Синдроми на компресия на периферните нерви

Въведение

Синдромите на компресия на периферните нерви — ентрапментни невропатии — са чести заболявания, при които периферен нерв е компресиран на определено анатомично място, пораждайки характерни сетивни и двигателни дефицити в разпределението на нерва. Компресията може да е остра (рядка, типично травматична) или хронична (огромното мнозинство от клиничните случаи). Хроничните компресионни синдроми се пораждат от анатомичната стесненост на фиброзно-костните тунели, хипертрофирали ретинакуларни структури, възпалителна или фиброзна тъкан, обемни формации, повтарящи се механични сили или комбинация от тези фактори. Успешното лечение изисква точна диагноза (основана на анатомичното познаване на типичните места на компресия, клиничния преглед и избирателното използване на електродиагностични изследвания), консервативни мерки, подходящи за конкретния синдром, и хирургична декомпресия при показания. Темата, синтезираща съдържание от Apley & Solomon’s, Miller’s Review, Dutton’s Orthopaedic Examination и Netter’s Examination, разглежда основните компресионни синдроми на горния крайник (синдром на carpal tunnel, синдром на cubital tunnel, синдром на radial tunnel, синдром на задния интеросеозен нерв, синдром на предния интеросеозен нерв, синдром на канала на Guyon, синдром на торакалния изход), компресионните синдроми на долния крайник (синдром на tarsal tunnel, компресия на общия и повърхностния перонеален нерв, meralgia paresthetica, синдром на пириформения мускул) и принципите на оценка и лечение.

Общи принципи

Патофизиологията на нервната компресия следва стереотипна последователност. Първоначално повишеното налягане върху нерва нарушава венозния отток, предизвиквайки вътреневрален оток и повишено ендоневриално флуидно налягане. Продължаващата компресия компрометира артериалния приток и предизвиква нервна исхемия. При трайна компресия настъпва сегментна демиелинизация на компресионното място, последвана от аксонално увреждане (дегенерация на Wallér) на прогресивно нарастващ брой аксони. Най-ранното физиологично последствие е намалената скорост на проводимост в компресионното място; по-късно се развиват проводен блок и намаляване на амплитудата на комплексния мускулен акционен потенциал. Първоначално промените са обратими при освобождаване на компресията; при продължителна компресия аксоналното увреждане предизвиква необратими дефицити.

Клиничната изява отразява тази последователност: най-ранните симптоми са интермитентни парестезии и дизестезии в разпределението на нерва, нерядко нощни или свързани с активността; прогресивно симптомите стават постоянни с персистираща изтръпналост и двигателна слабост; при установено заболяване се развива атрофия на инервираните мускули.

Изследването на подозирана нервна компресия включва: фокусиран клиничен преглед на сетивното и двигателното разпределение на нерва; провокационни тестове (Tinel, Phalen и различни нерво-специфични маньоври); оценка за мускулна атрофия; оценка на диференциалната диагноза (цервикална или лумбална радикулопатия, по-проксимално нервно увреждане, неврологично заболяване, системни причини за полиневропатия); и избирателно използване на електродиагностични изследвания (изследване на нервната проводимост и ЕМГ, с основни диагностични белези на забавена скорост на проводимост и удължена латентност в компресионното място, с денервационни потенциали в инервираните мускули при напреднало заболяване). Образната диагностика (ехография, МРТ) се използва все по-широко при избрани случаи.

Синдром на carpal tunnel

Анатомия и етиология Синдромът на carpal tunnel (СКТ) е компресия на nervus medianus при китката под напречния лигамент на карпуса (flexor retinaculum). Заболяването е най-честият синдром на компресия на периферен нерв с доживотна честота около 10%. Карпалният тунел съдържа девет флексорни сухожилия (четири musculus flexor digitorum profundus, четири musculus flexor digitorum superficialis, един musculus flexor pollicis longus) плюс nervus medianus, като напречният лигамент на карпуса образува воларната граница, а карпалните кости — дорзалната и латералните граници. Обемът на тунела е фиксиран; всяко увеличение на сухожилния обем (тендосиновит) или на флуидното съдържание (задържане на течност) повишава налягането върху nervus medianus.

Рисковите фактори включват женски пол (съотношение 3:1), възраст 40–60 години, бременност и кърмене, захарен диабет, ревматоиден артрит, тиреоидно заболяване, затлъстяване, трудова повтаряща се употреба на ръцете (спорно като изолиран рисков фактор) и различни редки причини, включително амилоидоза (особено при пациенти на хемодиализа) и акромегалия.

Клинична картина Класическата изява е с интермитентни парестезии, изтръпналост и болка в разпределението на nervus medianus в ръката (воларната повърхност на палеца, показалеца, средния пръст и радиалната половина на безименния пръст), типично най- силни нощем и събуждащи пациента от сън. Пациентът нерядко описва нужда от разклащане на ръката за облекчаване на симптомите („знак на разклащане”). Дейности, при които китката се задържа в флексия или екстензия (четене на книга, шофиране, говорене по телефон), провокират симптоми. С прогресирането на заболяването симптомите стават по-постоянни с персистираща изтръпналост и намалена сетивност. При напреднало заболяване се развиват двигателни симптоми — слабост на абдукцията и опозицията на палеца (тенарните мускули, инервирани от рецидивиращия двигателен клон) и видима тенарна атрофия.

Находките при прегледа включват: положителен знак на Tinel в областта на воларната китка (перкусията над nervus medianus предизвиква дистални парестезии в разпределението на нерва); положителен тест на Phalen (поддържана флексия на китката за 60 секунди предизвиква дистални парестезии); положителен тест за карпална компресия (поддържано налягане върху воларната китка предизвиква парестезии); намалена двуточкова дискриминация в разпределението на nervus medianus (по-късна находка); тенарна атрофия и намалена сила на musculus abductor pollicis brevis (при напреднало заболяване).

Изследвания Електродиагностичните изследвания са златен стандарт за обективна оценка, демонстрирайки забавена скорост на проводимост и удължена латентност в карпалния тунел. Сетивните изследвания са по-чувствителни от двигателните при ранно заболяване. Ехографията демонстрира оток на nervus medianus проксимално от карпалния тунел (напречно сечение >9–12 mm²) и се използва все по-широко като алтернатива на електродиагностичните изследвания.

Лечение Началното лечение е консервативно: нощна шина за китката в неутрална позиция (предотвратяваща флексията-екстензията на китката, влошаваща симптомите); корекция на активността; перорални или инжекционни кортикостероиди (с кортикостероидната инжекция, осигуряваща изразено краткосрочно облекчение при много пациенти, въпреки че дългосрочните резултати нерядко са разочароващи без отстраняване на подлежащите фактори); и лечение на допринасящи системни заболявания.

Оперативното лечение — освобождаване на карпалния тунел — е показано при симптоми, рефрактерни на консервативното лечение, при наличие на двигателни симптоми или тенарна атрофия и при напреднало заболяване. Използват се две техники:

Открито освобождаване на карпалния тунел: Малък палмарен разрез над карпалния тунел с директна визуализация и пълна трансекция на напречния лигамент на карпуса. Отлични резултати, нисък процент на усложнения и значителна декомпресия на nervus medianus.

Ендоскопско освобождаване на карпалния тунел: Ендоскопски подход с 1–2 портала към карпалния тунел от проксимално към дистално, с трансекция на напречния лигамент под ендоскопска визуализация чрез специализирано острие. Теоретичните предимства включват по-малък разрез и по-бързо възстановяване; недостатъците включват малкия, но реален риск от непълно освобождаване или увреждане на nervus medianus или на палмарния кожен клон.

Резултатите са като цяло отлични при двете техники, със значително облекчаване на симптомите при 80–95% от пациентите и висока удовлетвореност. Основните предиктори на лош изход са напредналото заболяване с установено аксонално увреждане (тенарна

атрофия при изявата) и наличието на съпътстващи заболявания (цервикална радикулопатия, системна невропатия).

Синдром на cubital tunnel

Синдромът на cubital tunnel е компресия на nervus ulnaris при лакътя, конкретно под ретинакулума на кубиталния тунел (аркатният лигамент на Osborne), свързващ медиалния епикондил с олекранона. Nervus ulnaris преминава през кубиталния тунел и е уникално уязвим към компресия поради повърхностното си положение зад медиалния епикондил и преминаването му през тесен фиброзен тунел.

Клиничните белези включват изтръпналост и парестезии в разпределението на nervus ulnaris (дорзалната и воларната повърхност на малкия пръст и улнарната половина на безименния пръст), влошаващи се при флексия на лакътя (която разтяга и компресира nervus ulnaris); болка в медиалния лакът; и при напреднало заболяване — слабост на улнарно инервираните интринзикни мускули на ръката с характерна деформация „нокътна ръка” (хиперекстензия в МТС ставите на безименния пръст и малкия пръст с флексия в проксималните и дисталните интерфалангеални стави) и слабост на захвата и щипката. Знакът на Tinel при кубиталния тунел и тестът за флексия на лакътя (поддържана флексия на лакътя с възпроизвеждане на симптомите) подкрепят диагнозата. Знакът на Froment (заместване на musculus adductor pollicis от musculus flexor pollicis longus при ключова щипка с предизвикване на флексия в интерфалангеалната става на палеца) демонстрира слабост на улнарно инервирания musculus adductor pollicis.

Лечението е първоначално консервативно: избягване на поддържана флексия на лакътя, особено по време на сън (с нощна шина за екстензия на лакътя или просто обвиване на кърпа около лакътя за предотвратяване на флексия), НСПВС и физиотерапия. Оперативното лечение е показано при рефрактерно заболяване или прогресиращ двигателен дефицит. Възможностите включват:

Проста декомпресия (освобождаване на ретинакулума на кубиталния тунел на място): Най-простата процедура; добри резултати при леко до умерено заболяване.

Предна транспозиция (подкожна, вътремускулна или подмускулна): Nervus ulnaris се премества от положението си зад медиалния епикондил в положение пред него, елиминирайки динамичното разтягане при флексия на лакътя. Подмускулната транспозиция (под началото на флексорно-пронаторната група) се предпочита при ревизионни процедури.

Медиална епикондилектомия: Резекция на част от медиалния епикондил, позволяваща на nervus ulnaris да се измести антериорно без формална транспозиция.

Резултатите варират съществено в зависимост от тежестта при изявата — лекото заболяване дава отлични резултати, докато напредналото с установен двигателен дефицит показва по-малко надеждно подобрение.

Радиалният нерв и неговите клонове

Синдром на radial tunnel и синдром на задния интеросеозен нерв Радиалният нерв при лакътя дава начало на задния интеросеозен нерв (ЗИН, дълбок клон) и повърхностния радиален нерв. Компресията на тези структури предизвиква два свързани, но различни синдрома:

Синдром на radial tunnel: Компресия на ЗИН в radial tunnel при лакътя с пет потенциални места на компресия — фиброзни ленти пред радиокапителарната става, рецидивиращите радиални съдове („ластикът на Henry”), фиброзния ръб на началото на musculus extensor carpi radialis brevis, аркадата на Frohse (проксималният ръб на супинатора) и дисталният ръб на супинатора. Изявата е предимно с болка в страничния лакът и предмишница, нерядко объркана с латерален епикондилит („тенис лакът”). Диагнозата се поставя чрез изключване на латерален епикондилит и по характерното местоположение на болезнеността 3–5 см дистално от латералния епикондил. Лечението е първоначално консервативно с избягване на провокиращите дейности; хирургичното освобождаване на radial tunnel се запазва за рефрактерни случаи.

Синдром на задния интеросеозен нерв: Компресия на ЗИН с двигателни симптоми — слабост на екстензията на пръстите (с характерно запазена екстензия на китката, тъй като musculus extensor carpi radialis longus е инервиран проксимално от компресията). Сетивното разпределение е незасегнато, тъй като повърхностният радиален нерв не е въвлечен. Лечението е предимно оперативно с освобождаване на местата на компресия.

Синдром на Wartenberg Синдромът на Wartenberg е компресия на повърхностния радиален нерв при излизането му изпод мускул brachioradialis, предизвикваща дорзо-радиална болка в китката и дизестезия. Лечението е консервативно с избягване на стегнати часовникови ленти и гривни; хирургично освобождаване при рефрактерно заболяване.

Компресия на nervus medianus в предмишницата

Синдром на предния интеросеозен нерв (синдром на Kiloh-Nevin): Компресия на предния интеросеозен нерв (ПИН) — чисто двигателен клон на nervus medianus — на нивото на аркадата на musculus flexor digitorum superficialis или от други структури в проксималната предмишница. Изявата е с слабост на musculus flexor pollicis longus, musculus flexor digitorum profundus към показалеца и musculus pronator quadratus, с характерна невъзможност за правене на знак „ОК” с палеца и показалеца (пациентът прищипва с палеца и показалеца в екстензия в интерфалангеалната и дисталната интерфалангеална става, а не в флексия). Сетивната функция е запазена. Лечението е първоначално наблюдателно, тъй като при много случаи настъпва спонтанно възстановяване; хирургичното освобождаване се обмисля при неуспех на подобрението.

Синдром на pronator: Компресия на nervus medianus в проксималната предмишница — при musculus pronator teres, аркадата на musculus flexor digitorum superficialis, lacertus fibrosus или друга структура. Изявата е с симптоми на nervus medianus в ръката в съчетание с болка в предмишницата. Разграничаването от синдрома на carpal tunnel се извършва по местоположението на симптомите в предмишницата, отрицателния тест на Phalen (който би бил положителен при СКТ) и електродиагностичните изследвания. Лечението е първоначално консервативно; хирургично освобождаване при рефрактерно заболяване.

Синдром на канала на Guyon

Синдромът на канала на Guyon е компресия на nervus ulnaris при китката в канала на Guyon — пространството между os pisiforme медиално, кукичката на os hamatum латерално, воларния карпален лигамент дорзално и палмарния карпален лигамент воларно. Причините включват ганглийни кисти (най-честата), фрактура на кукичката на os hamatum, повтаряща се травма („кормилна парализа” при велосипедисти, „чукова парализа”), възпалителни заболявания и други обемни формации.

Клиничните белези зависят от местоположението на компресията: компресията в зона 1 (проксимално от разделянето на повърхностния и дълбокия клон) предизвиква комбинирани сетивни и двигателни симптоми; компресията в зона 2 (само дълбокият клон) предизвиква чисто двигателни симптоми в улнарно инервираните интринзикни мускули; компресията в зона 3 (само повърхностният клон) предизвиква чисто сетивни симптоми.

Лечението е консервативно, когато може да се отстрани ясен провокиращ фактор; хирургичната декомпресия на канала на Guyon с отстраняване на свързана обемна формация е показана при установено или рефрактерно заболяване.

Синдром на торакалния изход

Синдромът на торакалния изход — разгледан в темата за цервикалните ребра — е съвкупността от неврологични, съдови или комбинирани симптоми, предизвикани от компресия на брахиалния плексус, arteria subclavia или vena subclavia в торакалния изход. Синдромът е обобщен накратко тук за пълнота:

• Най-честият модел (>90%) е неврогенният синдром на торакалния изход с компресия на долния ствол на брахиалния плексус. • Провокационните маньоври (Roos, Adson) имат висок процент на фалшиво положителни резултати. • Образната диагностика включва стандартни рентгенографии за цервикални ребра, МРТ на брахиалния плексус и ангиография при съдов синдром на торакалния изход. • Началното лечение е консервативно с физиотерапия и постурална корекция; хирургичната декомпресия (резекция на първото ребро, резекция на цервикалното ребро, скаленектомия) се запазва за рефрактерни случаи или при съдов синдром на торакалния изход.

Синдроми на компресия на нервите на долния крайник

Синдром на tarsal tunnel Синдромът на tarsal tunnel е компресия на задния тибиален нерв (или на клоновете му — медиален и латерален плантарен нерв) зад медиалния малеол в tarsal tunnel. Причините включват обемни формации (ганглии, липоми, варикозни вени, акцесорни мускули), травма, деформация на стъпалото (пронация, увеличаваща напрежението върху нерва) и системни заболявания.

Клиничните белези включват парене, мравучкане и изтръпналост в плантарното стъпало (засегнати са медиалната, латералната или и двете части на ходилото в зависимост от компресирания клон), влошаващи се при продължително стоене или ходене. Положителният знак на Tinel зад медиалния малеол и положителният тест за дорзифлексия-еверзия (поддържана дорзифлексия на глезена с еверзия, възпроизвеждаща симптомите) подкрепят диагнозата. Електродиагностичните изследвания са по-малко надеждни от тези при компресионните синдроми на горния крайник.

Лечението е първоначално консервативно с ортопедични стелки за стъпалото (коригиращи свързаната пронация), НСПВС и кортикостероидна инжекция. Хирургичната декомпресия е показана при рефрактерни случаи или при ясни обемни формации, като резултатите са по- малко надеждни от тези при освобождаванията на горния крайник.

Компресия на общия и повърхностния перонеален нерв Общият перонеален нерв е уязвим към компресия при шийката на фибулата — от продължително седене с кръстосани крака, кръстосване на краката по време на анестезия, стегнати гипсове и превръзки, ганглии или директна травма. Компресията предизвиква слабост на дорзифлексията и еверзията на стъпалото („провисване на стъпалото”) с нарушена сетивност по дорзума на стъпалото. Консервативното лечение включва избягване на налягане; хирургичното освобождаване на фибуларния тунел се извършва при рефрактерни случаи.

Повърхностният перонеален нерв може да бъде компресиран при прободаването му на дълбоката фасция в страничната подбедрица, предизвиквайки „синдром на ентрапмент на повърхностния перонеален нерв” с болка в страничната подбедрица и дорзалното стъпало.

Meralgia paresthetica Meralgia paresthetica е компресия на латералния феморален кожен нерв (ЛФКН) при преминаването му под ингвиналния лигамент в близост до предната горна илиачна бодилка. Причините включват затлъстяване, стегнато облекло или колани, бременност, предишна операция в областта и различни други фактори. Изявата е с парене, мравучкане и изтръпналост по предностраничното бедро — чисто сетивен синдром без двигателно засягане.

Лечението е предимно консервативно с намаляване на телесното тегло, избягване на провокиращите дейности, НСПВС и избирателна блокада или инжекция на ЛФКН. Хирургичната декомпресия или невректомията се запазват за тежко рефрактерно заболяване.

Синдром на пириформения мускул Синдромът на пириформения мускул е компресия на седалищния нерв от мускула piriformis в дълбокия глутеален регион. Заболяването предизвиква дълбока болка в седалището с ирадиация по задната повърхност на бедрото, нерядко имитираща лумбална радикулопатия. Диагнозата е трудна и донякъде спорна; някои автори поставят под въпрос дали синдромът представлява самостоятелна клинична единица, а не описание на множество причини за седалищноподобна болка от дълбокия глутеален регион.

Лечението е предимно консервативно с физиотерапевтични разтягания, НСПВС и кортикостероидна инжекция. Хирургичното освобождаване на мускул piriformis се извършва при избрани рефрактерни случаи.

Компресия при специфични ситуации

Компресия от гипсове и шини Гипсовете и шините могат да компресират повърхностни нерви, като ЛФКН, общият перонеален нерв и повърхностният радиален нерв са особено уязвими. Профилактиката изисква внимателно подплъстяване на костните изпъкналости и известните нервни трасета с редовна повторна оценка на стягането на гипса.

Периоперативни позиционни увреждания Увреждания на брахиалния плексус, nervus ulnaris и общия перонеален нерв могат да настъпят от продължителна абнормна позиция по време на операция. Профилактиката изисква внимателно подплъстяване, избягване на екстремни позиции и редовна интраоперативна повторна оценка.

Компартмент синдром Компартмент синдромът — повишено налягане в рамките на фасциален компартмент с вторична нервна компресия — е разгледан в темата за компартмент синдрома.

Обобщение и ключови изводи

Синдромите на компресия на периферните нерви съставляват основна част от ортопедичната и ръчнохирургичната практика. Основните принципи включват: познаване на анатомичните места на компресия за всеки основен нерв; клиничен преглед, насочен към сетивното и двигателното разпределение на всеки нерв; провокационни тестове за потвърждаване на подозряното ниво на компресия; избирателно използване на електродиагностични изследвания за обективна документация и оценка на тежестта; и постепенен подход към лечението с консервативни мерки (шиниране, корекция на

активността, инжекция) при ранно заболяване и хирургична декомпресия при рефрактерно заболяване. Основните синдроми на горния крайник — синдром на carpal tunnel, синдром на cubital tunnel, синдром на radial tunnel, синдром на задния интеросеозен нерв, синдром на предния интеросеозен нерв, синдром на канала на Guyon — и синдромите на долния крайник — синдром на tarsal tunnel, компресия на общия перонеален нерв, meralgia paresthetica — всеки имат характерни клинични белези и специфично лечение. Диференциалната диагноза с цервикална или лумбална радикулопатия, с по-проксимално нервно увреждане и с системни невропатични заболявания трябва да се обмисля при нетипични изяви. Резултатите от навременната намеса са като цяло отлични, като основните предиктори на лош изход са напредналото заболяване с установено аксонално увреждане при изявата.