфагия от цервикални остеофити, ограничено движение на гръбначния стълб и повишен риск от фрактури в анкилозирания гръбнак. Разграничава се от анкилозиращия спондилит по отсъствието на сакроилиит и по асиметричното (само предно) осифициране.

Дегенеративна сколиоза при възрастни: Новопоявила се сколиоза при скелетно зрели пациенти вследствие на асиметрични дегенеративни промени, нерядко предизвикваща едновременно деформация и симптоми, свързани със стеноза.

Осификация на задния надлъжен лигамент (ОЗНЛ): Особено честа сред източноазиатското население, водеща до цервикална или торакална миелопатия от прогресираща компресия на гръбначния мозък.

Анкилозиращ спондилит (болест на Bechterew)

Клиничната картина и лечението на анкилозиращия спондилит са разгледани в темата за ревматоидния артрит и артропатиите. Основните ортопедични съображения са обобщени тук:

• АС е прототипната серонегативна спондилоартропатия с двустранен сакроилиит, прогресивна анкилоза на гръбначния стълб и HLA-B27 асоциация.

• Прогресивната анкилоза предизвиква характерния „бамбуков гръбнак” на рентгенографиите. • Анкилозираният гръбнак е механично крехък и склонен към фрактури при нискоенергийна травма (фрактурата „морков”), с висок морбидитет и морталитет. • Тези фрактури нерядко се пропускат при началната образна диагностика поради дифузните гръбначни промени, скриващи линията на фрактурата; КТ и МРТ трябва да се получават с нисък праг при всеки пациент с АС с нова болка в гърба дори след незначителна травма. • Кифотичната деформация при напреднал АС може да наложи коригираща спинална остеотомия (типично педикулна субтракционна остеотомия на лумбално ниво) за възстановяване на сагиталния баланс и гледането напред. • Тоталното тазобедрено ендопротезиране при тазобедрено засягане е технически взискателно, но дава добри функционални резултати.

Обобщение и ключови изводи

Дегенеративните заболявания на гръбначния стълб обхващат спектър от заболявания — от механична болка в кръста до цервикална миелопатия. Остаряващият гръбначен стълб предизвиква предвидими модели на дискова дегенерация, артропатия на фасетните стави, лигаментна хипертрофия и стеноза, лежащи в основата на основните клинични синдроми. Механичната болка в кръста засяга повечето възрастни в някакъв момент и има благоприятен естествен ход при консервативно лечение. Лумбалната дискова херния с радикулопатия се лекува консервативно при повечето пациенти, като хирургичната дискектомия се запазва за рефрактерни или прогресиращи случаи; синдромът на cauda equina е хирургична спешност. Лумбалната спинална стеноза предизвиква неврогенна клаудикация, облекчена при флексия на гръбначния стълб, и се лекува чрез декомпресия, с или без спондилодеза, когато симптомите са рефрактерни. Спондилолистезата се класифицира по типа на Wiltse и степента на Meyerding и се лекува чрез декомпресия и спондилодеза при симптоматично заболяване. Цервикалната спондилотична миелопатия изисква оперативно лечение при повечето прогресиращи случаи. Анкилозиращият спондилит предизвиква прогресивна спинална анкилоза с уязвимост към фрактури и кифотична деформация и може да наложи коригираща спинална остеотомия при напреднало заболяване. При всички дегенеративни заболявания на гръбначния стълб принципите на внимателна клинична оценка, подходяща образна диагностика, постепенно консервативно лечение и оперативна намеса при рефрактерно или прогресиращо заболяване осигуряват успешни резултати.