Коксартроза (остеоартроза на тазобедрената става)

Въведение

Коксартрозата — остеоартрозата на тазобедрената става — е едно от най-честите и инвалидизиращи мускулно-скелетни заболявания при възрастни. Болестта предизвиква прогресивна болка, скованост и функционално ограничение, водейки в крайна сметка до толкова влошено качество на живот, при което тоталното ендопротезиране на тазобедрената става се превръща в най-рентабилната интервенция в съвременната ортопедична хирургия. Разбирането за тазобедрената остеоартроза се е развило значително в последните десетилетия с признаването, че огромното мнозинство от случаите, класифицирани по-рано като „идиопатична” или „първична” остеоартроза, всъщност са вторични спрямо фини развитийни аномалии на тазобедрената става — фемороацетабуларен импинджмънт, лека ацетабуларна дисплазия, преболедувала болест на Perthes или SCFE — които предизвикват абнормна ставна биомеханика в продължение на десетилетия и водят до прогресивна хрущялна деструкция. Настоящата тема синтезира съдържание от Apley & Solomon’s, Miller’s Review, Operative Hip Arthroscopy и Orthopaedic Surgical Approaches и разглежда епидемиологията и рисковите фактори, патофизиологията, клиничната картина, образната диагностика, класификацията, консервативното лечение, ставнозапазващата хирургия и тоталното ендопротезиране при напреднала болест.

Епидемиология и рискови фактори

Разпространеността на симптоматичната тазобедрена остеоартроза е приблизително 5– 10% от възрастните над 60-годишна възраст, като нараства значително с възрастта и достига приблизително 20% при лица над 80 години. Доживотният риск от симптоматична тазобедрена остеоартроза е приблизително 25%. Рисковите фактори включват нарастваща възраст, женски пол (леко преобладаване при симптоматичната болест), затлъстяване (макар асоциацията да е по-слабо изразена при тазобедрената става, отколкото при коляното, отразявайки по-дълбоката става и ролята на другите фактори), трудова и рекреативна изложеност на тежко натоварване и повтарящи се удари, предшестваща тазобедрена травма, предшестващи тазобедрени заболявания (болест на Perthes, SCFE, вродена тазобедрена дисплазия, FAI), възпалителен артрит, аваскуларна некроза, тазобедрена дисплазия при зрели хора и генетични фактори (значима наследствена компонента е установена при близначни и фамилни проучвания).

Класификацията „първична” срещу „вторична” тазобедрена остеоартроза е все по-широко признавана като погрешна дихотомия: при внимателна рентгенографска и клинична оценка повечето „първични” случаи разкриват подлежащо предразполагащо състояние. Cam-типът фемороацетабуларен импинджмънт е най-честата разпозната предразполагаща морфология при мъже с тазобедрена остеоартроза, докато ацетабуларната дисплазия е основното предразположение при жени.

Патофизиология

Патологичният процес на тазобедрената остеоартроза следва общите принципи на остеоартрозата при всяка става. Най-ранните промени настъпват в хрущялния матрикс, с нарушаване на протеогликано-колагенната архитектура, повишено водно съдържание, фибрилация на повърхността и прогресивна загуба на хрущялна дебелина. Хондроцитите първоначално се опитват да репарират чрез повишена синтетична активност, но в крайна сметка претърпяват апоптоза, оставяйки безклетъчна фиброзна тъкан, която прогресивно се разгражда. Изложената субхондрална кост реагира с повишена плътност (склероза), образуване на субхондрални кисти (от навлизане на синовиална течност) и периферно остеофитна формация на ставните ръбове. Синовията се възпалява с нискостепенен хроничен синовит, допринасящ за симптомите. Капсулата се уплътнява и контрахира, предизвиквайки ограничение на движението. При напреднала болест пълната загуба на хрущял с кост-към-кост контакт, изразено остеофитно образуване и ставна деформация предизвикват характерните рентгенографски и клинични белези на крайния стадий.

Клинична картина

Класическата изява е с постепенно начало на болка в слабините, типично в средна или по- напреднала възраст, нерядко лошо локализирана в началото. Болката може да ирадиира към седалището, латералното бедро, предното бедро или — характерно — медиалното коляно чрез nervus obturatorius. Класическият модел на механична болка — по-силна при активност и натоварване, по-слабо изразена в покой — отстъпва след месеци до години място на „болка в покой” с персистиращ дискомфорт дори в покой, а в крайна сметка — на нощна болка и болка по всяко време. Скованост, особено на вътрешната ротация, се развива прогресивно и е сред най-надеждните функционални показатели за прогресия на болестта. Функционалните ограничения следват предвидими модели: затруднение при обуване на чорапи и обувки, затруднение при изкачване на стълби и влизане и излизане от ниски столове или автомобили, куцане и прогресивно намаляване на изминатото разстояние.

Находките при прегледа прогресират с тежестта на болестта. Класическите находки при установена тазобедрена остеоартроза включват: анталгична походка (с намалена опорна фаза на засегнатата страна); походка на Trendelenburg или накланяне (от отвличаща слабост или инхибиране от болка); намален обем на движение, като вътрешната ротация е засегната типично пръв и най-тежко, последвана от флексия и абдукция; положителен тест на Thomas за фиксирана флексионна контрактура (засегнатата тазобедрена става остава флектирана при пълна флексия на контралатералната); положителен тест на флексия– абдукция–екстерна ротация (FABER, Patrick) с болка в слабините; привидна разлика в дължината на крайниците с скъсяване на засегнатата страна; и болезненост над предната тазобедрена става. В крайния стадий тазобедрената става е фиксирана във флексия, аддукция и екстерна ротация, с тежко ограничение на всички движения.

Образна диагностика

Нативни рентгенографии Стандартната образна оценка е двустранна ПЗ рентгенография на таза и странична проекция на тазобедрената става. Характеристиките на тазобедрената остеоартроза следват универсалните рентгенографски критерии на остеоартрозата с тазобедрено- специфични прояви:

Стеснение на ставната цепка — типично асиметрично, като горният аспект на ставата

(между горната повърхност на бедрената глава и ацетабуларния покрив) е засегнат
най-рано;

26. Субхондрална склероза на бедрената глава и ацетабуларния покрив; 27. Субхондрални кисти (геоди) в бедрената глава и ацетабулума;

Остеофитна формация на ставните ръбове — особено на горния ацетабуларен ръб,

долната повърхност на главата и врата на бедрото, и медиалното ацетабуларно дъно;

Загуба на сферичността на бедрената глава при прогресивна хрущялна и костна

деструкция;

Миграция на бедрената глава — типично горна или горно-латерална при идиопатична

ОА, медиална при свързана с protrusio болест.

Класификацията на Kellgren–Lawrence е стандартното рентгенографско степенуване: Grade 0 — нормална; Grade 1 — съмнително стеснение на ставната цепка и евентуален остеофит; Grade 2 — дефинитивен остеофит с евентуално стеснение; Grade 3 — множество остеофити с дефинитивно стеснение, склероза и евентуална деформация; Grade 4 — едри остеофити, изразено стеснение, тежка склероза и дефинитивна деформация.

Степенуването по Tönnis е подобна система от 0 до 3, използвана при тазобедрено- специфичната оценка, като Grade 1 указва леки промени (остеофити, лека склероза), Grade 2 — умерени промени (кисти, повишена склероза) и Grade 3 — тежки промени (значимо стеснение или облитерация на ставната цепка, едри кисти, тежка деформация).

МРТ и друга напреднала образна диагностика МРТ не е рутинно необходима за диагнозата на тазобедрена остеоартроза, но е полезна при ранна болест, когато нативните рентгенографии могат да са нормални, а симптомите предполагат ставна патология; при оценка на свързан FAI и лабрална патология; и при изключване на алтернативни диагнози (аваскуларна некроза, окултна фрактура, инфекция, злокачествено заболяване). МР-артрографията може да идентифицира лабрални и хрущялни лезии в предартрозния стадий. Специализирани хрущяло-чувствителни МРТ секвенции (dGEMRIC — МРТ на хрущяла с отложен гадолиний; T2-картиране; T1-rho картиране) осигуряват количествена оценка на биохимичния състав на хрущяла и се използват главно в изследователски условия.

Консервативно лечение

Консервативното лечение на тазобедрената остеоартроза съчетава обучение на пациента, промяна на начина на живот, медикаментозно лечение и специфични физиотерапевтични интервенции.

Обучението на пациента адресира хроничността и естествения ход на болестта, очакванията от лечението и значението на физическата активност и управлението на теглото.

Редукцията на теглото при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване намалява болката и темпа на прогресия, с документирана полза от всеки изгубен килограм. Целите са умерени, но последователни намаления, поддържани в продължение на години.

Физиотерапията съчетава упражнения за обема на движение (предотвратяващи по- нататъшна загуба на движение), укрепване на отвличащите мускули на тазобедрената става и квадрицепса и стабилизиране на core-мускулатурата. Водната рехабилитация е особено полезна при пациенти със значима болка или ограничения на натоварването.

Модификацията на активността адресира избягването на удари с висока сила и ротационни дейности, използването на помощни средства за ходене (бастун, държан в противоположната ръка, намалява реактивното натоварване на тазобедрената става с 20– 40%) и прогресивното завръщане към нискоударни дейности.

Медикаментозното лечение следва стандартния стъпаловиден подход при ОА: парацетамол при леки симптоми; нестероидни противовъзпалителни средства (перорални или локални) при умерени симптоми, с внимание към сърдечносъдовите, стомашно- чревните и бъбречните рискове; опиоиди, запазени за тежки симптоми, неотговарящи на другите мерки, при осъзнаване на дългосрочните последствия от употребата им; вътреставна инжекция с кортикостероиди при възпалителни обострения (с внимание към кумулативните ефекти от повторните инжекции, които могат да увредят хрущяла; скорошното предупреждение на FDA за хрущялна загуба при повторни инжекции охлади ентусиазма); инжекция с хиалуронова киселина (по-рядко прилагана при тазобедрената става в сравнение с коляното, при смесени данни за ефикасност); и инжекция с плазма, богата на тромбоцити (PRP), и други биологични инжекции (в процес на продължаващо изследване).

Глюкозаминът и хондроитинът се използват широко от пациентите, но имат непоследователни доказателства за облекчаване на симптомите и без ясно установен ефект върху прогресията на болестта; настоящите основни насоки не препоръчват рутинна употреба.

Ставнозапазваща хирургия

При подходящи по-млади пациенти с предартрозна или ранна артрозна тазобедрена болест ставнозапазващите хирургични процедури целят корекция на подлежащата

механична аномалия и забавяне или предотвратяване на прогресията до крайния стадий на остеоартрозата. Основните опции включват:

Артроскопия на тазобедрената става при FAI, лабрални разкъсвания, свободни тела и избрани хрущялни лезии — разгледана подробно в темата за FAI. Ролята при установена остеоартроза е по-ограничена, с лоши резултати при наличие на значима хрущялна загуба (Grade 2 или по-висок по Tönnis).

Периацетабуларна остеотомия по Bernese / Ganz (PAO) при симптоматична ацетабуларна дисплазия при млад възрастен с запазено ставно пространство и конгруентна става — разгледана подробно в темата за вродената дисплазия на тазобедрената става. Процедурата постига трайно подобрение на болката и функцията и в много серии има 20- годишна преживяемост 60–80%.

Бедрена остеотомия (проксимална бедрена варусна, вальгусна или ротационна остеотомия) се прилага при специфични морфологични аномалии — по-специално остатъчна деформация след болест на Perthes или SCFE.

Повърхностна артропластика на тазобедрената става е частична ставна замяна, запазваща проксималния бедрен костен запас чрез заместване единствено на ставните повърхности на бедрената глава и ацетабулума. Процедурата преживя възраждане в 2000-те, но беше съществено ограничена след признаването на усложненията на метал-на-метал опорни повърхности (кобалт-хромови йони, нежелани локални тъканни реакции, образуване на псевдотумори). Процедурата остава опция при избрани млади активни мъже с подходяща анатомия, но употребата понастоящем е ограничена до специализирани центрове с продължаващ интерес.

Тотална артропластика на тазобедрената става (ТАС)

Показания Тоталната артропластика на тазобедрената става е показана при краен стадий на тазобедрена остеоартроза (Kellgren–Lawrence 3–4, Tönnis 2–3), предизвикваща симптоми, неотговарящи на консервативното лечение, с внимание към функционалните изисквания на пациента, коморбидностите, очакваната продължителност на живота и костното качество. ТАС се прилага и при напреднал ревматоиден артрит, следтравматична артроза, аваскуларна некроза и други причини за краен стадий на тазобедрена деструкция.

Конструкция на импланта Съвременните импланти за ТАС съчетават четири основни компонента: бедрен стволец (циментиран или без цимент, с различни конструкции, включително конвенционална дължина, по-кратки „анатомични” стволци и „шийкозапазващи” стволци); бедрена глава (типично 28–40 mm диаметър, като по-големите глави осигуряват по-голяма стабилност при специфични за опорната повърхност компромиси); ацетабуларна чаша (циментирана

или без цимент, като последната е доминиращият избор в повечето съвременни практики); и ацетабуларен вложник (опорната повърхност, с няколко опции).

Опорни повърхности: Изборът на опорна повърхност е едно от централните решения в съвременната ТАС. Метал-на-конвенционален-полиетилен беше историческият стандарт, но имаше висок процент на късна остеолиза от полиетиленови частици на износване. Метал-на-силно-кросклинкован-полиетилен (XLPE) намали значително темповете на износване и понастоящем е стандарт за повечето пациенти. Керамика-на-XLPE осигурява допълнително намаляване на износването и е предпочитана при по-млади пациенти. Керамика-на-керамика осигурява най-ниско износване от всички опорни повърхности, но носи малки рискове от скърцане и керамична фрактура. Метал-на-метал опорни повърхности (с кобалт-хромови повърхности) имаха кратка популярност в 2000-те, но бяха съществено изтеглени от практиката поради системните и локалните ефекти от отделянето на метални йони, при значима литература, документираща нежелани локални тъканни реакции, образуване на псевдотумори и неуспех на импланти с голяма глава метал-на- метал.

Хирургични достъпи Използват се няколко хирургични достъпа до тазобедрената става за ТАС, всеки с предимства и недостатъци:

Заден достъп (Moore, Southern, Kocher–Langenbeck): Най-широко прилаганият в световен мащаб. Достъпът разрязва musculus gluteus maximus, идентифицира и защитава nervus ischiadicus, разрязва късите външни ротатори (които се реинсерират в края на процедурата) и излага тазобедрената става чрез капсулотомия. Предимствата включват отлична визуализация, разширяем капацитет за ревизионни операции и избягване на нарушаване на отвличащия механизъм. Основният недостатък е относително по-високият процент на луксация (макар да е значително намален чрез внимателна реинсерция на късите ротатори и капсулата).

Антеролатерален достъп (Watson–Jones, Hardinge): Приближава тазобедрената става между musculus tensor fasciae latae и musculus gluteus medius (Watson–Jones) или чрез разрязване на musculus gluteus medius (Hardinge). По-нисък процент на луксация от задния достъп, но с потенциална слабост на отвличащите мускули.

Директен преден достъп (Smith–Petersen, Hueter): Достъпът използва интернервния план между musculus sartorius и musculus tensor fasciae latae (латерално) и musculus rectus femoris (медиално). Предимствата включват по-нисък процент на луксация, по-бързо начално възстановяване и възможността процедурата да се извърши в легнало положение по гръб с рентгенографско потвърждаване на дължината на крайника и позицията на импланта. Недостатъците включват кривата на обучение, риска от увреждане на nervus cutaneus femoris lateralis и по-ограничения разширяем капацитет за ревизионни операции.

Директният преден достъп нарасна бързо по популярност от началото на 2000-те и понастоящем се прилага от значителен дял съвременни тазобедрени хирурзи.

Специфични хирургични техники Техническите принципи на ТАС включват: подходящо предоперативно шаблониране на размерите и позициите на импланта; стриктно внимание към ориентацията на ацетабуларната чаша (цел: 40° абдукция, 15° антеверзия в повечето случаи, с индивидуализирани корекции при конкретния пациент); внимание към позиционирането на бедрения стволец (или техниката на циментиране при циментирани стволци); внимателно възстановяване на дължината на крайника и офсета (с интраоперативно измерване); прецизна репозиция на компонентите; и интраоперативна оценка на стабилността. „Безопасната зона” на Lewinnek за позицията на чашата (30–50° абдукция, 5– 25° антеверзия) е усъвършенствана до по-индивидуализирани концепции за „функционална антеверзия”, отчитащи спинопелвикалната мобилност и позицията на таза при различни функционални дейности.

Резултати от ТАС Резултатите от съвременната ТАС са отлични, с докладвана преживяемост приблизително 95% при 10 години и 85–90% при 20 години в много обширни серии и национални регистри. Имплантите понастоящем функционират трайно за значителна част от живота на пациента, особено при по-възрастни пациенти, при които ТАС се извършва на 60–70- годишна възраст. При по-млади пациенти (под 60 години) дългосрочната преживяемост е по-неблагоприятна, с проценти на ревизия, надхвърлящи 20% при 20 години в някои серии, отразявайки по-високите функционални изисквания и кумулативните ефекти от износването на опорните повърхности.

Усложнения на ТАС Основните усложнения на тоталното ендопротезиране на тазобедрената става включват:

Инфекция (перипротезна ставна инфекция, ПСИ — PJI): Честота 1–2% при първична ТАС, при значима заболеваемост. Диагнозата и лечението са разгледани в темата за инфекциите на костите и ставите. Съвременните профилактични стратегии включват периоперативна антибиотична профилактика (стандартно цефазолин в рамките на 60 минути преди разреза), антибиотично натоварен костен цимент при избрани случаи, оперативни зали с ламинарен поток, костюми с принудителна вентилация (body exhaust suits) в някои центрове, внимателна кожна подготовка (хлорхексидин-алкохол) и прецизна хирургична техника с внимание към оперативното време.

Луксация: Честота 1–3% при съвременна първична ТАС, по-висока при ревизионни операции и при пациенти с нервно-мускулни заболявания. Причините включват неправилна позиция на импланта, дисбаланс на меките тъкани, мускулна слабост и пациент-свързани фактори. Лечението на остра луксация е закрита репозиция; рецидивиращата луксация изисква ревизионна операция, типично с ревизия на позицията

на компонентите, използване на по-голяма бедрена глава, чаша с двойна мобилност или ограничаваща вложка.

Тромбоемболична болест: Дълбока венозна тромбоза и белодробна тромбемболия са признати рискове; профилактиката с химически (нискомолекулярен хепарин, аспирин, директни орални антикоагуланти) и механични (компресионни устройства за крайниците, ранна мобилизация) мерки е намалила значително честотата.

Перипротезна фрактура: Настъпват както интраоперативни (бедрена фрактура при поставяне на стволеца, ацетабуларна фрактура при поставяне на чашата), така и следоперативни (атравматична при остеопоротична кост или травматична след падане) фрактури. Ванкувърската класификация на следоперативните перипротезни бедрени фрактури (Тип A — трохантерни; Тип B1 — на нивото на стволеца при добре фиксиран стволец; Тип B2 — на нивото на стволеца при разлюлян стволец; Тип B3 — на нивото на стволеца при разлюлян стволец и лош костен запас; Тип C — дистално от стволеца) ръководи лечението.

Асептично разхлабване: Вече значително намалено чрез подобрени конструкции на импланта, опорни повърхности и техники на циментиране. Съвременните безциментни импланти показват много ниска честота на асептично разхлабване при дългосрочно проследяване.

Остеолиза и износване: Историческото усложнение на полиетиленово износване с вторична остеолиза е намалено значително чрез силно кросклинкован полиетилен. Дългосрочното проследяване на съвременни опорни повърхности показва темпове на износване под прага за остеолитични усложнения.

Разлика в дължината на крайниците: Привидните или истинските разлики в дължината на крайниците са чести и са основна причина за недоволство на пациентите. Внимателното предоперативно шаблониране, интраоперативното измерване и консултирането на пациента относно очакванията са от съществено значение.

Хетеротопна осификация: Костно образуване в меките тъкани около тазобедрената става може да предизвика скованост и дискомфорт. Рисковите фактори включват мъжки пол, хипертрофична остеоартроза, предшестваща хетеротопна осификация и определени подлежащи заболявания. Профилактичните опции включват периоперативен индометацин (типично 75 mg два пъти дневно в продължение на 2–6 седмици) или еднократна периоперативна лъчетерапия (700–800 cGy в рамките на 24–48 часа след операцията).

Другите усложнения включват: увреждане на nervus ischiadicus, nervus femoralis или nervus cutaneus femoris lateralis; съдово увреждане; трохантерен бурсит; персистираща болка с различна етиология.

Специфични съображения

Млади пациенти и запазване на ставата Младият пациент с болка в тазобедрената става изисква особено внимателна оценка за ставнозапазващи опции преди обмислянето на ТАС. Решението се ръководи от морфологичните характеристики (FAI, дисплазия, предшестваща детска болест), рентгенографския стадий на артрозата (ранностадийната болест може да се облагодетелства от запазване на ставата; установената артроза типично не може), функционалните изисквания на пациента и реалистичните очаквания от ставнозапазващата хирургия при отлагане, а не предотвратяване на евентуалната нужда от артропластика.

ТАС при специфични заболявания Тазобедрена дисплазия: ТАС при диспластичната тазобедрена става е технически предизвикателна поради малкия, антевертиран ацетабулум, високостоящата бедрена глава и контрактурите на меките тъкани. Специфичните техники включват поставяне на ацетабуларната чаша на нивото на истинския ацетабулум (с или без костен присадък за горно покритие), използване на чаши с малък диаметър, бедрена скъсяваща остеотомия при тежко скъсяване и внимателно освобождаване на меките тъкани.

Аваскуларна некроза: ТАС е стандарт при напреднала АВН с колапс. Техническите въпроси са подобни на тези при първична ОА, с внимание към нерядко по-младата възраст на пациента и избора на трайни опорни повърхности.

Възпалителен артрит: ТАС при ревматоиден артрит и другите възпалителни артропатии следва подобни принципи, но с внимание към системното медицинско лечение на подлежащото заболяване, периоперативната координация с ревматолога и повишените инфекционни рискове при пациенти, провеждащи биологична терапия (моментът на преустановяване на биологичния агент периоперативно следва специфични насоки).

Ревизионна ТАС: Ревизията на неуспешна ТАС е технически взискателна, с управление на костните дефекти (чрез костни присадъци, аугментатори или ревизионни компоненти), избор на опорни повърхности, подходящи за ревизионната ситуация, и управление на инфекцията, ако е налице. Класификацията на Paprosky на ацетабуларните и бедрените костни дефекти ръководи реконструктивното планиране.

Обобщение и ключови изводи

Коксартрозата е честа и инвалидизираща болест със значимо влияние върху качеството на живот. Заболяването се разбира все по-добре като късна последица от фини развитийни тазобедрени аномалии — FAI, дисплазия, предшестваща детска болест — водещи до абнормна ставна биомеханика в продължение на десетилетия. Клиничната оценка чрез внимателна анамнеза и физикален преглед (с внимание към модела на механична болка, загубата на вътрешна ротация, походката на Trendelenburg, теста на Thomas, теста FABER),

съчетана със стандартизирани нативни рентгенографии (степенуване по Kellgren–Lawrence и Tönnis), поставя диагнозата и определя стадия. Консервативното лечение, съчетаващо обучение, редукция на теглото, физиотерапия, модификация на активността и медикаментозно лечение, е основата на грижата за всички пациенти. Ставнозапазващата хирургия — артроскопия на тазобедрената става при FAI, периацетабуларна остеотомия при дисплазия, бедрена остеотомия при специфични деформации — е показана за подходящ по-млад пациент с предартрозна болест. Тоталното ендопротезиране на тазобедрената става, най-рентабилната интервенция в съвременната ортопедична хирургия, е показано при краен стадий на болестта с подходящо обмисляне на опорната повърхност, хирургичния достъп и пациентските фактори. Съвременната ТАС постига отлични дългосрочни резултати с 10-годишна преживяемост приблизително 95% и значимо подобрение на болката, функцията и качеството на живот. Основните усложнения — инфекция, луксация, перипротезна фрактура и асептично разхлабване — се управляват чрез прецизна хирургична техника, подходящ избор на импланта и навременно разпознаване на усложненията при тяхното настъпване.