Артропатии. Ревматоиден артрит

Въведение

Артропатиите представляват хетерогенна група от възпалителни и дегенеративни ставни заболявания. Ортопедичният хирург се среща с тях в разнообразни ситуации: оценка на нова ставна болка в амбулаторния кабинет, лечение на установена ставна деструкция чрез хирургична реконструкция, периоперативно управление на пациентите, приемащи болест- модифициращи медикаменти, и дългосрочни грижи за пациенти, чието основно заболяване ще продължи да засяга множество стави в течение на живота. Настоящата глава, синтезираща съдържание от Apley & Solomon’s, Miller’s Review и Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, разглежда ревматоидния артрит (най-значимия възпалителен артрит от хирургична гледна точка), серонегативните спондилоартропатии (анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит, реактивен артрит, артрит при възпалителна чревна болест), кристалните артропатии (подагра, псевдоподагра), другите възпалителни артропатии (ювенилен идиопатичен артрит, системен лупус еритематозус) и принципите на медикаментозното и хирургичното лечение.

Ревматоиден артрит (РА)

Епидемиология и патогенеза Ревматоидният артрит е хронично системно автоимунно заболяване, характеризиращо се със симетричен възпалителен артрит на малки и големи стави с извънставни прояви, засягащи множество органни системи. Разпространеността е около 0,5–1% от възрастните в световен мащаб, с женско преобладаване около 3:1. Пиковата възраст на изява е четвърто до шесто десетилетие, макар да се срещат ювенилни и старчески форми. Основната генетична предразположеност се картира към HLA-DR4 и свързаните алели в главния хистосъвместимостен комплекс; допринасят и екологични тригери, включително тютюнопушене, пародонтална болест (особено инфекция с Porphyromonas gingivalis) и различни респираторни въздействия.

Патогенезата включва дисрегулирано имунно активиране с формиране на автоантитела (ревматоиден фактор — РФ, IgM срещу Fc фрагмента на IgG; антитела срещу цитрулинирани пептиди — ACPA, антитяло срещу цитрулинирани протеини, генерирани от ензима PAD4), персистиращо активиране на T-лимфоцитите, набиране и пролиферация на синовиални фибробласти и макрофаги, и продукция на провъзпалителни цитокини (TNF-α, IL-6, IL-1 и други), водещи до синовиална хиперплазия, образуване на панус и прогресивна деструкция на хрущяла и костта.

Клинична картина Класическата изява е с постепенно начало на симетрична болка и скованост в малките стави, най-изразено в ръцете (метакарпофалангеални и проксимални интерфалангеални стави при запазване на дисталните интерфалангеални), краката (метатарзофалангеални стави) и китките. Характерна е сутрешната скованост, продължаваща повече от един час,

отразявайки възпалителния характер на заболяването. По-голямите стави (колена, тазобедрени, рамена, лакти) се засягат допълнително, особено с прогресия на болестта. Общите симптоми — умора, субфебрилитет, загуба на тегло — са чести.

Класическите ставни деформации при установен ревматоиден артрит включват: улнарна девиация на пръстите в МКФ ставите; деформация тип „swan-neck” (хиперекстензия в ПИФ с флексия в ДИФ); деформация тип „boutonnière” (флексия в ПИФ с хиперекстензия в ДИФ); волярна сублуксация на МКФ ставите; карпален колапс с радиална девиация на китката; и различни деформации на палеца, класифицирани по Nalebuff. Шийният гръбначен стълб е засегнат при 30–90% от пациентите с установена болест, с основни прояви на атлантоаксиална нестабилност (от ерозия на напречния лигамент на атласа), базиларна инвагинация (черепно потъване) и субаксиални сублуксации. Извънставните прояви включват ревматоидни нодули, васкулит, плеврална и белодробна болест, перикардит, синдром на Felty (триадата РА, спленомегалия и неутропения), кератоконюнктивит сика, епискерит и амилоидоза.

Диагноза Класификационните критерии ACR/EULAR от 2010 г. за РА оценяват: ставното засягане (брой и вид на засегнатите стави — малките стави носят повече тегло от големите, а повече засегнати стави носят повече точки); серология (ревматоиден фактор и anti-CCP антитяло, при отрицателни и двете — 0 точки, при слабо положително което и да е — 2 точки, при силно положително което и да е — 3 точки); реагенти на острата фаза (CRP, СУЕ); и продължителност на симптомите (≥6 седмици). Резултат 6/10 или повече установява диагнозата РА при пациент с поне една става с доказан клиничен синовит.

Образна диагностика Нативните рентгенографии при ранен РА може да показват само меко-тъканен оток и периартикуларна остеопения. С прогресията на заболяването се появяват характерни промени: маргинални ерозии (на местата на синовиалното прикрепване, „голите зони” на костта, непокрити от ставен хрущял); симетрично стеснение на ставната цепнатина; периартикуларна остеопения; меко-тъканен оток около ставите; улнарна девиация в МКФ; и описаните по-горе деформации. Системите за оценяване на Larsen и Sharp се използват при проучвания и клинична оценка на прогресията.

МРТ и ехографията намират все по-широко приложение при ранен РА за установяване на субклиничен синовит и пре-ерозивна болест; и двата метода имат значително по-висока чувствителност от нативните рентгенографии при ранна болест.

Шийният гръбначен стълб при РА изисква специфична образна оценка: флексионно- екстензионни латерални рентгенографии за идентифициране на атлантоаксиална сублуксация (атлантодентален интервал — ADI — трябва да е под 3 мм при възрастни; над 9 мм означава значима нестабилност с риск от компресия на гръбначния мозък); КТ за

оценка на костните структури; МРТ за оценка на гръбначния мозък при пациенти с неврологични симптоми или нестабилност на нативните рентгенографии.

Медикаментозно лечение Медикаментозното лечение на РА е преобразено в последните три десетилетия с въвеждането на метотрексат като основен болест-модифициращ антиревматичен медикамент (БМАРМ) и последващото разработване на биологични агенти и таргетни малкомолекулни терапии. Настоящата парадигма „лечение до целева стойност” (treat-to- target) е насочена към постигане на ремисия или ниска активност на заболяването възможно най-бързо, с периодична оценка на активността и агресивно ескалиране на терапията при необходимост.

Основните класове медикаменти включват:

Конвенционални БМАРМ: Метотрексат (основният медикамент с доказана ефикасност за забавяне на ерозивната болест и подобряване на дългосрочните изходи), сулфасалазин, хидроксихлорокин, лефлуномид.

Биологични БМАРМ: Инхибитори на TNF-α (инфликсимаб, етанерцепт, адалимумаб, цертолизумаб, голимумаб); инхибитори на IL-6 (тоцилизумаб, сарилумаб); В-клетъчна деплеция (ритуксимаб); инхибитори на Т-клетъчната ко-стимулация (абатацепт); IL-1 антагонисти (анакинра, канакинумаб).

Таргетни синтетични БМАРМ: Janus киназни (JAK) инхибитори (тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб).

Кортикостероиди: Прилагат се като мостова терапия при иницииране на БМАРМ, при възпалителни изострявания и в подбрани рефрактерни случаи в най-ниска ефективна доза.

Ортопедичният хирург трябва да е запознат с периоперативното управление на тези агенти; настоящият консенсус е да се спрат повечето биологични терапии за 1–2 дозиращи интервала преди операцията за намаляване на риска от инфекция, докато метотрексатът в повечето случаи се продължава преди и след операцията.

Хирургично лечение при РА Основните хирургични процедури при ставно засягане от РА включват:

Синовектомия: Извършва се открито или артроскопски при стави с рефрактерен активен синовит без значима хрущялна деструкция. Процедурата се извършва по-рядко, отколкото в пред-биологичната ера, тъй като ефективното медикаментозно лечение значимо намали тежестта на неповлияващия се синовит. При прилагане ролята е предимно за китката, лакътя, коляното, глезена и понякога МТФ ставите, с цел намаляване на болката и активността при запазване на ставата.

Ставна реконструкция и артродеза: Различни процедури адресират установени деформации — особено на китката (тотална карпална артродеза или частична карпална фузия, резекция на дисталната лакътна кост — процедура по Darrach — или хемирезекционно-интерпозиционна артропластика, заместване на главичката на лакътната кост), палеца (КМК артропластика, МФ артродеза при деформация тип IV по Nalebuff), пръстите (МКФ артропластика с силиконови импланти, ПИФ артродеза или артропластика) и предното стъпало (резекционна артропластика на малките МТФ стави с артродеза или артропластика на първата МТФ).

Ставно ендопротезиране: Тоталната ставна артропластика адресира крайно-стадийната деструкция на главните стави. Принципите на тоталното ендопротезиране на тазобедрената и колянната става при РА следват общите принципи, описани в съответните глави, с внимание към: нерядко по-млада възраст на пациента; едновременното засягане на множество стави (диктуващо последователността на операциите); периоперативното управление на биологичната терапия; повишения риск от инфекция; и специфичните деформации и костни дефекти. Тоталното раменно ендопротезиране (анатомично или реверсно в зависимост от статуса на ротаторния маншон — РА нерядко произвежда деструкция на маншона, правейки реверсното ендопротезиране подходящо), тоталното лакетно ендопротезиране и тоталното глезенно ендопротезиране са опции при засегнатите от РА стави.

Хирургия на шийния гръбначен стълб: Атлантоаксиална фузия (C1–C2) при симптоматична атлантоаксиална нестабилност или при ADI над 9 мм; окципитоцервикална фузия при базиларна инвагинация; субаксиални фузии при нестабилност. Хирургията на шийния гръбначен стълб при РА е технически взискателна поради лошото костно качество, деформациите и медицинската сложност на пациентите.

Серонегативни спондилоартропатии

Серонегативните спондилоартропатии са група от възпалителни ставни заболявания, характеризиращи се с сакроилиит и аксиално възпаление, асиметричен периферен артрит (нерядко на долните крайници), ентезит (възпаление на местата на сухожилно и лигаментно прикрепване към костта), отсъствие на ревматоиден фактор и асоциация с гена HLA-B27.

Анкилозиращ спондилит (AS) Анкилозиращият спондилит е прототипът на серонегативните спондилоартропатии, характеризиращ се с хронично възпаление на аксиалния скелет (сакроилиачни стави, гръбначен стълб, тазобедрени стави) с прогресивна анкилоза. Заболяването засяга около 0,1–0,5% от популацията, с мъжко преобладаване (около 2:1) и начало обикновено в второто и третото десетилетие. HLA-B27 е налице при 90–95% от пациентите.

Изявата е с постепенно начало на хронична възпалителна болка в гърба при млади хора — болка, по-силна в покой и облекчаваща се с активност, сутрешна скованост с

продължителност часове и прогресивно ограничение на гръбначната подвижност. Болестта прогресира на стадии: двустранен сакроилиит (най-ранната и най-характерна находка); прогресивна анкилоза на гръбначния стълб с образуване на синдесмофити (вертикални костни мостове между съседни прешлени); в краен стадий — картина на „бамбуков гръбначен стълб” на рентгенографиите при пълна фузия. Извънставните прояви включват увеит (най-честата, при около 25–40% от пациентите), псориазис, възпалителна чревна болест, аортна регургитация и белодробна фиброза.

Лечението съчетава НСПВС (основата на медикаментозната терапия, с изразена симптоматична полза), инхибитори на TNF-α (доказано подобряващи симптомите и вероятно забавящи рентгенографската прогресия), инхибитори на IL-17 (секукинумаб, иксекизумаб), физиотерапия (най-важната нефармакологична интервенция, с ежедневни упражнения за поддържане на гръбначната подвижност и превенция на фиксирана деформация) и лечение на асоциираните заболявания.

Ортопедичните аспекти при AS включват: анкилозираният гръбначен стълб е значително по-крехък и по-предразположен към фрактури от нискоенергийна травма (фрактурата тип „морков”); тези фрактури са силно нестабилни и нерядко се пропускат първоначално поради дифузното гръбначно заболяване, затрудняващо визуализацията на фрактурните линии при образното изследване; КТ и МРТ трябва да имат нисък праг на приложение при всеки пациент с AS с нова болка в гърба след дори незначителна травма; кифотичната деформация при напреднал AS може да изиска корективна гръбначна остеотомия (субтракционната педикулна остеотомия е стандартна) за възстановяване на сагиталния баланс и хоризонталния поглед; тоталното тазобедрено ендопротезиране при засягане на тазобедрената става е технически по-взискателно, отколкото при първична артроза поради анкилозата и нарушената ставна механика, но дава добри функционални резултати.

Псориатичен артрит Псориатичният артрит е възпалителната артропатия, свързана с псориазис. Моделите на ставно засягане включват: асиметричен олигоартрит (най-честият); симетричен полиартрит (наподобяващ РА); преобладаващо засягане на ДИФ ставите (характерният модел, включващ ДИФ ставите, нерядко с промени на съседните псориатични нокти); спондилит (сакроилиачно и гръбначно засягане, нерядко с асиметрични синдесмофити по модел тип „пропускане”, за разлика от симетричния модел при AS); и arthritis mutilans (тежка деструктивна ставна болест с „телескопични” пръсти). Лечението е сходно с това при РА, но с внимание към кожната болест, като инхибиторите на TNF-α, IL-17, IL-12/23 и JAK инхибиторите имат особена роля.

Реактивен артрит Реактивният артрит е остър възпалителен артрит, възникващ след гастроинтестинална или урогенитална инфекция (класически Chlamydia trachomatis, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia). Триадата на Reiter — артрит, уретрит и конюнктивит — е класическата изява, но нерядко е непълна. Артритът е типично асиметричен олигоартрит

на долните крайници, с придружаващ ентезит, дактилит и понякога сакроилиит. Повечето случаи отзвучават за седмици до месеци с лечение с НСПВС; хроничните случаи изискват БМАРМ терапия.

Артрит при възпалителна чревна болест Възпалителната чревна болест (улцерозен колит и болест на Crohn) е свързана с периферен артрит (типично мигриращ и следващ активността на чревната болест) и аксиален артрит (сакроилиит и спондилит, неразличими от първичния AS). Лечението включва управление на основното чревно заболяване и БМАРМ, подходящи за модела на ставното засягане.

Кристални артропатии

Подагра Подаграта е възпалителна артропатия, причинена от отлагането на кристали от мононатриев урат в ставите и периартикуларните тъкани. Заболяването засяга около 1–3% от възрастните в развитите страни, с мъжко преобладаване и нарастваща разпространеност с напредване на възрастта, особено в асоциация с затлъстяване, хипертония, бъбречно заболяване и съвременна западна диета. Хиперурикемията (серумен урат над 7 mg/dL или 416 μmol/L) е необходима предпоставка, но е недостатъчна — при огромното мнозинство от хиперурикемичните лица никога не се развива клинична подагра.

Класическата изява е острият подагрозен пристъп: внезапно начало на тежка болка, оток, топлина и зачервяване в единична става, най-често в първата МТФ става (podagra). Другите често засягани стави включват средстъпалото, глезена, коляното, китката и малките стави на ръката. Болката е сред най-тежките в клиничната медицина; пациентите описват невъзможност да понасят дори тежестта на чаршафа върху засегнатата става. Нелекуваните пристъпи отзвучават за 1–2 седмици; рецидивиращите стават по-чести с времето и могат да включват повече стави. Хроничната тофусна подагра — краен стадий при недостатъчно лекувана болест — произвежда отлагания от кристали (тофи) в ставите, периартикуларните тъкани и другаде, с придружаваща ставна деструкция и бъбречна болест.

Диагнозата се потвърждава чрез аспирация на засегнатата става с демонстрация на иглообразни кристали от мононатриев урат с отрицателно двойно лъчепречупване под поляризиращ светлинен микроскоп. Серумното ниво на уратите може да бъде нормално или ниско по време на остър пристъп (поради отлагането на уратите в ставата), така че нормалното им ниво не изключва диагнозата.

Лечението на острия пристъп използва НСПВС (първа линия), колхицин и перорални или вътреставни кортикостероиди. Лечението на хроничната болест използва уратснижаваща терапия: алопуринол (инхибитор на ксантиноксидазата, първа линия); февуксостат (алтернативен инхибитор на ксантиноксидазата); пробенецид (урикозуричен агент, по-

рядко прилаган); и пеглотиказа (рекомбинантна уриказа, при рефрактерна болест). Целевото серумно ниво на уратите при хронична терапия е под 6 mg/dL (360 μmol/L) за повечето пациенти и под 5 mg/dL за тези с тофи или рецидивиращи пристъпи.

Болест от отлагане на калциев пирофосфат (псевдоподагра) Псевдоподаграта — болест от отлагане на калциев пирофосфат (CPPD) — е кристалната артропатия, причинена от отлагането на кристали от калциев пирофосфат дихидрат в ставите. Острият пристъп на псевдоподагра наподобява тясно острата подагра, но типично засяга коляното (най-честото единично засягане), китката или рамото, а не първата МТФ. Хондрокалцинозата — калцификация на менисците и ставния хрущял, видима на нативните рентгенографии — е характерната рентгенографска находка и може да бъде налице без клинични пристъпи. Аспирацията демонстрира ромбоидни кристали със слабо положително двойно лъчепречупване.

Лечението на острите пристъпи е сходно с това при подагра: НСПВС, колхицин, кортикостероиди. Няма специфична дългосрочна профилактична терапия, аналогична на уратснижаващото лечение при подагра. CPPD болестта е свързана и с хронична деструктивна артропатия при някои пациенти, понякога пораждаща тежка ставна деструкция (т.нар. „Milwaukee shoulder” е класическият пример за бързата ставна деструкция, асоциирана с CPPD).

Ювенилен идиопатичен артрит (ЮИА)

Ювениленият идиопатичен артрит е хроничният артрит на детската възраст, дефиниран от начало преди 16-годишна възраст и персистиране на ставните симптоми за повече от 6 седмици. Разпознават се няколко подтипа: олигоартикуларен ЮИА (най-честият, с под 5 засегнати стави в първите 6 месеца); полиартикуларен ЮИА (≥5 засегнати стави); системен ЮИА (болест на Still, с изразени общи прояви); псориатичен ЮИА; артрит, свързан с ентезит (ювениленият аналог на серонегативните спондилоартропатии); и недиференциран ЮИА.

Ортопедичните последици от ЮИА включват: разлика в дължината на крайниците от ускорен или потиснат растеж при засегнатата ставна физиса; ставни контрактури; специфични деформации (флексионна контрактура на коляното, глезенен еквинус, флексия в тазобедрената става); засягане на шийния гръбначен стълб (особено атлантоаксиална сублуксация и анкилоза); и късното развитие на краен стадий на ставна деструкция, налагаща ендопротезиране при млади хора. Медикаментозното лечение е преобразено от съвременните биологични терапии, със значително подобрение на ставните изходи в сравнение с пред-биологичната ера.

Ортопедичната хирургия при ЮИА включва синовектомия, ставно-съхраняващи процедури, изравняване на дължините (епифизиодеза или удължаване), корективни остеотомии при порочно срастване или фиксирана деформация и ендопротезиране при напреднала болест. Техническите изисквания на ендопротезирането при ЮИА са

значителни поради малкия размер на костите, деформациите и меко-тъканните контрактури.

Други артропатии

Системен лупус еритематозус (СЛЕ) СЛЕ поражда полиартрит, наподобяващ РА, но с по-малко деструктивно заболяване в повечето случаи. Класическата „артропатия на Jaccoud” при СЛЕ произвежда ставни деформации на ръцете, сходни с РА (МКФ сублуксация, улнарна девиация), без подлежаща костна ерозия — това са „меки” редуцируеми деформации. Основните ортопедични проблеми са: аваскуларна некроза на множество стави (особено на главите на бедрената и раменната кост), нерядко в асоциация с кортикостероидна терапия; синдром на антифосфолипидни антитела с тромботични усложнения; и периоперативно управление на имуносупресията.

Хемофилна артропатия Хемофилната артропатия произтича от повтарящи се хемартрози при пациенти с хемофилия А (дефицит на фактор VIII) или В (дефицит на фактор IX). Повтарящите се хемартрози пораждат синовиална пролиферация, хрущялна деструкция и ставна деформация. Коляното, глезенът и лакетът са най-честите засегнати. Съвременната факторна заместителна терапия значимо намали тежестта на хемофилната артропатия, като профилактичното приложение на фактора в голяма степен предотвратява повтарящите се хемартрози. Ортопедичната хирургия при хемофилия изисква внимателна периоперативна координация с хематолога за факторно заместване.

Синовиална хондроматоза Синовиалната хондроматоза е метапластична пролиферация на хрущялни и осифицирани свободни тела в ставата. Заболяването типично засяга коляното, тазобедрената или лакетната става, изявява се с механични симптоми и прогресивна артроза и се лекува с артроскопско или открито отстраняване на свободните тела и синовектомия.

Пигментиран вилонодуларен синовит (PVNS) / Теносиновиален гигантоклетъчен тумор PVNS, сега назован теносиновиален гигантоклетъчен тумор (TGCT), е доброкачествена неопластична пролиферация на синовията, водеща до ставна деструкция. Дифузната форма засяга цели стави (най-често коляното); локализираната форма произвежда нодуларни вътреставни лезии. Лечението е хирургично изрязване, като рецидивите са чести при дифузната болест. CSF1R инхибиторът пексидартиниб е одобрен при рефрактерна болест.

Обобщение и ключови изводи

Артропатиите представляват хетерогенна група от възпалителни и кристал-индуцирани ставни заболявания. Ревматоидният артрит, най-значимият от хирургична гледна точка, е хронично системно автоимунно заболяване, характеризиращо се с симетричен артрит на

малките стави с характерни ставни деформации на ръцете и засягане на шийния гръбначен стълб (особено атлантоаксиална нестабилност). Медикаментозното лечение е преобразено от метотрексат, биологичните агенти и JAK инхибиторите, а хирургичното лечение е насочено към синовектомия, ставно съхраняване, артродеза и ендопротезиране при краен стадий. Серонегативните спондилоартропатии — анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит, реактивен артрит, артрит при възпалителна чревна болест — споделят аксиалното възпаление, периферния артрит, ентезита и асоциацията с HLA-B27; анкилозиращият спондилит специфично произвежда бамбуков гръбначен стълб с характерна чупливост при фрактури и може да изиска корективна гръбначна остеотомия при тежка кифотична деформация. Кристалните артропатии — подагра и псевдоподагра — пораждат остро и хронично ставно възпаление, управлявано с НСПВС, колхицин и болест- специфични терапии (уратснижаващо лечение при подагра). При всички артропатии ролята на ортопедичния хирург включва координация с ревматолога, периоперативно управление на медикаментите и хирургични процедури, подходящи за конкретната става и модела на заболяването.