Епифизеолиза на главата на бедрената кост (SCFE)

Въведение и определения

Епифизеолизата на главата на бедрената кост (SCFE — slipped capital femoral epiphysis) е заболяване на тазобедрената става при юноши, при което проксималната бедрена физис претърпява механична недостатъчност, като метафизата се измества и ротира спрямо епифизата. Макар изместването конвенционално да се описва като „хлъзване” на епифизата от метафизата, действителното механично събитие е обратното: епифизата остава в ацетабулума, докато бедреният врат и диафизата се разместват антериорно и се ротират навън под нея, което поставя бедрената глава в характерна задна и медиална позиция спрямо метафизата. Заболяването е едно от най-важните диагнози в юношеската ортопедия — забавената диагноза е честа, последиците от пропусната или закъсняла диагноза включват тежка деформация и аваскуларна некроза с доживотна инвалидизация, а хирургичното лечение е сред най-отговорните решения в детско-ортопедичната практика. Настоящата тема синтезира съдържание от Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, Apley & Solomon’s, Miller’s Review и Operative Hip Arthroscopy.

Епидемиология

Честотата на SCFE е приблизително 10–11 на 100 000 в Съединените щати, с варирания в зависимост от пол, етнически произход и географски регион. Момчетата се засягат приблизително 1,5–2 пъти по-често от момичетата. Пиковата възраст на изява е 13 години при момчетата и 11 години при момичетата, отразявайки времето на пуберталния растеж и физисното съзряване. Двустранна SCFE се среща в 20–40% от случаите, като контралатералното хлъзване типично се развива в рамките на 18–24 месеца след първоначалното. Заболяването е значително по-разпространено сред афроамериканско, испаноезично и полинезийско население, отколкото сред популации от бял европейски произход. Класическият рисков профил представлява затлъстял юноша от мъжки пол в края на пубертета (т.нар. „Andy Gump” телосложение — относително нисък ръст спрямо теглото, с забавено полово съзряване).

Етиология и патогенеза

Основният дефект при SCFE е механичната недостатъчност на проксималната бедрена физис при физиологично натоварване. Няколко фактора допринасят за повишения риск по време на юношеския период на растеж: (1) физисът е най-активен по времето на пуберталния растеж, а бързото метафизарно разширяване води до по-дебел, но механично по-слаб физисен хрущял; (2) ориентацията на физиса става по-вертикална по време на юношеския скок в растежа, увеличавайки срязващите сили; (3) излишното телесно тегло при затлъстели пациенти усилва натоварването; (4) хормоналните фактори — по-специално дисбалансът между половите стероиди и растежния хормон — влияят върху якостта на физисния хрущял. Класическите хормонални асоциации включват

предразположеността на заболяването към края на пубертета (когато растежната зона е най-уязвима) и силната му връзка с ендокринни разстройства.

Ендокринните рискови фактори заслужават специфично споменаване поради важните им клинични последствия. SCFE е свързана с хипотиреоидизъм, дефицит на растежен хормон, панхипопитуитаризъм, хипогонадизъм, бъбречна остеодистрофия (при която SCFE е двустранна и често свързана с тежка деформация) и лъчево облъчване на таза. Класическото учение е, че всеки пациент с SCFE извън типичната възрастова граница (под 10 или над 16 години) трябва да бъде насочен за ендокринологична оценка; много специалисти понастоящем препоръчват ендокринен скрининг (ТСХ, растежни фактори, електролити, включително калций и фосфат, бъбречна функция) при всеки пациент с SCFE с оглед честотата на субклиничната ендокринна болест.

Класификация

Времева класификация Класическата времева класификация разграничава три типа въз основа на продължителността на симптомите:

Остра SCFE: Симптоми с давност под 3 седмици. Пациентът типично се представя с внезапна силна болка в тазобедрената става или коляното, нерядко след провокиращо събитие (падане, спъване, спортна травма) и е неспособен да натоварва крайника. Физисното увреждане е прясно и физисът все още е потенциално способен да оздравее в коригирана позиция.

Хронична SCFE: Симптоми с давност над 3 седмици. Пациентът типично съобщава за постепенно начало на болка в тазобедрената става или коляното в продължение на седмици до месеци, понякога с анталгична походка и екстерна ротация на засегнатия крайник. Физисът се е изместил прогресивно с времето и може да е започнал ремоделиране.

Остра върху хронична SCFE: Анамнеза за хронични симптоми с давност седмици до месеци, с внезапно влошаване, свързано с остро механично събитие. Тази комбинация е особено честа и представлява хроничното ремоделиране на физиса с наслоено остро допълнително изместване.

Класификация по стабилност (Loder) Класификацията на Loder (1993), базирана на способността за натоварване, е станала най- важната практическа класификация, тъй като предсказва риска от аваскуларна некроза:

Стабилна SCFE: Пациентът може да натоварва засегнатия крайник, независимо дали с патерици или без. Рискът от аваскуларна некроза (АВН) е приблизително 5%.

Нестабилна SCFE: Пациентът не може да натоварва засегнатия крайник дори с патерици. Рискът от аваскуларна некроза е приблизително 50% — десетократно увеличение спрямо стабилната форма и най-значимата единична клинична находка за прогнозата.

Рентгенографска класификация по тежест Класификацията на Southwick (модифицирана) степенува тежестта на хлъзването по страничната рентгенография чрез ъгъла глава–диафиза:

• Лека: Ъгъл глава–диафиза под 30° повече от контралатералната страна. • Умерена: Ъгъл глава–диафиза 30–50° повече от контралатералната страна. • Тежка: Ъгъл глава–диафиза над 50° повече от контралатералната страна.

Класификацията на Wilson предоставя подобно степенуване въз основа на процента на изместване на епифизата спрямо метафизата: лека (<33%), умерена (33–50%), тежка (>50%).

Клинична картина

Класическата изява е при затлъстял юноша с куцане и болка в тазобедрената става, слабините, предната повърхност на бедрото или — характерно — в коляното. Феноменът на отразена болка в коляното от тазобедрена патология е един от важните учебни акценти в детската ортопедия: nervus obturatorius инервира едновременно ставната капсула на тазобедрената става и медиалното коляно, поради което тазобедрената патология може да предизвика изолирана болка в коляното, напълно прикриваща основната тазобедрена диагноза. Ортопедичното правило гласи: „При всеки юноша с болка в коляното — изследвай тазобедрената става; при всеки юноша с болка в тазобедрената става — изследвай коляното.” Пропускането на прегледа на тазобедрената става при юноша с болка в коляното е причина за безброй пропуснати и закъснели диагнози на SCFE — с последиците от по-тежко хлъзване, по-трудно лечение и по-лоши резултати.

Острата нестабилна SCFE се изявява с тежка болка, невъзможност за натоварване и крайник в очевидна екстерна ротация и скъсяване на крайника. Хроничната стабилна SCFE се изявява с постепенно начало на лека до умерена болка в тазобедрената става или коляното, анталгично куцане, намалена вътрешна ротация на тазобедрената става и крайник в лека екстерна ротация в покой.

Физикалният преглед разкрива: намалена вътрешна ротация на тазобедрената става (най- постоянната и надеждна находка); класическия знак на Drehmann (при флексия на засегнатата тазобедрена става тя преминава в задължителна екстерна ротация, вместо в нормалната лека вътрешна ротация); крайника в лека до тежка екстерна ротация в покой; привидно скъсяване на крайника; анталгична походка или, при нестабилна болест, невъзможност за натоварване. Контралатералната тазобедрена става трябва да се изследва внимателно, тъй като двустранното засягане е често, а контралатерална SCFE може да е налице дори при липса на симптоми.

Образна диагностика

Нативните рентгенографии са стандартното начално образно изследване, а незаменимите проекции са предно-задната (ПЗ) рентгенография на таза и страничната „жаба” (или истинска странична) проекция на двете тазобедрени стави. ПЗ рентгенографията на таза самостоятелно е недостатъчна, тъй като типичното задно хлъзване на епифизата се вижда най-добре на страничната проекция; много пропуснати SCFE отразяват недостатъчно образно изследване, а не погрешна интерпретация.

Класическите находки на ПЗ рентгенографията на таза са фини при ранна SCFE: разширен, неправилен, „размит” вид на проксималната бедрена физис; линията на Klein (начертана по горния ръб на бедрения врат) не пресича латералния аспект на епифизата (което нормално трябва да прави); „метафизарният белег на Steel” (сърповидна зона с повишена плътност на метафизарно-физисното съединение); и относително скъс или „атрофичен” вид на бедрената глава, тъй като тя хлъзга назад.

Страничната проекция „жаба” или истинска странична проекция разкрива задното хлъзване на епифизата като ясна дисконтинуитет между бедрения врат и епифизата, като епифизата е наклонена назад. Ъгълът на Southwick (ъгъл глава–диафиза — ъгълът между надлъжната ос на бедрения врат и правата, перпендикулярна на линията, свързваща предния и задния аспект на проксималната бедрена физис) се измерва на тази проекция и количествено определя тежестта на хлъзването.

МРТ може да е полезна в две специфични ситуации: ранна „предхлъзгаща” SCFE, при която физисът показва разширяване и възпалителни промени без очевидно изместване на нативните рентгенографии; и нестабилна SCFE, при която е необходима оценка на съдовия компромис на бедрената глава. КТ може да се използва за хирургично планиране при тежка деформация, но рядко е необходима за начална диагноза.

Лечение

Принципи Лечението на SCFE се ръководи от няколко основни принципа: (1) незабавно преустановяване на натоварването при съмнение за SCFE, дори преди получаване на рентгенографии, за предотвратяване на по-нататъшно изместване; (2) бързо хирургично фиксиране при почти всички случаи, тъй като консервативното лечение дава неизменно лоши резултати (гипсирането с тазово-крачолен гипс вече не се прилага рутинно, тъй като не предотвратява надеждно по-нататъшно хлъзване и е свързано с хондролиза); (3) целта на фиксирането е да се стабилизира епифизата в текущото й изместено положение с минимална допълнителна манипулация, тъй като агресивните репозиционни маневри рискуват аваскуларна некроза; (4) признаване на честото двустранно засягане, с обмисляне на профилактично контралатерално фиксиране при избрани пациенти с висок риск.

Фиксиране in situ Фиксирането in situ с единичен перкутанен канюлиран винт е стандартното лечение при стабилна SCFE с всякаква степен на тежест. Принципът е да се фиксира епифизата към метафизата чрез физиса, постигайки физисно затваряне и предотвратявайки по-нататъшно хлъзване. Процедурата се извършва на фрактурна маса под флуороскопски контрол: водач се вкарва от антеролатералната страна на проксималния фемур (нерядко чрез малък разрез в латералната бедрена повърхност), напредва се през физиса по ос, перпендикулярна на изместения физис, и канюлиран винт се поставя по водача. Винтът трябва да захваща поне 4–5 mm от епифизарната кост, но не трябва да прониква в ставната повърхност (поради риск от хондролиза вследствие на вътреставна метална конструкция). Единичен винт е стандартният избор за повечето случаи; някои автори застъпват два винта при тежки хлъзвания или нестабилна болест, но единичното фиксиране има предимството на по-малко усложнения и е добре подкрепено в литературата.

Репозиция при нестабилна SCFE Нестабилната SCFE поставя особена дилема. Нежна позиционна репозиция настъпва спонтанно, когато пациентът се позиционира на фрактурната маса и крайникът се поставя в вътрешна ротация; тази нежна репозиция е общоприета и не увеличава значимо риска от АВН. Агресивни репозиционни маневри — принудителна вътрешна ротация, аддукция или екстензия за „намаляване” на хлъзването — се асоциират с висок процент на аваскуларна некроза и по принцип се избягват. Настоящият консенсус е, че постигнатата репозиция чрез позициониране се приема и фиксирането се извършва в тази позиция; по-нататъшна репозиция не се преследва.

Подгрупа автори застъпва спешна открита репозиция при нестабилна SCFE чрез модифицирана процедура по Dunn (заден достъп с анатомична репозиция на епифизата върху метафизата под директна визия, с опазване на arteria circumflexa femoris medialis), с докладвани по-ниски нива на АВН в техните серии в сравнение с конвенционалното фиксиране in situ. Процедурата е технически взискателна и понастоящем се прилага главно в специализирани центрове; рутинното й приемане очаква потвърждение от по-обширни серии.

Профилактично контралатерално фиксиране Решението за профилактично фиксиране на контралатералната асимптоматична тазобедрена става остава предмет на дискусия. Аргументите в полза включват: 20–40% честота на двустранно засягане (нерядко в рамките на 18–24 месеца), риска от пропускане на развиваща се контралатерална SCFE при асимптоматични пациенти и заболеваемостта от бъдеща втора операция. Аргументите против включват: ненужната операция при мнозинството пациенти, при които няма да се развие контралатерална SCFE, малкият, но реален процент усложнения от профилактичната процедура и потенциалното затрудняване на последващото образно изследване. Настоящият консенсус е, че профилактичното фиксиране трябва да се обмисли при пациенти с висок риск от контралатерална SCFE: пациенти с ендокринни разстройства, пациенти в по-ниска от

типичната възраст (при които по-голямото остатъчно нарастване означава повече време за контралатерална SCFE), пациенти с предишни данни за контралатерална физисна промяна на образна диагностика и пациенти, при които съответствието с проследяването е несигурно. Модифицираният Оксфордски скор за скелетна зрялост на Loder е един от инструментите, използвани за прогнозиране на остатъчния риск.

Корекция на тежка деформация При тежка хронична SCFE с установена деформация може да е необходима корективна остеотомия за справяне с персистиращата деформация. Описани са три основни нива на остеотомия, всяко с различно съотношение риск–полза:

Субкапитална остеотомия (остеотомия по Dunn, модифицирана остеотомия по Dunn / достъп по Ganz): Остеотомия на нивото на хлъзването, осигуряваща най-пълна корекция на деформацията, но с най-висок риск от аваскуларна некроза. Процедурата понастоящем се извършва главно чрез достъпа за хирургична луксация на тазобедрената става (достъп по Ganz) с опазване на arteria circumflexa femoris medialis, което е намалило съществено, но не е елиминирало риска от АВН.

Остеотомия на основата на бедрения врат (остеотомия по Kramer или по Barmada): Остеотомия на основата на бедрения врат, с междинна степен на корекция и междинен риск от АВН.

Интертрохантерна остеотомия (остеотомии по Imhauser, по Southwick или бипланарни): Остеотомия в интертрохантерната зона, осигуряваща екстраартикуларна корекция без нарушаване на васкуларизацията на бедрения врат. Рискът от АВН е най-нисък от всички опции на остеотомия, но корекцията е непълна и пациентът остава с персистираща вътреставна деформация, допринасяща за продължаващ фемороацетабуларен импинджмънт.

Изборът между тези остеотомии зависи от тежестта на деформацията, симптомите на пациента, опита на хирурга и оценката на съотношението риск–полза за конкретния пациент.

Усложнения

Аваскуларна некроза (АВН) Аваскуларната некроза е най-значимото усложнение на SCFE, с обща честота приблизително 5–10%. Рискът е значително по-висок при нестабилна SCFE (приблизително 50%), при агресивни опити за репозиция, при субкапитална остеотомия и при забавено лечение. Патогенезата е нарушаване на кръвоснабдяването от arteria circumflexa femoris medialis на бедрената глава — или от самото събитие на хлъзване (при нестабилна болест), или от хирургична манипулация. АВН се изявява в рамките на 6–24 месеца след основното събитие с прогресираща болка в тазобедрената става, намален обем на движение и характерни рентгенографски промени на склероза, фрагментация и колапс на бедрената

глава. Вариантите на лечение варират от консервативно лечение при лека болест до тотална артропластика на тазобедрената става при установен колапс.

Хондролиза Хондролизата — деструкция на ставния хрущял на тазобедрената става с тежка скованост и болка — е исторически значимо усложнение на SCFE, с честота до 30% в някои серии. Патогенезата е неизяснена, но се смята, че включва комбинация от механични фактори (вътреставна пенетрация от винта, персистираща вътреставна деформация), автоимунни фактори и евентуално расови фактори (хондролизата исторически е по-честа при афроамерикански пациенти). Съвременното внимание към избягване на вътреставна пенетрация от винта и изоставянето на гипсирането с тазово-крачолен гипс са намалили значително честотата на хондролизата до приблизително 1–7% в съвременните серии.

Фемороацетабуларен импинджмънт Фемороацетабуларният импинджмънт (FAI) е понастоящем признат за почти универсална късна последица от SCFE, дори при адекватно фиксирана болест. Изместената бедрена глава предизвиква импинджмънт от тип Cam срещу ацетабуларния ръб при флексия и вътрешна ротация в тазобедрената става, предизвиквайки болка, намален обем на движение и прогресивно ув-реждане на лабрума и хрущяла. Вариантите на лечение включват артроскопска или открита бедрена остеохондропластика (хирургична луксация по Ganz с реконтуриране на бедрения врат), която е станала все по-честа в лечението на FAI след SCFE.

Други усложнения Другите признати усложнения включват прогресивно хлъзване след фиксирането (рядко при адекватно единично фиксиране с винт), незаздравяване на физиса (нечесто), проблеми, свързани с импланта, разлика в дължината на крайниците и пост-SCFE-артроза в зряла възраст. Дългосрочният изход от SCFE е свързан с прогресивен риск от дегенеративна артроза, като приблизително 10–30% от пациентите се нуждаят от тотална артропластика на тазобедрената става до средна възраст, с различни нива в зависимост от тежестта на първоначалното хлъзване и усложненията.

Обобщение и ключови изводи

Епифизеолизата на главата на бедрената кост е една от най-важните диагнози в юношеската ортопедия, като типичният пациент е затлъстял юноша от мъжки пол в края на пубертета, представящ се с болка в тазобедрената става или коляното. Диагнозата се поставя въз основа на клиничен преглед (с кардиналната находка на намалена вътрешна ротация и знак на Drehmann) и нативни рентгенографии (ПЗ рентгенография на таза и странична „жаба”, с внимание към линията на Klein, знака на Steel и дисконтинуитет на страничната проекция). Класификацията на Loder на стабилна срещу нестабилна SCFE, базирана на способността за натоварване, е най-важният прогностичен показател: стабилната болест носи около 5% риск от АВН; нестабилната — 50% риск от АВН. Лечението е спешно хирургично фиксиране с единичен перкутанен канюлиран винт in situ

при огромното мнозинство случаи; нежна позиционна репозиция е приемлива при нестабилна SCFE, докато агресивните репозиционни маневри се избягват. Тежката деформация може да изисква корективна остеотомия (модифицирана по Dunn/Ganz, на основата на врата или интертрохантерна), всяка с различни рискови профили. Кардиналните учебни акценти са: изследвай тазобедрената става при всеки юноша с болка в коляното; образна диагностика на двете тазобедрени стави в ПЗ и странична проекция; не забавяй диагнозата или хирургичното фиксиране; обмисли ендокринно изследване при нетипични прояви; разпознавай и лекувай късните усложнения — АВН, хондролиза и фемороацетабуларен импинджмънт. Единственото най-голямо подобрение в грижата при SCFE е признаването, че навременната диагноза и стабилизирането са основният определящ фактор за дългосрочния изход.