Статични деформации на стъпалото — hallux valgus, hallux rigidus и други

Въведение

Деформациите на предното стъпало — hallux valgus, hallux rigidus и деформациите на малките пръсти (чукообразен пръст, нокътен пръст, малетен пръст) — са сред най-честите причини за подиатрична и ортопедична консултация. Тези състояния пораждат болка, затруднение с обувки и прогресивна деформация, засягаща ходенето, баланса и качеството на живот. Макар и индивидуално обособени, условията нерядко съвместно присъстват, споделят общи патофизиологични теми и нерядко се адресират в едно оперативно посещение. Настоящата глава, синтезираща съдържание от Apley & Solomon’s, Miller’s Review и Dutton’s Orthopaedic Examination, разглежда всяко от тези състояния с внимание към патофизиологията, клиничната картина, образната диагностика, класификацията, консервативното лечение и основните оперативни техники.

Hallux valgus

Дефиниция и епидемиология Hallux valgus е сложна триизмерна деформация на първия лъч, характеризираща се с латерална девиация (валгус) на палеца на ходилото в първата метатарзофалангеална (МТФ) става и медиална девиация (варус) на първата метатарзална кост — с характерната медиална изпъкналост на главата на първата метатарзална кост („бунион”) и ъглово отклонен палец. Пронацията на палеца и нарушенията на сезамоидния комплекс са неразделна част от деформацията. Разпространеността нараства рязко с възрастта, засягайки около 20–25% от възрастните на 18–65 години и 35% от лицата над 65 години. Жените боледуват приблизително десет пъти по-често от мъжете, отразявайки както вродени анатомични особености, така и дълготрайните ефекти на стягащите обувки.

Етиология и патофизиология Етиологията на hallux valgus е многофакторна. Основните допринасящи фактори са: женски пол; фамилна обременост (най-силният единичен рисков фактор в много проучвания, предполагащ значима наследствена предразположеност); лигаментарна лаксавост (генерална хипермобилност или специфична нестабилност на първата тарзометатарзална става); плоско стъпало с хиндфут-валгус и форфут-абдукция (пронираното стъпало механично предразполага към странична сила върху палеца); вид и носене на обувки (дълготрайните ефекти на обувките с висок ток и остри носа, макар обувките да не могат да са единствената причина предвид значителната разпространеност при необуваните популации); специфични фактори на първия лъч (metatarsus primus varus — широк интерметатарзален ъгъл между първата и втората метатарзални кости, кръглата или изпъкнала форма на главата на първата метатарзална кост и повишен интерметатарзален ъгъл); и различни нервно-мускулни и възпалителни заболявания.

Патомеханиката включва самоподдържащ се цикъл: началната медиална девиация на първата метатарзална кост позволява на проксималната фаланга на палеца да се отклони латерално; латералното усилие на мускула adductor hallucis (чиято инсерция е на латералния аспект на проксималната фаланга) се превръща в деформираща сила; медиалният колатерален лигамент на МТФ ставата се изтегля; сезамоидите мигрират латерално спрямо главата на метатарзалната кост, като латералният сезамоид ерозира в интерметатарзалното пространство; и деформацията прогресивно се задълбочава.

Клинична картина Изявата е с характерната медиална бунионова деформация, болка над медиалната изпъкналост (болка от бунион), утежняваща се при натиск от обувки, болка в първата МТФ става при прогресираща артроза, трансферна метатарзалгия от разтоварване на първия лъч и затруднение с обувки. Много пациенти описват и козметично притеснение от вида на стъпалото.

Прегледът оценява: степента на валгусната деформация в МТФ ставата; коригируемостта на деформацията (пасивно коригируема срещу фиксирана); мобилността на първата тарзометатарзална става; наличието на свързана предностъпална пронация; обема на движение на първата МТФ става; наличието на свързани артрозни промени; деформациите на малките пръсти; модела на мазоли и задебелявания; и цялостната стойка на стъпалото. Обемът на движение на първата МТФ става трябва да се оценява в коригираното положение на палеца (за да се избегне артефактното допълнително движение от ставна сублуксация).

Образна диагностика и класификация Стандартната образна оценка се извършва с рентгенографии в AP и латерална проекция при натоварване. Измерват се няколко ъгъла, използвани в класификацията и планирането на оперативното лечение:

(1) Ъгъл hallux valgus (HVA): ъгъл между надлъжните оси на първата метатарзална кост и проксималната фаланга на палеца. Норма под 15°. Лека деформация 15–25°; умерена 25– 40°; тежка над 40°.

(2) Интерметатарзален ъгъл (IMA, M1–M2 ъгъл): ъгъл между надлъжните оси на първата и втората метатарзална кост. Норма под 9°. Лека деформация 9–13°; умерена 13–20°; тежка над 20°.

(3) Дистален метатарзален ставен ъгъл (DMAA): ъгъл между ориентацията на ставната повърхност на главата на първата метатарзална кост и надлъжната ос на първата метатарзална кост. Норма под 10°. Повишен DMAA произвежда „конгруентна” деформация, при която ставните повърхности са ориентирани валгусно, но остават конгруентни.

(4) Конгруентност на ставата: дали МТФ ставата е конгруентна (сублуксацията е само на ниво ориентация на ставните повърхности) или инконгруентна (истинска сублуксация на ставата).

(5) Положение на сезамоидите: определя се в AP проекция по позицията на латералния ръб на медиалния сезамоид спрямо централната референтна линия на първата метатарзална кост.

Консервативно лечение Консервативното лечение е подходящо при лека до умерена деформация без значима болка. Компонентите включват: адаптация на обувките (широки пръсти, меки материали, нисък или без ток); ортопедични средства (медиални сводоподдържащи стелки при плоскостъпие, латерален клин или изрез под първия лъч за разтоварване); разделители за пръсти и бунионови подложки за облекчаване на натиска; аналгетици; и редукция на тегло при необходимост. Консервативните мерки не коригират деформацията, но могат да осигурят задоволително симптоматично облекчение при много пациенти.

Оперативно лечение Изборът на оперативна процедура зависи от степента на деформацията (лека, умерена, тежка), конгруентността на ставата и наличието на свързана артроза. Стандартните процедури включват:

Лека деформация (HVA под 25°, IMA под 13°): Дистална метатарзална остеотомия. Остеотомията по Chevron (Austin) е най-разпространената: V-образна остеотомия на главата на първата метатарзална кост с латерално разместване на капиталния фрагмент, фиксирана с единичен малък винт или K-тел. Процедурата е технически достъпна и дава добри резултати при подходящи случаи. Остеотомията по Mitchell (стъпаловидна остеотомия с латерално разместване) е по-стара алтернатива. В комбинация се извършват дистални меко-тъканни процедури (освобождаване на латералните структури — сухожилие на аддуктора, латерална капсула и понякога дълбокия напречен метатарзален лигамент; пликация на медиалната капсула).

Умерена деформация (HVA 25–40°, IMA 13–20°): Проксимална метатарзална остеотомия или артродеза на първата тарзометатарзална става (процедура по Lapidus). Проксималните остеотомии включват серповидна, проксимална Chevron и проксимална отварящо-клинова остеотомия с различни варианти на фиксация. Процедурата по Lapidus е фузия на първата тарзометатарзална става с едновременна корекция на metatarsus primus varus; тя е процедурата на избор, когато нестабилността на първата тарзометатарзална става е основен компонент на деформацията.

Тежка деформация (HVA над 40°, IMA над 20°): Процедура по Lapidus, проксимална остеотомия в комбинация с дистални процедури (двойна остеотомия) или артродеза на първата МТФ става при установена артроза.

Hallux valgus с установена артроза: Артродезата на първата МТФ става е спасителната процедура на избор, осигуряваща надеждно облекчаване на болката и трайна корекция на цената на загуба на МТФ движение. Артродезата се извършва при приблизително 15° дорзифлексия спрямо пода и 10° валгус.

Hallux valgus при хипермобилност: Процедурата по Lapidus адресира основната нестабилност на първата тарзометатарзална става.

Конгруентен hallux valgus (повишен DMAA): Остеотомията по Akin на проксималната фаланга (затварящо-клинова медиална остеотомия) коригира дисталната деформация, без да нарушава конгруентната МТФ става. Нерядко се комбинира с дистална метатарзална процедура за метатарзалния компонент.

Усложнения Основните усложнения на хирургичното лечение на hallux valgus включват: рецидив (най- честото дългосрочно притеснение, с честоти 5–15% в зависимост от процедурата и тежестта); hallux varus (прекомерна корекция, особено при агресивно латерално освобождаване в комбинация с проксимална остеотомия); аваскуларна некроза на главата на първата метатарзална кост (рядка, по-честа при комбинирани дистални процедури или агресивно латерално освобождаване); трансферна метатарзалгия (поява на болка под главите на малките метатарзални кости от продължаващото разтоварване на първия лъч, особено след процедури, скъсяващи първата метатарзална кост); псевдоартроза (рядка при съвременната фиксация); инфекция; и скованост на първата МТФ става.

Hallux rigidus

Дефиниция Hallux rigidus е остеоартроза на първата метатарзофалангеална става, пораждаща болка и прогресивна загуба на движение (особено дорзифлексия). Заболяването е второто по честота разстройство на първата МТФ става след hallux valgus. Терминът „hallux limitus” се отнася до ранните стадии с ограничено, но не и липсващо движение; „hallux rigidus” — за напреднала болест с тежко ограничено движение, клонящо към анкилоза.

Етиология Етиологията на hallux rigidus е многофакторна. Идентифицираните рискови фактори включват: hallux valgus interphalangeus (латерално отклонена дистална фаланга); издигната първа метатарзална кост (функционален hallux limitus от невъзможност на главата на първата метатарзална кост да плантифлексира по време на ходене); предишна травма на първата МТФ става; фамилна обременост; възпалителен артрит; metatarsus primus elevatus; и различни анатомични особености на главата на първата метатарзална кост.

Класификация и клинична картина Класификацията на Hattrup-Johnson е най-широко използваната:

• Степен 0: Без рентгенографски промени; само скованост и намален обем на движение. • Степен 1: Лека дорзална остеофитоза; леко стеснение на ставната цепнатина. • Степен 2: Умерена дорзална остеофитоза; умерено стеснение на ставната цепнатина; субхондрална склероза. • Степен 3: Тежка дорзална остеофитоза; тежко стеснение или пълна загуба на ставната цепнатина; субхондрални кисти.

Клиничната картина включва болка в първата МТФ става, утежняваща се при дейности, изискващи дорзифлексия (фазата на отблъскване при ходене, изкачване на наклон, бягане, ставане от стол); прогресивна загуба на дорзифлексия; палпируем дорзален остеофит („изпъкналост върху пръста”); и крепитации при движение.

Лечение Консервативното лечение включва адаптация на обувките (обувки с твърда подметка, рокер-дъно, по-голям обем на носовата част за акомодация на дорзалния остеофит); ортопедични средства (удължаване по Morton за опора на първата МТФ става, твърди карбонови стелки за ограничаване на движението); модификация на активността; аналгетици; и вътреставни кортикостероидни инжекции при възпалителни изострявания.

Оперативното лечение е съобразено с тежестта:

Степени 1–2 (ранна болест): Хейлектомия — резекция на дорзалния остеофит и дорзалните 20–30% от главата на първата метатарзална кост. Процедурата отстранява импинджмента при дорзифлексия и дава добри резултати при ранна болест, с докладвана дългосрочна успеваемост 70–90%. Асоциирани процедури (остеотомия по Moberg — затварящо-клинова дорзифлексионна остеотомия на проксималната фаланга, пренасочваща наличното движение към дорзифлексия) могат да се комбинират за допълнително подобряване на обема на движение.

Степен 3 (напреднала болест): Артродезата на първата МТФ става е дефинитивното лечение, осигуряващо надеждно облекчаване на болката и трайна функция на цената на загуба на движение. Положението при артродеза е приблизително 15° дорзифлексия, 10° валгус, неутрална ротация. Процедурата е златен стандарт при напреднал hallux rigidus с процент на удовлетворение на пациентите над 90% в дългосрочното проследяване.

Ставно ендопротезиране и интерпозиционна артропластика: Различни варианти на ставно заместване (силиконов имплант, метално-полиетиленова артропластика, керамичен рефейсинг, хемиартропластика на проксималната фаланга — синтетичен хрущялен имплант Cartiva в съвременната практика) запазват известно движение, но имат по-малко надеждни дългосрочни резултати в сравнение с артродезата. Интерпозиционната артропластика с мека тъкан (ставна капсула, сухожилен графт) е спасителна опция. Ставното ендопротезиране принципно е запазено за подбрани пациенти с подходяща анатомия и реалистични очаквания.

Деформации на малките пръсти

Чукообразен пръст (hammer toe) Чукообразният пръст е деформация на малък пръст, характеризираща се с флексия в проксималната интерфалангеална (ПИФ) става при относителна екстензия в метатарзофалангеалната (МТФ) става и вариабилна позиция в дисталната интерфалангеална (ДИФ) става. Вторият пръст е най-честият засегнат, особено когато втората метатарзална кост е по-дълга от първата (гръцко стъпало). Деформацията може да бъде гъвкава (пасивно коригируема до неутрална позиция) или фиксирана.

Патофизиологията съчетава няколко фактора: дисбаланс между вътрешни и външни мускули (с относителна слабост на вътрешните мускули на стъпалото, водеща до екстензия в МТФ и флексия в ПИФ); дълготрайните ефекти на стягащите обувки (принуждаващи пръстите в позицията на МТФ екстензия и ПИФ флексия); свързан hallux valgus (пораждащ пространствен конфликт за втория пръст); и възпалителен артрит (ревматоидното заболяване класически произвежда тежък чукообразен пръст с МТФ луксация).

Клиничната картина включва характерната деформация, дорзален мазол над ПИФ ставата от триене в обувката, болка на дорзалната ПИФ и на върха на пръста (на който може да пада тежест при увиснала позиция), затруднение с обувки и свързана метатарзалгия под съответната метатарзална глава.

Лечението е първоначално консервативно: по-просторни обувки, подложки над дорзалната ПИФ, разделители за пръсти и различни силиконови шини. Оперативното лечение е показано при рефрактерна деформация с болка или мазоли и включва флексорно-екстензорен трансфер (процедура по Girdlestone-Taylor при гъвкави деформации), ПИФ артродеза или резекционна артропластика (при фиксирани деформации) и МТФ капсулотомия с удължаване на extensor digitorum longus при значим принос на МТФ екстензията.

Нокътен пръст (claw toe) Нокътният пръст е сходен с чукообразния, но с допълнителна флексия и в ДИФ ставата, освен в ПИФ ставата. Деформацията нерядко е свързана с кухо стъпало (cavus foot) и с неврологични заболявания, пораждащи слабост на вътрешните мускули (болест на Charcot-Marie-Tooth, остатъчен полиомиелит, периферна невропатия). Принципите на лечение са сходни с тези при чукообразния пръст, с допълнително внимание към ДИФ ставата.

Малетен пръст (mallet toe) Малетният пръст е флексия само в ДИФ ставата при нормална МТФ и ПИФ позиция. Пръстът придобива характерния малетен вид с накланящ се надолу връх. Деформацията нерядко е свързана с мазоли на върха на пръста. Оперативната корекция чрез ДИФ артродеза или резекционна артропластика е куративна.

Кросоувър пръст (crossover toe) Кросоувърният пръст — типично на втория пръст върху палеца — е сложна деформация при МТФ капсулна нестабилност с прогресивна латерална и дорзална сублуксация на проксималната фаланга. Заболяването нерядко е свързано с hallux valgus и предизвиква дисфункция на предното стъпало. Лечението съчетава реконструкция на латералния колатерален лигамент, репарация на плантарната плоча и костна корекция, включително остеотомия по Weil (скъсяваща остеотомия на метатарзалната кост, декомпресираща МТФ ставата).

Метатарзалгия

Метатарзалгията е болка под метатарзалните глави, типично на малките метатарзални кости (особено втората и третата). Заболяването нерядко е последица от деформации на стъпалото (hallux valgus с трансферна болка, чукообразен пръст с МТФ сублуксация, еквинусна контрактура с повишено натоварване на предното стъпало), но може да произтича и от възпалителен артрит, невроми (невром на Morton в третото интерметатарзално пространство), стресови фрактури и различни възпалителни заболявания. Лечението е предимно консервативно — метатарзални подложки, индивидуални стелки и адаптация на обувките; оперативното лечение адресира основната деформация на стъпалото.

Невром на Morton

Невромът на Morton (периневрална фиброза на общия дигитален нерв, най-често третия интерметатарзален нерв) поражда болка в предното стъпало с характерна ирадиация в засегнатото уеб-пространство. Прегледът разкрива положителен знак на Mulder (компресията на метатарзалните кости предизвиква щракване при изстискване на неврома), болезненост в засегнатото уеб-пространство и намалена чувствителност в засегнатите пръсти. Консервативното лечение включва метатарзални подложки, широки обувки и кортикостероидна инжекция (нерядко ефективна при ранна болест). Оперативното изрязване на неврома е запазено за рефрактерни случаи.

Бунионет (шивашки бунион)

Бунионетът е аналогът на hallux valgus при петия лъч, при което латералното отклонение на главата на петата метатарзална кост произвежда костна изпъкналост по латералния аспект на стъпалото и болка от обувния натиск. Лечението съчетава адаптация на обувките (по-широка носова част) и при рефрактерни случаи — оперативна корекция с дистална метатарзална остеотомия на петия лъч.

Обобщение и ключови изводи

Статичните деформации на предното стъпало — hallux valgus, hallux rigidus и деформациите на малките пръсти (чукообразен, нокътен, малетен, кросоувър пръст) — са изключително чести причини за болка в стъпалото и функционална инвалидност. Hallux valgus, класифициран по ъгъла на hallux valgus и интерметатарзалния ъгъл, се лекува

консервативно при лека болест и чрез стадий-подходящи оперативни процедури при по- тежка — дистална остеотомия за лека деформация, проксимална остеотомия или процедура по Lapidus за умерена до тежка, МТФ артродеза при напреднала болест с артроза. Hallux rigidus — остеоартрозата на първата МТФ става — се лекува с хейлектомия при ранна болест и с артродеза при напреднала, като ставно ендопротезиране е запазено за подбрани пациенти. Деформациите на малките пръсти се лекуват с тендотрансфери при гъвкави и с артродеза или резекционна артропластика при фиксирани деформации, нерядко в комбинация с метатарзални процедури. При всички разстройства на предното стъпало принципите на прецизна клинична и рентгенографска оценка, стъпаловидно консервативно лечение и оперативни процедури, съобразени с конкретните компоненти на деформацията, осигуряват успешни резултати при мнозинството от пациентите.