Фемороацетабуларен импинджмънт (FAI)

Въведение и концептуална рамка

Фемороацетабуларният импинджмънт (FAI) е клиничен синдром, при който абнормен механичен контакт между проксималния фемур и ацетабуларния ръб по време на движение на тазобедрената става предизвиква прогресивно увреждане на ацетабуларния лабрум, хондролабралното съединение и подлежащия ставен хрущял. Концепцията за FAI, формулирана главно от Reinhold Ganz и неговите сътрудници в Берн, Швейцария, в края на 1990-те и началото на 2000-те години, трансформира разбирането за предартрозното тазобедрено заболяване при млади възрастни и осигури обединяваща рамка, свързваща механичната морфология на тазобедрената става с клиничните синдроми на тазобедрена болка, лабрална патология и ранното развитие на тазобедрена остеоартроза. Признаването на FAI като основна причина за болка в тазобедрената става при млади хора — по-специално при спортисти и при пациенти с предишна тазобедрена патология като болест на Perthes, SCFE и вродена тазобедрена дисплазия — е довело до бързото разширяване на артроскопията на тазобедрената става и хирургичната луксация на тазобедрената става като методи на лечение. Настоящата тема синтезира съдържание от Operative Hip Arthroscopy (Byrd), Apley & Solomon’s, Miller’s Review и Orthopaedic Surgical Approaches и разглежда морфологичните подтипове на FAI, клиничната и образна диагностика, естествения ход и асоциацията с остеоартрозата, и хирургичните варианти на лечение, включително артроскопия на тазобедрената става и хирургична луксация.

Морфологични подтипове

Описани са три основни морфологични подтипа на FAI, всеки с отличителни механични характеристики и клинични последствия.

Импинджмънт тип Cam Импинджмънтът тип Cam произтича от несферична, нерядко „пистолетна” деформация на съединението на главата и врата на бедрото, при която офсетът глава–врат е намален и костна изпъкналост на антеролатералното съединение глава–врат на бедрото навлиза в ацетабулума при флексия и вътрешна ротация. Несферичната глава прищипва ацетабуларния ръб и „срязва” хондролабралното съединение, предизвиквайки характерен модел на хрущялна деламинация на антеросупериорния ацетабулум, като лабрумът нерядко е относително запазен в ранния стадий на болестта. Несферичната морфология се количествено определя чрез ъгъла алфа, измерен на радиален напречен МРТ срез или на наклонено-аксиален КТ срез: ъгълът между (1) правата от центъра на бедрената глава по надлъжната ос на бедрения врат и (2) правата от центъра на бедрената глава до точката, в която костният контур за пръв път надвишава радиуса на главата. Ъгли алфа над 50–55° се считат за абнормни, като по-високите стойности указват по-тежка деформация.

Импинджмънтът тип Cam е по-чест при мъже, спортисти и пациенти с анамнеза за детски тазобедрени заболявания (болест на Perthes, SCFE, следтравматична деформация).

Несферичната морфология нерядко се развива по времето на юношеския скок в растежа, особено при млади мъже-спортисти, занимаващи се с ротационни спортове (футбол, хокей на лед, футбол-асоциация), което предполага, че морфологията може да бъде придобита в отговор на механичните натоварвания по времето на физисното съзряване.

Импинджмънт тип Pincer Импинджмънтът тип Pincer произтича от прекомерно костно покритие на бедрената глава от ацетабулума, създавайки механичен блок на флексия в тазобедрената става при контакт на бедрения врат с изпъкналия ацетабуларен ръб. Лабрумът е основната структура, която се уврежда, с прогресивно смачкване, осифициране и дегенерация в импинджмент- зоната. Хрущялното увреждане е обичайно по-слабо изразено, отколкото при импинджмънта тип Cam, и е нерядко ограничено до „contre-coup” модел на постероинфериорния ацетабулум поради ефекта на лостово движение от импинджмънта.

Няколко специфични анатомични варианта предизвикват импинджмънт тип Pincer: ацетабуларна ретроверзия (ацетабулумът е насочен по-антериорно от нормалната лека антеверзия); coxa profunda (дълбок ацетабулум, чието дъно достига или преминава отвъд илио-исхиалната линия); protrusio acetabuli (бедрената глава се простира медиално от илио-исхиалната линия); и фокално антериорно превишаване на ръба от os acetabuli или други аномалии на ръба.

Импинджмънтът тип Pincer е по-чест при жени, отколкото при мъже — нерядко при жени на средна възраст — и е нерядко свързан с относителна неактивност, за разлика от спортния профил на импинджмънта тип Cam.

Комбиниран (смесен) импинджмънт Комбинираният импинджмънт — с характеристики и на двата типа — е най-честият модел в клиничната практика, като повечето пациенти демонстрират известна степен едновременно на абнормен офсет на главата и врата и на абнормно ацетабуларно покритие. Лечението трябва да адресира двата компонента.

Патофизиология и естествен ход

Повтарящото се механично сблъскване на фемура с ацетабулума по време на движение предизвиква прогресивно увреждане на хондролабралното съединение. При импинджмънт тип Cam основният модел е хрущялна деламинация на антеросупериорния ацетабулум при относително добре запазен лабрум до по-късен стадий на болестта. При импинджмънт тип Pincer лабрумът е основната увредена структура, с прогресивна дегенерация, изтриване, осифициране и образуване на кисти в лабралното вещество. И при двата модела крайният резултат е прогресивно ставно увреждане с развитие на вторична остеоартроза.

Асоциацията на FAI с тазобедрена остеоартроза е едно от основните клинични открития на последните две десетилетия. Няколко обширни кохортни проучвания са демонстрирали, че морфологичните характеристики на FAI (ъгъл алфа, знак на кръстосване, ацетабуларен

индекс) при млади хора са силен предиктор за развитие на симптоматична тазобедрена остеоартроза в средна възраст. Копенхагенското остеоартрозно проучване и други дългосрочни кохорти са установили тази рискова асоциация, макар абсолютният дял на пациентите с морфологичен FAI, при които се развива симптоматична ОА, да е вариабилен, а ролята на превантивната интервенция при асимптоматичен FAI да остава предмет на дискусия.

Клинична картина

Класическата изява е при активен млад възрастен (най-често в третото или четвъртото десетилетие) с постепенно начало на болка в слабините, провокирана от натоварване. Болката е типично по-силна при продължително седене (особено в дълбоки столове или шофиране за дълги периоди), при дейности с флексия в тазобедрената става (клякане, сядане на пода) и при спортни дейности, включващи ротация, завъртане или продължителна флексия. „C-знакът” — пациентът прегражда засегнатата тазобедрена става с пръсти отпред и палец отзад, за да покаже локализацията на болката — е характерен жест и модел на локализация на болката. Механичните симптоми (щракане, хващане, заключване) са чести при настъпила лабрална разкъсвателна травма. Болката нерядко е лошо локализирана в началото; разграничаването от лумбална радикулопатия, спортна херния, спортна пубалгия и други причини за болка в тазобедрената става и слабините може да изисква внимателна клинична оценка и целенасочена образна диагностика.

Прегледът разкрива: намалена флексия в тазобедрената става (нерядко с 10–20° спрямо контралатералната страна); намалена вътрешна ротация при флексия (най-надеждната единична находка при прегледа); болка при теста за преден импинджмънт (FADIR — флексия, аддукция, вътрешна ротация — възпроизвежда симптомите на пациента); болка при теста за заден импинджмънт (екстензия и екстерна ротация) при импинджмънт от тип Pincer, засягащ задния ръб; и понякога болезненост над предната тазобедрена става. Трябва да се оценят обемът на движение на лумбалния гръбначен стълб, сакроилиачните стави и nervus femoralis, за да се изключат другите източници на болка.

Образна диагностика

Нативни рентгенографии Стандартната образна оценка започва с две проекции: добре центрирана ПЗ рентгенография на таза (с внимание към стандартизираното позициониране, тъй като ротацията на таза съществено изменя привидната морфология) и странична проекция на тазобедрената става (проекция по Dunn 45° или 90°, кръстосана странична или „жаба”). ПЗ рентгенографията на таза се оценява за:

Ацетабуларна морфология и верзия: Ъгълът на центъра–периферията на Wiberg количествено определя латералното ацетабуларно покритие (норма 25–40°, над 40° указва превишено покритие, под 25° указва недостатъчно покритие); ацетабуларният индекс

(ъгълът на Tönnis) количествено определя наклона на ацетабуларния покрив (норма 0–10°, отрицателни стойности указват превишено покритие); знакът на кръстосване (предната и задната стена на ацетабулума се кръстосват на ПЗ проекцията, вместо нормалния модел с предната стена медиално от задната) указва фокално антериорно превишено покритие с относителна ацетабуларна ретроверзия; знакът на задната стена (задната стена не достига центъра на бедрената глава) указва дефицитна задна стена; знакът на spina ischiadica (spina ischiadica изпъква медиално от илио-исхиалната линия) е маркер на ацетабуларна ретроверзия; coxa profunda (дъното на ацетабулума достига или преминава отвъд илио- исхиалната линия) и protrusio acetabuli (бедрената глава се простира медиално от илио- исхиалната линия) са признаци на превишено покритие.

Бедрена морфология: Намален офсет глава–врат, несферичност на бедрената глава, „пистолетен” вид на проксималния фемур и директна визуализация на Cam-изпъкналости на антеролатералното или антериорно съединение глава–врат.

Страничната проекция (типично Dunn 45°) осигурява по-добра оценка на офсета глава–врат и предната Cam-морфология, с количествено определяне чрез ъгъла алфа (>50–55° — абнормен).

МР-артрография МР-артрографията с вътреставен гадолиний е станала стандартно образно изследване за дефинитивна диагноза. Тя осигурява образна оценка с висока резолюция на лабрума (с вътреставен контраст, подчертаващ разкъсванията като контраст, влизащ в лабралното вещество или хондролабралното съединение), хрущяла (с характеризиране на фокалните хрущялни дефекти и деламинацията), морфологията на главата и врата на бедрото (с измерване на ъглите алфа на радиални срезове) и всяка свързана патология, включително остеонекроза, перилабрални кисти и синовиална хондроматоза. Вътреставната инжекция на местен анестетик по времето на артрографията служи и като диагностичен тест: пълното облекчаване на болката след вътреставен анестетик силно подкрепя вътреставен източник на болката.

КТ и 3D образна диагностика КТ с триизмерна реконструкция осигурява най-точна костна морфологична оценка и се използва все по-широко за хирургично планиране, особено при комплексна Cam- морфология и за оценка на ацетабуларната верзия и бедрената верзия.

Лечение

Консервативно лечение Началното лечение на FAI е консервативно при повечето пациенти. Компонентите включват: модификация на активността (избягване на провокиращи позиции и дейности, с продължаване на нискоударни алтернативи); физиотерапия, насочена към обема на движение на тазобедрената става, укрепване на задния мускулен верижен комплекс, стабилизиране на core-мускулатурата и преобучение на походката; нестероидни

противовъзпалителни медикаменти; и вътреставна инжекция с кортикостероиди при възпалителни обострения. Успехът на консервативното лечение е вариабилен — при някои пациенти се постига дългосрочен контрол на симптомите, а при други се преминава към хирургично лечение. Наскоро проведени рандомизирани проучвания осигуряват по- дефинитивни насоки относно момента на хирургична интервенция.

Артроскопия на тазобедрената става Артроскопията на тазобедрената става е станала основен хирургичен подход в лечението на FAI от началото на 2000-те години. Процедурата се извършва в легнало положение по гръб на тракционна маса (или странично положение с тракция) под обща анестезия. Стандартните артроскопски портали (антеролатерален, антериорен, среден антериорен, постеролатерален) осигуряват достъп до централния компартмент (fossa cotyloidea, ligamentum teres, централен ацетабулум, централна бедрена глава) и периферния компартмент (съединение глава–врат на бедрото, капсула, лабрум).

Артроскопските процедури при FAI включват:

Бедрена остеопластика (остеохондропластика): Резекция на Cam-изпъкналостта на съединението глава–врат на бедрото за възстановяване на нормалния офсет глава–врат. Процедурата е най-значимият компонент на хирургията при FAI от тип Cam, а адекватната резекция е от ключово значение за облекчаването на симптомите и дългосрочния успех. Недостатъчната резекция води до персистиращ импинджмънт; прекомерната резекция рискува фрактура на бедрения врат и е основната техническа опасност.

Ацетабулопластика (тримиране на ръба): Резекция на изпъкналия ацетабуларен ръб при импинджмънт тип Pincer. Процедурата се извършва заедно с рефиксиране на лабрума, тъй като лабрумът типично се отделя, за да се осигури достъп до ръба, и трябва да бъде реинсериран или рефиксиран.

Реинсерция или реконструкция на лабрума: Лабралните разкъсвания се лекуват чрез анатомична реинсерция, когато лабралната тъкан е достатъчно запазена; реконструкцията на лабрума (с автотрансплантат от tractus iliotibialis, хамстринги или алотрансплантат) се извършва все по-широко при неподлежащи на реинсерция лабрални разкъсвания, с докладвани резултати, сравними с реинсерцията при добре подбрани случаи.

Пликиране или затваряне на капсулата: Тазобедрената ставна капсула, която типично се разрязва за хирургичен достъп, се затваря или пликира в края на процедурата за възстановяване на капсулното напрежение и предотвратяване на следоперативна нестабилност.

Лечение на свързана патология: Свободни тела, хрущялни дефекти (лекувани с дебридмент, микрофрактуриране или в отделни случаи с имплантиране на автоложни хондроцити), разкъсвания на ligamentum teres и синовиална патология се адресират в рамките на същата операция.

Хирургична луксация на тазобедрената става (достъп по Ganz) Хирургичната луксация на тазобедрената става, разработена от Ganz и сътрудници в 1990- те години, осигурява открит достъп до цялата тазобедрена става с опазване на кръвоснабдяването на бедрената глава. Процедурата включва: трохантерна осцилираща остеотомия с базис назад, запазваща прикрепването на късите външни ротатори; капсулотомия с Z- или T-образен разрез; антериорна луксация на бедрената глава; циркумферентно оглеждане и лечение на цялата вътреставна патология; репозиция; и рефиксиране на трохантерната остеотомия. Достъпът позволява цялостно лечение на комплексен FAI, особено при тежки деформации, които не могат да бъдат адекватно адресирани артроскопски, и е стандарт за хирургично обучение в тазобедрена запазваща хирургия. Недостатъците включват заболеваемостта от открития достъп, удълженото рехабилитиране и малкия риск от усложнения с трохантерната остеотомия.

Периацетабуларна остеотомия Периацетабуларната остеотомия по Bernese (PAO, остеотомия по Ganz) е процедурата на избор при симптоматична ацетабуларна дисплазия при млад възрастен, обсъдена подробно в темата за вродената дисплазия на тазобедрената става. При избрани случаи на FAI с диспластични характеристики PAO се извършва самостоятелно или в комбинация с артроскопско лечение на бедрения Cam, за да се адресират едновременно недостатъчното покритие и импинджмънтът.

Избор между артроскопски и открит достъп Изборът между артроскопски и открит хирургичен достъп за FAI зависи от множество фактори: морфологията на деформацията (тежък глобален импинджмънт тип Pincer и комплексна мултидирекционна Cam-деформация могат да бъдат по-добре адресирани чрез открита хирургия); свързаната патология (обширна лабрална реконструкция, комплексни хрущялни лезии или асоциирана дисплазия могат да предпочетат открит или комбиниран достъп); опитът на хирурга; предпочитанието на пациента; и наличните съоръжения. Артроскопията на тазобедрената става е доминиращият подход при типичен FAI в повечето съвременни практики, с хирургичната луксация по Ganz, запазена за комплексни случаи.

Резултати

Резултатите от хирургията за FAI при добре подбрани пациенти са общо взето добри. Множество обширни серии, рандомизирани проучвания (проучването FIRST, проучването FASHIoN) и регистрови данни са демонстрирали значимо подобрение на болката и функцията при мнозинството пациенти, като артроскопската хирургия на тазобедрената става показва умерено до съществено подобрение на докладваните от пациентите резултати в сравнение с консервативното лечение. Делът на пациентите, постигащи съществено клинично подобрение, е приблизително 70–85% в повечето серии, а процентът на неуспех (дефиниран различно като преминаване към тотална артропластика,

реоперация или неприемливи симптоми) е приблизително 5–15% при 5-годишно проследяване.

Основните предиктори за лош резултат са: установена тазобедрена остеоартроза по времето на операцията (клас 2 или по-висок по Tönnis; ставно пространство под 2 mm); по- висока възраст (>50 години); женски пол (в някои серии); асоциирана дисплазия, некоригирана чрез едновременна PAO; тежка лабрална патология, неподходяща за реинсерция или реконструкция; и затлъстяване. Подборът на пациентите се е оформил като основен определящ фактор на резултата, с признаването, че хирургията за FAI не е лечебна при пациент, при когото вече е развита значима остеоартроза.

Дългосрочният ефект на хирургията за FAI върху прогресията към остеоартроза остава в процес на изследване. Няколко наблюдателни проучвания предполагат забавяне на прогресията на артрозата при пациенти, при които е проведена успешна хирургия за FAI, но дефинитивното доказателство за болестно-модифициращ ефект очаква по-дълго проследяване и узряването на текущи рандомизирани проучвания.

Специфични съображения

FAI при специфични популации Спортисти: FAI е особено чест при спортисти, занимаващи се с ротационни спортове, като процентът на завръщане към спорта след операция е 80–90% в много серии. Моментът на завръщане е типично 4–6 месеца за безконтактни спортове и 6–9 месеца за контактни спортове.

Юноши-спортисти: Признаването на Cam-морфология, развиваща се по времето на юношеския скок в растежа при спортисти, е поставило въпроси за превантивни мерки и ролята на ранната хирургия. Настоящият консенсус е, че хирургията е запазена за симптоматична болест, като морфологичните аномалии самостоятелно не оправдават хирургична интервенция.

Пациенти след SCFE: Пациентите с преболедуваща SCFE имат висок процент на Cam-тип FAI с остатъчната деформация от първоначалното хлъзване. Артроскопска остеохондропластика, понякога комбинирана с проксимална бедрена остеотомия при тежка деформация, адресира остатъчния импинджмънт.

Пациенти след болест на Perthes: Преболедуваната болест на Perthes предизвиква вариабилна комбинация от Cam (от деформираната бедрена глава), Pincer (от диспластичния ацетабулум) и дисплазия. Лечението е индивидуализирано и може да комбинира артроскопска остеохондропластика с PAO или бедрена остеотомия.

Гранична ацетабуларна дисплазия Пациентът с гранична ацетабуларна дисплазия (ъгъл на центъра–периферията 20–25°) представлява особено предизвикателна клинична ситуация — с характеристики

едновременно на дисплазия и FAI. Агресивен лабрален дебридмент или тримиране на ръба в тази популация може да предизвика ятрогенна нестабилност с катастрофални последици. Съвременното лечение предпочита нежна лабрална реинсерция без тримиране на ръба, комбинирана с капсулна пликация; PAO се обмисля при пациенти с преобладаващо диспластични характеристики.

Микронестабилност на тазобедрената става Микронестабилността на тазобедрената става — синдром на фина мултидирекционна нестабилност без явна луксация — се признава все по-широко като причина за болка в тазобедрената става, припокриваща се с FAI. Лечението комбинира физиотерапия, капсулна пликация и избягване на капсулно освобождаване или широко капсулно дисектиране при артроскопия.

Обобщение и ключови изводи

Фемороацетабуларният импинджмънт е клиничен синдром, при който абнормен механичен контакт между проксималния фемур и ацетабуларния ръб предизвиква прогресивно увреждане на лабрума, хондролабралното съединение и подлежащия хрущял. Морфологичните подтипове — импинджмънт тип Cam от несферично съединение глава–врат, импинджмънт тип Pincer от ацетабуларно превишено покритие и комбиниран импинджмънт — се диагностицират чрез характерни рентгенографски признаци (ъгъл алфа, знак на кръстосване, ъгъл на центъра–периферията, знак на spina ischiadica) и се потвърждават чрез МР-артрография. Клиничната изява е типично при активен млад възрастен с болка в слабините, провокирана от натоварване, намалена вътрешна ротация при флексия и положителен тест за преден импинджмънт. Лечението е първоначално консервативно — с модификация на активността, физиотерапия и селективна вътреставна инжекция; хирургичното лечение — преобладаващо артроскопия на тазобедрената става с бедрена остеохондропластика, тримиране на ацетабуларния ръб и реинсерция или реконструкция на лабрума; по-рядко открита хирургична луксация (достъп по Ganz) или периацетабуларна остеотомия при асоциирана дисплазия — адресира подлежащата морфология и постига значимо подобрение при 70–85% от добре подбраните пациенти. Подборът на пациентите е основният определящ фактор за резултата, а установената остеоартроза е най-силният предиктор за неуспех. Признаването на FAI като основна причина за предартрозно тазобедрено заболяване и фактор, допринасящ за развитието на тазобедрена остеоартроза, е трансформирало ортопедичното разбиране за болката в тазобедрената става при млади хора в последните две десетилетия.