Синдроми на претоварване — периартрит, тендовагинит и други

Въведение

Синдромите на претоварване — периартрит, тендиноза и тендинит (тендовагинит), инсерционит (ентезопатия) и бурсит — съставляват хетерогенна група от състояния, характеризирани с възпаление, дегенерация или и двете на периартикуларните меки тъкани. Те са извънредно чести в клиничната практика и засягат както работещи в специфични професии и спортисти, така и пациенти с уседнал начин на живот. Общото между тях е механичното претоварване, надвишаващо адаптационния капацитет на тъканта, като конкретната анатомична локализация се определя от характерните модели на сила и триене при ежедневните дейности и спорта. Настоящата глава, синтезирайки съдържание от Apley & Solomon’s, Miller’s Review и Dutton’s Orthopaedic Examination, разглежда основните синдроми на претоварване по анатомична област.

Общи принципи

Съвременното разбиране за „тендинита” е съществено преосмислено в последните десетилетия. Хистологичните изследвания на хронично болезнените сухожилия разкриват предимно дегенеративни, а не възпалителни промени — дезорганизирани колагенови влакна, увеличено мукоидно основно вещество, фокални микроскопски разкъсвания и ангиофибробластна пролиферация — без значима инфилтрация от възпалителни клетки. Терминът „тендиноза” (дегенерация) е по-точен от „тендинит” (възпаление) за хроничното състояние; терминът „тендинит” остава уместен за острите възпалителни процеси. Практическото следствие е, че противовъзпалителните мерки (НСПВС, инжекция с кортикостероид) адресират само един компонент на заболяването, като лечението на лежащите дегенеративни промени изисква различни подходи — ексцентрични упражнения, екстракорпорална ударно-вълнова терапия и биологични инжекции (PRP, автоложна кръв, склерозиращи средства).

Бурситът представлява възпаление на бурса — течносъдържащо торбесто образувание, намаляващо триенето между тъканите на местата на механичен стрес. Бурсите могат да бъдат нормално присъстващи (анатомично постоянни) или да се развиват в отговор на повтарящ се механичен стрес (адвентициални бурси). Бурситът може да бъде възпалителен (от претоварване), септичен (от инфекция) или хеморагичен (от травма).

Синдроми на претоварване на рамото

Субакромиален синдром на impingement и заболяване на ротаторния маншон Субакромиалният синдром на impingement е най-честият източник на болка в рамото при възрастни. Състоянието включва механично притискане на ротаторния маншон (особено сухожилието на m. supraspinatus) и субакромиалната бурса срещу долната повърхност на акромиона при елевация на рамото. Класификацията на Neer разграничава три стадия:

стадий 1 (оток и хеморагия на маншона, обратими); стадий 2 (фиброза и тендиноза на маншона); стадий 3 (разкъсване на маншона, с или без костни промени).

Рискови фактори са морфологията на акромиона (класификация на Bigliani: тип I — плосък, тип II — извит, тип III — закачест, като тип III е свързан с най-висока честота на разкъсване на маншона), дейности с ръка над главата, свързаната с възрастта дегенерация на маншона и предишна травма. Класическите клинични прояви включват странична болка в рамото, болезнена дъга на движение (60–120° абдукция), положителен знак на Neer (пасивна флексия напред на вътрешно ротираното рамо, предизвикваща болка), положителен тест на Hawkins-Kennedy (флексия на ръката до 90° с вътрешна ротация) и слабост на ротаторния маншон при напреднало заболяване.

Естественото развитие на заболяването на ротаторния маншон е прогресивна дегенерация с напредване на възрастта, с развитие на пълнодебелинни разкъсвания в много случаи. Класификацията на Goutallier за мастна инфилтрация на маншона (степен 0 — нормален, до степен 4 — повече мазнина от мускул) е основният прогностичен фактор при хирургичното възстановяване.

Лечението на синдрома на impingement започва консервативно: физиотерапия, насочена към укрепване на ротаторния маншон и стабилизаторите на лопатката, разтягане на задната капсула, корекция на позата, промяна на активността, НСПВС и избирателна субакромиална кортикостероидна инжекция. Хирургичното лечение — обикновено артроскопска субакромиална декомпресия с или без реконструкция на ротаторния маншон — се запазва за персистиращи симптоми, рефрактерни на консервативното лечение. Ролята на акромиопластиката като самостоятелна процедура е все по-поставяна под въпрос от последните рандомизирани проучвания.

При пълнодебелинни разкъсвания на ротаторния маншон хирургичната реконструкция е подходяща за по-млади пациенти с остри разкъсвания, при рефрактерни симптоми и при прогресираща дисфункция на маншона. Техниката е предимно артроскопска с фиксация посредством ставни котви. Резултатите зависят значително от размера и давността на разкъсването и от мастната инфилтрация по Goutallier. Масивните неподлежащи на реконструкция разкъсвания може да се лекуват чрез частична реконструкция, реконструкция на горната капсула, трансфер на сухожилие (m. latissimus dorsi при задно- горни разкъсвания на маншона, m. trapezius — долна глава — при сходен модел) или тотална реверзна артропластика на рамото при артропатия от разкъсване на маншона.

Калцифициращ тендинит на ротаторния маншон Калцифициращият тендинит е самоограничаващо се състояние, при което калциево- хидроксиапатитни отлагания се формират в ротаторния маншон, най-често в сухожилието на m. supraspinatus. Разграничават се три фази: формативна фаза (варовидни калцифициращи отлагания, често безсимптомни); резорбтивна фаза (остра тежка болка при разтварянето на отлаганията и освобождаването на възпалителни цитокини); и

посткалцифицираща фаза (резолюция). Болката в острата резорбтивна фаза е сред най- тежките болки в рамото в клиничната практика. Лечението в формативната фаза е консервативно (НСПВС, физиотерапия); резорбтивната фаза се лекува с НСПВС, вътребурсална кортикостероидна инжекция и понякога ехографски насочена игленна аспирация на калцифициращото отлагане (barbotage), като хирургичното отстраняване се запазва за рефрактерни случаи.

Замръзнало рамо (адхезивен капсулит) Замръзналото рамо е слабо разбрано състояние на прогресивна болка и скованост в рамото с ограничение на активните и пасивните движения във всички равнини. Описват се три фази: „замразяване” (болезнена, с прогресивна скованост); „замръзнала” (скованост с по-малко болка); „размразяване” (постепенна резолюция на сковаността). Състоянието е свързано с захарен диабет (съществено повишена честота), заболяване на щитовидната жлеза и други системни заболявания. Естественото развитие е типично разрешаване за 1– 3 години, въпреки че при значително малцинство от пациентите остава резидуална скованост.

Лечението съчетава физиотерапия, насочена към нежни упражнения за обема на движение, НСПВС, вътреставна кортикостероидна инжекция (с данни за ефективност в болезнената ранна фаза), и избирателно прилагане на манипулация под анестезия или артроскопско капсулно освобождаване при рефрактерни случаи.

Заболяване на акромиоклавикуларната става Акромиоклавикуларната става е обект на остеоартроза и посттравматичен артрит (нерядко след разделяне на акромиоклавикуларната става). Лечението е първоначално консервативно с НСПВС, промяна на активността и кортикостероидна инжекция; хирургичното лечение се извършва чрез резекция на дисталната ключица (операция на Mumford), когато консервативните мерки се окажат неуспешни.

Теносиновит на дългата глава на m. biceps brachii Сухожилието на дългата глава на m. biceps brachii преминава по sulcus bicipitalis на проксималния хумерус и е обект на възпаление, дегенерация, нестабилност (с сублуксация или луксация от браздата) и разкъсване. Клинично се проявява с болка по предната повърхност на рамото. Лечението варира от консервативни мерки до тенотомия или тенодеза на сухожилието на m. biceps.

Синдроми на претоварване на лакътя

Латерален епикондилит (тенис-лакът) Латералният епикондилит е хронична тендинопатия в началото на мускулите — екстензори на китката, предимно m. extensor carpi radialis brevis (ECRB), при латералния хумерусен епикондил. Това е най-честата причина за болка по страничната страна на лакътя при възрастни, засягаща приблизително 1–3% от общото население. Названието „тенис-лакът” отразява връзката с бекхенд удара в тениса, но голямата част от случаите се

срещат при хора, неиграещи тенис — типично при повтарящо се разгъване на китката в рамките на професионална дейност.

Клиничната изява е с болка по страничната страна на лакътя, провокирана от дейности, изискващи разгъване на китката или хващане. Прегледът разкрива болезненост в началото на ECRB (приблизително 1 cm дистално от латералния епикондил) и възпроизвеждане на болката при съпротивлявано разгъване на китката и при съпротивлявано разгъване на средния пръст (тест на Maudsley). Диференциалната диагноза включва синдром на radial tunnel (по-дистална болезненост, различни провокиращи модели), остеохондрит на capitulum (при тийнейджъри хвърлящи спортисти) и недостатъчност на латералния колатерален лигамент.

Лечението е първоначално консервативно: промяна на активността, ексцентрични упражнения за мускулите — екстензори на китката, ортеза за противодействие на силата, НСПВС и избирателна кортикостероидна инжекция (с данни за краткосрочна ефективност, но възможни по-лоши дългосрочни резултати). Нови методи под проучване включват екстракорпорална ударно-вълнова терапия, инжекция с тромбоцитно-богата плазма и други биологични инжекции. Хирургичното лечение — открито или артроскопско освобождаване на ECRB с евентуален дебридман на патологичната тъкан — се запазва за малкия дял пациенти, неотговорили на изчерпателно консервативно лечение в рамките на 6–12 месеца.

Медиален епикондилит (голф-лакът) Медиалният епикондилит е аналогичното състояние в началото на мускулите — флексори на китката и m. pronator teres при медиалния епикондил. Клиничната изява е с болка по медиалната страна на лакътя, провокирана от хващане и флексия на китката. Диференциалната диагноза включва недостатъчност на улнарния колатерален лигамент (особено при хвърлящи спортисти) и улнарен неврит. Принципите на лечение са паралелни с тези при латералния епикондилит, като при хирургичните процедури се обръща специално внимание на n. ulnaris.

Олекраноновен бурсит Олекраноновият бурсит е възпаление на бурсата над processus olecrani — класическото „студентски лакът” или „лакът на миньора” — с оток над задната страна на лакътя. Причините включват остра травма, повтарящ се натиск и септична инфекция (особено Staphylococcus aureus). Асептичният бурсит се лекува консервативно с покой, НСПВС и избирателна аспирация; септичният бурсит изисква антибиотична терапия и хирургичен дренаж при необходимост.

Синдроми на претоварване на китката и ръката

Теносиновит на De Quervain Теносиновитът на De Quervain е възпаление на първото дорзално отделение на китката, съдържащо сухожилията на m. abductor pollicis longus (APL) и m. extensor pollicis brevis

(EPB). Състоянието е по-често при жени, особено при бременност и кърмене („китка на новата майка” — от многократното вдигане на бебе с китката в радиална девиация), и при пациенти с повтарящо се натоварване на палеца в рамките на работата.

Клиничната изява е с болка по радиалната страна на китката. Тестът на Finkelstein (активна флексия на палеца в дланта с улнарна девиация на китката, възпроизвеждаща симптомите) е класическият клиничен признак; тестът на Eichhoff (пасивна флексия на палеца в затвореното юмруче с улнарна девиация) е сходен. Лечението е първоначално консервативно — шина за палеца тип spica, НСПВС и кортикостероидна инжекция (висок процент на успех 60–80%). Хирургичното освобождаване на първото дорзално отделение се запазва за рефрактерни случаи, като се обръща внимание на идентифицирането и защитата на допълнителните сухожилни снопчета на APL (налични при много пациенти, изискващи освобождаване на всички прегради в субкомпартментите).

Стенозиращ теносиновит (trigger finger / trigger thumb) Стенозиращият теносиновит на флексорните сухожилия на пръстите — trigger finger — е честа патология, при която задебеляването на шивата А1 на нивото на главичката на metacarpalia предизвиква съпротивление на плъзгането на сухожилието, с характерно „прескачане” на засегнатия пръст при захващане и освобождаване на сухожилието от стеснената шива. Заболяването е по-често при жени, в средна възраст и при пациенти с захарен диабет (съществено повишена честота и по-слаб отговор на консервативното лечение).

Клиничната изява е с болезнено захващане или заклещване на засегнатия пръст — най- често средния, безименния или палеца. Прегледът разкрива болезненост и палпируем нодул при шивата А1 с възпроизвеждане на прескачането при активна флексия на пръста. Класификацията на Quinnell или Green степенува тежестта от предклинична (палпируем нодул без прескачане) до фиксирана флексионна контрактура.

Лечението е консервативно в началото — кортикостероидна инжекция (висок процент на успех 60–85% при една или две инжекции, по-нисък при диабетни пациенти), шиниране и НСПВС. Хирургичното освобождаване на шивата А1 е с висока успеваемост (>95%) и се извършва открито под местна анестезия в кратка амбулаторна процедура.

Други тендинопатии на китката Описани са множество други тендинопатии на китката: теносиновит на m. extensor pollicis longus (понякога свързан с разкъсване, особено след фрактура на дисталния радиус); тендинопатия на m. flexor carpi radialis; тендинопатия на m. flexor carpi ulnaris (FCU); тендинопатия на m. extensor carpi ulnaris (ECU) с пращене или нестабилност на ECU- субшивата; синдром на кръстосването (възпаление на кръстовището на първото и второто дорзално отделение). Принципите на лечение са паралелни с тези при теносиновита на De Quervain.

Синдроми на претоварване на тазобедрената област

Синдром на болка в областта на trochanter major (трохантерен бурсит) Синдромът на болка в областта на trochanter major — съвременният термин за това, което исторически се е наричало „трохантерен бурсит” — е хетерогенно състояние на странична болка в тазобедрената област, типично съчетаващо тендинопатия или разкъсвания на m. gluteus medius и m. gluteus minimus с асоцииран бурсит. Състоянието засяга жените по- често от мъжете и е свързано с слабост на отвеждачите на тазобедрената става, предишна операция на тазобедрената става, разлика в дължината на крайниците и затлъстяване.

Лечението е предимно консервативно: физиотерапия, насочена към укрепване на m. gluteus medius, редукция на телесното тегло, промяна на активността, НСПВС и избирателна кортикостероидна инжекция. Нови методи включват PRP-инжекция и ударно- вълнова терапия. Хирургичното лечение — артроскопска или открита реконструкция на m. gluteus medius и m. gluteus minimus при по-големи разкъсвания — се запазва за рефрактерни случаи или при установени пълнодебелинни разкъсвания със значима дисфункция на отвеждачите.

Ишиален бурсит и snapping hip Ишиалният бурсит предизвиква болка в седалището на нивото на tuber ischiadicum, нерядко от продължително седене на твърди повърхности. Лечението е консервативно.

Snapping hip (пращящо бедро) описва палпируем или чуваем пращяне при движение на тазобедрената става. Външното пращящо бедро — плъзгане на tractus iliotibialis над trochanter major — е най-честият модел. Вътрешното пращящо бедро — плъзгане на сухожилието на m. iliopsoas над eminentia iliopectinea или бедрената глава — предизвиква усещане за щракане в предната тазобедрена област. Вътреставното пращящо бедро се дължи на свободни тела или лезии на labrum. Лечението е предимно консервативно с разтягане и промяна на активността; хирургичното освобождаване на tractus iliotibialis или сухожилието на m. iliopsoas се запазва за рефрактерни случаи.

Синдроми на претоварване на коляното

Тендинопатия на пателарното сухожилие (коляно на скачача) Тендинопатията на пателарното сухожилие е дегенерация на сухожилието при началото му от долния полюс на пателата. Това е честа патология при спортисти, занимаващи се с дисциплини, свързани с скачане (волейбол, баскетбол, скок на височина). Клиничната изява е с болка по предната повърхност на коляното. Лечението е предимно консервативно — ексцентрични упражнения (протоколът на Alfredson за ахилесовото сухожилие, адаптиран за пателарното, е стандартът), ударно-вълнова терапия, PRP- инжекция и избирателно хирургично лечение при рефрактерно заболяване.

Тендинопатия на квадрицепса и пателофеморален болков синдром Тендинопатията на квадрицепса е аналогичното състояние при горния полюс на пателата, по-рядко срещано от тендинопатията на пателарното сухожилие.

Пателофеморалният болков синдром е комплексно състояние на болка по предната повърхност на коляното с множество допринасящи фактори: нарушено проследяване на пателата, дисбаланс на квадрицепса (относителна слабост на m. vastus medialis obliquus), напрегнати странични структури, слабост на отвеждачите на тазобедрената става и различни други фактори. Лечението е предимно консервативно с физиотерапия и промяна на активността.

Синдром на tractus iliotibialis (коляно на бегача) Синдромът на tractus iliotibialis е триене на илиотибиалния тракт над латералния фемурен кондил, предизвикващо странична болка в коляното при бегачите. Лечението е консервативно с разтягане, промяна на активността и избирателна инжекция.

Бурсит на pes anserinus Бурситът на pes anserinus е възпаление на бурсата под общото начало на m. sartorius, m. gracilis и m. semitendinosus по медиалната тибия. Предизвиква болка по медиалната страна на коляното, нерядко объркана с патология на медиалния менискус. Лечението е консервативно.

Болест на Osgood-Schlatter и болест на Sinding-Larsen-Johansson Това са ювенилни тракционни апофизити, засягащи туберозитаса на тибията (болест на Osgood-Schlatter) и долния полюс на пателата (болест на Sinding-Larsen-Johansson) при юноши. Самоограничаващи се състояния, лекувани консервативно с промяна на активността и аналгетици.

Синдроми на претоварване на стъпалото и глезена

Тендинопатия на ахилесовото сухожилие Тендинопатията на ахилесовото сухожилие е дегенеративно заболяване, засягащо или средната част на ахилесовото сухожилие (2–6 cm над инсерцията — аваскуларната зона), или инсерцията при calcaneus. Инсерционната тендинопатия нерядко е свързана с деформация на Haglund (изпъкналост на задно-горната повърхност на calcaneus) и ретрокалканеален бурсит.

Лечението на средноделната тендинопатия на ахилесовото сухожилие е предимно консервативно с ексцентрични упражнения (протоколът на Alfredson), токче с повдигане, промяна на активността, НСПВС и избирателна инжекционна терапия. Хирургичното лечение се запазва за рефрактерни случаи. Инсерционната тендинопатия е по-трудна за консервативно лечение; хирургичните варианти включват резекция на изпъкналостта на Haglund, ексцизия на засегнатата сухожилна порция и реинсерция на сухожилието.

Разкъсването на ахилесовото сухожилие е разгледано в главата за мускулно-сухожилни наранявания.

Плантарен фасциит Плантарният фасциит е дегенерация и възпаление на planta pedis при нейния произход от медиалната калканеусна туберозитас. Рискови фактори са затлъстяване, продължително стоене в работна обстановка, деформации на стъпалото (pes planus, pes cavus), напрегнато ахилесово сухожилие и бягане. Клиничната изява е с болка в петата, най-силна при първите крачки сутринта или след периоди на покой („болка при първата стъпка”), с тенденция за подобрение при продължаване на активността.

Лечението е предимно консервативно — разтягане (на ахилесовото сухожилие и planta pedis), пяти с амортисьори и ортопедични стелки, нощна шина за дорзална флексия, НСПВС и избирателна кортикостероидна инжекция (с внимание към атрофията на мастната подложка на петата при повтарящи се инжекции). Екстракорпоралната ударно-вълнова терапия е подкрепена от доказателства при рефрактерни случаи. Хирургичното освобождаване на planta pedis се запазва за малкия дял пациенти, неотговорили на изчерпателно консервативно лечение.

Тендинопатия на m. tibialis posterior Тендинопатията на m. tibialis posterior е ранният стадий на придобитата при възрастни деформация на плоско стъпало, разгледана в главата за плоско стъпало.

Перонеална тендинопатия Перонеалната тендинопатия и сублуксацията на перонеалните сухожилия предизвикват болка по страничната страна на глезена. Лечението е първоначално консервативно; хирургичното лечение адресира сухожилната патология и реконструкцията на retinaculum peronaeorum superius при хронична нестабилност.

Периартрит и други регионални синдроми

Терминът „периартрит” е използван исторически за описание на болка около ставите от различни причини, засягащи меките тъкани; в съвременната употреба терминът е до голяма степен заменен от по-конкретни диагнози (синдром на impingement, замръзнало рамо и др. — за рамото; епикондилит — за лакътя и т.н.). Историческата концепция за „periarthritis humeroscapularis” обхващаше това, което сега се разбира като заболяване на ротаторния маншон, impingement, калцифициращ тендинит и замръзнало рамо.

Бурсит на специфични места

Бурситът може да се развие на всяко анатомично място, където механичният стрес между тъканите се прилага повтарящо се. Основните места включват:

• Олекраноновен бурсит (лакът) • Трохантерен бурсит (странична тазобедрена област) • Ишиален бурсит (tuber ischiadicum)

• Бурсит на pes anserinus (медиално коляно) • Препателарен бурсит („коляно на домакинята” — от коленичене) • Ретрокалканеален бурсит (задна пета) • Субакромиален бурсит (рамо) • Бурсит на m. iliopsoas (предна тазобедрена область)

Общите принципи на лечение — покой, лед, НСПВС, промяна на активността, аспирация при симптоматични изливи, избирателна кортикостероидна инжекция и хирургична ексцизия при рефрактерни случаи — се прилагат навсякъде. Септичният бурсит изисква антибиотична терапия и нерядко хирургичен дренаж.

Обобщение и ключови изводи

Синдромите на претоварване — тендинопатии, бурсит, периартрит и свързаните с тях заболявания — съставляват основна част от ортопедичната практика. Съвременното разбиране за „тендинита” като предимно дегенеративно, а не възпалително заболяване е насочило лечението към ексцентрични упражнения, биологични инжекции и други регенеративни подходи, вместо чисто противовъзпалителни мерки. Основните синдроми на горния крайник включват субакромиален импинджмент и заболяване на ротаторния маншон, замръзнало рамо, латерален и медиален епикондилит, теносиновит на De Quervain, trigger finger; синдромите на долния крайник включват синдром на болка в областта на trochanter major, тендинопатия на пателарното сухожилие и квадрицепса, тендинопатия на ахилесовото сухожилие, плантарен фасциит. Общите принципи на лечение — точна диагноза, основана на анатомично познание и клиничен преглед; консервативни мерки, включващи промяна на активността, физиотерапия с конкретни ексцентрични упражнения, НСПВС и избирателна кортикостероидна инжекция; хирургично лечение, запазено за рефрактерни случаи — се прилагат в целия спектър на синдромите на претоварване.